DUACAI17 Janvier 2013

Infections sur cathéter veineux centraux

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Dr S. AlfandariInfectiologue et Hygiéniste, CH Tourcoing

Plan

Généralités Diagnostic Epidémiologie/Facteurs de risque Conséquences Prévention

◦ Mesures d’hygiène◦ Verrous◦ KT imprégnés

Traitement

Recommandations récentes

Prévention:◦ USA:

SHEA/IDSA – Marschall et al ICHE 2008 CDC 2011

◦ France: SRLF/SFAR prev IN Réa 2008 HCSP surveillance et prévention des IAS 2010 SFHH (CCI) 2012

Traitement◦ France

Multi sociétés « états septiques graves » 2004◦ USA

IDSA – Mermel et al CID 2009

Pathogenèse de l’infection de KT

Infection extraluminale◦ Mécanisme dominant la première semaine

Site d'insertion contaminé lors de la pose◦ Contamination secondaire plus rare (pansement)

Contamination endoluminale◦ Colonisation d'un raccord KT - Ligne veineuse

Manipulations septiques (injections, déconnexion...)◦ Flore hospitalière colonisant les mains du personnel soignant

Hématogène ( <10% )◦ secondaire à un foyer infectieux à distance

Contamination de l'infusat

Biofilm

Apparition dès 24h◦ Dépôt d'un film protéique et plaquettaire sur le cathéter◦ Adhésion et accumulation de micro-organismes◦ Production par certaines bactéries de substances polysaccharidiques

favorisant l'adhésion (slime).

Diagnostic

Méthodes

Maki, NEJM, 1977

Culture semi-quantitative

Ablation aseptique du KT Seuil: > 15 UFC n’explore que la portion extra luminale de cathéters incomplètement validée sur les KTV en réanimation. Se:60-100% -Sp:20-50%

Brun-Buisson, AIM, 1987

Culture quantitative

Ablation aseptique du KT Section de l’extrémité distale (5-6 cm) Ajout d’1 ml eau stérile et « vortexage » Mise en culture de 0,1 ml sur gélose Quantification en cfu/ml, après correction de la dilution

initiale (1/10) Seuil: 1000 UFC/ml

◦ Se:88%, Sp:97%

Culture KT+ corrélé à bactériémies

Revue 29 études de 1990 à 2002 Culture quantitative ou

semiquantitative & bactériémies

Correlation: ◦ R²= 0.48, p< 0.001◦ BSI=0.77 + 0.73(CTC)

Rijnders, CID, 2002

Diagnostic KT en place

Ecouvillonnage du point de ponction ou du pavillon◦ Examen direct◦ VPN = 97-100%.◦ Utile en cas de suspicion d’infection mais pas en dépistage ◦ Permet d'affirmer l'absence d'ILC en cas de suspicion clinique

Non rentable en systématique. Apposition d’une gélose contact sur l’orifice

d’insertion du KT◦ Mise en culture et quantification UFC/cm²

En cours d ’évaluationGuidet, Infection 1994 Raad, CID, 1995Mahe, Rean Urg, 1998

Hémocultures quantitatives

◦ 2 HC simultanés KT et périph◦ Si concentration bactérienne KT/Périph 5

Evoque infection

◦ Sur KT tunnelisé 1 Hc sur KT > 100 ufc/ml évoque une infection même isolée

Capdevilla, EJCMID, 1992

Mosca, Surgery, 1987Douard, ICM, 1991Quilici, CID, 1997

Hémocultures différentielles

Temps comparé de positivation des HC◦ Automates d’hémocultures notent l’heure de positivation des

flacons en lecture optique◦ Si HC sur KT positive > 2 heures avant HC périph

Infection sur KT (1-b) Sensibilité = 91% Spécificité = 94%

Blot, Lancet 1999

Raad, AIM, 2004

HC différentiellesType de KT & ATB préalable

Diagnostic

Définitions & critères

Définition d’une infection de cathéter (consensus SRLF 2002) ILC non bactériémique:

◦ Culture CVC 103 ufc/mlET◦ Régression totale ou partielle dans les

48 h ◦ ou◦ Orifice purulent ou tunnelite

Bactériémie liée au CVC:◦ Bactériémie dans les 48 heures

ET ◦ Culture site d’insertion + au même

germe ◦ ou ◦ Culture CVC 103 ufc/ml – même

germe

‣ Bactériémie liée au CVC:• Bactériémie dans les 48

heures ET

• Rapport HC quantitative KT/HC périph 5

• ou différence temps de pousse 2 h 

Infection non liée au CVC :CVC stérile ou <103

Culture CVC positive souche différente et/ou autre foyer infectieux présent et le syndrome inf ne régresse pas à l'ablation du CVC

La culture du CVC et autre site positive et le syndrome infectieux ne régresse pas à l'ablation du CVC

Epidémiologie

Surveillance des ILC Taux d’incidence: x %

◦ nombre de nouveau cas d’infection sur CVC / nombre de patients ayant un CVC Indicateur recommandé

◦ Densité d’incidence: x ‰ Jours KT: taux rapporté à l’utilisation du dispositifNombre de nouveaux cas d’ILC/période

--------------------------------------------------- x 1000Total des journées de cathéter veineux central/période

◦ 2 cathéters posés pendant 5 jours (y compris en simultané)= 1 cathéter posé pendant 10j= 10 JKT

Suivi en infections/1000JKT ou bactériémies/1000JKT

Réseau REA-Raisin

Suivi multiples IN◦ Facteurs de risques

Comorbidité, sévérité, provenance◦ Exposition et complication chaque CVC

Tous les KT peuvent entrainer des bactériémies

Revue 200 études prospectives: /1000 J KT◦ KT periph 0.5◦ KT arteriels 1.7◦ PICC 2.1◦ KT central courte durée 1.2 à 4.8◦ KT manchon/tunnel 1.6◦ Hémodialyse courte durée 4.8◦ Hémodialyse manchon/tunnel 1.6◦ Chambres implantables 0.1

Maki Mayo Clin Proc, 2006

Bactériémies/KT, USA

Estimations 2009◦ En réa: 1,65/1000 JKT◦ Hors réa: 1,14◦ En hémodialyse: 1,05

Srinivasan MMWR 2011

France, RéanimationsDonnées REA-RAISIN 2011

Janvier-Juin 2011 CCLIN Paris Nord Nous Nb patients 5618 215 Age moyen 62,3 63.8 IGSII moyen 43.6 49.1 Immunodéprimés (%) 16.3 12.1 Patients traumatiques (%) 7 4.2 Décès (%) 19.2 37.2 ATB à l'admission (%) 57.6 85.1 Durée de séjour 12.8 18.9 Patients intubés (%) 60.9 86.5 Patients CVC (%) 57.9 96.7 Durée de cathétérisme (en jours) 10 12.2 Colon. CVC / 1000 jours de CVC 8.4 15.3 Infection de CVC / 1000 j. de CVC 2.1 2.5 Infection de CVC / 100 cathé. 2.1 4.09 Bactériémie / 1000 j. de séjour 3.7 4.3 Bactériémie sur CVC / 1000 j. de CVC 0.6 0,27

Exemple de courbes de suivi

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

6,0

7,0

8,0

9,0

T4-2008 T1-2009 T2-2009 T3-2009 T4-2009 T1-2010 T2-2010 T3-2010 T4-2010 T1-2011 T2-2011 T3-2011 T4-2011

Inf KT/1000j

bactériémies/1000j

Bactériémies 48 réanimations CCLIN Paris Nord 2007

0

2

4

6

8

10

12

[0-1[ [1-2[ [2-3[ [3-4[ [4-5[ [5-6[ [6-7[ [7-8[ [8-9[ [9-10[ >=10

Eff 48Moy. 4.5P25 2.0méd. 3.8P75 5.9

Eff 48Moy. 4.5P25 2.0méd. 3.8P75 5.9n

b d

e se

rvic

es

bactériémies / 1 000 j de séjour

Et pour un service de réa donné, est ce que ca sert ?

MicrobiologieChiffres réseaux et chiffres locaux

CCLIN nord Raisin Chez moi

Année 2011 2010 2011 2012N 247 107 1 2Entérobactéries 28,6 23,4SCN 17,9 26,2 50S. aureus 17,9 24,3 100P. aeruginosa 10,7 9,3Candida spp. 14,3 14Entérocoques 10,7 0,9A. baumanni 1,9 50

Facteurs de risques

Liés aux patients :◦ sexe masculin◦ Immunodépression◦ Neutropénie◦ petit poids de naissance ◦ grande densité des soins◦ Hospitalisation prolongée avant

pose Liés à la pose :

◦ matériaux: polyuréthanes et silicone > PVC.

◦ site d'insertion : Fémoral et jug interne > sous-

clavière◦ Condition d’asepsie chirurgicale◦ Forte colonisation sur site de pose

Liés à l’utilisation ◦ Nutrition parentérale◦ Manipulations de la ligne

veineuse◦ Durée du cathétérisme

Risque instantané non constant◦ AB pendant la durée d’insertion

protecteurs.

Fdr: durée de maintien Données REACAT 2000-01 / 2001-02 / 2002-03

Tx incidence ILC selon la durée de maintien du KT

0

2

4

6

8

10

12

3-7 jrs 8-10 jrs 11-30 jrs >30 jrs

Durée de maintien du KT

Tx

Inci

denc

e IL

C

N=6414

CCLIN Paris Nord

Prévention des infections de CVC

Mesures recommandées par HCSP2010 & CDC2011 avec gradation de la reco

Formation et évaluation périodique (IA) Limiter les indications et enlever CVC inutiles (IA) Habillage/asepsie chirurgical (IB) Hygiène des mains: pose, pansements, manipulations (IB) Eviter fémorale (IA), préférer sous clavière (IB) Pose échoguidée suggérée (IB) Remplacer CVC posé dans de mauvaises conditions (IB) Pas de changement systématique (IB) Contrôle visuel ou palpation 1/j (IB)

Mesures individualisées par un seul groupe

CDC◦ Personnel entrainé, en nombre suffisant (IA)◦ Toilette à la chlorexidine 2% 1/j (II)◦ Eponges imprégnées d’antiseptiques si taux élevés de BLC malgré

autres mesures (IB)◦ Kit de pose avec matériel complet (B2) USA08

HCSP◦ Suivre les taux d’infection en réa/SI en bactériémies/ 1000 JKT◦ Eponges imprégnées d’antiseptiques à considérer◦ Check-list (listé aussi par SHEA 2008)◦ Pansement stérile transparent semi perméable HCSP10

Quelle antisepsie pour les cathéters ?

Ce qu’on sait

◦ Chlorhexidine 0,5% = povydone iodée acqueuse Humar CID 00◦ Chlorhexidine 2% > povydone iodée acqueuse ou alcool Maki

Lancet 91, Mimoz CCM 96◦ Povydone iodée alcoolique > chlorhexidine 0,5% Parienti CCM

04◦ Chlorhexidine 0,25%+ Ch benzalk 0.025%+ al benzyl >

povydone alcoolique (sans detersion) Mimoz AIM 07

Quelle antisepsie pour les cathéters ?

Ce qu’on ne sait pas◦ Détersion ou pas◦ Chlorhexidine 2% ou povydone iodée alcoolique

Recommandations France:

Détersion Antiseptique alcoolique REA08/HCSP10

CDC11: Chlorhexidine à plus de 0,5%, mais Pas de détersion évoquée Pas de données pour trancher / povidone iodée alcoolique

Conditions de pose

Habillage des opérateurs

Matériel stérile u.u.

Champs stériles

Dispositif

Site de pose ◦ Recos HCSP10

S/clav (si > 5-7j) Remplacer au + vite KT sur extrémité inférieure

◦ Eviter insertion sur zone infectée Si curage/Rx Si fistule A/V

Autres:◦ Matériau: Polyuréthane ou polymères fluorés HCSP10◦ KT tunnellisé: pas en sous clav (SRLF 02) ◦ KT centraux insérés par voie périphérique: Pas de bénéfice USA08◦ Configuration: Minimiser raccords/voies d’accès

Eponges/pansements à la chlorexhidine

Eponge (biopatch)◦ IC: baisse de 1,4 à 0,6/1000JKT◦ Bactériémies/KT: baisse de 1,3 à 0,4/1000JKT

Pansement (tegaderm gel)◦ IC: baisse de 2,1 à 0,7/1000JKT◦ Bactériémies/KT: baisse de 1,3 à 0,5/1000JKT

Pas en systématique dans recommandations USA2008◦ Cité en cas d’échec des autres mesures dans une unité à taux elevés de

bactériémies A envisager pour HCSP10

Timsit Jama 2009

Timsit AJRCCM 2012

Entretien et manipulations HCSP10

Limitation manipulations et ouvertures de voie◦ Notion de système clos◦ Avant manipulation: désinf embouts/robinets◦ Connecteurs de sécurité possibles si désinfectés avant

utilisation Changement du pansement uniquement si décollé

ou souillé Changement des tubulures apres chaque transfusion

et dans les 24h suivant produits lipidiques

Autres

Changement sur guide◦ Mêmes conditions d'aseptie que pose initiale◦ Pas en cas d'infection (indication "mécanique")◦ Possible si faible présomption d'infection (temporaire) pour

Choix et préparation des liquides perfusés◦ Asepsie, UU HCSP10

Situations particulières (USA08) ◦ Echec des mesures précedentes dans une unité et persistance de taux elevés de

bactériémies en Réa Toilette à la chlorexidine 1/j

Antibiotiques et prévention des IC

Antibioprophylaxie◦ Antibiotique administré avant la pose pour couvrir celle ci◦ Non recommandée (A1): USA08/REA08/HCSP10/SFHH10

Verrou préventif◦ Administration d’un ATB à forte concentration, en petite quantité (2-3 ml) pour

couvrir le volume de la chambre (éventuelle) et de la lumière du KT, laissé en place en l’absence d’utilisation du KT N’est pas cité par le HCSP10 Uniquement si USA08 (SFHH10 pour CCI ?)

Capital veineux central limité et bactériémies sur KT à répétition Patient ayant du matériel étranger intravasculaire Cathéters imprégnés

Antiseptiques ou antibiotiques sur la surface interne et/ou externe du KT◦ Non recommandés en routine HCSP10

A discuter si taux élevés malgré mesures préventives

Cathéters imprégnés

Méta-analyses multiples (99-00-01-02-03-07-08-09)◦ 2009: 38 essais randomisés inclus (/970 articles screenés)

50% ne détaillent pas la méthodologie 2/3 des études financées par industriels

◦27 donnent des taux de bactériémies 1 chlorure de benzalconium 9 chlorhexidine/sulfadiazine argentique surface externe 5 chlorhexidine/sulfadiazine argentique surface externe et interne 6 argent 1 miconazole/rifampicine 5 minocycline/rifampicine

Hockenhull CCM 09

Cathéters imprégnés

18 études avec taux bactériémies sur 1000 JKT◦ Résultats superposables: réduction de 60%

Etudes sur KT < 12j◦ Pas extrapolable à durées > 12j

Hétérogénéité des taux observés d’infection◦ 0,4% à 16% (médiane 5%)

Nombre de KT a traiter pour éviter une bactériémie ◦ 13 à 655

Pas de données sur autres mesures de prévention◦ L’effet persiste il si les autres mesures sont appliquées ?

Risque de sélection de résistances

CC PN 2011: 2.1% !,

Non recommandé (HCSP et CDC)

Dans aucun cas Antibioprophylaxie lors de la pose

Uniquement pour hémodialyse Application d’une pommade antibiotique

Uniquement si persistance de (CDC)◦ CVC > 5 j et taux élevés de BLC malgrés application « bundle »

(education, precautions barriere maximales et ATS alcoolique) Cathéters imprégnés d’antiseptiques ou antibiotiques (IA)

◦ KT longue durée et multiples BLC malgré adhérence optimale aux precautions Verrous antibiotiques préventifs (II)

Non recommandés en routine (HCSP)◦ KT imprégnés◦ Les verrous préventifs ne sont pas mentionnés

Quels objectifs chiffrés ?

Mise en place 5 mesures dans 108 réanimations◦ Hygiène des mains◦ Chlorhexidine◦ mise en place chirurgicale◦ priorité sous clav◦ ablation si inutile

Diminution bactériémies sur KT◦ 7,7/1000 JKT en initial (mediane 2,7)◦ 2,3 (mediane 0) entre M0-M3◦ 1,4 (médiane 0) à M18

Pronovost NEJM 2006

CC Paris nord 2011: 0,6

Quels objectifs chiffrés ?

Politique d’éducation sur hygiène des mains et prévention des IC◦ Amélioration compliance hygiene des mains: 59% à 65%◦ Amélioration qualité hygiène 22.5% to 42.6% (p = 0.003) ◦ Baisse bactériémies: 3.9 à 1.0 / 1000 J KT (p < 0.001).◦ Survenue plus tardive des bactériémies: 9 vs. 6.5 j,p = 0.02).

Zingg, CCM 2009

Traitement des infections de CVC

Deux seules questions en pratique

Conserver Faire sauter

ou

ATB Pas d’ ATB

Conduite à tenir en cas de suspicion d’infection sur KT

Confrontation de 3 éléments ◦ Signes locaux ◦ Manifestations cliniques générales◦ Résultat des hémocultures

Eléments de discussion◦ Sévérité de l’infection de cathéter

Risque complications◦ Sévérité du patient

Risque non ablation > risque ablation◦ Facilité prévisible de la pose (et de l’ablation)

Complications mécaniques/hémorragiques◦ Motif de l’accès veineux central

Vital à court ou long terme

ou Culture CVC 103 ufc/ml même germe

Définition d’une infection de cathéter (consensus SRLF 2002) ILC non bactériémique:

◦ Culture CVC 103 ufc/mlET◦ Régression totale ou partielle dans

les 48 h ◦ ou◦ Orifice purulent ou tunnelite

Bactériémie liée au CVC:◦ Bactériémie dans les 48 h

ET ◦ Culture site d’insertion + au

même germe

‣ Bactériémie liée au CVC:• Bactériémie dans les 48 heures

ET • Rapport HC quantitative KT/HC périph

5• ou différence temps de pousse 2 h

Infection non liée au CVC :CVC stérile ou <103

Culture CVC positive souche différente et/ou autre foyer infectieux présent et le syndrome inf ne régresse pas à l'ablation du CVC

La culture du CVC et autre site positive et le syndrome infectieux ne régresse pas à l'ablation du CVC

Ablation?

ATB ?

Ablation?

ATB ?

Hors sujet

ATB ?

Le cathéter

Selon clinique◦ Sepsis sévère, thrombophlébite, endocardite (IDSA2009)◦ Cellulite, tunnelite, collection purulente, choc septique,

thrombophlébite , endocardite (SRLF2002) Selon microbiologie

◦ Staphylococcus aureus, Pseudomonas ou Candida (IDSA & SRLF) ◦ Tous BGN, tous fungi, mycobactérie (IDSA)

Selon évolution◦ Persistance d’hémocultures positives après > 72 h d’ATB adaptée

(IDSA)

Critères ablation CVC

Stratégie d’attente

Changement sur guide◦ Faible suspicion d’infection

Fièvre sans foyer Surveillance « armée »

◦ Culture point d’émergence du cathéter (écouvillon, gélose contact) Bonne valeur prédictive négative

◦ Hémocultures différentielles Bonne valeur prédictive positive

Stratégie d’attente

Réévaluation indispensable ◦ A 48h◦ Puis régulièrement

Persistance/aggravation signes cliniques

Situation complexe Risque infectieux évalué en parallèle avec

◦ Risque mécanique◦ Risque hémorragique

Bactériémie et neutropénie avec mucite◦ Plus souvent translocation dig que BLC

Définitions « Noso » ne font pas bien la différence

Cathéter et neutropénie

Sexton ICHE 2010

Nutrition parentérale sur grèle court Besoin d’un accès veineux central A VIE Capital veineux central limité IDSA: indication d’ablation immédiate plus limitées

◦ Sepsis sévère, thrombophlébite, endocardite, tunnelite◦ S. aureus, Pyo, candida, McB

Cathéter longue durée/CI

Le traitement médical

Antibiothérapie probabilisteVerrou antibiotiqueAntibiothérapie adaptée

SFAR et Multisociétés 2004◦ vancomycine (15 mg/kg x 2) + céfépime (2g x 2) + gentamicine ◦ vancomycine (15 mg/kg x 2) + ceftazidime + amikacine ◦ vancomycine + imipénème + amikacine ◦ si facteurs de risque d’infection à levures : discussion de

l’amphotéricine B ◦ adaptation à l’antibiogramme

Limitée aux:◦ Etat septiques grave et/ou une immunodépression ◦ Prothèse vasculaires ou articulaires ou pace-maker

Recos France

Obsolète et +/- d

angereux

Recos IDSA ‘09

Traitement probabiliste d’une IC◦ Vancomycine si fréquence élevée SARM◦ Pas de linézolide◦ Couverture BGN selon écologie locale◦ Couverture levures si FDR

◦ Assez maximalistes sur couverture initiale◦ Désescalade sur identification

Mermel et al. IDSA guidelines. CID 2009

Verrou antibiotique et bactériémie sur cathéter

Verrou antibiotique

Concept◦ Essayer de stériliser de l’intérieur = Salvage therapy◦ Concentration très elevée d’ATB

vanco ~ 1000 fois > CMI du germe en cause.◦ Délai entre 2 injections <48h (sécurité/24h, mais après chaque

dialyse en HD)◦ Volume usuel: 2-5 ml;

Ne se concoit que si infection intra-luminale◦ Pas de signes infectieux locaux au site d’insertion.

Rijnders JAC 2005

Kaplan-Meier survival analysis of time to treatment failure

Peut on conserver un KT avec BLC ? Essai randomisé en aveugle: Maintien + ATB IV + verrou

KT longue durée Verrou vanco ou cefta vs placebo (+ ATB iv) 85 bactériémies/KT en 30 mois dont 46 inclus

Exclusions: inf polymicrobiennes, fungi, infection précoce, tunnelite , KT non dispo 8h/j Endpoint: pas de négativation des HC ou rechute au même germe A J180 (endpoint):

Verrou: 33% vs Placebo: 57% (hazard ratio 0.55, P =0.10) Rechutes: 14% vs 39%

Meta analyse◦ 8 études / 396 patients◦ ATB systémique + verrou > ATB systémique seule◦ OR: 0,2; IC95: 0.01-0.39

Peut on conserver un KT avec BLC ?

O’Horo Am J Nephrol 2011

Verrou antibiotique cités dans la littérature

Molécule Concentration Cible

Vancomycine 2-5 mg/mlPrécipitation à 10 mg/ml

SCNMR ou enterocoque ampi-R non ERV

ceftazidime 0,5 mg/ml BGN

cefazoline 5 mg/ml Staph oxa-Sciprofloxacine 0,2 mg/ml

Précipitation à forte concentrationBGN

gentamicine 1 mg/ml BGN

ampicilline 10 mg/ml Entérocoque amp-S

Ethanol 70%Compatibilité in vitro avec silicone et polyuréthane

Infection mixte, MDR, candida?

Antibiothérapie des bactériémies sur cathéter

Mermel et al. IDSA guidelines. CID 2009

Mermel et al. IDSA guidelines. CID 2009

Candida et ablation de cathéter

Un papier récent iconoclaste◦ Analyse post-hoc de 2 essais randomisés d’échinocandines et

d’ambisome◦ Pas d’avantage à l’ablation précoce (<48h)

Succes: OR ajusté = 1.20 (0.86-1.69, p=0.26) Survie à J28 : OR ajusté = 1.23 (0.85-1.75, p=0.27) Survie à J42 : OR ajusté = 1.25: 0.88-1.75, p=0.20)

Nucci CID 2010

Choc septiques à candida◦ mortalité globale 69,2%

FdR indépendants de mortalité◦ Traitement retardé (OR=33,7 ; IC95 : 9,65-118)◦ Absence de contrôle de la porte d'entrée (OR=77,4 ; IC95 : 21,5-278)

Létalité des candidémies

Kollef. CID 2012

Retrospectif/12 mois◦ CHU Grenoble◦ 91 BLC/80 patients

[13,2% en réa]◦ 55% SCN, 22% enterobactéries◦ ATB inadapté: 12,1%◦ TT conservateur

Indication : 37 cas (40,7%) Tenté : 51 cas dont 20 sans verrou associé

◦ TT totalement approprié: 38 cas (41,8%)

Et dans la vraie vie: devenir BLC selon suivi recos

Wintenberger JHI 2012

Et dans la vraie vie: devenir BLC selon suivi recos

Wintenberger JHI 2012

All episodes

Conservative treatment

ALT ALT indicated

(N = 91) (N = 51) (N = 31) (N = 19)Cure 66 (72.5%) 32 (62.7%) 22 (71.0%) 15 (78.9%)Catheter preservation 24 (26.4%) 24 (47.1%) 14 (45.2%) 8 (42.1%) Cure with catheter preservation 18 (19.8%) 18 (35.3%) 8 (25.8%) 8 (42.1%)Relapses 7 (7.7%) 6 (11.8%) 4 (12.9%) 3 (15.8%)Deaths 27 (29.7%) 14 (27.5%) 6 (19.4%) 3 (15.8%)Deaths due to CRB 5 (5.5%) 4 (7.8%) 1 (3.2%) 0

Antibiothérapie des ILC non bactériémiques

Mermel et al. IDSA guidelines. CID 2009

ILC non bactériémiques: S. aureus

Revue 2001-2006 Cathéters + (Maki) à SA

◦ 48h<HC négatives<24h Suivi à 6 mois

◦ 50 patients avec ATB <24h de l’ablation 2 bactériémies à SA (4%) – survie globale: 84%

◦ 49 patients sans ATB 12 bactériémies à SA (24%) – survie globale: 79,6%

ATB et protection bactériémie◦ OR, 0.13; 95% CI, 0.02–0.61)

Ekkelenkamp, CID 2008

ILC non bactériémiques: S. aureus

Revue 2003-2008 Cathéters + (Maki) à SA

◦ 7j<pas d’HC<7j Suivi à 3 mois: infections à SA ou DC sans autre cause

◦ 67 patients: 5 évolutions défavorables 1 bactériémie J8 1 abcess sous phrénique J51 1 ostéomyelite J80

Pas d’association entre ATB anti staph et survie (p=0.99)◦ Seul élément en MV: signes de sepsis à l’ablation

OR 20.8; 95% CI 2.0–206.1; p 0.009

Munoz, CMI, 2012

ILC non bactériémiques: toutes espèces

Revue 2000-2007. Clermont Ferrand Cathéters + (Brun Buisson)

◦ 48h<HC négatives<24h Suivi à J30

◦ 149 pathogènes / 138 cathéters / 105 patients◦ 23 pathogènes avec ATB <24h de l’ablation

0 bactériémie◦ 121 pathogènes sans ATB

2 bactériémies à S. epidermidis (J4) et E. coli (J5)

Mrozek, CCM 2011

Colonisation à Candida◦ 40% (8/20) de complications si pas d’ATF vs◦ 44% (13/38) si ATF

Tous microorganismes ◦ 8 bactériémies/fongémies / 312 cultures (2.6%)

7 sans ATB (12.3% vs 1 avec ATB (1,5%)

ILC non bactériémiques: autres

Perez-Parra ICM 2009

Park, CMI 2009

Prévention◦ Ca marche !◦ Moins de 1 BLC/1000JKT est un minimum

Traitement◦ Infections sévères, à risque de complication..

Ablation rapide + ATB◦ Infections peu sévères, germes peu pathogènes

Les méthodes conservatoires se discutent ATB + verrou

◦ Cathéter positif isolé Sepsis : ATB Pas de sepsis : abstention S. aureus: discuter ATB

Conclusion: infections de cathéters