Infections de cathéter

Olivier Lesens

Service des Maladies Infectieuses et Tropicales,

Clermont-Ferrand

Plan

• Epidémiologie

• Picc-line, mid-line

• Définition et diagnostic

• Physiopathologie

• Prise en charge thérapeutique

• Solutions verrou

• Voies de recherche

• Cas clinique

Généralités

• 0,6 à 1,4 ILC/1000 jours de cathéterisation, colonisation 8%

• Mortalité attribuable aux ILC : 3 à 25 %

• Augmentation de la durée de séjour en réanimation (5 à 10j)

• Principaux microorganismes impliqués : Staphylocoques coagulase négative, S. aureus, Candida sp., entérobactéries

• ILC plus graves avec S. aureus, Candida sp., P. aeruginosa.

Leonidou, Int J Antimicrob Agents, 2010

Mermel, Clin Infect Dis, 2004

Timsit, JAMA, 2009

Différents cathéters, différents risques

• CVC non tunnellisés (jugulaires, sous claviers, fémoraux)

• PICC line

• Midline

• Chambres implantables

• CVC tunnellisés

Risque infectieux PICCLINE

o Taux d’incidence: 0,11 à 6,6 pour 1000 jours cathéter

• Etudes de qualité différente, populations diverses, définitions…

o 1 seule étude observationnelle suggère une ↓ du risque infectieux avec les Picc lines

o 2 études randomisées• Picc vs VVP: pas de différence [Perier

D (2008)]

• Picc vs CVC: pas de différence [Cowl CT (2000)]

o ↑ du risque infectieux: réa et cancer

Type de voie veineuse Incidence 1000 jours cathéter

VVP 0,5

Picc lines (patients hospitalisés) 2,1

CIP 0,1

KT tunnellisés 1,6

Autres CVC 2,7

Midline* 0.3 à 0.8

The Risk of Bloodstream Infection in Adults With Different Intravascular Devices: A Systematic Review of 200 Published Prospective Studies

Maki DG et col. Mayo Clin Proc.

2006

* Chiffre rajouté, à confirmer

Risque thrombotique

• 50% de thrombose asymptomatique

• Risque thrombotique: 2 à10 fois plus élevé selon les études

• Risque d’occlusion d’au moins une voie: 2x + avec PICC dans une étude en onco-hémato (Worth LJ, 2009)

39 (8.1%)

thrombose veineuse

profonde

symptomatique

Tps

médian:

12j

6 EP (1.3%)

479 picc lines

Réa neuro

Pikwer A,Anaesthesia 2012

• "le risque de mauvaise position du cathéter, de thrombophlébite et de dysfonction du cathéter favorisent l’utilisation des cathéters placés en position centrale plutôt que des PICC, et que les deux types de cathéters ne diffèrent pas en ce qui concerne le risque d’infection du cathéter".

MIT: PICC ou MID Line?

PICC LINEo Longueur:50-60 cm

o Ajustée à l’anatomie du

patient

o Contrôle du

positionnement sous

scopie

o Malposition 33% PICC vs

6% CVCo KIM HJ, 2010

MIDLINE

o Cathéter périphérique, en

général 20 cm

o Utilisation: 1 à 6 semaines

o Eviter médicament

veinotoxiques eg vancomycine

(Cook 2007).

o Au lit du malade, sous écho,

pas de RX de controle

Plan

• Epidémiologie

• Picc-line, mid-line

• Définition et diagnostic

• Physiopathologie

• Prise en charge thérapeutique

• Solutions verrou

• Voies de recherche

• Cas clinique

Diagnostic clinique

• Signes locaux

• Erythème

• Douleur

• Œdème

• Ecoulement purulent +++

• Tunnellite, suppuration des parties molles en regard d’une CIP

• Signes généraux

• Fièvre

• Dégradation hémodynamique (marbrures, choc)

Safdar, Crit Care Med, 2002

Culture après ablation du cathéter

• Culture semi-quantitative de 5 cm de l’extrémité distale du cathéter

• non exploration de la lumière interne du cathéter

• sensibilité entre 20 et 50 % (plus sensible si kt en place < 14 j avec colonisation externe)

• + si > 15 cfu/ml

• Culture quantitative:• explore à la fois la lumière interne et externe du cathéter

• Sonication

• + si >102 cfu (USA) ou 103 ufc/ml (France)

Maki, N Engl J Med, 1977; Mermel, CID, 2009

Brun Buisson, Arch Med Int, 1987

Culture après ablation du cathéter: cas particuliers

• CIP: culture de la chambre > culture du cathéter

• Cathéter artériel: culture du guide à demeure > culture du cathéter

• Cathéters imprégnés

• Résultats pfs faussement (-)

• Argent ou chlorhexidine: utilisation d’inhibiteurs spécifiques pour la culture

• Pas possible si minocycline ou rifampicine

Mermel, CID, 2009

Douard, CID, 1999; Longuet, CID, 2001

Hémocultures

• Avant toute antibiothérapie

• Répéter les hc si staph coag nég

• 1 hc du cathéter + 1 hc périph

• bien remplir les flacons de façon identique

• remplir correctement les bons

• Précisez DDP ou Hémocultures quantitatives couplées

• Si hc périph impossible: ≥ 2hc via le cathéter (via différentes lumières)

• Suspicion si rapport ufc des 2 lumières>3

Mermel, CID, 2009

Cathéters laissés en place

• Culture du point d'insertion

• Prélèvement superficiels, KT courte durée• Se: 78.6%; Spe: 92%, VVP: 61.1%; VPN: 96.4%

• Prélèvement superficiels, KT longue durée• KT tunnellisés Se: 45.5%; Spe:63%; VPP: 8.9%; VPN: 93,5%

• CIP Se:23.5%; Spe: 59.7%; VPP: 4.6% ; VPN: 90.4%

Guembe M, JCM, 2013

Bouza E, CID, 2007

Cathéters laissés en place (2)

• Sur KT tunnelisé

• 1 Hc sur KT > 100 ufc/ml évoque une infection même isolée

• Hémocultures quantitatives couplées (cathéter, veine périphérique)

• Rapport seuil entre les deux prélèvement, 1:5 ou 1:3.

• Spe/se >90%

• Délai différentiel de positivité (DDP) des hémocultures qualitatives couplées

• DDP>120 min

• Se/spe> 90 %

Bouza E, CID, 2007

Bouza E, CID, 2007

Mermel, Clin Infect Dis, 2009

Cas particulier: pédiatrie

• Moindre volume de sg pour les hc

• Moins d’hc périph

• Si double lumière: différence de nb de colonies ≥5 x

• Se: 62%; spe: 93%; VVP: 92% en comparaison d’une hc via le kt et périph (Frankin JA, 2004)

• A confirmer!

Cas particulier: hémodialyse

• Difficultés à obtenir une hémoculture sur VP:• Mauvais réseau veineux

• Préserver le capital veineux (projets de fistules artérioveineuses)

• Si accès VP impossible faire plusieurs hémocultures sur les lignes connectées au CVC pendant les séances de dialyse

�l’association d’une bactériémie/fongémie survenant dans les

48h encadrant le retrait du CVC

�ou la suspicion diagnostique d’infection de cathéter si celui-ci

n’est pas retiré d’emblée

�SOIT une culture positive avec le même micro-organisme sur

l'un des prélèvements suivants : culture du site d’insertion ou

culture du CVC > 10^3 UFC/ml

�SOIT des hémocultures périphérique et centrale positives au

même micro-organisme avec un rapport hémoculture

quantitative centrale/hémoculture périphérique > 5 ou un délai

différentiel de positivité des hémocultures centrale/périphérique

> 2 h, avec une positivité plus rapide pour l'hémoculture centrale.

ETET

CTINILS – Définition des infections associées aux soins 2007

Bactériémie/fongémie liée aux CVC

�ILC locale :

- culture de CVC 10^3 UFC/ml

et

-purulence de l’orifice d’entrée du cathéter ou

tunnelite

� ILC générale :

- culture de CVC 10^3 UFC/ml

et

-régression totale ou partielle des signes infectieux généraux

dans les 48 h suivant l’ablation du cathéter.

CTINILS – Définition des infections associées aux soins 2007

Infection non bactériémique liée aux CVC

Autres cathétersInfections liées aux

cathéters artériels

Infections liées aux

cathéters artériels

Infections liées aux

cathéters de dialyse

Infections liées aux

cathéters de dialyse

Infections liées aux

cathéters pulmonaires

Infections liées aux

cathéters pulmonaires

Infections liées aux cathéters

de longue durée

Infections liées aux cathéters

de longue durée

Définitions

identiques que

pour les CVC

CTINILS – Définition des infections associées aux soins 2007

Plan

• Epidémiologie

• Picc-line, mid-line

• Définition et diagnostic

• Physiopathologie

• Prise en charge thérapeutique

• Solutions verrou

• Voies de recherche

• Cas clinique

PhysiopathologiePhysiopathologie

Biofilm

Communauté de cellules microbiennes

• agrégées entre elles

• adhérant à une surface

• secrétant une matrice, qui peut contenir des composants de l’hôte (plaquettes, fibrine…)

• Qui communiquent (Quorum sensing)

Conséquences

o Tolérance accrue aux antibiotiques

o Persistance chez l’hôte malgré le

système immunitaire

� Infection chronique

� Récurrence

o Emboles septiques

o Par opposition: cellules planctoniques

Formation du biofilm

Lebeaux D. Med Sci (Paris). 2012

• Propriétés

physico-

chimiques

• Adhésines

• PS

• Di-

guanosine

monophosp

hate

cyclique

LO1

Diapositive 26

LO1 L'adhésion met en jeu:LESENS Olivier; 30/11/2013

D. Andes, et al. Development and Characterization of an In Vivo

Central Venous Catheter Candida albicans Biofilm Model. Infection

and Immunity, 72(10):6023-6031

Plan

• Epidémiologie

• Picc-line, mid-line

• Définition et diagnostic

• Physiopathologie

• Prise en charge thérapeutique

• Solutions verrou

• Voies de recherche

• Cas clinique

Prise en charge: ablation?

• 3/4 des cathéters sont enlevés à tort

• Selon clinique• Sepsis sévère, thrombophlébite suppurée, endocardite,

autres métastases septiques• Tunnellite, infection parties molles en regard CIP

• Selon microbiologie• S. aureus, Pseudomonas ou Candida (IDSA & SRLF)• Cathéter courte durée ou artériel: tous BGN, tous fungi,

mycobactérie, S. aureus (IDSA)

• Selon évolution• Persistance d’une bactériémie après 72h

d’antibiothérapie efficace (IDSA2009)Actualisation 2002 de la 12e Conférence de Consensus en Réanimation et Médecine d'Urgence (Paris 1994), TimsitRecommandations IDSA, Mermel, CID 2009

Globalement…

• Retirer chaque fois que c’est possible…

• Même si on retire les cathéters pour rien très souvent

• Si pas de gravité et accès veineux difficile (kt longue durée, enfants): essayer de documenter plutôt que de retirer systématiquement.

Mermel, Clin Infect Dis, 2009

ILC certaineILC certainePrise en chargePrise en charge

Mermel, Clin Infect Dis, 2009

Prise en chargePrise en charge ILC probableILC probable

Mermel LA, et al. Clin Infect Dis 2009; Lebeaux D. Rev Med int 2010

Prise en chargePrise en charge Cathéter de longue durée/chambre implantable

Cathéter de longue durée/chambre implantable

Traitement court S. aureus

• if the patient is not diabetic;

• if the patient is not immunosuppressed (i.e., not receiving systemic steroids or other immunosuppressive drugs, such as those used for transplantation, and is nonneutropenic);

• if the infected catheter is removed;

• if the patient has no prosthetic intravascular device (e.g., pacemaker or recently placed vascular graft);

• if there is no evidence of endocarditis or suppurative thrombophlebitis on TEE and ultrasound, respectively;

• if fever and bacteremia resolve within 72 h after initiation ofappropriate antimicrobial therapy;

• and if there is no evidence of metastatic infection on physical examination and sign- or symptom-directed diagnostic tests

Mermel LA, et al. Clin Infect Dis 2009

Antibiothérapie systémique

• Germes en cause: staph (coag(-), aureus), BGN dont pyo, fungi…

• Traitement empirique:

• Vancomycine

• Alternative daptomycine

• Pas de linézolide

• BGN? (C3G, C4G, carbapénème, piper/tazo ± AG)

• Terrain: neutropénie, kt fémoral

• Sévérité: sepsis sévère, choc septique

• Selon écologie locale et colonisation antérieure connue (IDSA)

Traitement empirique: levures?

• Oui si (IDSA):

• Kt fémoral en réa

• FdR: nutrition parentérale, utilisation prolongée d’antibiotiques à large spectre, hémopathie, transplanté, colonisation à candida en de multiples sites

• Candine

• Relais par fluconazole J10 si S, état stable (ESCMID 2011)

• Prendre en compte: gravité, terrain...

Faut-il traiter les ILC bactériémique àstaph coag (-)?

• Pas d’ab si:

• Staph coag nég autre que lugdunensis

• Infection de kt bactériémique non compliquée + pas de matériel (ortho ou vasculaire) + hc(-) après ablation du kt, sans AB (IDSA 2009)

Cas particulier: hémodialyse

• Retrait de CVC fortement recommandé en cas d’infections àSA, pseudomonas, candida sp

• pose d’un ST-CVC provisoire. Nouveau LT-CVC après négativation des hémocultures.

• En l’absence d’alternative changement sur guide (cathéter imprégné?), ATB adaptée et verrou ATB associé après chaque dialyse.

• Pour les autres germes: débuter ab, retrait du CVC en cas de fièvre persistance, en l’absence de négativation des hémocultures ou de localisations septiques secondaires.

Cas particulier: hémodialyse

• Antibiothérapie probabiliste

• Vancocine 20 mg/Kg en dose de charge pendant la dernière heure de dialyse puis 500mg pendant les 30 dernières mn selon taux résiduels, après chaque séances (IDSA guidelines CID 2009:49,29)

• Switch par cefazoline 20 mg/Kg/ dialyse si oxaS. (IDSA guidelines CID 2009:49,29); 500 mg/dialyse GPR antibactériens.

• Ceftazidime 1 g/dialyse

• Gentamicine 1,5 mg/Kg/dialyse (monitoring dosages+++)

• Ceftriaxone 1g/dialyse

• Aztreonam 1g/dialyse

• Imipénème 500 mg/12h

• Caspofungine pas d’adaptation à la fonction rénale

• ERV dapto 6mg/Kg/dialyse)

Solutions verrous

Vancomycine 5mg/mL Héparine 2500U/mL

Ceftazidime 0,5 mg/mL Héparine 100U/mL

Céfazoline 5 mg/mL Héparine 2500U/mL

Ciprofloxacine a 0,2 mg/mL Héparine 5000U/mL

Gentamycine 1mg/mL Héparine 2500U/mL

Amoxicilline 10 mg/mL Héparine 2500U/mL

Ethanol b 70% -

aPrécipitation à plus forte

concentrationbNon recommandé;

données insuffisantes

Mermel LA, et al. Clin Infect Dis 2009; Lebeaux D. Rev Med int 2010

Solution verrou: une seule RCT

� Héparine vs héparine/vanco ou cefta

� 46 patients inclus dont 44 analysables

� 40 CIP; 6 cathéters tunnelisés

� 29 CNS

Rijnders BJ. JAC. 2005

�Le verrou diminue l'échec de 57 à 33% (p=0.1) et les rechutes durant le suivi (3/21 vs 9/23, p=0.06)

�Pas de résultats significatifs mais tendance idem études observationnelles

Solution verrou: une seule RCT (2)

Rijnders BJ. JAC. 2005

43

Pompe 2

Pompe 1

Bain marie 37°C

Milieu

TSB

: Prolongateur en PVC, 150 cm

: Tuyau en PVC, 30 cm

: Robinet trois voies

: Robinet trois voies avec

prolongateur

: CSII sous sac étanche

Déchets

Modèle expérimental

Staph epi

(108UFC/mL)

Aumeran C et al. EJCMID 2013

44

Résultats

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

5

5,5

6

6,5

7

7,5

8

8,5

D (Control TICVP -Vancomycin lock)

D (Control TICVP -Heparin lock)

D (Control TICVP -Daptomycin lock)

D (Control TICVP -Ringer Lactate lock)

D (Control TICVP -Ethanol lock)

D (Control TICVP -Control lock)

Loga

ritm

ic r

educ

tion

Control

–

Ethanol

lock

Control

–

Vanco

mycin

Control –

Ringer

lactate

Control –

Daptomy

cin

Control

–

Heparin

lock

Control

–

Control

lock

Ethanol

Daptomycine

Vancomycine

Test Mann et Whitney

P<0,05

Reviviscence

Reformation du biofilm ap 24h de verrou (remise da la CIP dans le circuit pendant 72h)

Aumeran C et al. CMI 2013

Conclusion

� Le verrou vancomycine semble peu efficace ce qui conforte l’impression clinique

� Verrou daptomycine et éthanol> verrou vancomycine

�Néanmoins, efficacité sans doute insuffisante

�Pour éviter un taux élevé de récidive

�Pour détruire la matrice � risque de ré-infection par un germe différent

� Nécessité d’un 3ème agent, « disperseur de biofilm »

Mesure : 5 BFI< biofilm installé

Effet de l’Urokinase sur un biofilm établi de Staphyloccocus epidermidis

Idem: Trypsine,

Lysosyme, Protéase,

Lipase

Recherche du disperseur

oEffet disperseur de

� Urokinase

� La Protéase P5985

� Le lysosyme Roche

� La Lipase L4277

� La Trypsine Sigma T454

• avec et sans éthanol

oRing test, cristal violet, ME

S.epi + Protéase (0.1 U/mL) : S.epi + Urokinase (5000

U/mL) :

S.epi + Protéase (0.1 U/mL) +

ethanol (40 %) :

Modèle de lapin

Cas clinique

• M. A 35 ans

• Octobre 2012 : AVP avec fracture fermée du tibia => ostéosynthèse le 11/10/2012 avec retard de cicatrisation.

• PTH droite (post AVP)

• Le 12/09/2013 : retrait du matériel d'ostéosynthèse du tibia droit + mise en culture => S. epidermidis CMI vanco =2;

• VANCOMYCINE débutée le 15/09/13 sur VVP puis sur Picc line + rifampicine po

• DRESS syndrome grave (pronostic vital engagé)� dermatologie• CI: VANCO, rifampicine, HBPM, morphiniques

• Bactériémie à S. aureus MS/PICC LINE + infection PTH Dte

Résultats microbiologiques

Dates Résultats bact

29.10.2013 Culture KTC = SAMS Ablation du PICC LINE

30.10.2013 Hc pos SAMS

31.10.2013 Début ab efficace

2.11.2013 Lavage artic PTH + SAMS

4.11.2013 Hc pos SAMS

5.11.2013 Hc pos SAMS

6.11.2013 Hc pos SAMS

8.11.2013 Hc nég SAMS

10.11.2013 Hc nég SAMS

Que recherchez-vous?

Que recherchez-vous?

• Surtout une thrombophlébite septique

• Lavage insuffisant?

• Une autre localisation secondaire

• Endocardite

• ETT/ETO initiale puis à J10-15 si normale

• Autre selon point d’appel (surtout spondylodiscite)

FdR bactériémie prolongée (7j)

Independent risk factors associated with persistent bacteremia (>= 7j)

ocommunity-onset bacteremia (OR, 2.91; 95% CI, 1.24-6.87),

obone and joint infection (OR, 5.26; 95% CI, 1.45-19.03),

ocentral venous catheter-related infection (OR, 3.36; 95% CI, 1.47-7.65),

ometastatic infection (OR, 36.22; 95% CI, 12.71-103.23),

oand methicillin resistance (OR, 16.99; 95% CI, 5.53-52.15).

For patients with eradicable foci,

odelay (>3 d) in the removal of the infection focus (OR, 2.18; 95% CI, 1.05-4.55).

Chong YP et al. Persistent Staphylococcus aureus bacteremia: a prospective analysis of risk

factors, outcomes, and microbiologic and genotypic characteristics of isolates. Medicine

(Baltimore). 2013 Mar;92(2):98-108

MicrobiologieS. epidermidis (tibia)

Oxacilline R

K, T, G, A R

Erythromycine R

Clindamycine R

Pristinamycine S

Ofloxacine R

Vancomycine S

Téicoplanine S

Tétracycline S

Linézolide S

Bactrim R

Furanes S

Acide Fusidique R

Fosfomycine R

Rifampicine R

Daptomycine S

S. aureus (hc, PTH, KTC)

Oxacilline S

K, T, G, A S

Erythromycine R

Clindamycine S test ICR+

Pristinamycine S

Ofloxacine S

Vancomycine S

Téicoplanine S

Tétracycline S

Linézolide S

Bactrim S

Furanes S

Acide Fusidique S

Fosfomycine S

Rifampicine S

Daptomycine S

Ceftaroline S CMI = 0,5

Que proposez-

vous comme

antibiothérapie?

Antibiothérapie

Dates Résultats bact AB examens

29.10.2013 Culture KTC = SAMS Ablation du PICC LINE

30.10.2013 Hc pos SAMS

31.10.2013 Daptomycin 10 mg/kg

2.11.2013 Lavage artic + SAMS Dapto + orbenine (12g/j) Echo doppler

veineux bras dt:

thrombose axillaire

4.11.2013 Hc pos SAMS

5.11.2013 Hc pos SAMS ETO (-)

6.11.2013 Hc pos SAMS

8.11.2013 Hc nég SAMS

10.11.2013 Hc nég SAMS

La suite

• 24.11.2013: hémarthrose de hanche droite

• 13.12.2013: écoulement purulent PICC LINE G �retrait; culture négative

• KTC jugulaire

• Point d’insertion érythémateux

• Prélèvement: Klebsielle

• Coefficient de diffusion/eau pure = 28%

• Aucune modification de la structure du biofilm n’est survenue lors de l’exposition àla daptomycine

Diffusion de la vancomycine et de la rifampicine dans le biofilm

o Dunne WM Jr et al. Diffusion of rifampin and vancomycin through a Staphylococcus epidermidis biofilm. Antimicrob Agents Chemother.1993

� « These observations provide evidence that bactericidal levels of vancomycin, rifampin, or both can be attained at the surface of an infected implant. Despite this, sterilization of the biofilm was not accomplished after 72 h of treatment ».

o Darouiche RO et al. Vancomycin penetration into biofilm covering infected prostheses and effect on bacteria. J Infect Dis. 1994

o «failure of glycopeptide antibiotics to cure prosthesis-related infection is not due to poor penetration of drugs into biofilm but likely due to diminished antimicrobial effect on bacteria inthe biofilm environment ».

o Zheng Z, Stewart PS. Penetration of rifampin through Staphylococcus epidermidis biofilms. Antimicrob Agents Chemother. 2002

o « Rifampin penetrated biofilms formed by Staphylococcus epidermidis but failed to effectively kill the bacteria »

o Utilisation d’un marqueur d’une taille similaire à la plupart des ab

o Diffusion correcte du marqueur dans le biofilm

o Cl: la pénétration dans le biofilm n’est sans doute pas le problème principal

Daptomycine

• Emergence de résistance en cours de traitement, même à forte dose

• Gasch O et al. Emergence of resistance to daptomycin in a cohort of patients with methicillin-resistant Staphylococcus aureus persistent bacteraemia treated with daptomycin. J Antimicrob Chemother. 2013 Oct 30.

• � CMI corrélée à l’ � de la CMI à la vanco• Moise PA, North D, Steenbergen JN, Sakoulas G. Susceptibility

relationship between vancomycin and daptomycin in Staphylococcusaureus: facts and assumptions. Lancet Infect Dis. 2009 Oct;9(10):617-24

• Alternative à la vanco si CMI élévée• Moore CL, et al. Daptomycin versus vancomycin for bloodstream

infections due to methicillin-resistant Staphylococcus aureus with a high vancomycin minimum inhibitory concentration: a case-control study. Clin Infect Dis. 2012 Jan 1;54(1):51-8.

• 6 mg/kg mais plutôt 8-10 mg/kgRodvold KA, CID, 2014

Conclusion

• Infection incertaine, pas de gravité: essayer de documenter

• Infection certaine ou probable: le + svt retrait

• Prudence si rétention:

• verrou ou perfusion continue

• Surveillance+++

• Voie de recherche curatif/préventif: biofilm

• Préserver les « nx » ab