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Journée de cas cliniques interactifs Commission Jeunes de la SRLF
Paris – mardi 13 juin 2014
IMAGERIE THORACIQUE POUR LE
RÉANIMATEUR
Dr Vivien THOMSON
Radiologue – Lyon
Déclaration de liens d'intérêt
L’auteur n’a pas déclaré de liens d'intérêtpour cette présentation.
PLAN
1 LA RADIOGRAPHIE THORACIQUE EN RÉANIMATION
2 IMAGERIE DE L’EMBOLIE PULMONAIRE
3 IMAGERIE DE L’OAP
4 IMAGERIE DU SDRA
5 IMAGERIE DES INFECTIONS PULMONAIRES
6 IMAGERIE DES HEMOPTYSIES
7 IMAGERIE POST-OPÉRATOIRE
PLAN
1 LA RADIOGRAPHIE THORACIQUE EN RÉANIMATION
2 IMAGERIE DE L’EMBOLIE PULMONAIRE
3 IMAGERIE DE L’OAP
4 IMAGERIE DU SDRA
5 IMAGERIE DES INFECTIONS PULMONAIRES
6 IMAGERIE DES HEMOPTYSIES
7 IMAGERIE POST-OPÉRATOIRE
Quelle(s) complication(s) iatrogène(s) est/ sont visualisé(s)e sur cette RP ? 27
1 - Hémothorax
2 - Pneumomédiastin
3 - Emphysème sous cutané
4 - Pneumothorax
5 - Intubation selective avec atélectasie
CAS NUMERO 1
Quelle(s) complication(s) iatrogène(s) est/ sont visualisé(s)e sur cette RP ?
1 - Hémothorax
2 - Pneumomédiastin
3 - Emphysème sous cutané
4 - Pneumothorax
5 - Intubation selective avec atélectasie
CAS NUMERO 1
4%
59%
63%
78%
7%
Quelle(s) complication(s) iatrogène(s) est/ sont visualisé(s)e sur cette RP ?
1 - Hémothorax
2 - Pneumomédiastin
3 - Emphysème sous cutané
4 - Pneumothorax
5 - Intubation selective avec atélectasie
CAS NUMERO 1
4%
59%
63%
78%
7%
Quelle(s) complication(s) iatrogène(s) est/ sont visualisé(s)e sur cette RP ?
1 - Hémothorax
2 - Pneumomédiastin
3 - Emphysème sous cutané
4 - Pneumothorax
5 - Intubation selective avec atélectasie
CAS NUMERO 1
4%
59%
63%
78%
7%
Intubation sélective droite avec collapsus complet à gauche
A. Intubation sélective droite avec collapsus partiel à gauche B. Sonde d’intubation repositionnée avec ré-inflation du poumon gauche
Quelle est la complication de VVC visible sur ces 2 radio ?
25
1 - VVC au sein d’une veine azygos
2 - VVC intra-artérielle
3 - Pneumothorax
4 - Hémothorax
CAS NUMERO 2
1 - VVC au sein d’une veine azygos
2 - VVC intra-artérielle
3 - Pneumothorax
4 - Hémothorax
CAS NUMERO 2
48%
48%
12%
12%
Quelle est la complication de VVC visible sur ces 2 radio ?
Contrôle scanner de cette VVC située dans la crosse aortique
M. Nayeemuddin , A.D. Pherwani , J.R. Asquith
Imaging and management of complications of central venous catheters
Clinical Radiology, Volume 68, Issue 5, 2013, 529 - 544
• Un autre exemple tiré de la littérature de VVC mise en place au déchocage (AVP) permettant de visualiser un trajet aberrant du cathéter
– Trans-pulmonaire apical droit
– Puis directement intraaortique
A. VVC en position inhabituelle latéromédiastinale droite B. L’injection de PCI confirme la position intrapleurale de la VVC
A B
Quelle est la position de cette VVC (flèche noire) ?
24
1 - VCS gauche
2 - Artère pulmonaire gauche
3 - Pleurale
4 - Veine pulmonaire gauche
CAS NUMERO 3
Quelle est la position de cette VVC (flèche noire) ?
1 - VCS gauche
2 - Artère pulmonaire gauche
3 - Pleurale
4 - Veine pulmonaire gauche
CAS NUMERO 3
13%
21%
50%
17%
CAS NUMERO 3
Quelle est la position de cette VVC (flèche noire)?
A. VCS gauche
B. Artère pulmonaire gauche
C. Pleurale
D. Veine pulmonaire gauche
VCS gauche:
• Asymptomatique de découverte fortuite
• Isolée ou associée à n’importe quel autre cardiopathie
• Se draine dans l’OG ou dans le sinus coronaire
• Avec ou sans tronc veineux innominé
M. Nayeemuddin , A.D. Pherwani , J.R. Asquith
Imaging and management of complications of central venous catheters
Clinical Radiology, Volume 68, Issue 5, 2013, 529 - 544
• Un exemple tiré de la littérature avec
a) Une VVC positionnée au sein de la veine jugulaire interne droite
b) et c) Artériographie : permet de repositionner l’extrémité de la VVC dans la VCS grâce à une sonde
• Un exemple tiré de la littérature avec une VVC positionnée au sein de la crosse de l’azygos
• La position exacte est confirmée sur le cliché de profil.
M. Nayeemuddin , A.D. Pherwani , J.R. Asquith
Imaging and management of complications of central venous catheters
Clinical Radiology, Volume 68, Issue 5, 2013, 529 - 544
Quelle est la position de ce cathéther (flèche noire) ?
25
1 - Une artère pulmonaire droite
2 - Intra-parenchymateuse
3 - Une veine pulmonaire droite
4 - pleurale
CAS NUMERO 4
Quelle est la position de ce cathéther (flèche noire) ?
1 - Une artère pulmonaire droite
2 - Intra-parenchymateuse
3 - Une veine pulmonaire droite
4 - pleurale
CAS NUMERO 4
60%
24%
12%
4%
• Mise en évidence d’un faux-anévrysme de la branche de l’artère pulmonaire lésée (flèches blanches)
• Un autre exemple de faux anévrysme artériel pulmonaire de découverte fortuite en scanner (Anévrysme mycotique probable)
• Interet du scanner injecté ++ pour le diagnostic
• Artériographie pulmonaire – Globale
– Puis sélective
– Avec embolisation de la branche artérielle concernée
• Radiographie de contrôle à J7 – Vaste plage de condensation de l’hémichamp pulmonaire droit prédominante au niveau du lobe supérieur
• Evolution défavorable
Cas clinique
• Mme Danielle S., 63 ans
– KT droit réalisé dans le cadre d’un bilan d’HTAP
– Apparition brutale d’hémoptysies majeures au cours du geste
Complication traumatique du KT droit à type de faux anévrysme d’une branche artérielle pulmonaire lobaire inférieure droite
Geste radio-interventionnel avec embolisation par des coils du faux-anévrysme (et non de la branche) pour l’exclure de la circulation pulmonaire
• Radiographie de contrôle à J7 – Pas de plage de condensation pulmonaire
• Evolution favorable
Contrôle après ablation d’un portacath. Où est située la distalité du catheter manquante lors du retrait ?
24
1 - Dans le VG
2 - Dans l’OG
3 - Dans le VD
4 - Dans l’OD
5 - Dans le tronc de l’AP
CAS NUMERO 5
Contrôle après ablation d’un portacath. Où est située la distalité du catheter manquante lors du retrait
1 - Dans le VG
2 - Dans l’OG
3 - Dans le VD
4 - Dans l’OD
5 - Dans le tronc de l’AP
CAS NUMERO 5
13%
0%
79%
8%
4%
• Le cathéter a pu être récupéré par voie endovasculaire veineuse (lasso) après avoir été mobilisé dans la VCS
« Pêche au KT »
S.S.H. Amerasekera , C.M. Jones , R. Patel , M.J. Cleasby
Imaging of the complications of peripherally inserted central venous catheters
Clinical Radiology, Volume 64, Issue 8, 2009, 832 - 840
• Un exemple tiré de la littérature avec un cathéter migré dans l’artère pulmonaire gauche
M. Nayeemuddin , A.D. Pherwani , J.R. Asquith
Imaging and management of complications of central venous catheters
Clinical Radiology, Volume 68, Issue 5, 2013, 529 - 544
• Un exemple tiré de la littérature avec
a) Un contrôle post geste satisfaisant
b) MAIS, la survenue rapide d’un hémothorax majeur (*) du à une perforation de la veine jugulaire interne droite
• Un exemple tiré de la littérature avec
a) Une VVC jugulaire interne droite
b) L’apparition d’un volumineux hémomédiastin dans les suites immédiates par perforation vasculaire
M. Nayeemuddin , A.D. Pherwani , J.R. Asquith
Imaging and management of complications of central venous catheters
Clinical Radiology, Volume 68, Issue 5, 2013, 529 - 544
• Un exemple tiré de la littérature avec
a) Un volumineux pneumothorax
b) Recollé à la paroi après drainage
M. Nayeemuddin , A.D. Pherwani , J.R. Asquith
Imaging and management of complications of central venous catheters
Clinical Radiology, Volume 68, Issue 5, 2013, 529 - 544
Contrôle après pose d’un drain pleural gauche. Le drain est positionné :
0
1 - En intra-pleural
2 - En intra-pulmonaire
3 - En intra-médiastinal
CAS NUMERO 6
Contrôle après pose d’un drain pleural gauche. Le drain est positionné :
1 - En intra-pleural
2 - En intra-pulmonaire
3 - En intra-médiastinal
CAS NUMERO 6
0%
0%
0%
• Exemples de drains « pleuraux » en position sous cutanée
A. SNG dont l’extrémité est située en intra-bronchique (avec pneumothorax) et en intrapéritonéal …
B. SNG bouclée en intrabonchique
A B
PLAN
1 LA RADIOGRAPHIE THORACIQUE EN RÉANIMATION
2 IMAGERIE DE L’EMBOLIE PULMONAIRE
3 IMAGERIE DE L’OAP
4 IMAGERIE DU SDRA
5 IMAGERIE DES INFECTIONS PULMONAIRES
6 IMAGERIE DES HEMOPTYSIES
7 IMAGERIE POST-OPÉRATOIRE
Femme de 90 ans Dyspnée avec cyanose Fonction rénale dégradée Quelle information figure importante sur ce scanner sans IV ?
0
1 - HTAP
2 - Épanchement péricardique
3 - Embolie pulmonaire
4 - Dissection aortique
CAS NUMERO 7
1 - HTAP
2 - Épanchement péricardique
3 - Embolie pulmonaire
4 - Dissection aortique
CAS NUMERO 7
0%
0%
0%
0%
Femme de 90 ans Dyspnée avec cyanose Fonction rénale dégradée Quelle information figure importante sur ce scanner sans IV ?
Femme 21 ans Douleurs thoracique brutale Quel(s) est(sont) le(s) signe(s) de gravité avec un facteur pronostic prouvé sur la survie de cette embolie pulmonaire ?
25
1 - L’atteinte bilatérale
2 - L’atteinte proximale
3 - Le caractère fragmenté des thrombi
4 - La dilatation des cavités cardiaques droites
CAS NUMERO 8
1 - L’atteinte bilatérale
2 - L’atteinte proximale
3 - Le caractère fragmenté des thrombi
4 - La dilatation des cavités cardiaques droites
CAS NUMERO 8
40%
56%
16%
80%
Femme 21 ans Douleurs thoracique brutale Quel(s) est(sont) le(s) signe(s) de gravité avec un facteur pronostic prouvé sur la survie de cette embolie pulmonaire ?
Keum-Ju Choi , Seung-Ick Cha , Kyung-Min Shin , Jaekwang Lim , Seung-Soo Yoo , Jaehee Lee , Shin-Yup Lee , Chang-…
Prognostic implications of computed tomographic right ventricular dilation in patients with acute pulmonary embolism
Thrombosis Research, Volume 133, Issue 2, 2014, 182 - 186
• Diamètre VD/VG > 1,5
• Seul facteur pronostic prouvé sur la survie accessible en scanner
• Embolie pulmonaire distale
• Infarctus pulmonaire
Benoît Ghaye; Alexandre Ghuysen; Pierre-Julien Bruyere; Vincent D’Orio; Robert F. Dondelinger; RadioGraphics 2006, 26, 23-39.
• Phléboscanner
• TVP poplitée gauche
PLAN
1 LA RADIOGRAPHIE THORACIQUE EN RÉANIMATION
2 IMAGERIE DE L’EMBOLIE PULMONAIRE
3 IMAGERIE DE L’OAP
4 IMAGERIE DU SDRA
5 IMAGERIE DES INFECTIONS PULMONAIRES
6 IMAGERIE DES HEMOPTYSIES
7 IMAGERIE POST-OPÉRATOIRE
Femme 59 ans Gene respiratoire depuis 15 jours Douleur thoracique ATCD lymphome B bas grade Suspicion d’embolie pulmonaire
Scanner 1 an avant l’épisode aigu
26
1 - Il existe des lésions de verre dépoli
2 - Il existe des lésions de condensations
3 - Il existe des épaississements des septas interlobulaires
4 - Il s’agit d’un OAP
5 - Il s’agit d’une EP
CAS NUMERO 9
Scanner 1 an avant l’épisode aigu
1 - Il existe des lésions de verre dépoli
2 - Il existe des lésions de condensations
3 - Il existe des épaississements des septas interlobulaires
4 - Il s’agit d’un OAP
5 - Il s’agit d’une EP
CAS NUMERO 9
73%
50%
81%
73%
0%
Femme 59 ans Gene respiratoire depuis 15 jours Douleur thoracique ATCD lymphome B bas grade Suspicion d’embolie pulmonaire
SÉMIOLOGIE DE L’ŒDÈME CARDIOGÉNIQUE EN SCANNER
• L’OAP associe classiquement et successivement, en fonction de l’évolution de la pression capillaire
– Un stade vasculaire
• Avec une redistribution vasculaire vers les sommets
– Un stade interstitiel • Avec des épaississements septaux par stase veineuse et lymphatique qui
prédominent aux apex • Des épanchements pleuraux
– Un stade alvéolaire • Avec un syndrome alveolo-interstitiel avec des lésions à type de verre dépoli
– De topographie bilatérale et symétrique – Prédominantes aux apex – Prédominantes en péri-hilaire et épargnant le cortex (poumon sous pleural)
• Pas de facteur gravitationnel !
• On peut aussi retrouver: – Une cardiomégalie – Des adénomégalies médiastinales
Épaississement des septas interlobulaires
Épaississement des septas interlobulaires
Épanchements pleuraux bilatéraux
Lobule pulmonaire secondaire
Des lésions de verre dépoli: bilatérales symétriques prédominantes aux apex respectant le poumon sous peural
Cardiomégalie
Adénomégalies médiastinales (réversibles)
Un exemple d’oedème pulmonaire de surcharge iatrogène (apports hydriques)
PLAN
1 LA RADIOGRAPHIE THORACIQUE EN RÉANIMATION
2 IMAGERIE DE L’EMBOLIE PULMONAIRE
3 IMAGERIE DE L’OAP
4 IMAGERIE DU SDRA
5 IMAGERIE DES INFECTIONS PULMONAIRES
6 IMAGERIE DES HEMOPTYSIES
7 IMAGERIE POST-OPÉRATOIRE
Scanner de suivi de SDRA Quel(s) est/sont le/les élément(s) sémiologique(s) présent(s) ?
27
1 - Verre dépoli
2 - Condensation pulmonaire
3 - Epaississement septal
4 - Epanchement pleural
5 - DDB par traction
CAS NUMERO 10
1 - Verre dépoli
2 - Condensation pulmonaire
3 - Epaississement septal
4 - Epanchement pleural
5 - DDB par traction
CAS NUMERO 10
70%
93%
33%
89%
74%
Scanner de suivi de SDRA Quel(s) est/sont le/les élément(s) sémiologique(s) présent(s) ?
CAS NUMERO 10
Scanner de suivi de SDRA
Quel(s) est/sont le/les élément(s) sémiologique(s) présent(s)?
A. Verre dépoli
B. Condensation pulmonaire
C. Epaississement septal
D. Epanchement pleural
E. DDB par traction
Le verre dépoli est une hyperdensité n’effaçant pas les structures anatomiques ou pathologiques sous jacentes
CAS NUMERO 10
Scanner de suivi de SDRA
Quel(s) est/sont le/les élément(s) sémiologique(s) présent(s)?
A. Verre dépoli
B. Condensation pulmonaire
C. Epaississement septal
D. Epanchement pleural
E. DDB par traction
Le verre dépoli peut être du à : • Une diminution de l’air alvéolaire (comblement alvéolaire partiel) • Une augmentation d’épaisseur des cloisons inter alvéolaires • Une augmentation du flux sanguin capillaire
L’atteinte à type de verre dépoli peut parfois être exclusive ou nettement prédominante dans les SDRA.
CAS NUMERO 10
Scanner de suivi de SDRA
Quel(s) est/sont le/les élément(s) sémiologique(s) présent(s)?
A. Verre dépoli
B. Condensation pulmonaire
C. Epaississement septal
D. Epanchement pleural
E. DDB par traction
Une condensation pulmonaire est une zone d’atténuation du parenchyme pulmonaire effaçant les scissures et les axes bronchovasculaires, traduisant le remplacement de l’air alvéolaire (par du liquide, des cellules …)
Elle peut présenter un bronchogramme aérique
L’atteinte à type de condensations pulmonaires peut parfois être exclusive dans les SDRA.
CAS NUMERO 10
Scanner de suivi de SDRA
Quel(s) est/sont le/les élément(s) sémiologique(s) présent(s)?
A. Verre dépoli
B. Condensation pulmonaire
C. Epaississement septal
D. Epanchement pleural
E. DDB par traction
Les épaississements des septas signent une atteinte du compartiment interstitiel: • Soit par présence de liquide interstitiel • Soit par présence de cellules dans le secteur interstitiel • Soir par présence de fibrose interstitielle
CAS NUMERO 10
Scanner de suivi de SDRA
Quel(s) est/sont le/les élément(s) sémiologique(s) présent(s)?
A. Verre dépoli
B. Condensation pulmonaire
C. Epaississement septal
D. Epanchement pleural
E. DDB par traction
CAS NUMERO 10
Scanner de suivi de SDRA
Quel(s) est/sont le/les élément(s) sémiologique(s) présent(s)?
A. Verre dépoli
B. Condensation pulmonaire
C. Epaississement septal
D. Epanchement pleural
E. DDB par traction
Les DDB par traction rentrent dans le cadre de déformations bronchiques irréversibles dues à la fibrose
CAS NUMERO 10
Scanner de suivi de SDRA
Quel(s) est/sont le/les élément(s) sémiologique(s) présent(s)?
A. Verre dépoli
B. Condensation pulmonaire
C. Epaississement septal
D. Epanchement pleural
E. DDB par traction
SÉMIOLOGIE DE L’ŒDÈME PULMONAIRE LÉSIONNEL EN SCANNER
• Œdème lésionnel
– La pression capillaire est normale !!
– L’oedème pulmonaire est du à une lésion de la membrane alvéolo-capillaire
• DAD = Dommage alvéolaire diffus
– Présence de condensations périphériques avec des zones saines intercalées
– Gravito dépendance
CRITÈRES DE BERLIN
SDRA EN PHASE AIGUË
• 1ère semaine
• Phase exsudative
• Œdème interstitiel et alvéolaire
– Opacités flous, bilatérales
– Condensations bilatérales , souvent extensives
– Prédominance dans les zones déclives
• Epanchements pleuraux
SDRA EN PHASE AIGUË
Un gradient vertical Région ventrale: poumon « normal »
Région moyenne: verre dépoli
Région dorsale: condensations
Décubitus
Décubitus
Procubitus
Un gradient vertical
SDRA EN PHASE SUB-AIGUË
• 2e semaine
• Début d’organisation fibreuse
• Scanner
– Fibrose débutante
• Distorsion architecturale
– Lésions kystiques
• Ventilation assistée
SDRA EN PHASE CHRONIQUE
• Au delà de la 2e semaine
• Réorganisation fibreuse interstitielle
L’atteinte à type de « rayon de miel » rentre aussi dans le cadre des atteintes irréversibles liées à une évolution fibrosante.
QUELLE PLACE CONCRÈTE POUR LE SCANNER THORACIQUE DANS LE SDRA ?
• Le scanner permet de détecter des lésions pulmonaires non vues à la radio – Épanchement pleuraux limités – PNO limités – Malposition de drains – Bulles intrapulmonaires – Évolution fibreuse
• Le scanner présente aussi de nombreuses limites – Étude verre dépoli de mauvaise qualité si non faite en fin
inspiration • Intérêt arrêt ponctuel respirateur ?
– Pas de vrai rôle pronostic retenu – Risques liés au transport
Pneumothorax antérieur compliquant un SDRA
PLAN
1 LA RADIOGRAPHIE THORACIQUE EN RÉANIMATION
2 IMAGERIE DE L’EMBOLIE PULMONAIRE
3 IMAGERIE DE L’OAP
4 IMAGERIE DU SDRA
5 IMAGERIE DES INFECTIONS PULMONAIRES
6 IMAGERIE DES HEMOPTYSIES
7 IMAGERIE POST-OPÉRATOIRE
Homme de 45ans Détresse respiratoire aigue Quelles lésions « élémentaires » peut on retenir ?
26
1 - Verre dépoli
2 - Condensation pulmonaire
3 - Epaississement des septas interlobulaires
4 - Epaississement des septas intra-lobulaires
5 - DDB par traction
CAS NUMERO 11 - A
1 - Verre dépoli
2 - Condensation pulmonaire
3 - Epaississement des septas interlobulaires
4 - Epaississement des septas intra-lobulaires
5 - DDB par traction
CAS NUMERO 11 - A
96%
50%
88%
65%
27%
Images de « crazy paving » Révélation d’une pneumocystose (VIH stade SIDA)
Homme de 45ans Détresse respiratoire aigue Quelles lésions « élémentaires » peut on retenir ?
Poster JFR 2012 Dr C Proust Hop Cardio - Lyon
Poster JFR 2012 Dr C Proust Hop Cardio - Lyon
Même patient Évolution infectieuse favorable à 15 jours de traitement De quelle type est la complication visible sur ce bilan à J15 ?
J 0
J 15
23
1 - SDRA ?
2 - Migration de voie centrale ?
3 - Pneumothorax ?
4 - De type hémorragique ?
CAS NUMERO 11 - B
J 0
J 15
1 - SDRA ?
2 - Migration de voie centrale ?
3 - Pneumothorax ?
4 - De type hémorragique ?
CAS NUMERO 11 - B
13%
0%
57%
30%
Hématome pariétal sous AVK
Même patient Évolution infectieuse favorable à 15 jours de traitement De quelle type est la complication visible sur ce bilan à J15 ?
1 - SDRA ?
2 - Migration de voie centrale ?
3 - Pneumothorax ?
4 - De type hémorragique ?
CAS NUMERO 11 - B
13%
0%
57%
30%
Hématome pariétal sous AVK confirmé au scanner Pas d’hémorragie active (scanner injecté nécessaire !)
Même patient Évolution infectieuse favorable à 15 jours de traitement De quelle type est la complication visible sur ce bilan à J15 ?
Quel autre signe plus tardif dans l’évolution viendra confirmer le diagnostic ?
25
1 - Signe de « mercedes benz »
2 - Signe de la « galaxie »
3 - Signe du « croissant gazeux »
4 - Signe du « grelot »
Jeune femme 23 ans Contexte de LAM Hyperthermie Signe du halo
CAS NUMERO 12
1 - Signe de « mercedes benz »
2 - Signe de la « galaxie »
3 - Signe du « croissant gazeux »
4 - Signe du « grelot »
Jeune femme 23 ans Contexte de LAM Hyperthermie Signe du halo = API
CAS NUMERO 12
0%
24%
16%
60%
Quel autre signe plus tardif dans l’évolution viendra confirmer le diagnostic ?
Patient immunodéprimé (greffé pulmonaire) Toux Nodules de la base pulmonaire gauche avec halo de verre dépoli API
Neutropénie PNN >> 500
Valeur majeure non spécifique
retardé
Halo Condensation Croissant
J0 - J5 J5 - J10 J10 - J20
Evolution temporelle des signes TDM d’aspergillose pulmonaire invasive
Patient ayant présenté une détresse respiratoire aigue avec oxygéno-requérance Questions posées au radiologue:
• Embolie pulmonaire ? • OAP ? • SDRA ? Condensation alvéolaire avec bronchogramme aérique évoquant une pneumopathie lobaire inférieure droite
Patient porteur d’une néoplasie pulmonaire Condensation du LIG, rétractile et sans bronchogramme aérique en faveur d’une atélectasie lobaire inférieure gauche
Patient à J6 d’une chirurgie de Bricker pour cancer de vessie Complications à type de fistules urinaire et digestive Puis, à J19, tableau pulmonaire mixte associant:
• Sepsis • Bronchospasme • Poussée HTA et IVG
Tableau scannographique associant: • Condensations postérobasales bilatérales et symétriques • Avec bronchogramme aérique
Traitement par: • Antibiothérapie • Dérivés nitrés • Diurétiques
Scanner de suivi
PLAN
1 LA RADIOGRAPHIE THORACIQUE EN RÉANIMATION
2 IMAGERIE DE L’EMBOLIE PULMONAIRE
3 IMAGERIE DE L’OAP
4 IMAGERIE DU SDRA
5 IMAGERIE DES INFECTIONS PULMONAIRES
6 IMAGERIE DES HEMOPTYSIES
7 IMAGERIE POST-OPÉRATOIRE
Quel(s) est(sont) le(les) intérêt(s) du scanner en phase aigue d’hémoptysie ?
27
1 - Ralentir la prise en charge pour laisser le temps au radiologue de revenir du babyfoot
2 - Localiser le saignement avec une extravasation de PCI
3 - Identifier la cause du saignement
4 - Préparer le geste thérapeutique
CAS NUMERO 13
1 - Ralentir la prise en charge pour laisser le temps au radiologue de revenir du babyfoot
2 - Localiser le saignement avec une extravasation de PCI
3 - Identifier la cause du saignement
4 - Préparer le geste thérapeutique
CAS NUMERO 13
15%
67%
81%
74%
Quel(s) est(sont) le(les) intérêt(s) du scanner en phase aigue d’hémoptysie ?
QUELQUES RAPPELS SUR LES HEMOPTYSIES
• Leur origine : – Le plus souvent de type vasculaire
• Artérielle bronchique dans 80% des cas – Causes
» Inflammation chronique (DDB, bronchite chronique, infection chronique nécrosante)
» Lésions tumorales (néovascularisation néoplasique) » Hypervascularisation compensatrice secondaire à la diminution de la pression
artérielle pulmonaire (embolie chronique …)
• Artérielle pulmonaire (10%) » Causes » Traumatisme (cf dossier précédent) » Tumorale » MAV …
• Aortique (anévrsyme fissuré)
– Alvéolaire • Lésion de la membrane alvéolocapillaire hémorragie intraalvéolaire • Il existe alors un contraste entre l’intensité du verre dépoli et la faible
abondance de l’hémoptysie
HÉMOPTYSIE
• Le scanner peut permettre: 1 De localiser le saignement
• Plages de verre dépoli • Comblement bronchique hématique
2 D’identifier la cause et le mécanisme • DDB et hypervascularisation bronchique • Infection • Tumeur • EP aigue ou chronique • Etc …
3 De faire une analyse vasculaire anatomique pour guider l’embolisation
HÉMOPTYSIE
• Les artères bronchiques
– Sont en cause dans 80 % des hémoptysies
– Un diamètre > 2mm est pathologique
– Anatomie
• Dans 40% des cas, on retrouve: – Un tronc broncho intercostal droit
– 2 artères bronchiques gauches
• MAIS il existe de très nombreuses variantes anatomiques!
M.F. Carette , A Parrot , M Fartoukh , M Tassart , A Khalil
Vascularisation systémique normale et pathologique du poumon : sémiologie tomodensitométrique
Journal de Radiologie, Volume 90, Issue 11, Part 2, 2009, 1789 - 1800
Un exemple tiré de la littérature avec
La mise en évidence de DDB
• Sans signes de complication dans le segment apical du LID
• Avec comblement endobronchique et verre dépoli dans le segment apical du LIG
M.F. Carette , A Parrot , M Fartoukh , M Tassart , A Khalil
Vascularisation systémique normale et pathologique du poumon : sémiologie tomodensitométrique
Journal de Radiologie, Volume 90, Issue 11, Part 2, 2009, 1789 - 1800
Un exemple tiré de la littérature avec la mise en évidence de bulles aériques au sein d’une DDB cylindrique chez une femme de 50 ans avec des hémoptysies récidivantes
M.F. Carette , A Parrot , M Fartoukh , M Tassart , A Khalil
Vascularisation systémique normale et pathologique du poumon : sémiologie tomodensitométrique
Journal de Radiologie, Volume 90, Issue 11, Part 2, 2009, 1789 - 1800
Deux exemples tirés de la littérature avec:
A. Un tronc bronchique naissant de la crosse aortique
B. La naissance latérale droite d’un tronc commun droit/gauche
A B
Artériographie d’une artère bronchique droite
Nécessité fréquente d’une artériographie ultra sélective au micro cathéter
• Ici une artère bronchique gauche
Un exemple thérapeutique
• Volumineuse fistule artério-bronchique dans un contexte néoplasique
• Avec embolisation aux coils
Un exemple de complication majeure
• Ischémie médullaire
• Par embolisation de l’artère radiculaire antérieure d’Adamkiewicz
PLAN
1 LA RADIOGRAPHIE THORACIQUE EN RÉANIMATION
2 IMAGERIE DE L’EMBOLIE PULMONAIRE
3 IMAGERIE DE L’OAP
4 IMAGERIE DU SDRA
5 IMAGERIE DES INFECTIONS PULMONAIRES
6 IMAGERIE DES HEMOPTYSIES
7 IMAGERIE POST-OPÉRATOIRE
Radio pré opératoire Radio à J20 post opératoire
Quel est le cadran de la complication post-opératoire principale ?
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A B
C D
Prise en charge chirurgicale à type de PAC. Radiographie de contrôle à J20 dans un contexte d’aggravation clinique. Epanchement pleural gauche.
CAS NUMERO 14
CAS NUMERO 14
• Prise en charge chirurgicale à type de PAC.
• Radiographie de contrôle à J20 dans un contexte d’aggravation clinique.
• Epanchement pleural gauche.
Quel est le cadran de la complication post-opératoire principale ?
Radio à J20 post opératoire
A 4% B 31%
C 35% D 31%
Hématome médiastinal ayant nécessité une évacuation chirurgicale.
8 - IMAGERIE DE LA TRAUMATOLOGIE THORACIQUE
Contusions pulmonaires
Contusions pulmonaires avec PNO
Pneumatocèles
Hémato-pneumatocèles
MERCI pour votre attention et un grand MERCI à tous les médecins m’ayant aidé à préparer ce topo …
• Yves Berthezène • Yann Billaud • Gael Bourdin • Pierre Fleury Chaillot • Alexandre Ben Cheikh • Thibaut Lefort • Pierre-Axel Lentz • Christophe Larchez • Emmanuèle Maissiat • Clément Proust