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L’hypertension artérielle et les antagonistes de l’angiotensine II
Anaëlle Le CoguicStage enseignements coordonnés Juin 2008
Introduction
Tension artérielle force élastique du tissu vasculaire
Pression systolique Pression maximales dans les artères
pendant l’éjection du sang par le ventricule gauche
Pression diastolique Pression minimale au terme de
l’écoulement du sang vers les organes périphériques
Introduction
Hypertension artérielle (HTA) est définie par l’O.M.S pression artérielle systolique 140 mmHg pression artérielle diastolique 90 mmHg
Prévalence (nombre de cas connus dans une population) 10 à 15 % dans les pays industrialisés (en France 5 à 7 millions
d’hypertendus) Pas de cause dans 95% des cas : HTA essentielle Augmente avec l’âge
5 % à 20 ans 50 % après 60 ans
Principale cause de morbi-mortalité cardiovasculaire
Facteurs de risque
Les facteurs de risque identifiés sont Des apports en sel excessifs : en France la consommation moyenne de sel est de
9 à 10 g par jour La sédentarité une alimentation trop riche en matières grasses animales, pauvre en fruits et
légumes L'excès de poids Le tabagisme La consommation excessive d'alcool Le diabète Sexe masculin L'âge (plus de 45 ans chez l'homme, plus de 55 ans chez la femme) Hypertension familiale
Certaines substances font monter la tension comme par exemple la glycirrhizine (réglisse), les contraceptifs oraux, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, certaines gouttes nasales (vaso-constricteurs).
Quand peut-on dire qu’on est hypertendu?
Quand peut-on dire qu’on est hypertendu? Exemple
Homme sédentaire fumeur PA de 14/9 cmHg Hypertendu
Exemple Femme Insuffisance rénale PA de 14/9 cmHg hypertendue
Atteinte des organes cibles Microalbuminémie Hypertrophie ventriculaire gauche
Maladies cardiovasculaires AVC Insuffisance coronarienne Arthérite des membres inférieurs
Insuffisance rénale
Symptômes
L'HTA est une maladie insidieuse Aucun symptôme pour la majorité des personnes souffrant d’HTA
Si HTA stable et peu sévère dans le temps Evolution à bas bruit durant de nombreuses années avant d'entraîner des
complications Ce n'est qu'au cours de poussées hypertensives que le patient peut ressentir
des symptômes céphalées (souvent le matin) nausées ou vomissements troubles de la vue à type de sensation de mouches volantes bourdonnements d'oreille épistaxis (saignements de nez) vertiges
Le tensiomètre
Automesure chez soi ou à l’officine
Le nombre le plus élevé pression systolique(mmHg)
Le nombre le plus bas pression diastolique(mmHg)
Ici par exemple Tension de 14/9(cmHg)
Mesures hygiéno-diététique Consommation régulière d'alcool élève la pression artérielle de façon dose-dépendante Régime riche en potassium atténuerait l'augmentation de la pression artérielle induite par
la charge sodée Les légumes sont naturellement riches en potassium
Réduire la consommation de sel 5 à 6 grammes de sel par jour au maximum Soit 2g de sel par repas Les fruits sont pauvres en sodium
Diminuer la consommation d'acides gras saturés (AGS) présents dans le beurre, les fromages, les pâtisseries, le lard...
De privilégier les acides gras poly insaturés (AGPI) présents dans les poissons, les noix, le soja, les germes de blé, le maïs...
De conserver la consommation d'acides gras mono insaturés (AGMI) présents dans les olives, les noisettes, les avocats...
Régime méditérranéen
Aliments riches en sel
Maximum 6g de sel par jour pour les hypertendus
Céréales de petit déjeuner 1g/100g
Saumon fumé 1.5g/100g
Crevettes cuites 2g/100g
Un croque monsieur ou une portion de quiche apportent 1 à 2g de sel
Un hot dog ou un sandwich au jambon apportent 2 à 3g de sel
Attention 1 cuillère de sel = 5g
Penser à
épices, aromates et condiments : ail, basilic, cannelle, cerfeuil, ciboulette, citron, clous de girofle, cornichons de régime, cumin, curry, échalotte, estragon, gingembre, laurier, menthe, moutarde de régime, noix de muscade, oignon, persil, origan, paprika, piment, poivre, thym, vanille, vinaigre
Sel de régime Bouillet, Diasal
condiments de régime moutarde et cornichons Bornibus captiva,
moutarde nature sans sel (moins de 1% de sel), moutarde et cornichons Sanceldiet ou Charasse
Complications de l’HTA
Insuffisance coronarienne Sténose coronarienne : angine de
poitrine Obstruction : IDM
Insuffisance rénale Accidents vasculaires cérébraux Artériopathies périphériques
atteintes des artères des jambes par exemple
Accidents oculaires Baisse de l’acuité visuelle
Complications de l’HTA
Insuffisance cardiaque Hypertrophie du cœur et
réduction de la cavité ventriculaire
Diminution du débit cardiaque Reflux de sang dans les
poumons essoufflement car mauvaise éjection du sang
Différentes classes d’antihypertenseurs Diurétiques
Lasilix® = furosémide Inhibiteurs de l’enzyme de conversion
Renitec® = enalapril Antagonistes de l’angiotensine II
Sartans Atacand® = candésartan
βbloquants Ténormine® = aténolol
Antagonistes calciques Isoptine® = Vérapamil
Vasodilatateurs directs AHT les plus anciens αbloquants périphériques (relaxation
vasculaire directe) Médiatensyl® = urapidil
Stimulation de la synthèse de prostacycline Tenstaten® = ciclétatine
Antihypertenseurs centraux Aldomet® = αméthyldopa
Système rénine angiotensine aldostérone
Système rénine angiotensine aldostérone
Angiotensine II
octapeptide vasoconstricteur Produit ses effets en stimulant des
récepteurs spécifiques appelés AT1 et AT2
La stimulation des récepteurs AT1 est responsable de la plupart des effets de l'angiotensine II, notamment la vasoconstriction
Antagonistes de l’angiotensine II N’empêchent pas la synthèse d’angiotensine II N’empêchent pas la dégradation de la bradykinine se fixent sur les récepteurs AT1
La principale conséquence de l'inhibition des récepteurs AT1 est la réduction ou la suppression de l'effet vasoconstricteur
Utilisation Hypertension artérielle Insuffisance cardiaque
Efficacité Comparable à celle des autres antihypertenseurs ne provoqueraient pas ou peu de toux et d'angio-œdème augmentent la concentration d'angiotensine
conséquences à long terme sont mal connues pourraient être bénéfiques car le maintien de la stimulation des
récepteurs AT2 aurait théoriquement un effet vasodilatateur et antimitogène
Antagonistes de l’angiotensine II Effets indésirables
Pas de toux contrairement aux inhibiteurs de l’enzyme de conversion Hypotension Hyperkaliémie Insuffisance rénale Manifestations cutanées Troubles du goût Neutropénie Effets tératogènes
Contre-indication formelle aux 2 et 3ème trimestre
Association contre-indiquée Potassium Sels désodés au potassium Lithium Inhibiteurs de l’enzyme de conversion
Antagonistes de l’angiotensine II Surveillance
Surveillance biologique : créatinémie, kaliémie. Surveillance quotidienne de la pression artérielle. Recherche d'une hypotension orthostatique dans les premiers jours de
traitement
Antagonistes de l’angiotensine II Spécialités
Valsartan (AMM : 2001) Nisis Tareg Traitement de l’HTA essentielle Post-infarctus du myocarde récent
Irbésartan (AMM : 1997) Aprovel Traitement de l’HTA essentielle Traitement de l’insuffisance rénale chez les diabétiques de type 2 : ralentit la progression de l’atteinte rénale
Candésartan (AMM : 2005) Atacand Kenzen Traitement de l’HTA essentielle Traitement de l’insuffisance cardiaque avec dysfonctionnement systolique ventriculaire gauche
Telmisartan (AMM : 1998) Pritor Micardis Traitement de l’HTA essentielle
Eprosartan (AMM : 1998) Teveten Traitement de l’HTA essentielle
Olmésartan (AMM : 2003) Alteis Olmetec Traitement de l’HTA essentielle
Losartan (AMM : 1995) Cozaar Traitement de l’HTA essentielle Traitement de l’insuffisance rénale chez les diabétiques de type 2 : ralentit la progression de l’atteinte rénale
Association sartan + diurétique thiazidique Losartan + hydrochlorothiazide
Hyzaar fortzaar
Valsartan + hydrochlorothiazide Cotareg nisico
Irbésartan + hydrochlorothiazide Coaprovel
Candésartan + hydrochlorothiazide Cokenzen hytacand
Telmisartan + hydrochlorothiazide Pritorplus Micardisplus
Olmésartan + hydrochlorothiazide Alteisduo Coolmétec
Intérêt de l’association
Les diurétiques réduisent la PA chez l’hypertendu en diminuant la volémie
Les ARAII empêchent l’angiotensine II de se fixer sur les récepteurs AT1 et empêchent la vasoconstriction et la rétention hydrosodée
Action à 3 niveaux Volémie Vasoconstriction Rétention hydrosodée
Inhibiteurs de l’enzyme de conversion Même efficacité Mais effets secondaires
à cause de l’inhibition de dégradation de la bradykinine Toux
Cause principale qui motive l’arrêt du traitementPrescrits en cas de
néphropathie diabétique
Commentaires d’ordonnances
Ordonnance I
Historique Homme 61 ans Maladie de Parkinson Telmisartan 1 par jour
ARAII Trivastal LP 50mg
Anti ischémique Indiqué dans maladie de Parkinson et artériopathie chronique
oblitérante des membres inférieurs Stalevo 100/25/200
antiparkinsonien Kardegic 160
Antiagrégant plaquettaire
Ordonnance I
Commentaire Micardis 80mg
1 cp par jour ARA II Indication
HTA essentielle Insuffisance cardiaque
Sartan sans association HTA contrôlée par un seul antihypertenseur
Ordonnance II
L’HTA est une manifestation courante lors d’un diabète de type II L’HTA contribue de façon importante aux complications micro et
macrovasculaire lors du diabète
Ordonnance II
Historique Homme 58 ans Diabète de type 2 Metformine
Antidiabétique oral Classe des biguanides DNID diabète non insulino-dépendant de l’adulte
Novonorm Antidiabétique oral Indiqué dans le DNID Association à la metformine dans les DNID de l’adulte en cas de
contrôle insuffisant par la metformine Propranolol
βbloquant non cardio-sélectif
Ordonnance II
Commentaire Association βbloquant + sartan Atacand 16mg
1 par jour Candésartan Indication
HTA essentielle Insuffisance cardiaque
Propranolol βbloquant Indication
HTA Prophylaxie des crises d’angor Traitement au long cours après IDM
Ordonnance III Historique
Homme 55 ans Tahor 20mg
Hypolipémiant Indication
Hypercholestérolémie Prévention des décès de cause coronaire et des récidives d’IDM en post-infarctus ayant un
cholestérol normal Prévention de l’IDM et réduction de la mortalité chez le sujet ayant une HCE
Allopurinol 200mg Hypouricémiant Traitement de fond de la goutte
Temerit 5mg Nébivolol βbloquant cardio-sélectif : bradycardisant
Diminution du débit cardiaque Diminution des résistances périphériques Pas d’hypotension orthostatique
Indication HTA essentielle Insuffisance cardiaque chronique
Bronchodual Anticholinergique antiasthmatique
Ordonnance III
Commentaire Le contrôle de l’hypertension nécessite l’association de 3 antihypertenseurs Association
Bétabloquant Sartan Diurétique thiazidique
Nisico 160/12.5 Asoociation sartan+diurétique Indication
HTA essentielle Effets indésirables
Risque d’hypotension artérielle brutale Possibilité d’hypotension orthostatique
Temerit 5mg Bétabloquant cardio-sélectif
Ordonnance IV
Historique Homme 69 ans Previscan
½ ½ ¾ Anticoagulant Indication
Prévention de la maladie thrombo-embolique Tahor 10mg
1/jour Hypolipémiant Indication
Hypercholestérolémie Prévention des décès de cause coronaire et des récidives d’IDM en post-infarctus
ayant un cholestérol normal Prévention de l’IDM et réduction de la mortalité chez le sujet ayant une HCE
Atenolol 100mg 1/jour Bétabloquant cardio-sélectif
Ordonnance IV
Commentaire Le contrôle de l’hypertension nécessite l’association de 3
antihypertenseurs Traitement de l’hypertension associant
Sartan Diurétique thiazidique bétabloquant
Fortzaar Association sartan + diurétique 1/jour Indication
HTA essentielle Effets indésirables
Risque d’hypotension artérielle brutale Possibilité d’hypotension orthostatique
Conclusion En France, plus de 10 millions de personnes souffrent d’hypertension... 7,6 millions de personnes se traitent contre l’HTA Seulement 30%des hommes et 50% des femmes ont une HTA dont le contrôle tensionnel
est acquis Le traitement a réduit notablement l’incidence des complications de l’HTA Bien que les ARA II soient une classe récente ils sont prescrits en première intention lors
d’une HTA essentielle ( les IEC restent une classe privilégiée d’AHT dans les cas d’IC de néphropathie diabétique et traitement du post-infarctus)
Ne pas hésiter à proposer une mesure de la tension à l’officine si céphalées (souvent le matin) nausées ou vomissements troubles de la vue à type de sensation de mouches volantes bourdonnements d'oreille épistaxis (saignements de nez) vertiges
Livrets conseils fournis par la fédération française de cardiologie 5 rue des colonnes du trône 75012 Paris
Site internet www.automesure.com
Plus d’un quart de la population mondiale adulte (26,4 %) souffre d’hypertension artérielle, soit 972 millions de personnes
A venir
Des mutations caractéristiques touchant 2 gènes(CYP3A5 et ABCB1) ont des effets sur la régulation de la pression artérielle par le SRAA et leurs effets sont influencés par la consommation de sel (sodium)
Avec l’âge les porteurs de cette mutation ont une augmentation plus importante de la pression artérielle lors d’une hausse de la consommation de sel que chez les personnes dont les gènes n’étaient pas modifiés
Suite à leurs effets sur les mécanismes compliqués de la régulation de la PA, il semble que le profil génétique a une influence sur le fait que le patient réponde ou non à tel ou tel médicaments antihypertenseurs
Si les résultats sont confirmés ils pourront servir pour le développement d’une nouvelle classe d’antihypertenseurs.
Sanofi aventis heart prize Professeur M.Burnier et docteur M.Bocherel Centre hospitalier universitaire Vaudois à Lausanne
A venir II
L'équipe de l'université de Bristol s'est penchée sur l'origine de l'hypertension artérielle
l'hypertension ne prendrait pas que sa source dans les artères, et dans les reins, mais dans le cerveau
En effet, une protéine nommée JAM-1 provoquerait chez certains patients une inflammation des parois des vaisseaux de notre boîte crânienne, et par conséquent une hypertension artérielle
Un nouvel avenir s'ouvre peut-être pour des traitements contre l'hypertension