Infections sexuellement transmissibles

DUACAI 2013I Alcaraz-Morelle

Service Régional des Maladies Infectieuses et du Voyageur

Hôpital DRON - Tourcoing

InVS Anne GALLAY 2009

Syphilis

1980 1990 2000 2003 2008

Gonococcies

LGV

Chlamydioses

VIHTrithérapies

Ulcérations génitales– Syphilis– Herpès– VIH– Chancre mou– donovanose

Urétrites– Gonocoque– Chlamydia trachomatis– Mycoplasma genitalium

Anorectites– LGV, chlamydia non LGV– Gonocoque– Herpès, syphilis, HPV, …

Condylomes

• TPHA: 1 / 640

• VDRL: 1/8

Juillet 2000

• Fin de la déclaration obligatoire des maladies vénériennes

• ALERTE SYPHILIS à Paris InVS… en Province

Réseau RésIST InVS Nov 2012 Guy La Ruche

Depuis 2009, nouvelle augmentation des syphilis récentes

)

Qui est infecté?

Institut de veille sanitaire 2000-2011 5429 cas de syphilis récente

2011:• 94% Hommes• 83% HSH • 36, 5 ans• VIH +: 38% (61% en 2000)

– Dont 81% sous ARV • 3,7 % découverte VIH• 6% de femmes, plus jeunes

• Partenaire inconnu: 68 % (données 2000-2009)

Evolution de la syphilis depuis 2000

• Hétérosexuels

• Non VIH

• Femmes (partenaire, grossesse)

• dépistage de formes latentes

117 Femmes hétérosexuelles

Motif : dépistage 17%

Motif : partenaires 32%

Bilan grossesse 10%

RésIST, France, 2000-2006 Anne Gallay

Circonstances du diagnostic

Syphilis congénitale• Risque de transmission 70%, 10% si tardive

• 40% mortalité

• 10 – 40 % prématurité et retard de croissance

• Syphilis congénitale en France <10 cas/an • précarité socio économique , Afrique, Europe de l’Est, gens

du voyage « syphilis ancienne non traitée »

2d dépistage à 28 semaines si risque

PHASE PRIMAIRE

• Chancre constant– +/- 3 semaines après contage– induré, indolore…– TOUS LES ASPECTS SONT POSSIBLES

• Adénopathie– Ne fistulise pas

Chancre typique + ADP < 50%

Clinique dermatologique CHRU Lille

Le diagnostic d’herpès est porté par excès

PHASE SECONDAIRE l’éruption « banale »

• Allergie cutanée ? • Virose ?• P R G ?

Plantes ? paumes?

- plaques fauchées

- érosions

- perlèche unilatérale

•Syphilides muqueuses

•Condyloma lata

• Homme de 36 ans , VIH +

• AEG, perte de 5 kilos• Fièvre, polyadénopathie• VS: 40, CRP: 68• TGO: 90, TGP: 120• Echo abdo: Hépato splénomégalie

2 mois plus tard …

• Va beaucoup mieux• Régression des adénopathies

• « il a été très stressé, d’ailleurs… »

• TPHA: 1/2560

• VDRL: 1/64

• Homme de 43 ans, HMS

• Retour d’un voyage en Egypte• Diarrhées, fièvre, fatigue, • TGO: 96, TGP: 107• douleurs costales droites

– > Scinti osseuse:plusieurs foyers d’hyperfixation

– > IBUPROFEN

Phase secondaire – Phase septicémiqueTableaux trompeurs

• Fièvre, aeg, perte de poids• Polyadénopathies• Céphalées• Douleurs musculaires• Douleurs osseuses• Cytolyse…

> Tableau de lymphome, d’hépatite virale? …

SYPHILIS LATENTE (sérologique)

– précoce? < 1 an

– Tardive ? > 1 an : syphilis neurologique asymptomatique ?

Syphilis tertiaire

Complications viscérales tardives GRAVES, surtout

1 - Cardiovasculaires: – insuffisance aortique, – anévrysme aorte thoracique

2 - Neurologiques: RPM?, ROT? S proprioceptive MI?

– PG– Tabès …

moins de 10% des formes non traitées

Dépistage : quoi de neuf ?

1) Test tréponémique = syphilis- TPHA, FTA- ELISA +++ Ig G IgM- plus cher: Western Blot

2) Test non tréponémique = activité VDRL, RPR avec titrage

IgM ?FTA - ELISA - Western Blot

• Peut être positif pour une infection ancienne

• Ne passent les barrières:– placentaire > syph congénitale – hémato-méningée > syph neuro

VDRL: Faux positifs

Infections:• bactériennes [mycoplasme, borréliose, lèpre],• Virales (mononucléose infectieuse, hépatite virale]• parasitaires

Maladies immunologiques : • Lupus,polyarthrite rhumatoïde, autres connectivites,

anticorps antiphospholipides, • gammapathie monoclonale,

Néoplasies, hépatopathie, sujet âgé, grossesse.

VDRL: Faux négatifs

• Parfois retardé répéter la sérologie mais ne pas différer le

traitement

• « Phénomène de zone » en phase IIreDemander des dilutions

PCR syphilis

CNR syphilisN Dupin - P Grange

Pas de PCR en routine (pas à la nomenclature)• Intérêt dans les cas atypiques , en particulier sur le

LCR• Sur chancre et syphilides cutanées remplacera le fond

noir

Etude Genosyph en cours : typage des souches de T pallidum

Les complications peuvent être graves

• Neurologiques, OPH, ORL, A tous les stades

• Cardiovasculaires

• Chez la femme enceinte

Pr Labalette - CHRU Lille

Quand ?

Quand faire une PL ?

• Signe neuro, quelque soit le stade• Échec au traitement• Tétracyclines

• Syphilis tertiaire• +/- Syphilis tardive (> 1 an) si VIH +

(absence de consensus)

La syphilis est contagieuse

Le traitement est efficace

18/01/2013: VDRL : 1/ 32 – TPHA: 1/ 128017/03/2012: VDRL : négatif – TPHA: 1/80

Que vérifiez-vous?Comment le traitez-vous?

1. Azithromycine 1g DU2. Ceftriaxone 2g IM DU3. Extencilline 2, 4 MUI /sem , 3 semaines4. Extencilline 2, 4 MUI DU5. Doxycycline 200mg/j – 14 j

18/01/2013: VDRL : 1/ 32 – TPHA: 1/ 102417/03/2012: VDRL : négatif – TPHA: 1/80

Que vérifiez-vous?Comment le traitez-vous?

1. Azithromycine 1g DU2. Ceftriaxone 2g IM DU3. Extencilline 2, 4 MUI /sem , 3 semaines4. Extencilline 2, 4 MUI DU5. Doxycycline 200mg/j – 14 j

Pénicilline G

Extencilline 2,4 M IM (+ xylocaïne 1%)Une injection si précoce (<1 an)3 si tardive à 8 jours d’intervalle

Allergie à la pénicilline: Doxycycline 200mg/j –15j

Atteinte neurologique ?

Atteinte neurologique

Pénicilline G: 18 à 24 M UI / j - 14 j(3 à 4 MUI / 4 heures)

= REFERENCE

Alternative: Ceftriaxone 2g/j- 14 jours

Treponema pallidum

Pas de résistance connue à la Pénicilline G

Allergie

• Tétracyclines en l’absence d’atteinte neurologique

• Femme enceinte, il n’y a pas d’alternative:

DESENSIBILISATION A LA PENICILLINE

Efficacité du traitement?

• VDRL quantitatif : négatif en 1 à 2 ans

• TPHA et FTA cicatrices sérologiques

l’interprétation des sérologies

• surveillance du traitement: VDRL quantitatif

• comparaison avec sérologie antérieure

• tests rapides: Pas encore assez fiables

• TPHA: 0• VDRL: 0Que faites-vous ?

VDRL TPHA FTA-abs diagnostic

- - ++ Syphilis débutante

+++ +++ +++ Syphilis récente

+ - - Faux +

+ (1/4) ++ ++ Cicatrice sérologique

Surveillance VDRL

Bonne réponse thérapeutique:

• divisé par 4 à 3 mois (2 dilutions)

• Négatif – à 1 an si précoce– à 2 ans si tardive

Qui traitez-vous ?

1. Son ami, TPHA VDRL nég

2. Partenaire il y a un mois, TPHA VDRL pas encore faits

3. Partenaire il y a deux mois TPHA VDRL négatifs

Qui traitez-vous ?

1. Son ami, TPHA VDRL nég

2. Partenaire il y a un mois, TPHA VDRL pas encore faits

3. Partenaire il y a deux mois , TPHA VDRL négatifs

Traitement du Partenaire

> 6 semaines : si sérologie +

< 6 semaines : extencilline 2,4 M UI systématiquement

Dépistage

Y penser en dehors

des tableaux cliniques caractéristiques!

CH Tourcoing consultation de suivi VIH

2006-2007Chaque mois en moyenne:

• 150 TPHA VDRL

• 4 à 5 diagnostics de syphilis récente

• Dont 2 par dépistage systématique – Asymptomatiques – ou symptômes non relevés au moment du

dépistage

On ne la voit pas (toujours…)

• Importantes phases de latence

• Régression spontanée des manifestations

• Manifestations cliniques parfois invisibles

• Polymorphisme de la maladie « la grande simulatrice »

Primo- infection herpétique

• Incubation: 2 à 20 jours (6 à 7 jours) • asymptomatique : 50 à 90 %

• vulvite érosive, atteinte cervicale• + discret chez l’homme

• +/- proctite• Adénopathie douloureuse

Herpès génital

• HSV 2 dans 90% des cas

• Sérologie HSV 2: 15% - HSV1: 65%HERPIMAX 1999 Malkin and coll Sex Transm Infect. 2002 Jun;78(3):201-3

• HSV1 génital: – + souvent asymptomatique – - de récurrences– - de transmission

JANIER Ann Dermatol Vénéréol 2002; 129

Plus d’herpès !

• prévalence partout dans le monde

• 1ère cause d’ulcération génitale

• VIH Herpès lympho, macroph,

rupture barrière

Récurrences

• Prodromes: dysesthésies• Ulcération génitale en bouquet douloureuse

• Adénopathies• toute lésion génito-anale récidivante …

• Seuls 20% des porteurs d’HSV 2 ont un diagnostic d’herpès génital

• 20% excréteurs asymptomatiques

• 60% symptomatiques non diagnostiqués ?

60% symptomatiques non diagnostiqués ?

• Patients ne consultant pas > Leur apprendre à reconnaître les

poussées

• Formes atypiques

L’herpès typique est facile à reconnaître!

Le diagnostic clinique d’herpès

Est très SPECIFIQUE:

– Prodromes– Vésicules en bouquet– Érosions polycycliques– Adénopathie sensible– Guérison spontanée en 2 à 4 semaines– RECIDIVE localement

Le diagnostic clinique d’herpès

n’est PAS DU TOUT SENSIBLE !!!

220 ulcérations génitales microbio + Pour les 56 ulcérations herpétiques:- 56% classées “chancre mou”- 17% n’avaient pas constaté de vésicules

Di Carlo et coll . The clinical diagnosis of genital Ulcer disease in men. Clin Infect Dis 1997;25:292-8

• 41% des herpès génitaux non diagnostiqués• « fissures, plaie, balanite, mycose… »

Safrin Sex Transm Dis. 1997

Devant une ulcération génitale, il faut d’abord penser à :

• Herpès / le plus fréquent

• Syphilis / ce n’est pas rare et c’est potentiellement grave

• au VIH !!

• Chlamydia plus rare

Aspects atypiques

• Simple fissure vulvaire, anale, pénienne…

• Simple érythème

• Croûte

Signes urinaires

• Dysurie fréquente : ¾ cas > rétention urinaire

• Urétrite assez rare

• Cystite hémorragique

Arguments forts d’orientation

• Récurrence

• Guérison spontanée en 2 à 4 semaines

hors ID

Forme atypiqueComment faites-vous le diagnostic?

1. Sérologie herpétique 1 et 22. Sérologie herpétique 2 uniquement3. PCR4. Immunofluoresence directe5. Culture

Forme atypiqueComment faites-vous le diagnostic en ville

?

1. Sérologie herpétique 1 et 22. Sérologie herpétique 2 uniquement3. PCR4. Immunofluoresence directe5. Culture

Diagnostic virologique

• CULTURE sur un milieu de transport (Hanks): référence

• PCR: sensibilité et spécificité proches de 100% NON REMBOURSEE

• Ag viraux: IF ou ELISA: manquent de Sensibilité

• Tzanck: peu sensible, abandonné…

En pratique courante,

aucun intérêt de la sérologie herpétique

M. T , 30 ans, ulcération depuis 2 mois

Vous évoquez ?

Vous évoquez ?

• Herpès chronique > ID > VIH ?

• Néoplasie

Herpès et immunodépression

• Culture, PCR, BIOPSIE VIH?

• Herpès résistant

Traitement fortes dosesTraitement de l’immunodépression qd

possible

Melle L.

• Poussées tous les mois

• Ne va plus en cours

Valaciclovir = Zelitrex 500mg

en poussée: 2 x 500 mg /j (5j)Prophylaxie: 500 mg/ jour

+ Antalgiques

Traitement

• Valaciclovir (ZELITREX) 500 mg x 2/ j• Aciclovir (ZOVIRAX) 200 mg x 5/ j

Primo infection: 10 joursRécurrence: 5 jours

Prophylaxie si au moins 6 épisodes/ an: ZELITREX 500MG/ 1/J

Transmission?

• Excrétion asymptomatique : 50 à 90% des transmissions

• Contamination couple stable séro-discordant⇒10% /an

• Le préservatif : protection moyenne

Primo infection VIH

Traité de Dermatologie et Infections sexuellement transmissibles SAURAT

Chancre mouHaemophilus ducreyi

• Endémique en Afrique noire , Amérique latine, certains groupes de populations /EU

• Rares épidémies en Occident

• Incubation COURTE 3 à 7 jours

Actuellement, rencontré uniquement en contexte TROPICAL

Cliché C Derancout

Cliché C Derancout

Chancre mouHaemophilus ducreyi

• Papule > ulcération purulente douloureuse, sale • Adénopathie inflammatoire > fistulisation= bubon inguinal

• 10% mixte: + herpès ou syphilis

• Phimosis, ulcère phagédénique…

Chancre mouHaemophilus ducreyi

• Gram + 50 % des cas: banc de poisson ou chaîne de bicyclette

• Culture = référence , uniquement labos spécialisés

• PCR, la plus sensible: non dispo en pratique

Recommandations thérapeutiquesCDC

• Azithromycine : 1 g per os en une seule prise• ou Ceftriaxone : 250 mg IM en une seule IM

• ou ciprofloxacine : 500 mg x 2/j per os x 3 jours• ou érythromycine : 2 g/j per os x 7 jours

+ ponctions du bubon itératives

Traité de Dermatologie et Infections sexuellement transmissibles SAURAT

DonovanoseBacille de Donovan ou Klebsiella

granulomatis • Partout sauf en Europe• Incubation 3 à 40 jours

• indolore, bords surélevés• Pas d’adénopathie

• Formes pseudonéoplasiques

• Azithromycine 1g/sem 4 semainesOu Ofloxacine 200mg x 2 :j 21 jours

Ulcération GÉNITALE : IST ?

• Herpès ? culture (ou PCR) • Syphilis? VDRL + TPHA (ou ELISA)

(direct)

• VIH? Sérologie VIH, PCR

• Chancre mou ? Donovanose? LGV ?… > contexte tropical

Extencilline au moindre doute

Autres causes d’ulcération?

• Causes physiques: traumatiques, caustiques, brûlures,

• aphtose bipolaire, maladie de Behçet • RCH, Crohn • dermatoses bulleuses• leuconeutropénies• ulcère aigu de la vulve de Lipschutz (EBV)(Hyperalgique, parfois fébrile, chez jeune fille en dehors de

tout rapport sexuel)

Behcet

Carcinomes épidermoïdes

Clinique Dermatologique CHRU de Lille

Clinique Dermatologique CHRU de Lille

Clinique Dermatologique CHRU de Lille

• Homme de 38 ans• 48 H après sortie en boîte de nuit à

Bruxelles

• A quoi pensez-vous?• Que faites-vous?

Urétrite ?

• Mauvaise sensibilité: – 60 – 80 % si écoulement– 30 – 40 % sans écoulement Smith STI 2003

> Sympto d’UNG sans leuco: 16 % CT + (1% chez témoins)

Melbourne Sexual health 2004

•Écoulement: au moins 5 leucocytes/ champ (X 1000)

•1er jet d’urines (4heures sans uriner): au moins 10 leucocytes /champ (x 400)

• Nesseiria gonorrhoeae Gram +culture (milieu de transport) Urètre + anus + gorge (+col)

• C trachomatis – associé dans 15 à 40 %– Pus 15 à 30%

PCR C t sur écoulement ou urines 1er jet

Urétrite: germes en cause

• N° 1 Chlamydia trachomatis

• N ° 2 Mycoplasma genitalium > Urétrite chronique et récidivante

• N ° 3 Nesseiria Gonorrheae: urétrite très purulente = gonococcie = blennorragie = « chaude pisse »

Infection par C trachomatis

• 0,8 à 5 % chez < 25 ans, • 8 à 15 % dans les populations à risque.• Asymptomatique > 50% des cas.

La majorité des infections ne donnent aucun signe clinique et sont donc méconnues et non traitées

141Nov.2012 Infections à Chlamydia

In VS Guy LaRuche

Réseau Rénachla

142Nov.2012

Augmentation du % de formes asymptomatiques dépistées In VS Guy LaRuche

des pratiques de dépistage

Réseau Rénachla

143Nov.2012

Augmentation du % de formes asymptomatiques dépistées In VS Guy LaRuche

Réseau Rénachla

Paris dépistage systématique depuis 2008

Chlamydia trachomatis

• PCR sur (auto)-prélèvement vaginal (F)• PCR sur urines (H)

• Sérologies: infections hautes uniquement

• Fréquence des réinfestations , source d’infections hautes, de stérilité.

• 1ere cause de stérilité tubaire, de GEU

Recommandations HAS 2003 Recommandations HAS 2003 pour le dépistage systématique pour le dépistage systématique

chez les jeunes qui sont les chez les jeunes qui sont les plus infectésplus infectés

• femmes de 15 à 25 ans femmes de 15 à 25 ans

• si >1 partenaire dans l’année si >1 partenaire dans l’année

• partenaire chez partenaire chez CC TrachomatisTrachomatis + +

• Personne symptomatiquePersonne symptomatique

• Homme < 30 ansHomme < 30 ans

Quoi de neuf pour le dépistage?

PCR multiplex Ct et Ng

De plus en plus répandue

• Gros intérêt pour formes asymptomatiques:– Femmes: 33 % – Hommes: 9% Resist 2004-2009

Gonocoque InVS 2012

Réseau Resist Réseau Rénago

Diffusion de la PCR gonocoque

InVS Nov 2012

GonocoqueLa PCR n’explique pas tout Formes symptomatiques surtout

Réseau InVS Nov 2012 Augmentation pour toutes orientations

sexuelles

gonococcies

Réseau ResIST InVS Nov 2012 Guy La Ruche

Co-infections VIH Gonocoque• 8% stable depuis 2009• HSH 17% • H hétéros 1,3% ; • F 0,6%

Des femmes plus jeunesAge moyen: • 2000-2007: 33 ans• 2010: 26 ans

Velicko I, Unemo M. Recent trends in gonorrhoea and syphilis epidemiology in Sweden: 2007 to 2011. Euro Surveill. 2012;

incidence15-24 ans ++

2007- 2011

F: 12, 4 > 31,5 %H: 23,3 > 30,6%

InV S 2012

Quel (s) traitement (s) choisissez-vous en première intention?

1. Doxycycline 200mg/ j 7 jours 2. Ciprofloxacine 500mg p os DU 3. Ceftriaxone 500 mg IM + Azithromycine 1g DU 4. Cefixime 400mg p os + Azithromycine 1g DU 5. Spectinomycine 2 g IM

Quel (s) traitement (s) choisissez-vous en première intention?

1. Doxycycline 200mg/ j 7 jours 2. Ciprofloxacine 500mg p os DU3. Ceftriaxone 500 mg IM + Azithromycine 1g DU 4. Cefixime 400mg p os + Azithromycine 1g DU 5. Spectinomycine 2 g IM

résistance aux quinolones

• Osaka, Guangzhou : 70% (STI 2004)

• Clinique /Stockholm 2003: > 50% (Lakartidningen. 2004 Berglund T)

Le retour N. gonorrhoeae

Résistance des Neisseria gonorrhoae à la ciprofloxacine – Rénago, France, 1989 - 2007

3.92.95.1 4.0

43.2 38.731.0

9.7

05

101520253035404550

1989-1992 1993-1997 1998-2000 2001-2003 2004-2005 2006 2007

n=406 n=484 n=558 n=473 n=825 n=516 n=728

Souc

hes r

ésist

ante

s

Sensibilité réduite Résistance

%

RESIT 2004 – 2009

• Souches anales chez H: 12 %

• Réservoir pharyngé: 11 %

Diminution de la sensibilitéaux céphalosporines qui sont actuellement le traitement de

référence• Pour Cefixime surtout qui est une forme orale ,

probablement plus facilement prescrite mais de moins bonne diffusion:9% en 2009

• 2010: 1ère souche hautement résistante à la ceftriaxone

> culture + antibiogramme

Sans oublier

Traitement partenaire(s) systématique des deux mois précédents pour Chlamydia (Ct)

Pourquoi choisir l’azithromycine ?

Pourquoi choisir l’azithromycine ?

• Traitement minute

• Mycoplasma genitalium

Mycoplasma genitalium

• 15 à 25 % des UNG (voire 40%!)• Résistant aux cyclines: 70% (STI 2003 Falk)• Résistant aux quinolones• Traitement de référence: azithromycine• Dc par PCR: peu de labos sont équipés

• Neisseria gonorrhoeae : 10 – 15 % UNG• Chlamydia trachomatis: 30 – 50 %• Mycoplasma genitalium: 30 % - 40%• Ureaplasma urealyticum: 10 %• T vaginalis : 1%

Ureaplasma urealyticum

• Pathogène ? – Colonisation : 19 à 45% chez l’homme– 40 à 75 % chez la femme

• Seule la mesure quantitative (culture) a une valeur

Ureaplasma urealyticum• 3ème cause d’UNG

• Formes chroniques et récidivantes pauci symptomatiques

• Complications – exceptionnelles, voire controversées chez

l’homme– Prématurité, poussées fébriles post-partum,

infections néonatales

Ureaplasma urealyticum

• Résistance AB: – 3 à 5 % pour cyclines – (10% pour Taylor

Londres 1986)– Macrolides, quinolones décrites

• Traitement de référence: clarithromycine. Azithro

efficace

Un écoulement intermittent persiste…

• Compliance au traitement ?• Réinfection ? Traitement du partenaire?• N. gonorrhoeae résistant ?• Exceptionnel C. trachomatis résistant ?• Prostatite ? Orchiépididymite?• Mycoplasma genitalium ?

• T. vaginalis ?• cause psychogène ?

< 10 % des UNGpathogènes douteux

• H parainfluenzae• Strepto D, autres streptocoques• Staphylococus aureus• Nesseiria meningitidis• BGN urinaires• Candida albicans (ID)• Herpès simplex ???

20 – 30% ?

En l’absence d’écoulement: 50 % ?

1er épisode

AZITHROMYCINE 1 g DU ou DOXYCYCLINE 200 mg/j 7 jours

Si pus, sujet contact gono, MGG + :+ CEFTRIAXONE 500 mg IM

• Contrôle entre J8 et J 15

• Persistance de signes isolés: ne pas retraiter systématiquement

• +/ - Contrôle PCR urines après 3 semaines

• Contrôles sérologiques à M1 et M3

Urétrite persistante ou récurrente

• M. genitalium ,U. urealyticum, T.vaginalis

Métronidazole 2 g DU+ Azithromycine 1g * (ou érythro 3 s)

* AZITHRO J1: 500 mg , J2-J5: 250 mg/j (Bjomerlius 2003)

Infections compliquées à gonoccoque

CEFTRIAXONE IV

• Septicémie: 1g / 24 H 8 jours

• Méningites: 1 à 2g / 12 H 14 jours

• Endocardites: 1 à 2 g / 12 H 4 semaines

Co-infection HIV

• Même traitement

Anorectites

M. M , 35 ans, homosexuel

• Suintement anal discret pendant plusieurs mois• Puis écoulement purulent• Rectorragies• Sd rectal• Examen proctologique: fistule• Opéré• ça empire• Colo biopsie • Compatible avec Crohn

LGVlymphogranulomatose vénérienne

Maladie de Nicolas Favre

• Chlamydia trachomatis L1 L2 L3

• Janvier 2004 :le retour

• Rectite traînante, Crohn ou Cancer ?

Epidémie de LGV aux Pays-bas

Dr Van de Laar, National Institute of Public health and Environment, The Netherlands

• Source: Dr Van de Laar, National Institute of Public health and Environment, The Netherlands

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OverigMaastrichtTwenteDen HaagRotterdamAmsterdam

LGV et rectites à Chlamydia trachomatis non LGV

Réseau InVS Nov 2012 Guy La Ruche

LGVRéseau InVS Nov 2012 Guy La Ruche

• HSH: 97% des LGV et 91% des non L

• Co-infections VIH• LGV : 89% • rectites non L : 73% en 2009, 41% en 2011

• ano-rectite aigüe, tenesme, douleurs rectales, écoulement muco-purulent, AEG, fistules

• Crohn ou Cancer ?

Pr N. Dupin

SUMIV Tourcoing

Photo F Ajana

• incubation 2 à 60 jours

• micro ulcération génitale indolore, transitoire

Sérologie chlamydia ?

Sérologie chlamydia ?

• Oui

• Très positive

Comment traitez-vous?

1. Azythromycine 1g DU2. Azythromycine 500mg, 3 jours3. Doxycycline 100 X 2, 15 jours4. Doxycycline 100 X 2, 21 jours5. Erythromycine 500 mg X 4, 21 jours

LGV

Doxycycline 100 mg x 2/j

Ou Erythromycine 500mg x 4/j

21 jourstraiter partenaire 2 mois avant

• contrôle PCR 3 sem après arrêt du traitement

• dépister et traiter les partenaires 60 jours précédents

Anorectite

• Chlamydia > PCR anus,urines, gorge + séro• Herpès > culture ou PCR• Syphilis > TPHA VDRL , direct• Gono > direct +culture (4sites)• Condylomes > ex procto

• VIH > séro , PCR• giardia > parasito selles• salmo, shig > copro selles

Cliché, Pr Leroy

L’infection à HPV

• 3 à 5 % de la population : lésions cliniques

• 10 à 15 % infection latente

• Evolution fluctuante / statut immunitaire

• le préservatif ne protège pas suffisamment

Pouvoir oncogène

• Lésions acuminées externes: risque faible

• Guidelines oct 2004: 1er FD 3 ans après le premier rapport, au plus tard à 21 ans.

• Cancer anal: HPV / risque X 100 si HIV+HPV

• Cancer oro-pharyngés, génitaux

Cliché Pr Leroy

Quels examens pratiquer ?• Anuscopie: si atteinte de la marge anale, HMS

• Urétroscopie: si pôle < des lésions non vu, dysurie

• Il n’y a pas d’indication à effectuer des typages viraux sur lésions externes.

• Biopsie?– aspect rouge ou leucoplasique, – base érythémateuse,– formes résistantes au traitement.

Papulose bowenoïde

Clinique Dermatologique CHRU de Lille

Néoplasies

• Carcinome épidermoïde …

• Tumeur de Buschke Lowenstein (c verruqueux)– Développement spectaculaire: Anapath faussement rassurante– HPV

Cliché, Traité de Dermatologie et Infections sexuellement transmissibles SAURAT

Diagnostic différentielPapules perlées du gland

Traitement des condylomes acuminés

• Disparition des lésions visibles

• Toutes les méthodes ont 30% d’échec

• Incubation: de 3 semaines à plusieurs mois

• Maximum de récidives dans les 3 mois

Condylomes : traitement

Physique: cryothérapie, électrocoagulation, chirurgie, laser CO2.

Chimique: • podophylotoxine (Condyline, Wartec): 3

j/sem max de 6 semaines. CI / femme enceinte.

• Acide trichloracétique à 80%: 1 à 2 ap / sem• 5FU( Efudix): localisation vulvaire

Immunomodulateur local: Imiquimod =ALDARA

• Sauf lésions exophytiques / étendues

• Application 3 fois/sem, 4 à 16 semaines.

• 13 à 19% de récidives.

Après Aldara

• 979 frottis cervicaux normaux • HPV: 23%• HPV haut risque: 19,2%• 16 / 18: 4,2 % (16, 18: 70% des K)

M. N , 42 ans

• Prurit anal• Ça va mieux avec les anti-hémorroïdaires

• Et puis ça recommence …• Condylomes• Régression sous imiquimod (Aldara)• Il part en Afrique • Et revient au bout d’un an …

HPV et cancer de l’anus

• en 30 ans: 1,5 6 cas/1000 000

• Examen proctologique pour hommes ayant des relations

avec les hommes

AIN3

AIN2

PIN3

HPV et néoplasies oropharyngées

Prévenir transformation néoplasique

• Frottis cervicaux

• Anuscopie + frottis anaux / HMS

Vaccins quadri et bi-valents

• Gardasil (6-11-16-18)

• Cervarix (16- 18)

• Hépatite B = IST

• Epidémies d’hépatites C, A chez patients HMS

CIDDIST:

– CentreCentre– d’Information d’Information – de Dépistage de Dépistage – Diagnostic desDiagnostic des– IST IST

AAnonymat et gratuiténonymat et gratuité

Quand réaliser un traitement empirique ?

• Patients à haut risque d’infection, suivi improbable

• Partenaires

• La plupart du temps avant résultats

Devant une IST ou un risque

• Sérologies VIH, VHB, TPHA VDRL+ VHC , VHA si Homo-bisexuel

• PCR chlamydia (+/- gono) urines 1er jet (H) ou auto prélèvement vaginal (F)

• Recherche de condylomes+/ - ex proctologique

+ dépister et traiter le (s) partenaire (s)

IST site InVS

• Bulletins de surveillance • Questionnaires RésIST

sont téléchargeables sur le site de l'InVS

• http://www.invs.sante.fr/Dossiers-thematiques/Maladies-infectieuses/VIH-sida-IST/Infections-sexuellement-transmissibles-IST/Bulletins-des-reseaux-de-surveillance