Mycoses Oculaires

DU d’imagerie rétinienne et traitements maculaires 2002

Dr C. Lemaître-LabilloyPitié-Salpétrière Paris

Mycoses : généralités

• Infection opportunistes ubiquitaires• Notion de terrain favorisant :

• Local :– Lentilles de contact– Traumatisme par végétal– Corticothérapie

Mycose : terrain favorisant

• Général :

– Diabète, post opératoire (abdomen, pelvis), – Néoplasie, SIDA– Iatrogène : ATB, CT, immunosuppresseurs

(greffés, maladies dysimmunitaires), chimiothérapie

– Nosocomial : cathétérisme, dialyse, valve– Toxicomanie

Champignons pathogènes

• Levures : – Candida albicans– plus rarement C. tropicalis, C parapsilosis, C.

kruséi– saprophyte endogène : peau, muqueuses, tube

digestif

– Cryptococcus néoformans : levure encapsulée, contamination aérienne à partir des sols

Champignons pathogènes

• Filaments :– Aspergillus : infection par inhalation des

spores• A. fumigatus et flavus• A terreus niger, nidulans plus rares

– Fusarium– Mucor

• Coccidioides, Sporothryx

Mycoses : types d’atteinte

• Kératites infectieuses

• Cellulite orbitaire

• Endophtalmie

Kératite fungique

• Terrain : cornée anormale et prédisposée : – traumatisme (végétaux) : intervalle libre– œil sec

• Filaments : Aspergillus, Fusarium sp

• Candida sp plus rarement

Kératite fungique• SF torpides : photophobie, inconfort puis douleur• LAF :

– infiltrat stromal au site du traumatisme qui s ’étend avec apparition de lésions satellites

– épithélium Fluo - puis ulcération– épaississement K– anneau immunitaire de Wessely– aggravation progressive ss ATB avec extension,

hypopion, opacification totale, néovascularisation, descemétocèle, perforation et endophtalmie

Kératite à Aspergillus

Kératite à céphalosporidium

Diagnostic et traitement

• Grattage +++ stromal à la lame

• Etalement immédiat sur milieu de Sabouraud, gélose au sang ou chocolat

• Fungigramme

Traitement : prolongé (mini 6 semaines)

• Débridement• Topique :

– collyre Ampho B renforcé 0,15% associé à Rifamycine. Toxicité épithéliale

– collyre Miconazole (Daktarin) solution IV diluée à 10mg/ml ou fluconazole 0,2%

• Systémique : Fluconazole per os ou IV• Corticostéroïdes contre indiqués

Endophtalmie candidosique

• Tableau aigu• Terrain favorisant• Rechercher signes de dissémination :

– Pseudofolliculite : barbe, signe de l’oreiller– Arthrite (spondylodiscite)– Endocardite

• Chercher porte d’entrée

Endophtalmie candisosique

• Œil rouge, douloureux• BAV, myodésopsies• CPK• Tyndall dense, hypopion• FO :

– Abcès vitréens blancs en boules de coton– Foyer(s) blancs le plus souvent maculaires

Candidose paracentrale

Candidose prépapillaire

Candidose postérieure

Diagnostic

• Culture : prélèvements cutanés, urines, hémocultures, cathéter

• Sérodiagnostic : précipitines

• Ponction de chambre antérieure

• Vitrectomie diagnostique et thérapeutique si autres prélèvements - ou abcès vitréens

Traitement

• Local :

• Vitrectomie thérapeutique si endophtalmiesévère avec abcès vitréens +++

• IVT d ’Amphotéricine B (Fungizone®)

• Traitement topique de l’inflammation

Traitement

• Antifungiques systémiques :

• Amphotéricine B (Fungizone)® : – 0,7 à 1 mg/kg en débutant à doses faibles (0,1 à

0,2 mk/kg) – augmentation progressive, perfusion lente 8h– effets IIaires : fièvre, frissons, vomissements,

insuffisance rénale, choc anaphylactique

Traitement

• Fluconazole : Triflucan ®– dose de charge 400 mg– 200 à 400 mg/jour– peu d ’effets II– efficacité comparable à l ’Amphotéricine B sur

Candida– relais per os 2 mois au moins

Aspergillose

• Opportuniste, rare• Terrain : toxicomanie et ID iatrogène

(transplantés)• Point de départ pulmonaire si forme

systémique, avec localisations :– cutanées, – cérébrale, – endocardite,..

Aspergillose : diagnostic paraclinique

• Elevation des IgE et PN éosinophiles• Examen direct :

– spores– filaments aspergillaires

• Culture en 2 à 4 jours • Sérodiagnostic :

– arcs précipitants– immunoélectrophorèse

Aspergillose

• 2 formes :

– endophtalmie

– cellulite orbitaire

Aspergillose orbitaire

• Terrain : Sinusite chronique, polypes• Développement par contiguité, fistulisation

• Masse infiltrative d’évolution lente• Pronostic vital engagé

Aspergillose orbitaire

• Exophtalmie progressive avec :– si antérieure : ptosis mécanique– si postérieure : syndrome de l’apex progressif

• Traitement :– Débridement– Antifungiques locaux et généraux :

Amphotéricine B, nystatine, itraconazole(sporanox)

Endophtalmie aspergillaire

• Immunodépression très sévère ou toxico• Dissémination par voie hématogène• Tableau d ’endophtalmie sévère• Foyers choriorétiniens avec abcès vitréens

blancs-jaunes• Inflammation vitréenne +++• Pronostic vital catastrophique

Prise en charge

• Prélèvements : idem Candida + poumon• Traitement :

– IVT Ampho B après PCA– Vitrectomie– Amphotéricine B IV impérative:

• Aspergillose toujours grave• Résistance au Fluconazole

• Pronostic encore plus réservé

Cryptococcose

• Mycose du grand immunodéprimé (VIH++)

• Pronostic vital toujours engagé

• Cryptococcose neuroméningée et pulmonaire

Endophtalmie à Cryptocoques

• SF identiques• Segment antérieur calme en général• FO :

– Foyers jaunes– Volumineux DSR– Exsudats rétiniens et infiltration périvasculaire– Vitré calme

Cryptococcose : foyer

Cryptococcose : DSR

Cryptococcoseneurophtalmologique

• Odème papillaire par HTIC• Neuropathie optique sévère• Ophtalmoplégie• Parfois atteinte du VIII….

Cryptococcose : neuropathie optique

Cryptococcose : traitement

• Diagnostic : prélèvements, détection de l ’Ag (agglutination latex)

• Milieu spécialisé

• Amphotéricine B ou Fluconazole :– IVT– IV

Mucormycose orbitaire

• Urgence vitale diagnostique et thérapeutique extrême

• Porte d ’entrée : inhalation de spores dans le rhinopharynx et sinus

• Développement dans la lumière vasculaire : extension rapide par voie vasculaire aux tissus orbitaire et cérébral et infarcissementnécrotique des tissus

Mucormycose : signes cliniques

• Infection opportuniste sur terrain favorisant: diabète cétosique, insuffisance rénale, immunodépression, hémopathie

• Douleur rétro oculaire, exophtalmie progressive, BAV, neuropathie optique

• ESCARRE NOIRE cutanée ou palatine+++• TDM : sinusite, compression locale avec

progression rapide, érosion osseuse

Mucormycose : TDM

Mucormycose : diagnostic

• Suspicion = prélèvements en extrême urgence (stomatologique ou ORL)

• Ecouvillonage nasal, biopsie des tissus

• Examen direct, culture

• Histopathologie

Mucormycose : Traitement

• En extrême urgence dès le diagnostic posé• Excision chirurgicale immédiate de tous les

tissus nécrosés (examen extemporané)• Oxygénation locale et générale hyperbare• Lavage permanent aux antifungiques• Traitement antifungique IV• Traitement du terrain

Mucormycose : évolution

• Surveillance +++++

• Si extension : nouvelle excision, exentération fréquente

• Extension par vois vasculaire aux structures cérébrales, évolution mortelle

Mycormycose : conclusion

• Urgence diagnostique et thérapeutique• Terrain fragile• Faire ouvrir la bouche pour regarder le

palais +++• Savoir y penser• Tout retard augmente la mortalité

Coccidioidomycose

• Rare• Sphérules infectantes à l’origine d ’une

réaction granulomateuse• iridocyclite• rétinite • choroïdite et DSR• neuropathie optique

Conclusion

• Terrains à risque• Atteintes graves • Retard de diagnostic fréquent• Traitement prolongé• …savoir y penser devant tout malade

surtout si immunodéprimé