L'échographie aux soins intensifs, utile ou...

L'échographie aux soins intensifs, utile ou

essentielle?

Maxime Pichette, MD, MSc

Cardiologue-échocardiographiste

Intensiviste

Hôpital du Sacré-Coeur de Montréal

15e Symposium annuel d'échocardiographie

3 novembre 2018

Plan

1.  Évaluation de la volémie chez un patient ventilé mécaniquement

2.  L'échographie pulmonaire aux soins intensifs

3.  L'échographie en arrêt cardiaque

Évaluation de la volémie Cas clinique

•  F25

•  RC: Fièvre et dyspnée

•  ATCD: Aucun, enceinte de 25 semaines

•  Détérioration rapide avec désaturation 70% nécessitant intubation et hypotension malgré réplétion volémique et vasopresseurs

•  E/P: Pas de souffle cardiaque, TVC non visualisée

! Demande échocardiographie urgente suite à OAP pour éliminer cardiomyopathie péripartum/endocardite

Évaluation de la volémie Rayon X pulmonaire

Évaluation de la volémie Parasternal long axe

Évaluation de la volémie Sous costal

Évaluation de la volémie Question 1

Quel devrait être le prochain traitement suite aux trouvailles de l'échographie?

A.  Débuter diurétiques (furosemide IV) B.  Débuter un inotrope (dobutamine/milrinone) C.  Continuer réplétion volémique D.  Impossible de conclure en se basant sur les résultats de l'échographie

transthoracique

Évaluation de la volémie

L'ère de Rivers et du early goal-directed therapy est terminée

Depuis 2014, 3 grandes études randomisées ont démontré l'inefficacité de viser une TVC "statique"

Rivers et al, NEJM 2001.


Rhodes et al, Critical Care Med 2017.

Recommandations Surviving Sepsis Guidelines 2016

! L'échographie est l'outil de choix pour procéder à une évaluation hémodynamique fréquente et dynamique

Évaluation de la volémie 1ère étape

Miller et al, Echo Res Pract 2016.

OUI NON

Donner bolus Passer à 2e étape


• Chez la plupart des patients sous ventilation mécanique, ces trouvailles ne seront pas présentes

•  Il faut alors utiliser des paramètres dynamiques (2e étape)

-  Index de distensibilité VCI -  Variabilité VTI CCVG -  Variabilité Vmax aortique

Évaluation de la volémie Index distensibilité VCI

Diamètre MAX - diamètre MIN Diamètre moyen

>12% associé à réponse au volume

Vignon et al, AJRCCM 2017.

Évaluation de la volémie Variabilité VTI CCVG / VMax VAo

VTI MAX - VTI MIN VTI moyen

>10-12% associé à réponse au volume

Vignon et al, AJRCCM 2017.

Évaluation de la volémie 2e étape


OUI NON

Donner bolus Cesser réplétion volémique

Évaluation de la volémie Trois exceptions


1-Arythmies

2-Petits volumes inspiratoires/respirations spontanées

3-Dysfonction ventriculaire gauche ou droite sévère

Mesurer VTI CCVG avant et 1 minute après passive leg raising (moyenne de 3 battements consécutifs)

Augmente >15% Augmente < 15%

Donner bolus Cesser réplétion volémique

Échographie pulmonaire Cas clinique

•  H45

•  RC: Arrêt cardiaque hors hôpital

•  ATCD: Aucun

•  HMA: Arrêt cardiaque J3 (FV sur Sd de Brugada), intubé et refroidi aux SI. Développe choc septique avec hypoxémie réfractaire (PEEP 14, sédation profonde, paralysie)

•  E/P: saturation 84% sous FiO2 100%, diminution entrée air aux bases pulmonaires

! Décision de procéder à une manoeuvre de recrutement (PEEP 40 cmH2O x 40 secondes)

Cas clinique -

Base pulmonaire

droite pendant manoeuvre de recrutement

Pichette et al, Chest Ultrasound Corner 2018.

Échographie pulmonaire Question 2

Quel devrait être le prochain traitement suite aux trouvailles de l'échographie?

A.  La maneouvre de recrutement a fonctionné: maintenir un PEEP plus élevé B.  La manoeuvre de recrutement a échoué: il faut utiliser une autre stratégie

(e.g. ventilation en décubitus ventral) C.  Insertion de drain thoracique pour drainage épanchements pleuraux D.  Administrer un diurétique (furosemide IV)

Cas clinique -

Explications et évolution


Échographie pulmonaire Rôles aux soins intensifs

1.  Diagnostiquer un pneumothorax

2.  Évaluer le parenchyme pulmonaire

3.  Évaluer des épanchements pleuraux

Échographie pulmonaire Pneumothorax

Lung sliding Absence de lung sliding

Échographie pulmonaire Pneumothorax

Lung point

Méta-analyse de 1500 patients/13 études:

-  Sensibilité 80% (supérieur à radiographie)

-  Spécificité 98%

Alrajab et al, CCM 2013

Échographie pulmonaire Parenchyme pulmonaire

Gargani et al, CV ultrasound 2011.


Lignes A - Normal Lignes B - Anormal Augmentation de la densité pulmonaire


Lignes B ≠ Oedème pulmonaire cardiogénique

Lignes B diffuses Lignes B focales

Oedème pulmonaire cardiogénique et non cardiogénique

Pneumonie interstielle Fibrose pulmonaire

Pneumonie Atélectasie

Contusion pulmonaire Infarctus pulmonaire


Consolidation antérieure Consolidation basale

Échographie pulmonaire Épanchements pleuraux - Retour cas clinique

Radiographie J3 Radiographie J24 - Nouveau sepsis


Radiographie J3 Échographie J3


Radiographie J24 Échographie J24

Échographie pulmonaire Épanchements pleuraux

•  Excellente sensibilité et spécificité pour détecter épanchements pleuraux (méta-analyse 12 études / 1600 patients)

-  Sensibilité 94% et spécificité 98% -  Radiographie: sensibilité 51% et spécificité 91%

•  Permet de caractériser la nature de l'épanchement -  Transudat = Anéchoique (noir) -  Exudat = Partiellement échoique avec septations

•  Permet de guider l'insertion de drains

Yousefifard et al, Emergency 2016.

Arrêt cardiaque Cas 1

Homme 55 ans DRS puis arrêt cardiaque dans ambulance

Arrêt cardiaque Question 3

Quelle est la cause de l'arrêt cardiaque?

A.  Dissection aortique B.  Embolie pulmonaire C.  Tamponnade D.  Autre


Femme 62 ans Stemi inférieur Arrêt cardiaque à l'arrivée en hémodynamie



A.  Dissection aortique B.  Embolie pulmonaire C.  Complication mécanique de l'infarctus D.  Autre


Homme 35 ans Syncopes récentes pendant voyage en Europe Syncope puis choc à l'urgence Arrêt pendant insertion voie centrale



A.  Dissection aortique B.  Embolie pulmonaire C.  Cardiomyopathie congénitale D.  Autre

Arrêt cardiaque

2 rôles de l'échographie per code 1.  Identifier une cause 2.  Pronostication (présence d'activité mécanique)

1 message clé ! Ne jamais retarder l'ACLS standard pour faire une échographie

-  Défibrillation -  Massage cardiaque -  Administration d'épinéphrine

Arrêt cardiaque Pronostication

Étude prospective chez 800 patients avec arrêt cardiaque hors de l'hôpital ou à l'urgence (AESP/asystolie)

Recherche d'activité mécanique à chaque vérification de pouls (vues sous-costale et/ou parasternale long axe)

Gaspari et al, Resuscitation 2016.

Arrêt cardiaque Pronostication

Présence d'activité mécanique

Arrêt cardiaque Identifier une cause

•  Peu de causes identifiables et traitables per code -  Tamponnade -  Embolie pulmonaire -  Pneumothorax sous tension

•  Dans l'étude prospective de 800 patients -  34 (4%) patients avec épanchement péricardique

! Péricardiocentèse tentée chez 13 de ces patients dont 2 (15%) survivants

-  15 (2%) patients ont reçu thrombolytiques pour suspicion d'embolie pulmonaire basé sur l'échographie, dont 1 (7%) survivant

Gaspari et al, Resuscitation 2016.

Messages clés

1.  Pour les patients ventilés mécaniquement, la volémie peut être évaluée par échographie -  Index distensibilité VCI -  Variabilité VTI CCVG -  Augmentation du volume éjectionnel après passive leg raising

2.  L'échographie pulmonaire permet de diagnostiquer l'étiologie de détresse respiratoire et d'opacités à la radiographie pulmonaire -  Syndromes interstitiels → consolidations -  Épanchements pleuraux -  Surveiller la réponse aux traitements

3.  L'échographie permet de confirmer et infirmer certaines étiologies d'arrêt cardiaque et de pronostiquer les patients

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