Post on 02-Mar-2019
Imagerie par multimodalités sur
la cardiopathie induite par la
radiothérapie :g
Reconnaît-on la maladie ?
Igal A. Sebag, MD, FRCPC, FACC, FASE
Professeur agrégé de médecine, Université McGill
Directeur, Échocardiographie et cardiologie non-invasive, Hôpital général juif
Idées centrales
• Etre davantage sensibilisé à la cardiopathie
induite par la radiothérapie
• La reconnaissance précoce et le suivi ont un
impact sur l'approche clinique et le devenir du
patient
• La progression lente, insidieuse et prévisible de
la maladie valvulaire pourrait changer la façon
dont on réfléchit ‒ et que l'on adresse ‒ la maladie
valvulaire.
Présentation de cas
En 2004, un patient de 52 ans se présente
pour dyspnée et se trouve en oedème
pulmonaire.
Antécédents cardiovasculaires : Aucun
Antécédents non-cardiovasculaires :
A l'âge de 22 ans, lymphome de Hodgkin
(traité par chimiothérapie et par
radiothérapie.
Trouvailles pertinentes
(2004)
• FEVG sévèrement déprimée : 15%
• Régurgitation mitrale modérée-à-sévère
secondaire à une restriction des feuillets et
à une dilatation annulaire (type I et type IIIb
selon la classification Carpentier)
• La pression pulmonaire systolique est
estimée à 51 mm Hg avec un VD de
dimension et de fonction préservées
Trouvailles à la
coronarographie
(2004)
➢ Maladie coronarienne obstructive
multi-tronculaire (90% tronc
commun, 75% bissectrice, 75% Cx et
80% coronaire droite)
➢ PAC et annuloplastie mitrale (pas
d’IM résiduelle)
Echo (2008) -
Trouvailles
• FEVG : 35%
• Calcification marquée du feuillet
antérieur mitral dont le gradient
moyen est estimé à 7 mm Hg, pas
d’IM.
En 2011, le patient est
référé pour une seconde
chirurgie cardiaque qui
consiste en un
remplacement de la valve
mitrale.
Quelle est l’étiologie sous-
jacente de la maladie
valvulaire?
1. Une maladie rhumatismale
2. Une maladie valvulaire induite par la
radiothérapie
3. Urémie chronique (avec hyperparathyroidisme
secondaire)
4. Maladie valvulaire médicamenteuse (ergots,
méthysergide ou agents anorexigènes)
Ce cas illustre :
• les conséquences cardiaques
chroniques de l’irradiation médiastinale
– Sténose mitrale sévère
• les trouvailles précoces et tardives
échocardiographiques de la MCIR
• l’histoire naturelle et le devenir de ces
patients
Concernant les trouvailles
échocardiographiques dans la
cardiopathie induite par la RT,
quel énoncé est faux ?
Fibrose et calcification de la/des :
1. Valves tricuspide et pulmonaires
2. Valve aortique: Anneau et feuillets
3. Jonction mitro-aortique
4. Valve mitrale : Calcification des segments
basaux-à-medians
5. Tous les énoncés sont vraisLancellotti P et al. JASE 2013
Quelles sont les trouvailles
uniques de la sténose mitrale
induite par la radiothérapie ?
• Epaississment/calcific
ation de la jonction
mitro-aortique (MAIF)
• Epaississement/calcifi
cation des régions
basale et médiane des
feuillets
• Extension de la
calcification jusqu’au
feuillet non-coronarien
Hering D et al. Am J Cardiol 2003
Malanca M et al. JASE 2010
Adabag AS et al. Catheter Cardiovas Intern 2004
Cette distribution unique est :
• Rare
• Typique, mais
non-spécifique,
de la MCIR
Hering D et al. Am J Cardiol 2003
Malanca M et al. JASE 2010
Adabag AS et al. Catheter Cardiovas Intern 2004
Quelle est la
pathophysiologie sous-
jacente à ces anomalies ?
• Non-élucidée
• Dommage cellulaire et ‘trauma de
pression’ (pressure-related trauma)
menant à un épaississment, une
fibrose et une calcification
Quelle en est l'histoire
naturelle ?
• Affecte 6-15% des patients exposés à la
radiothérapie médiastinale
• Cinq ans suite à la radiothérapie, 80%
démontrent un épaississement des valves
• Suite à 11,5 années de l'exposition, valvulopathie
asymptomatique
• Suite à 16,5 années d'exposition, valvulopathie
symptomatiqueWethal T et al. British Journal of Cancer 2009
Histoire naturelle: Valvulopathie
induite par l'irradiation tardive
• Facteurs définissant le temps d'apparition
et de sévérité sont:
– Temps
Régurgitations aortique et mitrale ( > 10
ans après l'exposition)
• Sténoses aortique et mitrale ( > 20 ans
après l'exposition)
– Dose d'irradiation
– Volume cardiaque exposé Hull MC et al. JAMA 2003
Carlson RG et al. Chest 1991
Qu'avons nous appris ?
L'importance de l'échocardiographie réside dans :
• L'identification précoce et le suivi – ceci est crucial
pour limiter la morbidité et la mortalité
cardiovasculaire
• "First seek to understand, then treat" - un anneau
n'avait peut-etre pas addressé le mécanisme de la
régurgitation mitrale
• Une compréhension du mécanisme et de la
pathophysiologie sous-jacente - une maladie lente et
insidieuse - aurait peut-être diminué notre seuil pour
remplacer - et non réparer - la valve mitrale.
En plus des valves, quelles autres
structures anatomiques sont
impliquées ?
1. La présence de maladie valvulaire suggère la présence d'une aorte
calcifiée(par CT) dans 60% des cas.
2. L'atteinte myocardique (sous forme de fibrose myocardique) est
fréquente chez ces patients et survient chez 1/3 de ces patients.
3. L'incidence de péricardite constrictive survient chez 4 à 20% des
patients suite à une RT médiastinale.
4. L’irradiation médiastinale double le risque de mortalité secondaire à
une maladie coronarienne.
5. Tous les énoncés sont vrais.
En plus des valves, quelles autres
structures anatomiques sont
impliquées ?
• Le péricarde
– Aigue - Péricardite aigue exudative, péricardite aigue
tardive
– Chronique - Péricardite aigue tardive, péricardite
constrictive
• Le myocarde
– Myocardite aigue
– Fibrose myocardique diffuse, cardiomyopathie
restrictive
• Artères coronaires
– Maladie obstructive
En fait, notre patient
avait une autre
manifestation de
cardiopathie induite par
la radiothérapie.
Laquelle ?
Trouvailles rapportées
à la coronarographie
(2004)
Maladie multitronculaire proximale
(90%TC, 75%bissectrice,
75%circonflexe, 80%CD)
Passons au prochain cas !
• Femme de 47 ans
• Connue cancer du sein avec
métastases osseuses
• Radiothérapie il y a 5 ans
• Épanchement péricardique sur CT
Pathologie
• Liquide translucide jaunâtre
• Cytologie
– Pas d'atypie cytologique notée
– Infiltrat inflammatoire mixte,
modéré, principalement composé de
lymphocytes
– Négatif pour carcinome
Péricardite aigue
tardive
• Survient en quelques semaines
• Liquide d’apparition non-inflammatoire, circonférentiel, le plus souvent asymptomatique
• L’épanchementsurvient sur une durée prolongée, pourraitse résoudre spontanément oudemeure inchangée. La tamponade cardiaque est rare.
• Peut évoluer vers unepéricardite constrictive.
• Survient en quelques semainesou années.
• Epaississement fibreux
excessif, adhésions et
physiologie constrictive
précoce
• Evolue plus fréquemment versune péricardite constrictive
Péricardite
chronique tardive
Est-ce que l’épanchement
était secondaire à la
radiothérapie ?
Avant d'attribuer un épanchement à
l'irradiation, d'autres étiologies tel que
➢ l'infection,
➢ une invasion tumorale et
➢ l'hypothyroidisme
doivent être considérées !
Facteurs associés à un
épanchement péricardique
induit par la radiothérapie
• Antécédents d'irradiation
• Asymptomatique (découverte fortuite)
• Liquide d'apparence « noire » à l'écho
• Pathologie négative
• Aucune autre cause apparente
(cancer, infection, inflammation)
Fréquemment, il y a peu — ou
même aucun — signes
spécifiques en écho qui
clarifient l'étiologie ou la
progression d'un
épanchement péricardique
induit par l'irradiation
Figure 5
Fibrose myocardique diffuseIntégrer les nouvelles technologies
Lancellotti P et al. EHJ Cardiovascular Imag. 2013 and JASE 2013
Adopter une approche
d’imagerie par multimodalités !
Lancellotti P et al. EHJ Cardiovascular Imag. 2013 and JASE 2013
à
Adopter une approche
d’imagerie par multimodalités !
Lancellotti P et al. EHJ Cardiovascular Imag. 2013 and JASE 2013
Comment assurer un suivi de ces
patients ?
Lancellotti P et al. EHJ Cardiovascular Imag. 2013 and JASE 2013
Qui sont les patients haut-
risque?
• Irradiation antérieure et thorax gauche
• Dose cumulative élevée (> 30 Gy)
• Jeune patient (< 50 ans)
• Fractions élevées d’irradiation (> 2 Gy/jour)
• Absence de ‘shielding’
• Chimiothérapie concomitante
• Facteurs de risque cardiovasculaires
• Maladie cardiovasculaire pré-existante
Messages
• Penser radiothérapie !
• Il existe des trouvailles échocardiographiquesuniques sur la maladie valvulaire qui doiventsoulever la possibilité de cardiopathie induite par la radiothérapie
• La maladie est lente, insidieuse et progressive et pourrait justifier un beoin d’avoir à réfléchirdifféremment lorsqu’on addresse la maladievalvulaire.
• Concernant d’autres structures, en l’absence de trouvailles spécifiques et de facteurs prédicteursde progression, l’identification précoce et le suivipar échocardiographie sont recommandés.