27 - 28 mars 2015 Espace Bellevue Biarritz 7e - sfctcv.net Animateurs : Pr Gilles Dhonneur,...

8
Co-présidents : Dr Jean DUBREZ Dr Jean-François HARRAN Dr Frédéric CLERC Présidents d’honneur : Pr François LAURENT Pr Jean-François REGNARD L’imagerie du 21 ème siècle au service de la pathologie thoracique PROGRAMME 27 - 28 mars 2015 Espace Bellevue Biarritz 7 e CONGRÈS A R V E T H O 64 40 Inscriptions en ligne : http://generation_thorax2015.gipco-adns.com Avec le parrainage de : Platinium sponsor Gold sponsor

Transcript of 27 - 28 mars 2015 Espace Bellevue Biarritz 7e - sfctcv.net Animateurs : Pr Gilles Dhonneur,...

Co-présidents : Dr Jean DUBREZDr Jean-François HARRANDr Frédéric CLERC

Présidents d’honneur :

Pr François LAURENT Pr Jean-François REGNARD

L’imagerie du 21ème siècle au service de la pathologie thoracique

PROGRAMME

27 - 28 mars 2015Espace Bellevue

Biarritz 7e CONGRÈS

INFOS PRATIQUES

A

RVETHO

6440

*Incluant : accès aux conférences et aux symposia, documents du congrès, cocktail-déjeunatoire du 27/3/2015, pauses-café.

Agrément formation : N° d’agrément COMM Santé : 723 304 095 33Pour recevoir une convention de formation, se reporter au formulaire d’inscription.

SOIRÉE DU CONGRÈS Placée sous le signe de la convivialité, la soirée du congrès se déroulera vendredi 27 mars à partir de 20h45.

Ce moment privilégié de détente et d’échanges mettra à l’honneur les produits de la terre et de l’océan dans une ambiance “west coast” !

Inscriptions en ligne :http://generation_thorax2015.gipco-adns.com

Avec le parrainage de :

Inscriptions en ligne : http://[email protected]

Platinium sponsor Gold sponsor

08.45

09.15

09.30 > 11.00

14.15 > 16.00

11.15 > 11.45

12.30 > 13.15

13.15 > 14.15

“09.30

09.45

10.05

10.25

10.55

11.45

12.15

14.15

14.30

14.45

15.00

15.15

15.30

15.45

16.00

Organisés en parallèleInscription libre

Chers consoeurs, chers confrères, chers amis,C’est une joie pour nous de vous inviter à la septième édition du congrès Génération Thorax. Pour la première fois, le congrès va quitter Paris et nous vous accueillerons à Biarritz les 27 et 28 mars 2015.Nous avons souhaité impliquer très fortement nos confrères radiologues et médecins nucléaires, avec qui nous explorons l’anatomie, la physiologie et la patho-logie thoraco-pulmonaires. Les améliorations techniques développées ces dernières années en tomodensitométrie radiologique et nucléaire, dont ils nous parleront, nous permettent de disposer de moyens aux ressources étonnantes. Elles sont telles que nous ne pouvons plus concevoir de prendre en charge ces patients sans les avoir explorés au plus intime de leur anatomie et de leur physiologie. Il nous a donc semblé que c’était justice de consacrer notre rencontre à “l’imagerie du 21ème siècle au service de la pathologie thoracique”.Les progrès de l’imagerie nous conduisant à la prise en charge de lésions malignes plus petites, une réflexion poussée et argumentée s’impose aux chirurgiens, aux anesthésistes, aux pneumologues et aux oncologues sur les aspects techniques et oncologiques des résections chirurgicales moins éten-dues que les lobectomies. Au risque de bousculer les dogmes de nos professeurs de chirurgie ainsi que ceux de nos confrères aînés, nous nous poserons la question de savoir si la segmentectomie pulmonaire est LA résection de demain.Alors que nous poursuivons depuis quelques années déjà la dynamique de la chirur-gie peu invasive, nous donnerons aussi la parole aux anesthésistes des blocs de chirurgie thoracique, lesquels contribuent à l’accompagnement pré, per et post-opératoire de nos patients. Ces derniers suivent des parcours intra-établissements de plus en plus courts et de nouveaux protocoles de préparation et de réhabilitation rapides s’imposent, qu’ils nous présenteront.Ainsi que vous le percevez, cette édition de Génération Thorax saura rester fidèle à sa tradition, à savoir favoriser les échanges transversaux entre tous les acteurs de la prise en charge des patients thoraco-pulmonaires. Puisqu’il sera question d’imagerie et que le congrès “change de décor”, nous pouvons vous assurer que le Pays Basque saura vous ravir, en commençant par les vues exceptionnelles, que vous aurez depuis l’Espace Bellevue sur la grande plage de Biarritz. Si vous avez l’opportunité de prolonger de quelques heures votre séjour, alors vous aurez toute liberté pour vous laisser séduire, après avoir vécu une rencontre scientifique intéressante et profitable. Dans l’attente du plaisir de vous retrouver et en vous assurant de notre totale implication, nous vous prions d’accepter, chères consoeurs, chers confrères, chers amis, nos plus cordiales salutations

Dr Jean DubrezDr Jean-François Harran

Dr Frédéric Clerc

Née en 2007, l’association Génération Thorax a pour ambition de réunir les nouvelles générations de chirurgiens thoraciques et les autres spécialistes dont l’activité professionnelle concerne la pathologie du thorax.

Ses objectifs principaux sont d’échanger, de partager et d’améliorer les connaissances, les techniques et les expériences médicales mais également d’accompagner les plus jeunes dans la gestion de leur carrière professionnelle.

Comité d’organisation

Coordination : Dr Jean DUBREZ, chirurgien thoracique (Bayonne)

Dr François CHOMY, pneumologue (Bordeaux)

Dr Frédéric CLERC, chirurgien thoracique (Bayonne)

Dr Benoît LAHON, chirurgien thoracique (Bayonne)

Dr Jean-François HARRAN, radiologue (Bayonne)

Dr Marylaure VALENTIN, anesthésiste (Bayonne)

EDITO

08.45

09.15

09.30 > 11.00

14.15 > 16.00

11.15 > 11.45

12.30 > 13.15

13.15 > 14.15

VENDREDI27 MARS

PROGRAMME

09.30

16.45

16.55

17.05

17.35

17.50

09.15

09.35

09.55

10.15

11.15

11.35

11.55

12.10

09.45

10.05

10.25

10.55

11.45

12.15

14.15

14.30

14.45

15.00

15.15

15.30

15.45

16.00

Organisés en parallèleInscription libre

AccueilCafé de bienvenue / Visite des stands

Ouverture du congrès

Session 1 ///// IMAGERIE TOMODENSITOMÉTRIQUE

1 ///// Les outils tomodensitométriques du 21ème siècle : scanner acquisition / résolution optimisée / radioprotection Patrice Coupeau, ingénieur d’application (Philips)

2 ///// Stratégie et tomodensitométrie de dépistage Pr François Laurent, radiologue (Groupe Hospitalier Sud - CHU Bordeaux)

3 ///// Nodules pulmonaires : CAT / suivi volumétrique des petites tumeurs / critères RECIST Pr Gilbert Ferretti, radiologue (CHU Grenoble)

4 ///// Radiologie interventionnelle sur les nodules pulmonaires : voies d’abord / radiofréquence et suivi / complications / développements Pr Jean-Yves Gaubert, radiologue (Groupe Hospitalier La Timone - Marseille) • Dr Xavier Buy, radiologue(Institut Bergonié - Bordeaux)

Discussion

Pause-café / Visite des stands

5 ///// L’Innovation scientifique à l’âge de l’expérience : quelles perspectives pour le monde de la santé ? Jean Colombel, directeur Life Sciences Industrie (Dassault Systèmes)

Discussion

Cocktail déjeunatoire

Symposia de l’industrie> Deux logiciels au service de la préparation chirurgicale : Osirix et Visible Patient, présentation pratique et démonstrations

Animateurs : Pr Xavier Montet, radiologue (Hôpitaux Universitaires - Genève) • Pr Luc Soler (directeur recherche et développement, IRCAD - Strasbourg)> Imagerie au service de l’anesthésie thoracique : vidéo-intubation et échographie pariéto-thoracique pour analgésie

Animateurs : Pr Gilles Dhonneur, anesthésiste-réanimateur (CHU Henri Mondor - Créteil), Dr Cédric Roué, anesthésiste-réanimateur (Centre Hospitalier - Valenciennes) > Stratégies médicale et para-médicale du séjour chirurgical thoracique rapide

Animateurs : Dr Patrick Bagan, chirurgien thoracique (Centre Hospitalier Victor Dupouy - Argenteuil), Pr Marc Fischler, anesthésiste-réanimateur (Hôpital Foch - Suresnes)

Session 2 ///// SEGMENTECTOMIE : LA RÉSECTION DU 21ÈME SIÈCLE ?

6 ///// Les nodules en verre dépoli : présentation radiologique, signification histologique et indications à la segmentectomie Pr Jean-François Regnard, chirurgien thoracique (Groupe Hospitalier Cochin - Paris)

7 ///// Bilan radiologique tomodensitométrique avant segmentectomie : localisation du nodule, scissures Pr Pierre-Yves Brillet, radiologue (Hôpital Avicenne - Bobigny)

8 ///// Endoscopie virtuelle tomodensitométrique pour identification des bronches segmentaires Pr Jean-Michel Vergnon, pneumologue (CHU Clermont-Ferrand)

Discussion

9 ///// Trucs et astuces pour l’identification et la section du plan intersegmentaire Pr Frédéric Triponez, chirurgien thoracique (Hôpitaux Universitaires - Genève)

10 ///// Segmentectomie vidéo-assistée : repérage des nodules, traitement des veines pulmonaires Dr René Horsleben-Petersen, chirurgien thoracique (Hôpitaux Universitaires - Copenhague)

11 ///// Segmentectomie robotisée : aspects pratiques et traitement des fuites aériques Dr Jean-Marc Baste, chirurgien thoracique (CHU - Rouen)

Discussion

Pause-café / Visite des stands16.15 > 16.45

-

10.45 > 11.15

11.15 > 12.15

12.30 > 12.45

16.45 > 18.00

09.15 > 10.45

08.45

18.15

20.45

16.45

16.55

17.05

17.35

17.50

09.15

09.35

09.55

10.15

11.15

11.35

11.55

12.10

SAMEDI28 MARS

Session 3 ///// SEGMENTECTOMIE : CHIRURGIE VIDÉO-ASSISTÉE, ROBOTIQUE, PAR THORACOTOMIE

12 ///// Lymphadénectomie des segmentectomies Pr Pascal Thomas, chirurgien thoracique (Hôpital Nord - Marseille)

13 ///// L’expérience de l’Institut Mutualiste Monsouris en matière de segmentectomie Dr Dominique Gossot, chirurgien thoracique (Institut Mutualiste Montsouris - Paris)

14 ///// Controverse argumentée : quels choix chirurgicaux pour la segmentectomie ? Dr Jean-Marc Baste (CHU Rouen) • Dr Dominique Gossot, chirurgien thoracique (Institut Mutualiste Montsouris - Paris) • Pr René Horsleben-Petersen (Hôpitaux Universitaires - Copenhague) • Dr Benoît Lahon (Clinique Saint-Etienne - Bayonne) • Pr Jean-François Regnard (Groupe Hospitalier Cochin - Paris) • Pr Pascal Thomas (Hôpital Nord - Marseille) � Pr Frédéric Triponez (Hôpitaux Universitaires - Genève)

Discussion

15 ///// Histoire de l’imagerie médicale : art et anatomie du 15ème au 18ème siècles Maylis Dubrez, diplômée commissaire-priseur de ventes judiciaires et volontaires, diplômée de l’Ecole du Louvre (Paris)

Clôture de la première journéeSoirée du congrès

AccueilCafé de bienvenue / Visite des stands

Session 4 ///// LA MÉDECINE NUCLÉAIRE EN PATHOLOGIE THORACIQUE

16 ///// La tomodensitométrie à émission de positons (TEP) au 21ème siècle, SUV et évaluation primaire : amélioration de la sensibilité Dr Laurence Mabille, médecin nucléaire (Centre Chirurgical Marie Lannelongue - Le Plessis Robinson)

17 ///// Suivi tumoral après chimiothérapie et thérapies ciblées : la contribution de la TEP Dr François Chomy, pneumologue (Institut Bergonié - Bordeaux)

18 ///// La TEP de demain : TEP non FDG et nouveaux traceurs, perspectives d’avenir Dr Khaldoun Kerrou, médecin nucléaire (Groupe Hospitalier Tenon - Paris)

Discussion

Pause-café / Visite des stands

Session 5 ///// IMAGERIES

19 ///// Données récentes de l’échographie transbronchique (EBUS) Pr Vincent Ninane, pneumologue (Groupe Hospitalier Universitaire Saint-Pierre - Bruxelles)

20 ///// Ingénierie tissulaire thoracique et applications thérapeutiques Dr Dana Radu, chirurgien thoracique (Hôpital Avicenne - Bobigny) Pr Emmanuel Martinod, chirurgien thoracique (Hôpital Avicenne - Bobigny)

21 ///// Suivi des cancers sous traitement anti-angiogénique : évaluation par TDM et IRM fonctionnelles Pr Charles-André Cuenod, radiologue (Hôpital Européen Georges Pompidou – Paris)

Discussion

SynthèseClôture du congrès

AccueilCafé de bienvenue / Visite des stands

Ouverture du congrès

Session 1 ///// IMAGERIE TOMODENSITOMÉTRIQUE

1 ///// Les outils tomodensitométriques du 21ème siècle : scanner acquisition / résolution optimisée / radioprotection Patrice Coupeau, ingénieur d’application (Philips)

2 ///// Stratégie et tomodensitométrie de dépistage Pr François Laurent, radiologue (Groupe Hospitalier Sud - CHU Bordeaux)

3 ///// Nodules pulmonaires : CAT / suivi volumétrique des petites tumeurs / critères RECIST Pr Gilbert Ferretti, radiologue (CHU Grenoble)

4 ///// Radiologie interventionnelle sur les nodules pulmonaires : voies d’abord / radiofréquence et suivi / complications / développements Pr Jean-Yves Gaubert, radiologue (Groupe Hospitalier La Timone - Marseille) • Dr Xavier Buy, radiologue(Institut Bergonié - Bordeaux)

Discussion

Pause-café / Visite des stands

5 ///// L’Innovation scientifique à l’âge de l’expérience : quelles perspectives pour le monde de la santé ? Jean Colombel, directeur Life Sciences Industrie (Dassault Systèmes)

Discussion

Cocktail déjeunatoire

Symposia de l’industrie> Deux logiciels au service de la préparation chirurgicale : Osirix et Visible Patient, présentation pratique et démonstrations

Animateurs : Pr Xavier Montet, radiologue (Hôpitaux Universitaires - Genève) • Pr Luc Soler (directeur recherche et développement, IRCAD - Strasbourg)> Imagerie au service de l’anesthésie thoracique : vidéo-intubation et échographie pariéto-thoracique pour analgésie

Animateurs : Pr Gilles Dhonneur, anesthésiste-réanimateur (CHU Henri Mondor - Créteil), Dr Cédric Roué, anesthésiste-réanimateur (Centre Hospitalier - Valenciennes) > Stratégies médicale et para-médicale du séjour chirurgical thoracique rapide

Animateurs : Dr Patrick Bagan, chirurgien thoracique (Centre Hospitalier Victor Dupouy - Argenteuil), Pr Marc Fischler, anesthésiste-réanimateur (Hôpital Foch - Suresnes)

Session 2 ///// SEGMENTECTOMIE : LA RÉSECTION DU 21ÈME SIÈCLE ?

6 ///// Les nodules en verre dépoli : présentation radiologique, signification histologique et indications à la segmentectomie Pr Jean-François Regnard, chirurgien thoracique (Groupe Hospitalier Cochin - Paris)

7 ///// Bilan radiologique tomodensitométrique avant segmentectomie : localisation du nodule, scissures Pr Pierre-Yves Brillet, radiologue (Hôpital Avicenne - Bobigny)

8 ///// Endoscopie virtuelle tomodensitométrique pour identification des bronches segmentaires Pr Jean-Michel Vergnon, pneumologue (CHU Clermont-Ferrand)

Discussion

9 ///// Trucs et astuces pour l’identification et la section du plan intersegmentaire Pr Frédéric Triponez, chirurgien thoracique (Hôpitaux Universitaires - Genève)

10 ///// Segmentectomie vidéo-assistée : repérage des nodules, traitement des veines pulmonaires Dr René Horsleben-Petersen, chirurgien thoracique (Hôpitaux Universitaires - Copenhague)

11 ///// Segmentectomie robotisée : aspects pratiques et traitement des fuites aériques Dr Jean-Marc Baste, chirurgien thoracique (CHU - Rouen)

Discussion

Pause-café / Visite des standsProgramme au 15 janvier 2015 sous réserve de modifications

Informations / Inscriptions

COMM Santé76 rue Marcel Sembat - 33 323 Bègles cedex

Tél : 05 57 97 19 19 - Fax : 05 57 97 19 15 [email protected]

http://generation_thorax2015.gipco-adns.com

Session parrainée par :

PARTENAIRES

Le comité d’organisation du 7ème congrès Génération Thorax remercie chaleureusement les partenaires qui apportent leur soutien à l’organisation de cette manifestation.

Platinium sponsor

Gold sponsor

Autres partenaires

LIEU DU CONGRÈS

Liste au 14/01/2015

PlaceBellevue

PLACECLEMENCEAU

Grande Plage

Rue Gambetta

Rue Victor HugoCôte des Basques

Rocher de la Vierge

P

BellevueP

Gare du Midi

Aéroport

Hôtel du Palais

CASINOMUNICIPAL

“Le Bellevue”

LE BELLEVUE Place Bellevue - 64200 BIARRITZ

Parking public payant : Bellevue

27 - 28 mars 2015Espace Bellevue

Biarritz

INFOS PRATIQUES

Platinium sponsor

Gold sponsor

Autres partenaires

ACCÈS

PAR AVIONSitué à 3 km du centre de la ville, l’aéroport international de Biarritz-Anglet-Bayonne relie Biarritzà 14 destinations en direct.

La compagnie de bus Chronoplus assure les navettes entre l’aéroport et le centre ville.Vols directs :

Paris Orly (Air France) - 6 vols par jour • Paris CDG (EasyJet) - 2 vols par jourLyon (Regional) - 2 vols par jour • Londres STN (Ryanair) - 2 vols par semaine • Marseille (Ryanair) - 2 vols par semaine

Plus d’informations : www.biarritz.aeroport.fr

PAR TRAINBiarritz-Paris : 5h • Biarritz-Bordeaux : 2h • Biarritz-Toulouse : 2h30 • Biarritz-Pau : 1h

Informations à la gare de Biarritz et sur www.voyages-sncf.com

PAR VOITUREBiarritz est desservie par les autoroutes A63 et A64 (sortie 4).

Provenances : Paris (789 km) / Lyon (735 km) / Marseille (708 km) / Bordeaux (187 km) / Clermont-Ferrand (555 km) Montpellier (534 km) / Nantes (512 km) / Pau (115 km) / Toulouse (350 km) / Espagne (25 km) / Bilbao (160 km)

Compagnie de taxis : Atlantic Taxi Radio ✆ 05 59 03 18 18 - http://taxis-biarritz.com

HÉBERGEMENTBiarritz offre un large choix d’hôtels de toutes catégories à proximité immédiate du lieu du congrès.Réservation en ligne sur le site de Biarritz Tourisme : http://tourisme.biarritz.fr/fr/ou-dormir/hotels

DROITS D’INSCRIPTION

LIEU DU CONGRÈS

Médecins 190 e 210 e 250 e

Professionnels para-médicaux 120 e 140 e 180 e

Etudiants – Internes (sur présentation d’un justificatif)

100 e 120 e 140 e

Formation continue 240 e 260 e -

Soirée du congrès (vendredi 27/3/2015) 70 e 70 e -

TARIFS TTC* Avant le

10/02/2015Après le

11/02/2015 sur place

*Incluant : accès aux conférences et aux symposia, documents du congrès, cocktail-déjeunatoire du 27/3/2015, pauses-café.

Agrément formation : N° d’agrément COMM Santé : 723 304 095 33Pour recevoir une convention de formation, se reporter au formulaire d’inscription.

Code identifiant : 24334AF - Dates de validité : 22/03/2015 au 02/04/2015Réductions sur une très large gamme de tarifs publics sur l’ensemble des vols Air France et KLM

Veillez à être en possession du présent document à tout moment de votre voyage, il pourra vous être demandé au titre de justificatif.Réservation en ligne : www.airfranceklm-globalmeetings.com

SOIRÉE DU CONGRÈS Placée sous le signe de la convivialité, la soirée du congrès se déroulera vendredi 27 mars à partir de 20h45.

Ce moment privilégié de détente et d’échanges mettra à l’honneur les produits de la terre et de l’océan dans une ambiance “west coast” !

Inscriptions en ligne : http://[email protected]

Platinium sponsor

Nom ………………………………………………………………………………… Prénom …………………………………………………………………………………………

Organisme …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Service ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Adresse …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

CP ……………………………………… Ville ………………………………………………………………………………………… Pays …………………………………………

Tél ……………………………………………………………………………………… Fax …………………………………………………………………………………………………

E-mail (obligatoire pour recevoir une confirmation) …………………………………………………………………………………………………………………………

Profession :

FORMULAIRE D’INSCRIPTION

Participant individuel : inscription effective après réception du présent formulaire complété, accompagné du règlement.

Inscription prise en charge par un établissement : inscription effective après réception du présent formulaire complété revêtu du cachet de l’établissement et accompagné d’un bon de commande.

Droits d’inscription * :

CONDITIONS D’INSCRIPTION

IDENTITÉ q Pr q Dr q M. q Mme

Médecins 190 e 210 e 250 e

Professionnels para-médicaux 120 e 140 e 180 e

Etudiants – Internes (sur présentation d’un justificatif)

100 e 120 e 140 e

Formation continue 240 e 260 e -

Soirée du congrès (vendredi 27/03/2015) 70 e 70 e -

TARIFS TTC Avant le

10/02/2015Après le

11/02/2015 sur place

• Incluant : accès aux conférences et aux symposia, documents du congrès, cocktail-déjeunatoire du 27/3/2015, pauses-café.

COMM Santé 76 rue Marcel Sembat - 33323 BÈGLES cedex

Tél : 05 57 97 19 19 - Fax : 05 57 97 19 [email protected]

A retourner accompagné du règlement à :

27 - 28 mars 2015Espace Bellevue

Biarritz

7e CONGRÈS

L’imagerie du 21ème siècle au service de la pathologie thoracique

q Anatomo-pathologiste q Masseur-kinésithérapeute q Radiothérapeute

q Anesthésiste-réanimateur q Pneumologue q Industrie pharmaceutique

q Chirurgien thoracique q Médecin nucléaire q Autre :

q Etudiant/e q Radiologue

Inscriptions en ligne :http://generation_thorax2015.gipco-adns.com

q Par chèque bancaire en euros à l’ordre de COMM Santé (participants français uniquement)

q Par virement bancaire : Code banque : 10907 - Code guichet : 00001 N° de compte : 32421287713 - Clé RIB : 82 IBAN : FR76 1090 7000 0132 4212 8771 382 – BIC : CCBPFRPPBDX Domiciliation : BPACA BX TOURNY Frais de virement à la charge de l’émetteur

q Par carte bancaire :

Nom du porteur de la carte : ……………………………………………………………………………………………………………

Carte n° : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Date d’expiration : ……… / ……… Cryptogramme (au dos de la carte) ……………………………………………………………………………

Autorise le débit de ma carte de :

Signature :

DATE :

SIGNATURE :

n Inscription

n Soirée du congrès nbre x 70e e

e

RÈGLEMENT

e

e

TOTAL

Sur demande écrite exclusivement auprès de COMM Santé

n Jusqu’au 10 mars 2015, remboursement avec retenue de 30 e pour frais de dossiern A partir du 11 mars 2015, aucun remboursementLes remboursements seront effectués sous 3 à 5 semaines après le congrès.Tout événement extérieur entravant le bon déroulement de la manifestation ne donnera lieu à aucun remboursement.

CONDITIONS D’ANNULATION

TRANSPORT

Type de carte q Visa q Mastercard q Carte bleue

q Souhaite recevoir I___I fichet(s) de réduction SNCF

Organisme payeur ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Adresse ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

CP ……………………………………………………………Ville ……………………………………………………………………………………………………………………………

Tél ……………………………………………………………………………………… Fax …………………………………………………………………………………………………

E-mail (obligatoire pour recevoir une confirmation) ……………………………………………………………………………………………………………………………

À REMPLIR EN CAS DE PRISE EN CHARGE

q Cocher cette case pour recevoir une convention de formation

N° d’agrément COMM Santé : 723 304 095 33

CACHET :