Imagerie des sténoses carotidiennes

2009

JY Gauvrit, X Leclerc, JP Pruvo

Rennes Lille

France

stén. art. < 50% stén. art. > 50% cardio-embolique

lacunes causes diverses origine indéterminée

28%

19%

18%

10% 8%

17%

AVC: étiologies

Quel est l’examen de référence?

Angiographie conventionnelle

Imagerie invasive

1% de morbidité et 1‰ de mortalité

Nombre de vues limitées

Imagerie de projection

50%

0%

Quel est l’examen de référence?

Imagerie angiographique

Non invasive

Simple

Nombre de vues illimitées

Acquisition volumique

ARM injectée

Technique Acquisition volumique Séquences rapides ~ 30 sec Injection de PdC (20 ml de

Gadolinium)

Raccourcissement T1 Hypersignal Reconstructions angiographiques

ARM injectée

IRM encéphalique

FLAIR Diffusion

Degré de sténose (NASCET) Régularité des bords, ulcérations Artère carotide d’aval Artère carotide contro-latérale Lésions associées

Quantification de la sténose

50%

0%

a b

40% 75%

Quantification de la sténose: ARM

Quantification de la sténose: ARMA

RM

Quantification de la sténose: ARM

ARM

a b c d e

Quantification de la sténose: ARM

Faible Modéré Sévère Très Sévère

ARM

Se/Sp > 90% - sténoses ACI > 70%

Perte de signal (déphasage) Surestimation possible % sténose

Sténose pseudo-occlusive Vide de signal (zone de sténose) Asymétrie de signal des ACI Diminution du diamètre de l’artère

Quantification de la sténose: ARMARM

Sténose symptomatique: 5-10%

Siphon carotidien

ACM (segment initial)

Athérome intracrânien

Bamford J, Warlow C et al. JNNP 1990;53,16-22

Quantification de la sténose: ARMARM

ARM-Gd des TSA– Etude de la lumière– Sténose longue, occlusion– Faux-anévrysme

IRM cervicale

– Etude de la paroi (T1 SE 3 sat)– Hypersignal T1 semi-lunaire– Augmentation de diamètre ACI

Dissection artères cervicales

Quantification de la sténose: ARMARM

Body IRM

2 min de la tête aux pieds

Avantages Rapide et reconstructions immédiates Large volume d’exploration Peu d’artefacts de flux Association à l’IRM encéphalique 90% de sensibilité et spécificité

Inconvénients Résolution spatiale ~ 1.5 mm

préocclusion Mesure uniquement en diamètre

IRM de la plaque

Wardlaw JM et col. Non-invasive imaging compared with intra-arterial angiography in the diagnosis of symptomatic carotid stenosis: a meta-analysis. Lancet 2006; 367:1503-1512.

ARM injectée

Angioscanner spiralé Evaluation précise du degré de

sténose(coupes natives, reconstructions 3D)

Diagnostic fiable des occlusions et sténoses pseudo-occlusives

Peu d’études sur l’analyse de la plaque

Quantification de la sténose

a

b

c

d

SCANNER

MIP VRT

SCANNER

MIP VRT

SCANNER

a

b c

d

e f

Sténose occlusive?SCANNER

ARM

Plaque fibreuse Plaque hémorragique Plaque ulcérée

Oliver TB et al. AJNR Am J Neuroradiol. 1999;20:897-901.Walker LJ et al. Stroke 2002;33:977-981Gronholdt ML et al. Neuroimag Clin N Am 2002;12:421-435

Analyse de la plaqueSCANNER

Dissection carotide

SCANNER

Dissection vertébrale

SCANNER

Angioscanner Avantages

Résolution spatiale <1mm Volume large Acquisition très rapide Mesures en diamètre et en surface Sensibilité > 90% pour les sténoses serrées

Inconvénients Temps de reconstructions Calcifications Pas d’imagerie parenchymateuse optimale Irradiation (Euratom) http://www.sfrradiologie.asso.fr

SCANNER

Coût

Echo doppler + Transcranien

AngioTDM + TDM

ARM-IRM

Sténose ACI

Etude du parenchyme

IRM

Consultation neuro-

vasculaire

Etude des vaisseaux

Echodoppler

ARM

Concordance Discordance

Angioscanner ou

2ème Echodoppler

+

-

Traitement médical

Surveillance

Traitement médical

±chirurgical

Stratégie diagnostiqueStratégie diagnostique