HydramniosHydramniosDiagnostic et étiologiesDiagnostic et étiologies

Physiologie du LAPhysiologie du LA

Production et résorption du LAProduction et résorption du LA

VOLUME / TERMEVOLUME / TERME

SA VOLUME

107

1214

203060

100141620

25 - 2632 - 36

4042

100140350670980840540

Volume de LAVolume de LA

Volume amniotique en fonction de l’âge gestationnel d’après Brace et Wolf; In Caputo EMC 2009)

Définitions d’un hydramniosDéfinitions d’un hydramnios

Définitions cliniques classiquesDéfinitions cliniques classiques

�� Définitions rétrospectivesDéfinitions rétrospectives��Excès de LA : entre 1 et 2 litresExcès de LA : entre 1 et 2 litres��Hydramnios > 2 litresHydramnios > 2 litres

�� Hydramnios chroniqueHydramnios chronique��< 5 litres< 5 litres��< 5 litres< 5 litres��Lent, tardif, bien toléréLent, tardif, bien toléré��0.2 à 2%0.2 à 2%

�� Hydramnios aiguHydramnios aigu��Installation rapide, abondant, mal toléré («Installation rapide, abondant, mal toléré (« éclatantéclatant »)»)��22èmeème trimestretrimestre��1/1500 à 1/60001/1500 à 1/6000

Définitions échographiquesDéfinitions échographiquesde l’hydramniosde l’hydramnios

�� Méthode qualitativeMéthode qualitative

�� Méthodes semiMéthodes semi--quantitativesquantitatives

Mesure de la plus grande citerneMesure de la plus grande citerne

Chamberlain (1984)Hydramnios si >= 8 cm

Index amniotiqueIndex amniotique

�� Méthode de Phelan (1987)Méthode de Phelan (1987)

�� TechniqueTechnique

��Mesure de 4 citernes Mesure de 4 citernes verticales dans les 4 verticales dans les 4 quadrantsquadrantsquadrantsquadrants

��Absence de cordonAbsence de cordon

��Fœtus calmeFœtus calme

��Pas trop de pressionPas trop de pression

��VariabilitéVariabilité»» IntraIntra--observateur 10%observateur 10%

»» Inter : 15%Inter : 15%

Index amniotique (Phelan, 1987)Index amniotique (Phelan, 1987)

�� IA normal : 8 à 18 cmIA normal : 8 à 18 cm

��Excès de LA entre 18 et 25Excès de LA entre 18 et 25

��Hydramnios > 25Hydramnios > 25

Courbes d’IA en fonction Courbes d’IA en fonction �� Courbes d’IA en fonction Courbes d’IA en fonction de l’âge gestationnelde l’âge gestationnel

Index amniotique

Brace , 1989

Etiologies des hydramniosEtiologies des hydramnios

�� Pathologies maternoPathologies materno--fœtalesfœtales

�� Malformations fœtalesMalformations fœtales

Pathologies maternoPathologies materno--foetalesfoetales

�� DiabèteDiabète

�� Anémie fœtaleAnémie fœtale��IFM : RAI (anti D, c, Kell, E)IFM : RAI (anti D, c, Kell, E)

��Parvovirus B19 (CMV)Parvovirus B19 (CMV)��Parvovirus B19 (CMV)Parvovirus B19 (CMV)

��HR foetoHR foeto--maternelle (rare)maternelle (rare)

�� Infection maternoInfection materno--fœtalefœtale��Parvovirus B19, toxoplasmose, CMV, Parvovirus B19, toxoplasmose, CMV,

varicelle, rubéolevaricelle, rubéole

Anémie fœtale : pic vélocimétrique de lAnémie fœtale : pic vélocimétrique de l ’ACM’ACM

Mari et alNEJM, 2000

Seuilsa.légère : 1.29 MOMa.modérée: 1.50a.modérée: 1.50a.sévère : 1.55

Parvovirus B19 : 31 SAParvovirus B19 : 31 SA

Parvovirus B19 : 30 SAParvovirus B19 : 30 SA

ToxoplasmoseToxoplasmose

CMV et anémie foetaleCMV et anémie foetale

Malformations fœtalesMalformations fœtales

Le risque malformatif est directement Le risque malformatif est directement lié au volume de l’hydramnioslié au volume de l’hydramnios

Dashe et al Dashe et al (Obstet Gynecol, 2002)(Obstet Gynecol, 2002)

Léger(n= 446)

Modéré(n=145)

Sévère(n=81)

Total(n=672)

MalformationsMalformationsdiagnostiquées

8%82%

12%83%

31%72%

11%79%Malformationsdiagnostiquées

% d’anomalies si écho normale82%1%

83%2%

72%11%

79%2%

Léger : IA :25-30 cmModéré : IA : 30-35 cmSévère IA : > 35 cm

Dashe et al Dashe et al (Obstet Gynecol, 2002)(Obstet Gynecol, 2002)

Léger(n= 446)

Modéré(n=145)

Sévère(n=81)

Total(n=672)

MalformationMalformationsdiagnostiquées

8%82%

12%83%

31%72%

11%79%Malformationsdiagnostiquées

% d’anomalies si écho normale82%1%

83%2%

72%11%

79%2%

Léger : IA :25-30 cmModéré : IA : 30-35 cmSévère IA : > 35 cm

Dashe et al Dashe et al (Obstet Gynecol, 2002)(Obstet Gynecol, 2002)

Anomalies et % de détectionAnomalies et % de détection

Dashe et al Dashe et al (Obstet Gynecol, 2002)(Obstet Gynecol, 2002)

Léger(n= 446)

Modéré(n=145)

Sévère(n=81)

Total(n=672)

MalformationMalformationsdiagnostiquées

8%82%

12%83%

31%72%

11%79%Malformationsdiagnostiquées

% d’anomalies si écho normale82%1%

83%2%

72%11%

79%2%

Léger : IA :25-30 cmModéré : IA : 30-35 cmSévère IA : > 35 cm

Hydramnios : Hydramnios : quelles malformations?quelles malformations?

�� SNCSNC

�� DigestivesDigestives

�� CardiaquesCardiaques

�� AutresAutres�� AutresAutres��PulmonairesPulmonaires

��UrinairesUrinaires

��NeuroNeuro--musculairesmusculaires

��AnnexiellesAnnexielles

��Gemellaires monochorialesGemellaires monochoriales

SNCSNC

�� Mécanisme Mécanisme

��Production liquidienne à travers les méningesProduction liquidienne à travers les méninges

��++-- trouble de commande de la déglutitiontrouble de commande de la déglutition

�� MalformationsMalformations�� MalformationsMalformations

��AnencéphalieAnencéphalie

��Spina bifidaSpina bifida

��HydrocéphaliesHydrocéphalies

��……

ExencéphalieExencéphalie

anencéphalieanencéphalie

Anomalies de fermeture Anomalies de fermeture du tube neuraldu tube neural

Anomalies de fermeture Anomalies de fermeture du tube neuraldu tube neural

Anomalies du tube digestifAnomalies du tube digestif

�� MécanismeMécanisme��Diminution des sorties (réabsorption)Diminution des sorties (réabsorption)

»» Anomalie de la déglutition ou du transit gastriqueAnomalie de la déglutition ou du transit gastrique

»» Directement ou compression extrinsèqueDirectement ou compression extrinsèque

»» Production pulmonaire ds LA (anomalies de la déglutition)Production pulmonaire ds LA (anomalies de la déglutition)»» Production pulmonaire ds LA (anomalies de la déglutition)Production pulmonaire ds LA (anomalies de la déglutition)

��Excès de production : diarrhée chlorée congénitaleExcès de production : diarrhée chlorée congénitale

�� MalformationsMalformations��Atrésie de l’œsophage, sténose ou atrésie duodénale Atrésie de l’œsophage, sténose ou atrésie duodénale

ou digestive, laparoschisis, omphalocèle, hernie ou digestive, laparoschisis, omphalocèle, hernie diaphragmatique, pancréas annulaire, fente palatine ..diaphragmatique, pancréas annulaire, fente palatine ..

��Diarrhée chlorée congénitaleDiarrhée chlorée congénitale

Atrésie Oesophage

Hydramnios 75%

Estomac absent 30%

Atrésie Duodénale

Hydramnios

Double bulle Atrésie jéjunale

Aspects échographiquesAspects échographiques

Double bulle Atrésie jéjunale

Hydramnios

Dilatation digestive

Atrésie iléale

Hydramnios rare

Multiples dilatations digestives

Atrésie Ano-rectale

Hydramnios et

Dilatation digestive

rares

Atrésie de l’œsophageAtrésie de l’œsophage

Cul de sac oesophagien

IRM

Estomac de petite taille

Hydramnios

Sténose duodénaleSténose duodénale

Atrésie jéjunoAtrésie jéjuno--iléaleiléale

P de Lagausie

Péritonite méconialePéritonite méconiale

OmphalocèleOmphalocèle

LaparoschisisLaparoschisis

Diarrhée chlorée congénitaleDiarrhée chlorée congénitale

Anomalies cardiaques ou à Anomalies cardiaques ou à retentissement cardiaqueretentissement cardiaque

�� MécanismeMécanisme��Insuffisance cardiaqueInsuffisance cardiaque

��Stade précoce de l’évolution vers l’anasarqueStade précoce de l’évolution vers l’anasarque

�� AnomaliesAnomalies�� AnomaliesAnomalies��Anomalies cardiaquesAnomalies cardiaques : malformation sténosantes, : malformation sténosantes,

troubles du rythme, anomalies métaboliques, Tumeurs troubles du rythme, anomalies métaboliques, Tumeurs cardiaques, myocardites primitivescardiaques, myocardites primitives

��Pathologies avec retentissement cardiaquePathologies avec retentissement cardiaque»» AnémiesAnémies

»» Compressions (chylothorax, MAKP, tumeurs, HD, Compressions (chylothorax, MAKP, tumeurs, HD, ostéoochondrodysplaises …)ostéoochondrodysplaises …)

»» Shunts AV : tumeurs volumineuses, anévrysme de l’ampoule de Shunts AV : tumeurs volumineuses, anévrysme de l’ampoule de Gallien, pathologies de la grossesse gémellaire monochoriale, Gallien, pathologies de la grossesse gémellaire monochoriale,

Tumeur cardiaqueTumeur cardiaque

MyocardiopathieMyocardiopathie

FlutterFlutter

Anévrysme de la veine de GalienAnévrysme de la veine de Galien

Tératome sacrococcygienTératome sacrococcygien

Pathologies cervicales, Pathologies cervicales, pulmonaires et thoraciquespulmonaires et thoraciques

�� MécanismeMécanisme

��Retentissement sur la fonction œsophagienneRetentissement sur la fonction œsophagienne

��Retentissement sur la dynamique cardiaqueRetentissement sur la dynamique cardiaque

�� PathologiesPathologies

��MAKP, hydrothorax, goitre fœtal, hernie MAKP, hydrothorax, goitre fœtal, hernie diaphragmatique, …diaphragmatique, …

HydrothoraxHydrothorax

Maladie adénomatoïde du Maladie adénomatoïde du poumonpoumon

Séquestration pulmonaireSéquestration pulmonaire

Hamartome thoracique Hamartome thoracique

Hamartome thoraciqueHamartome thoracique

Hernie diaphragmatique Hernie diaphragmatique droitedroite

Tératome lingualTératome lingual

OSTEOCHONDRODYSPLASIEPRECOCE

Ostéogénèse imparfaiteOstéogénèse imparfaite

Nanisme tanathophoreNanisme tanathophore

Pathologies urinairesPathologies urinaires

�� MécanismeMécanisme

��Polyurie, compression tumoralePolyurie, compression tumorale

�� AnomaliesAnomaliesAnomaliesAnomalies

��Polykystose, néphroblastome, hamartomePolykystose, néphroblastome, hamartome

��Syndrome de Bartter, diabète insipideSyndrome de Bartter, diabète insipide

Néphrome mésoblastique (T de Bolande)Néphrome mésoblastique (T de Bolande)

Pathologies neuroPathologies neuro--musculairesmusculaires

�� MécanismeMécanisme

��Immobilisme fœtalImmobilisme fœtal

��Troubles de la déglutitionTroubles de la déglutition

�� AnomaliesAnomalies

��Syndrome de PenaSyndrome de Pena--Shokeir, Maladie de Shokeir, Maladie de Steinert …Steinert …

IMMOBILISME FOETAL

Cause annexiellesCause annexielles

�� MécanismeMécanisme

��Effet shuntEffet shunt

�� AnomaliesAnomaliesAnomaliesAnomalies

��Tumeurs (chorioangiome)Tumeurs (chorioangiome)

��Anomalies funiculairesAnomalies funiculaires

Chorioangiome placentaireChorioangiome placentaire

ChorioangiomeChorioangiome

Pathologies de la grossesse Pathologies de la grossesse gémellaire monochorialegémellaire monochoriale

�� MécanismeMécanisme

��Effet shunt, anémieEffet shunt, anémie

�� PathologiesPathologiesPathologiesPathologies

��STT, acardiaqueSTT, acardiaque

Grossesses monochorialesGrossesses monochorialesGrossesses monochorialesGrossesses monochoriales

transfuséTransfuseur

Syndrome transfuseurSyndrome transfuseur--transfusétransfusé

AcardiaqueAcardiaque

Siamois thoracopagesSiamois thoracopages

Causes indéterminéesCauses indéterminées

�� Classiquement 30 %Classiquement 30 %

�� ??????

��Période de publicationPériode de publication��Période de publicationPériode de publication

��Importance de l’hydramniosImportance de l’hydramnios

��Existence d’une macrosomieExistence d’une macrosomie

»» Benson et coll. (1991)Benson et coll. (1991)

»» 17% d’hydramnios si macrosomie17% d’hydramnios si macrosomie

»» 7% en absence de macrosomie7% en absence de macrosomie

Faut il faire un caryotype ?Faut il faire un caryotype ?

�� Facteurs de risqueFacteurs de risque : : ��RCIU, anomalie morphologique, hydramnios aiguRCIU, anomalie morphologique, hydramnios aigu

�� Dashe , 2002 (n=672)Dashe , 2002 (n=672)��Anomalie morphologique : 10% d’anomalie Anomalie morphologique : 10% d’anomalie ��Anomalie morphologique : 10% d’anomalie Anomalie morphologique : 10% d’anomalie

chromosomiquechromosomique

��Absence d’anomalie : 1%Absence d’anomalie : 1%

��Caryotype non systématique quand :Caryotype non systématique quand :»» Hydramnios modéré (macrosomie)Hydramnios modéré (macrosomie)

»» Absence d’anomalie morphologiqueAbsence d’anomalie morphologique

»» Dépistages antérieursDépistages antérieurs

»» Avis de la patienteAvis de la patiente

Enquête étiologiqueEnquête étiologique

�� Histoire clinique/enquête génétiqueHistoire clinique/enquête génétique�� Echographie Echographie :: examen de baseexamen de base

��Diagnostic et quantificationDiagnostic et quantification��Etude morphologiqueEtude morphologique��Etude fonctionnelle : mouvements, déglutition, diurèseEtude fonctionnelle : mouvements, déglutition, diurèse��Vmax ACMVmax ACM��Vmax ACMVmax ACM

�� Biologie maternelleBiologie maternelle��HGPOHGPO��Anémie : AIR, Kleihauer, ParvoB19, électrophorèse HbAnémie : AIR, Kleihauer, ParvoB19, électrophorèse Hb��InfectionsInfections

�� Biologie ovulaireBiologie ovulaire��Caryotype ?Caryotype ?��Biochimie du LA (ACE, enzymes digestives, chlore dans le Biochimie du LA (ACE, enzymes digestives, chlore dans le

LA …)LA …)

Prise en chargePrise en charge

Prise en charge spécifiquePrise en charge spécifique

�� Eléments de décision :Eléments de décision :��bilan étiologique,bilan étiologique,�� la tolérance maternelle la tolérance maternelle ��le risque de complications obstétricalesle risque de complications obstétricales

�� Affection fœtale sévère et incurableAffection fœtale sévère et incurable�� Affection fœtale sévère et incurableAffection fœtale sévère et incurable��CPDPNCPDPN��Si IMG : modalités à discuter Si IMG : modalités à discuter

�� Affection curable in utero ou en période Affection curable in utero ou en période néonatalenéonatale��Anémie, hydrothorax, STT acardiaque, TSVAnémie, hydrothorax, STT acardiaque, TSV��Affection chirurgicalement curableAffection chirurgicalement curable��Centre de médecine fœtale, maternité de niveau IIICentre de médecine fœtale, maternité de niveau III

AmniodrainageAmniodrainage

STT

LaserLaser

AcardiaqueAcardiaque

Exencéphalie sur un jumeauExencéphalie sur un jumeau

Prise en charge symptomatiquePrise en charge symptomatique

�� Risques pendant la grossesse :Risques pendant la grossesse :��inconfort maternel, MAP, RDMinconfort maternel, MAP, RDM

�� Traitement médical :Traitement médical : antiprostaglandines (Indocid, antiprostaglandines (Indocid, 100 mg/j)100 mg/j)��Diminuent la diurèse et la production pulmonaireDiminuent la diurèse et la production pulmonaire��Diminuent la diurèse et la production pulmonaireDiminuent la diurèse et la production pulmonaire��Nombreux effets IINombreux effets II

»» Fermeture prématurée du CA (HTAP)Fermeture prématurée du CA (HTAP)»» Insuf rénale transitoireInsuf rénale transitoire»» Inhibition agrégation plaquettairteInhibition agrégation plaquettairte»» Nécrose ischémique du grêleNécrose ischémique du grêle

�� Ponctions évacuatricesPonctions évacuatrices��Réduction de l’inconfort maternel et du risque d’APRéduction de l’inconfort maternel et du risque d’AP��Indications ?Indications ?

Echo du col et hydramnios ?Echo du col et hydramnios ?

�� Hershkovitz, UOG, 2006Hershkovitz, UOG, 2006

�� 92 cas d’hydramnios92 cas d’hydramnios

�� Lien echo du col / mise Lien echo du col / mise en travailen travailen travailen travail��Col < 15 mm : 30 +Col < 15 mm : 30 +--2.6 SA2.6 SA

��Col > 15 mm : 37.2+Col > 15 mm : 37.2+--4.2 4.2 SASA

�� Indication Indication d’amniodrainage ?d’amniodrainage ?

Travail Travail

�� Risques Risques

��Procidence du cordonProcidence du cordon

��Dystocie mécanique et dynamiqueDystocie mécanique et dynamique

��Exceptionnelle embolie amniotiqueExceptionnelle embolie amniotique��Exceptionnelle embolie amniotiqueExceptionnelle embolie amniotique

��Atonie utérine et HR de la délivranceAtonie utérine et HR de la délivrance

�� CatCat

��Ponction P des EPonction P des E

��Surveillance attentive, sénior sur placeSurveillance attentive, sénior sur place

��Délivrance dirigéeDélivrance dirigée