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Infections sexuellement transmissibles DUACAI 2013 I Alcaraz-Morelle Service Régional des Maladies Infectieuses et du Voyageur Hôpital DRON - Tourcoing

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Infections sexuellement transmissibles

DUACAI 2013I Alcaraz-Morelle

Service Régional des Maladies Infectieuses et du Voyageur

Hôpital DRON - Tourcoing

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InVS Anne GALLAY 2009

Syphilis

1980 1990 2000 2003 2008

Gonococcies

LGV

Chlamydioses

VIHTrithérapies

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Ulcérations génitales– Syphilis– Herpès– VIH– Chancre mou– donovanose

Urétrites– Gonocoque– Chlamydia trachomatis– Mycoplasma genitalium

Anorectites– LGV, chlamydia non LGV– Gonocoque– Herpès, syphilis, HPV, …

Condylomes

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• TPHA: 1 / 640

• VDRL: 1/8

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Juillet 2000

• Fin de la déclaration obligatoire des maladies vénériennes

• ALERTE SYPHILIS à Paris InVS… en Province

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Réseau RésIST InVS Nov 2012 Guy La Ruche

Depuis 2009, nouvelle augmentation des syphilis récentes

)

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Qui est infecté?

Institut de veille sanitaire 2000-2011 5429 cas de syphilis récente

2011:• 94% Hommes• 83% HSH • 36, 5 ans• VIH +: 38% (61% en 2000)

– Dont 81% sous ARV • 3,7 % découverte VIH• 6% de femmes, plus jeunes

• Partenaire inconnu: 68 % (données 2000-2009)

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Evolution de la syphilis depuis 2000

• Hétérosexuels

• Non VIH

• Femmes (partenaire, grossesse)

• dépistage de formes latentes

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117 Femmes hétérosexuelles

Motif : dépistage 17%

Motif : partenaires 32%

Bilan grossesse 10%

RésIST, France, 2000-2006 Anne Gallay

Circonstances du diagnostic

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Syphilis congénitale• Risque de transmission 70%, 10% si tardive

• 40% mortalité

• 10 – 40 % prématurité et retard de croissance

• Syphilis congénitale en France <10 cas/an • précarité socio économique , Afrique, Europe de l’Est, gens

du voyage « syphilis ancienne non traitée »

2d dépistage à 28 semaines si risque

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PHASE PRIMAIRE

• Chancre constant– +/- 3 semaines après contage– induré, indolore…– TOUS LES ASPECTS SONT POSSIBLES

• Adénopathie– Ne fistulise pas

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Chancre typique + ADP < 50%

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Clinique dermatologique CHRU Lille

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Le diagnostic d’herpès est porté par excès

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PHASE SECONDAIRE l’éruption « banale »

• Allergie cutanée ? • Virose ?• P R G ?

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Plantes ? paumes?

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- plaques fauchées

- érosions

- perlèche unilatérale

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•Syphilides muqueuses

•Condyloma lata

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• Homme de 36 ans , VIH +

• AEG, perte de 5 kilos• Fièvre, polyadénopathie• VS: 40, CRP: 68• TGO: 90, TGP: 120• Echo abdo: Hépato splénomégalie

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2 mois plus tard …

• Va beaucoup mieux• Régression des adénopathies

• « il a été très stressé, d’ailleurs… »

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• TPHA: 1/2560

• VDRL: 1/64

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• Homme de 43 ans, HMS

• Retour d’un voyage en Egypte• Diarrhées, fièvre, fatigue, • TGO: 96, TGP: 107• douleurs costales droites

– > Scinti osseuse:plusieurs foyers d’hyperfixation

– > IBUPROFEN

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Phase secondaire – Phase septicémiqueTableaux trompeurs

• Fièvre, aeg, perte de poids• Polyadénopathies• Céphalées• Douleurs musculaires• Douleurs osseuses• Cytolyse…

> Tableau de lymphome, d’hépatite virale? …

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SYPHILIS LATENTE (sérologique)

– précoce? < 1 an

– Tardive ? > 1 an : syphilis neurologique asymptomatique ?

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Syphilis tertiaire

Complications viscérales tardives GRAVES, surtout

1 - Cardiovasculaires: – insuffisance aortique, – anévrysme aorte thoracique

2 - Neurologiques: RPM?, ROT? S proprioceptive MI?

– PG– Tabès …

moins de 10% des formes non traitées

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Dépistage : quoi de neuf ?

1) Test tréponémique = syphilis- TPHA, FTA- ELISA +++ Ig G IgM- plus cher: Western Blot

2) Test non tréponémique = activité VDRL, RPR avec titrage

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IgM ?FTA - ELISA - Western Blot

• Peut être positif pour une infection ancienne

• Ne passent les barrières:– placentaire > syph congénitale – hémato-méningée > syph neuro

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VDRL: Faux positifs

Infections:• bactériennes [mycoplasme, borréliose, lèpre],• Virales (mononucléose infectieuse, hépatite virale]• parasitaires

Maladies immunologiques : • Lupus,polyarthrite rhumatoïde, autres connectivites,

anticorps antiphospholipides, • gammapathie monoclonale,

Néoplasies, hépatopathie, sujet âgé, grossesse.

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VDRL: Faux négatifs

• Parfois retardé répéter la sérologie mais ne pas différer le

traitement

• « Phénomène de zone » en phase IIreDemander des dilutions

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PCR syphilis

CNR syphilisN Dupin - P Grange

Pas de PCR en routine (pas à la nomenclature)• Intérêt dans les cas atypiques , en particulier sur le

LCR• Sur chancre et syphilides cutanées remplacera le fond

noir

Etude Genosyph en cours : typage des souches de T pallidum

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Les complications peuvent être graves

• Neurologiques, OPH, ORL, A tous les stades

• Cardiovasculaires

• Chez la femme enceinte

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Pr Labalette - CHRU Lille

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Quand ?

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Quand faire une PL ?

• Signe neuro, quelque soit le stade• Échec au traitement• Tétracyclines

• Syphilis tertiaire• +/- Syphilis tardive (> 1 an) si VIH +

(absence de consensus)

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La syphilis est contagieuse

Le traitement est efficace

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18/01/2013: VDRL : 1/ 32 – TPHA: 1/ 128017/03/2012: VDRL : négatif – TPHA: 1/80

Que vérifiez-vous?Comment le traitez-vous?

1. Azithromycine 1g DU2. Ceftriaxone 2g IM DU3. Extencilline 2, 4 MUI /sem , 3 semaines4. Extencilline 2, 4 MUI DU5. Doxycycline 200mg/j – 14 j

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18/01/2013: VDRL : 1/ 32 – TPHA: 1/ 102417/03/2012: VDRL : négatif – TPHA: 1/80

Que vérifiez-vous?Comment le traitez-vous?

1. Azithromycine 1g DU2. Ceftriaxone 2g IM DU3. Extencilline 2, 4 MUI /sem , 3 semaines4. Extencilline 2, 4 MUI DU5. Doxycycline 200mg/j – 14 j

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Pénicilline G

Extencilline 2,4 M IM (+ xylocaïne 1%)Une injection si précoce (<1 an)3 si tardive à 8 jours d’intervalle

Allergie à la pénicilline: Doxycycline 200mg/j –15j

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Atteinte neurologique ?

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Atteinte neurologique

Pénicilline G: 18 à 24 M UI / j - 14 j(3 à 4 MUI / 4 heures)

= REFERENCE

Alternative: Ceftriaxone 2g/j- 14 jours

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Treponema pallidum

Pas de résistance connue à la Pénicilline G

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Allergie

• Tétracyclines en l’absence d’atteinte neurologique

• Femme enceinte, il n’y a pas d’alternative:

DESENSIBILISATION A LA PENICILLINE

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Efficacité du traitement?

• VDRL quantitatif : négatif en 1 à 2 ans

• TPHA et FTA cicatrices sérologiques

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l’interprétation des sérologies

• surveillance du traitement: VDRL quantitatif

• comparaison avec sérologie antérieure

• tests rapides: Pas encore assez fiables

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• TPHA: 0• VDRL: 0Que faites-vous ?

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VDRL TPHA FTA-abs diagnostic

- - ++ Syphilis débutante

+++ +++ +++ Syphilis récente

+ - - Faux +

+ (1/4) ++ ++ Cicatrice sérologique

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Surveillance VDRL

Bonne réponse thérapeutique:

• divisé par 4 à 3 mois (2 dilutions)

• Négatif – à 1 an si précoce– à 2 ans si tardive

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Qui traitez-vous ?

1. Son ami, TPHA VDRL nég

2. Partenaire il y a un mois, TPHA VDRL pas encore faits

3. Partenaire il y a deux mois TPHA VDRL négatifs

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Qui traitez-vous ?

1. Son ami, TPHA VDRL nég

2. Partenaire il y a un mois, TPHA VDRL pas encore faits

3. Partenaire il y a deux mois , TPHA VDRL négatifs

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Traitement du Partenaire

> 6 semaines : si sérologie +

< 6 semaines : extencilline 2,4 M UI systématiquement

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Dépistage

Y penser en dehors

des tableaux cliniques caractéristiques!

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CH Tourcoing consultation de suivi VIH

2006-2007Chaque mois en moyenne:

• 150 TPHA VDRL

• 4 à 5 diagnostics de syphilis récente

• Dont 2 par dépistage systématique – Asymptomatiques – ou symptômes non relevés au moment du

dépistage

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On ne la voit pas (toujours…)

• Importantes phases de latence

• Régression spontanée des manifestations

• Manifestations cliniques parfois invisibles

• Polymorphisme de la maladie « la grande simulatrice »

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Primo- infection herpétique

• Incubation: 2 à 20 jours (6 à 7 jours) • asymptomatique : 50 à 90 %

• vulvite érosive, atteinte cervicale• + discret chez l’homme

• +/- proctite• Adénopathie douloureuse

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Herpès génital

• HSV 2 dans 90% des cas

• Sérologie HSV 2: 15% - HSV1: 65%HERPIMAX 1999 Malkin and coll Sex Transm Infect. 2002 Jun;78(3):201-3

• HSV1 génital: – + souvent asymptomatique – - de récurrences– - de transmission

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JANIER Ann Dermatol Vénéréol 2002; 129

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Plus d’herpès !

• prévalence partout dans le monde

• 1ère cause d’ulcération génitale

• VIH Herpès lympho, macroph,

rupture barrière

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Récurrences

• Prodromes: dysesthésies• Ulcération génitale en bouquet douloureuse

• Adénopathies• toute lésion génito-anale récidivante …

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• Seuls 20% des porteurs d’HSV 2 ont un diagnostic d’herpès génital

• 20% excréteurs asymptomatiques

• 60% symptomatiques non diagnostiqués ?

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60% symptomatiques non diagnostiqués ?

• Patients ne consultant pas > Leur apprendre à reconnaître les

poussées

• Formes atypiques

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L’herpès typique est facile à reconnaître!

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Le diagnostic clinique d’herpès

Est très SPECIFIQUE:

– Prodromes– Vésicules en bouquet– Érosions polycycliques– Adénopathie sensible– Guérison spontanée en 2 à 4 semaines– RECIDIVE localement

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Le diagnostic clinique d’herpès

n’est PAS DU TOUT SENSIBLE !!!

220 ulcérations génitales microbio + Pour les 56 ulcérations herpétiques:- 56% classées “chancre mou”- 17% n’avaient pas constaté de vésicules

Di Carlo et coll . The clinical diagnosis of genital Ulcer disease in men. Clin Infect Dis 1997;25:292-8

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• 41% des herpès génitaux non diagnostiqués• « fissures, plaie, balanite, mycose… »

Safrin Sex Transm Dis. 1997

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Devant une ulcération génitale, il faut d’abord penser à :

• Herpès / le plus fréquent

• Syphilis / ce n’est pas rare et c’est potentiellement grave

• au VIH !!

• Chlamydia plus rare

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Aspects atypiques

• Simple fissure vulvaire, anale, pénienne…

• Simple érythème

• Croûte

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Signes urinaires

• Dysurie fréquente : ¾ cas > rétention urinaire

• Urétrite assez rare

• Cystite hémorragique

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Arguments forts d’orientation

• Récurrence

• Guérison spontanée en 2 à 4 semaines

hors ID

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Forme atypiqueComment faites-vous le diagnostic?

1. Sérologie herpétique 1 et 22. Sérologie herpétique 2 uniquement3. PCR4. Immunofluoresence directe5. Culture

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Forme atypiqueComment faites-vous le diagnostic en ville

?

1. Sérologie herpétique 1 et 22. Sérologie herpétique 2 uniquement3. PCR4. Immunofluoresence directe5. Culture

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Diagnostic virologique

• CULTURE sur un milieu de transport (Hanks): référence

• PCR: sensibilité et spécificité proches de 100% NON REMBOURSEE

• Ag viraux: IF ou ELISA: manquent de Sensibilité

• Tzanck: peu sensible, abandonné…

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En pratique courante,

aucun intérêt de la sérologie herpétique

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M. T , 30 ans, ulcération depuis 2 mois

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Vous évoquez ?

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Vous évoquez ?

• Herpès chronique > ID > VIH ?

• Néoplasie

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Herpès et immunodépression

• Culture, PCR, BIOPSIE VIH?

• Herpès résistant

Traitement fortes dosesTraitement de l’immunodépression qd

possible

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Melle L.

• Poussées tous les mois

• Ne va plus en cours

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Valaciclovir = Zelitrex 500mg

en poussée: 2 x 500 mg /j (5j)Prophylaxie: 500 mg/ jour

+ Antalgiques

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Traitement

• Valaciclovir (ZELITREX) 500 mg x 2/ j• Aciclovir (ZOVIRAX) 200 mg x 5/ j

Primo infection: 10 joursRécurrence: 5 jours

Prophylaxie si au moins 6 épisodes/ an: ZELITREX 500MG/ 1/J

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Transmission?

• Excrétion asymptomatique : 50 à 90% des transmissions

• Contamination couple stable séro-discordant⇒10% /an

• Le préservatif : protection moyenne

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Primo infection VIH

Traité de Dermatologie et Infections sexuellement transmissibles SAURAT

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Chancre mouHaemophilus ducreyi

• Endémique en Afrique noire , Amérique latine, certains groupes de populations /EU

• Rares épidémies en Occident

• Incubation COURTE 3 à 7 jours

Actuellement, rencontré uniquement en contexte TROPICAL

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Cliché C Derancout

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Cliché C Derancout

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Chancre mouHaemophilus ducreyi

• Papule > ulcération purulente douloureuse, sale • Adénopathie inflammatoire > fistulisation= bubon inguinal

• 10% mixte: + herpès ou syphilis

• Phimosis, ulcère phagédénique…

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Chancre mouHaemophilus ducreyi

• Gram + 50 % des cas: banc de poisson ou chaîne de bicyclette

• Culture = référence , uniquement labos spécialisés

• PCR, la plus sensible: non dispo en pratique

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Recommandations thérapeutiquesCDC

• Azithromycine : 1 g per os en une seule prise• ou Ceftriaxone : 250 mg IM en une seule IM

• ou ciprofloxacine : 500 mg x 2/j per os x 3 jours• ou érythromycine : 2 g/j per os x 7 jours

+ ponctions du bubon itératives

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Traité de Dermatologie et Infections sexuellement transmissibles SAURAT

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DonovanoseBacille de Donovan ou Klebsiella

granulomatis • Partout sauf en Europe• Incubation 3 à 40 jours

• indolore, bords surélevés• Pas d’adénopathie

• Formes pseudonéoplasiques

• Azithromycine 1g/sem 4 semainesOu Ofloxacine 200mg x 2 :j 21 jours

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Ulcération GÉNITALE : IST ?

• Herpès ? culture (ou PCR) • Syphilis? VDRL + TPHA (ou ELISA)

(direct)

• VIH? Sérologie VIH, PCR

• Chancre mou ? Donovanose? LGV ?… > contexte tropical

Extencilline au moindre doute

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Autres causes d’ulcération?

• Causes physiques: traumatiques, caustiques, brûlures,

• aphtose bipolaire, maladie de Behçet • RCH, Crohn • dermatoses bulleuses• leuconeutropénies• ulcère aigu de la vulve de Lipschutz (EBV)(Hyperalgique, parfois fébrile, chez jeune fille en dehors de

tout rapport sexuel)

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Behcet

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Carcinomes épidermoïdes

Clinique Dermatologique CHRU de Lille

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Clinique Dermatologique CHRU de Lille

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Clinique Dermatologique CHRU de Lille

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• Homme de 38 ans• 48 H après sortie en boîte de nuit à

Bruxelles

• A quoi pensez-vous?• Que faites-vous?

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Urétrite ?

• Mauvaise sensibilité: – 60 – 80 % si écoulement– 30 – 40 % sans écoulement Smith STI 2003

> Sympto d’UNG sans leuco: 16 % CT + (1% chez témoins)

Melbourne Sexual health 2004

•Écoulement: au moins 5 leucocytes/ champ (X 1000)

•1er jet d’urines (4heures sans uriner): au moins 10 leucocytes /champ (x 400)

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• Nesseiria gonorrhoeae Gram +culture (milieu de transport) Urètre + anus + gorge (+col)

• C trachomatis – associé dans 15 à 40 %– Pus 15 à 30%

PCR C t sur écoulement ou urines 1er jet

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Urétrite: germes en cause

• N° 1 Chlamydia trachomatis

• N ° 2 Mycoplasma genitalium > Urétrite chronique et récidivante

• N ° 3 Nesseiria Gonorrheae: urétrite très purulente = gonococcie = blennorragie = « chaude pisse »

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Infection par C trachomatis

• 0,8 à 5 % chez < 25 ans, • 8 à 15 % dans les populations à risque.• Asymptomatique > 50% des cas.

La majorité des infections ne donnent aucun signe clinique et sont donc méconnues et non traitées

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141Nov.2012 Infections à Chlamydia

In VS Guy LaRuche

Réseau Rénachla

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142Nov.2012

Augmentation du % de formes asymptomatiques dépistées In VS Guy LaRuche

des pratiques de dépistage

Réseau Rénachla

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143Nov.2012

Augmentation du % de formes asymptomatiques dépistées In VS Guy LaRuche

Réseau Rénachla

Paris dépistage systématique depuis 2008

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Chlamydia trachomatis

• PCR sur (auto)-prélèvement vaginal (F)• PCR sur urines (H)

• Sérologies: infections hautes uniquement

• Fréquence des réinfestations , source d’infections hautes, de stérilité.

• 1ere cause de stérilité tubaire, de GEU

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Recommandations HAS 2003 Recommandations HAS 2003 pour le dépistage systématique pour le dépistage systématique

chez les jeunes qui sont les chez les jeunes qui sont les plus infectésplus infectés

• femmes de 15 à 25 ans femmes de 15 à 25 ans

• si >1 partenaire dans l’année si >1 partenaire dans l’année

• partenaire chez partenaire chez CC TrachomatisTrachomatis + +

• Personne symptomatiquePersonne symptomatique

• Homme < 30 ansHomme < 30 ans

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Quoi de neuf pour le dépistage?

PCR multiplex Ct et Ng

De plus en plus répandue

• Gros intérêt pour formes asymptomatiques:– Femmes: 33 % – Hommes: 9% Resist 2004-2009

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Gonocoque InVS 2012

Réseau Resist Réseau Rénago

Diffusion de la PCR gonocoque

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InVS Nov 2012

GonocoqueLa PCR n’explique pas tout Formes symptomatiques surtout

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Réseau InVS Nov 2012 Augmentation pour toutes orientations

sexuelles

gonococcies

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Réseau ResIST InVS Nov 2012 Guy La Ruche

Co-infections VIH Gonocoque• 8% stable depuis 2009• HSH 17% • H hétéros 1,3% ; • F 0,6%

Des femmes plus jeunesAge moyen: • 2000-2007: 33 ans• 2010: 26 ans

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Velicko I, Unemo M. Recent trends in gonorrhoea and syphilis epidemiology in Sweden: 2007 to 2011. Euro Surveill. 2012;

incidence15-24 ans ++

2007- 2011

F: 12, 4 > 31,5 %H: 23,3 > 30,6%

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InV S 2012

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Quel (s) traitement (s) choisissez-vous en première intention?

1. Doxycycline 200mg/ j 7 jours 2. Ciprofloxacine 500mg p os DU 3. Ceftriaxone 500 mg IM + Azithromycine 1g DU 4. Cefixime 400mg p os + Azithromycine 1g DU 5. Spectinomycine 2 g IM

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Quel (s) traitement (s) choisissez-vous en première intention?

1. Doxycycline 200mg/ j 7 jours 2. Ciprofloxacine 500mg p os DU3. Ceftriaxone 500 mg IM + Azithromycine 1g DU 4. Cefixime 400mg p os + Azithromycine 1g DU 5. Spectinomycine 2 g IM

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résistance aux quinolones

• Osaka, Guangzhou : 70% (STI 2004)

• Clinique /Stockholm 2003: > 50% (Lakartidningen. 2004 Berglund T)

Le retour N. gonorrhoeae

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Résistance des Neisseria gonorrhoae à la ciprofloxacine – Rénago, France, 1989 - 2007

3.92.95.1 4.0

43.2 38.731.0

9.7

05

101520253035404550

1989-1992 1993-1997 1998-2000 2001-2003 2004-2005 2006 2007

n=406 n=484 n=558 n=473 n=825 n=516 n=728

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Sensibilité réduite Résistance

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RESIT 2004 – 2009

• Souches anales chez H: 12 %

• Réservoir pharyngé: 11 %

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Diminution de la sensibilitéaux céphalosporines qui sont actuellement le traitement de

référence• Pour Cefixime surtout qui est une forme orale ,

probablement plus facilement prescrite mais de moins bonne diffusion:9% en 2009

• 2010: 1ère souche hautement résistante à la ceftriaxone

> culture + antibiogramme

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Sans oublier

Traitement partenaire(s) systématique des deux mois précédents pour Chlamydia (Ct)

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Pourquoi choisir l’azithromycine ?

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Pourquoi choisir l’azithromycine ?

• Traitement minute

• Mycoplasma genitalium

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Mycoplasma genitalium

• 15 à 25 % des UNG (voire 40%!)• Résistant aux cyclines: 70% (STI 2003 Falk)• Résistant aux quinolones• Traitement de référence: azithromycine• Dc par PCR: peu de labos sont équipés

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• Neisseria gonorrhoeae : 10 – 15 % UNG• Chlamydia trachomatis: 30 – 50 %• Mycoplasma genitalium: 30 % - 40%• Ureaplasma urealyticum: 10 %• T vaginalis : 1%

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Ureaplasma urealyticum

• Pathogène ? – Colonisation : 19 à 45% chez l’homme– 40 à 75 % chez la femme

• Seule la mesure quantitative (culture) a une valeur

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Ureaplasma urealyticum• 3ème cause d’UNG

• Formes chroniques et récidivantes pauci symptomatiques

• Complications – exceptionnelles, voire controversées chez

l’homme– Prématurité, poussées fébriles post-partum,

infections néonatales

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Ureaplasma urealyticum

• Résistance AB: – 3 à 5 % pour cyclines – (10% pour Taylor

Londres 1986)– Macrolides, quinolones décrites

• Traitement de référence: clarithromycine. Azithro

efficace

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Un écoulement intermittent persiste…

• Compliance au traitement ?• Réinfection ? Traitement du partenaire?• N. gonorrhoeae résistant ?• Exceptionnel C. trachomatis résistant ?• Prostatite ? Orchiépididymite?• Mycoplasma genitalium ?

• T. vaginalis ?• cause psychogène ?

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< 10 % des UNGpathogènes douteux

• H parainfluenzae• Strepto D, autres streptocoques• Staphylococus aureus• Nesseiria meningitidis• BGN urinaires• Candida albicans (ID)• Herpès simplex ???

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20 – 30% ?

En l’absence d’écoulement: 50 % ?

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1er épisode

AZITHROMYCINE 1 g DU ou DOXYCYCLINE 200 mg/j 7 jours

Si pus, sujet contact gono, MGG + :+ CEFTRIAXONE 500 mg IM

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• Contrôle entre J8 et J 15

• Persistance de signes isolés: ne pas retraiter systématiquement

• +/ - Contrôle PCR urines après 3 semaines

• Contrôles sérologiques à M1 et M3

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Urétrite persistante ou récurrente

• M. genitalium ,U. urealyticum, T.vaginalis

Métronidazole 2 g DU+ Azithromycine 1g * (ou érythro 3 s)

* AZITHRO J1: 500 mg , J2-J5: 250 mg/j (Bjomerlius 2003)

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Infections compliquées à gonoccoque

CEFTRIAXONE IV

• Septicémie: 1g / 24 H 8 jours

• Méningites: 1 à 2g / 12 H 14 jours

• Endocardites: 1 à 2 g / 12 H 4 semaines

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Co-infection HIV

• Même traitement

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Anorectites

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M. M , 35 ans, homosexuel

• Suintement anal discret pendant plusieurs mois• Puis écoulement purulent• Rectorragies• Sd rectal• Examen proctologique: fistule• Opéré• ça empire• Colo biopsie • Compatible avec Crohn

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LGVlymphogranulomatose vénérienne

Maladie de Nicolas Favre

• Chlamydia trachomatis L1 L2 L3

• Janvier 2004 :le retour

• Rectite traînante, Crohn ou Cancer ?

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Epidémie de LGV aux Pays-bas

Dr Van de Laar, National Institute of Public health and Environment, The Netherlands

• Source: Dr Van de Laar, National Institute of Public health and Environment, The Netherlands

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OverigMaastrichtTwenteDen HaagRotterdamAmsterdam

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LGV et rectites à Chlamydia trachomatis non LGV

Réseau InVS Nov 2012 Guy La Ruche

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LGVRéseau InVS Nov 2012 Guy La Ruche

• HSH: 97% des LGV et 91% des non L

• Co-infections VIH• LGV : 89% • rectites non L : 73% en 2009, 41% en 2011

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• ano-rectite aigüe, tenesme, douleurs rectales, écoulement muco-purulent, AEG, fistules

• Crohn ou Cancer ?

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Pr N. Dupin

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SUMIV Tourcoing

Photo F Ajana

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• incubation 2 à 60 jours

• micro ulcération génitale indolore, transitoire

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Sérologie chlamydia ?

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Sérologie chlamydia ?

• Oui

• Très positive

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Comment traitez-vous?

1. Azythromycine 1g DU2. Azythromycine 500mg, 3 jours3. Doxycycline 100 X 2, 15 jours4. Doxycycline 100 X 2, 21 jours5. Erythromycine 500 mg X 4, 21 jours

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LGV

Doxycycline 100 mg x 2/j

Ou Erythromycine 500mg x 4/j

21 jourstraiter partenaire 2 mois avant

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• contrôle PCR 3 sem après arrêt du traitement

• dépister et traiter les partenaires 60 jours précédents

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Anorectite

• Chlamydia > PCR anus,urines, gorge + séro• Herpès > culture ou PCR• Syphilis > TPHA VDRL , direct• Gono > direct +culture (4sites)• Condylomes > ex procto

• VIH > séro , PCR• giardia > parasito selles• salmo, shig > copro selles

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Cliché, Pr Leroy

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L’infection à HPV

• 3 à 5 % de la population : lésions cliniques

• 10 à 15 % infection latente

• Evolution fluctuante / statut immunitaire

• le préservatif ne protège pas suffisamment

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Pouvoir oncogène

• Lésions acuminées externes: risque faible

• Guidelines oct 2004: 1er FD 3 ans après le premier rapport, au plus tard à 21 ans.

• Cancer anal: HPV / risque X 100 si HIV+HPV

• Cancer oro-pharyngés, génitaux

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Cliché Pr Leroy

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Quels examens pratiquer ?• Anuscopie: si atteinte de la marge anale, HMS

• Urétroscopie: si pôle < des lésions non vu, dysurie

• Il n’y a pas d’indication à effectuer des typages viraux sur lésions externes.

• Biopsie?– aspect rouge ou leucoplasique, – base érythémateuse,– formes résistantes au traitement.

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Papulose bowenoïde

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Clinique Dermatologique CHRU de Lille

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Néoplasies

• Carcinome épidermoïde …

• Tumeur de Buschke Lowenstein (c verruqueux)– Développement spectaculaire: Anapath faussement rassurante– HPV

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Cliché, Traité de Dermatologie et Infections sexuellement transmissibles SAURAT

Diagnostic différentielPapules perlées du gland

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Traitement des condylomes acuminés

• Disparition des lésions visibles

• Toutes les méthodes ont 30% d’échec

• Incubation: de 3 semaines à plusieurs mois

• Maximum de récidives dans les 3 mois

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Condylomes : traitement

Physique: cryothérapie, électrocoagulation, chirurgie, laser CO2.

Chimique: • podophylotoxine (Condyline, Wartec): 3

j/sem max de 6 semaines. CI / femme enceinte.

• Acide trichloracétique à 80%: 1 à 2 ap / sem• 5FU( Efudix): localisation vulvaire

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Immunomodulateur local: Imiquimod =ALDARA

• Sauf lésions exophytiques / étendues

• Application 3 fois/sem, 4 à 16 semaines.

• 13 à 19% de récidives.

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Après Aldara

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• 979 frottis cervicaux normaux • HPV: 23%• HPV haut risque: 19,2%• 16 / 18: 4,2 % (16, 18: 70% des K)

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M. N , 42 ans

• Prurit anal• Ça va mieux avec les anti-hémorroïdaires

• Et puis ça recommence …• Condylomes• Régression sous imiquimod (Aldara)• Il part en Afrique • Et revient au bout d’un an …

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HPV et cancer de l’anus

• en 30 ans: 1,5 6 cas/1000 000

• Examen proctologique pour hommes ayant des relations

avec les hommes

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AIN3

AIN2

PIN3

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HPV et néoplasies oropharyngées

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Prévenir transformation néoplasique

• Frottis cervicaux

• Anuscopie + frottis anaux / HMS

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Vaccins quadri et bi-valents

• Gardasil (6-11-16-18)

• Cervarix (16- 18)

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• Hépatite B = IST

• Epidémies d’hépatites C, A chez patients HMS

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CIDDIST:

– CentreCentre– d’Information d’Information – de Dépistage de Dépistage – Diagnostic desDiagnostic des– IST IST

AAnonymat et gratuiténonymat et gratuité

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Quand réaliser un traitement empirique ?

• Patients à haut risque d’infection, suivi improbable

• Partenaires

• La plupart du temps avant résultats

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Devant une IST ou un risque

• Sérologies VIH, VHB, TPHA VDRL+ VHC , VHA si Homo-bisexuel

• PCR chlamydia (+/- gono) urines 1er jet (H) ou auto prélèvement vaginal (F)

• Recherche de condylomes+/ - ex proctologique

+ dépister et traiter le (s) partenaire (s)

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IST site InVS

• Bulletins de surveillance • Questionnaires RésIST

sont téléchargeables sur le site de l'InVS

• http://www.invs.sante.fr/Dossiers-thematiques/Maladies-infectieuses/VIH-sida-IST/Infections-sexuellement-transmissibles-IST/Bulletins-des-reseaux-de-surveillance