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Prise en charge HTA
SynthéseFormation intensive en hypertensiologie
Touggourt 24-25-26 Décembre 2015
07-08-09 Janvier 2016
Formation HTA-OASIS II
Sous l’égide de
l’EMST
Touggourt le 08 /01/2016
Facebook:
Docteurbenaouda
www.fmc-
touggourt.com
DR BENAOUDA M.N /MEDECINE INTERNE / HTA 2015
La base du traitement
Natura
Puis vient l’industrie pharmaceutique
2DR BENAOUDA M.N /MEDECINE INTERNE / HTA 2015
DR BENAOUDA M.N /MEDECINE INTERNE / HTA 2015
IEC ARA II IC DUI
4DR BENAOUDA M.N /MEDECINE INTERNE / HTA 2015
IEC ARA II IC DUI
Il est important
De bloquer le système RAA
Pour une prise en charge
efficace de l’HTA
DR BENAOUDA M.N /MEDECINE INTERNE / HTA 2015
• Diurétiques
• B- bloquants
• Inhibiteurs calciques
• Hypotenseurs centraux et alpha bloquants
• Inhibiteurs de l’enzyme de conversion
• ARA II
Les différentes classes des antihypertenseurs:
Pas de différences notables selon classes d’antihypertenseurs
+++MAIS pas le même intérêt face à une atteinte
des organes cibles
DR BENAOUDA M.N /MEDECINE INTERNE / HTA 2015
Choix thérapeutiques recommandés en première intention selon les facteurs
de risque du patient.
En présence :
• Atteinte artérielle : antagoniste calcique (AC)
• PP élevée : diurétique thiazidique + AC
• Marqueurs métaboliques (obésité, syndrome métabolique) : IEC,
Sartans, AC
• Anomalies métaboliques évoluées (diabète) : IEC, ARA II
• Atteinte cardiaque avec HVG : IEC, ARA II, AC
HTA : des traitements adaptés au profil des
patients
DR BENAOUDA M.N /MEDECINE INTERNE / HTA 2015
• HTA du sujet âgé :
1ère intention les Diu et les ICA DHP longue durée d’action. Au - delà de
80 ans , objectif PAS < 150 mmHg , pas de restriction sodée.
• Les médicaments sont prescrits initialement à faible dose ,
( hypotension orthostatique) et fonction rénale régulièrement
surveillée.
• Hypertendu diabétique :
Les SARTANS et les IEC : Efficacité antihypertensive et rôle
néphroprotecteur à partir du stade de microalbuminurie.
Eventuellement antagoniste calcique.
Des traitements adaptés au terrain
DR BENAOUDA M.N /MEDECINE INTERNE / HTA 2015
• En post-AVC:
Un Diu associé ou non à un IEC .En fait , n’importe quel antihypertenseur efficace est à utiliser ARA 2 .
• L’hypertendu coronarien
Béta-bloquant ou ICA de longue durée d’action , à la fois anti-hypertenseur et anti-angineux .Mais chez l’hypertendu coronarien en post –IDM ⇒IEC/ARA2 ou Beta bloquant à privilégiés.
• FA Paroxystique:Inhibiteurs du système rénine-angiotensine,
• FA Permanente : BB ou ICA
• En cas d’IC systolique: IEC ou ARA II si intolérance aux IEC
• HTA avec atteinte rénale :RCV élevé , IEC ou ARA II associé à un thiazidique ( ou Diu de l’anse si IR sévère ) .
DR BENAOUDA M.N /MEDECINE INTERNE / HTA 2015
• Sujet race noire
Meilleure réponse aux Diu ou Inhibiteurs calciques qu’aux BB ou IEC.
• HTA gravidique
Pronostic maternal et fœtal mis en jeu . 2 situations :
* Patiente antérieurement hypertendue
Arrêter IEC , Sartan , ou Diu
ICA: Adalate et Loxen : efficacité et inocuité reconnues
BB ou Centraux préférés
* HTA gravidique
Repos ( décubitus latéral G) , Aspirine , BB , Central,
Déclenchement de l’accouchement si HTA incontrôlable ,
Détérioration fonction rénale ou hépatique , baisse des plaquettes ,
signes annonciateurs d’une éclampsie , détérioration du doppler
utéroplacentaire .
DR BENAOUDA M.N /MEDECINE INTERNE / HTA 2015
• Les bénéfices d’un médicament ne sont pas identiques selon les paramètres
étudiés
1) Prévention de l’AVC
Pour tous les essais, l’Amlodipine a un effet de prévention vis-à-vis du risque
d’AVC supérieur aux bloqueurs du SRA , les ARA2 étant un peu supérieurs
aux IEC , la classe la moins préventive est les BB.
2) Prévention Cardiaque
- Maladie coronaire : toutes les familles font mieux que le Placebo, pas de
différence entre les classes.
- Insuffisance cardiaque : ICA ( Amlodipine )= pas de différence avec le
placebo , bloqueurs du SRA étant les plus actifs , BB et DIU thiazidiques:
amélioration intermédiaire .
Quel médicament pour quel
bénéfice?
DR BENAOUDA M.N /MEDECINE INTERNE / HTA 2015
• L’effet délétère de certaines classes d’antihypertenseurs sur la
glycorégulation devrait être pris en considération lors du choix du
traitement ( Etude ASCOT –BPLA) = Diu et BB.
• Et les BB EN 1ère ligne?
• L’ESC se refuse toujours à écarter telle ou telle classe
d’antihypertenseur du traitement de 1ère ligne.
DR BENAOUDA M.N /MEDECINE INTERNE / HTA 2015
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CIBLE : < 140/90 mm Hg
TRAITEMENT INITIAL ET MONOTHÉRAPIE
Bêta-bloquant
(BB)*
ICC à action prolongée
Thiazide IECA ARA
Modification des habitudes de vie
V. Traitement de l’HTA systolo-diastolique sans autre
indication formelle chez l’adulte
DR BENAOUDA M.N /MEDECINE INTERNE / HTA 2015
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• Chez les patients ayant subi un AVC, éviter d’abaisser de façon excessive la PA,
sauf dans les situations où des élévations très importantes sont présentes.
• L’étape la plus importante de la prescription d’agents antihypertenseurs est
d’obtenir l’adhésion du patient: de nouveaux trucs pour améliorer l’adhésion.
Quoi de neuf?
Le Programme Éducatif Canadien sur
l’Hypertension RECOMMANDATIONS 2015
DR BENAOUDA M.N /MEDECINE INTERNE / HTA 2015
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*Les BB ne sont pas indiqués en première
intention chez les adultes de 60 ans et plus.
L’association de deux médicaments de première intention peut être
envisagée comme traitement initial si la PA systolique excède de 20
mm Hg ou plus la valeur cible ou si la PA diastolique excède de 10 mm
Hg ou plus la valeur cible.
Les IECA, les ARA et les inhibiteurs directs de la rénine
sont contre-indiqués en cas de grossesse et il faut faire
preuve de prudence chez les femmes en âge de procréer.
DR BENAOUDA M.N /MEDECINE INTERNE / HTA 2015
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Points à considérer concernant le choix du
traitement de première intention
Les bêtabloquants ne sont pas recommandés chez
les patients de 60 ans ou plus en l’absence d’autre
indication formelle.
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Les IECA ne sont pas recommandés
(en monothérapie)
Chez les personnes de race noire sans
autre indication formelle.
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L’association de deux médicaments de la classe
des bêtabloquants, des inhibiteurs de l’ECA ou des
antagonistes des récepteurs de l’angiotensine
(ARA)
n’a pas d’effet hypotenseur additionnel.
Aussi faudrait-il les éviter à moins d’indication
formelle (autre motif que la réduction de la PA).
Associations médicamenteuses
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V. Traitement de l’HTA systolo-diastolique
sans autre indication formelle - Résumé
Points à considérer
• Inobservance du traitement
• HTA secondaire
• Médicaments ou habitudes
de vie susceptibles
d’entraver le traitement
• Syndrome de la blouse
blanche
Bithérapie
Trithérapie ou
quadrithérapie
Modification des habitudes de vie
Diurétiquethiazidique
IECA ICC à action
prolongéeBêta-
bloquant *
CIBLE < 140/90 mm Hg
ARA
Non indiqué en traitement de
première intention chez les
plus de 60 ans.
Traitement initial
L’association de deux
médicaments de première
intention peut être envisagée
comme traitement initial si la PA
systolique excède de 20 mm Hg
ou plus la valeur cible ou si la PA
diastolique excède de 10 mm Hg
ou plus la valeur cible.
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TRAITEMENT INITIAL ET MONOTHÉRAPIE
Diurétique
thiazidique
ICC DHP
à action
prolongée
Modification des habitudes de vie
ARA
CIBLE < 140 mm Hg
Algorithme de traitement de l’HTA systolique
isolée sans autre indication formelle
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Points à envisager
• Inobservance du
traitement
• HTA secondaire
• Médicaments ou
habitudes de vie
susceptibles d’entraver
le traitement
• Syndrome de la blouse
blanche
Si la PA n’est toujours pas maîtrisée ou si des effets indésirables se
manifestent, il est possible d’associer d’autres classes
d’antihypertenseurs
Eviter la tritherpie chez le sujet agé
Si la réponse à la monothérapie est partielle
ICC DHP
à action prolongée
Trithérapie
Diurétique
thiazidiqueARA
BithérapieAssociation de médicaments de première intention
Traitement d’appoint de l’HTA systolique isolée
sans autre indication formelle
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Traitement personnalisé
•Indications formelles :
•Cardiopathie ischémique
•Infarctus du myocarde récent avec ou sans
sus-décalage du segment ST
•Dysfonctionnement ventriculaire gauche
•Maladie cérébrovasculaire
•Hypertrophie du ventricule gauche
•Néphropathie chronique non diabétique
•Maladie rénovasculaire
•Tabagisme
Choix du traitement
pharmacologique de l’HTA
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•Diabète sucré
•avec néphropathie diabétique
•sans néphropathie diabétique
•Protection vasculaire globale chez les patients
hypertendus
•Statines en présence d’au moins trois
facteurs de risque de maladie
cardiovasculaire
•Aspirine lorsque la PA est maîtrisée
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1. Bêtabloquant
2. ICC à action prolongéeAngine stable
Les IECA sont recommandés chez la plupart
des patients atteints de coronaropathie.*
Les ARA II sont non- inférieurs aux IECA dans
la coronaropathie ischémique
Traitement de l’HTA chez les
patients atteints d’une cardiopathie
ischémique
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Nifédipine à
action brève
• La prudence est de mise en cas d’association d’un inhibiteur des
canaux calciques (ICC) non dihydropyridinique et d’un bêtabloquant .
• En présence d’un dysfonctionnement ventriculaire gauche, il faudrait
éviter les ICC non dihydropyridiniques (vérapamil ou diltiazem).
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ICC
dihydropyridinique à action prolongée
Bêtabloquant et
IECA ou ARAInfarctus du myocarde
récent
Insuffisance cardiaque ?
NON
OUI
ICC à action prolongée
Si les bêtabloquants sont
contre-indiqués ou
inefficaces
*Éviter les ICC non dihydropyridiniques (diltiazem, verapamil).
Traitement de l’HTA chez les patients ayant subi
récemment un infarctus du myocarde avec ou sans sus-
décalage du segment ST
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Dysfonction systolique
Traitement de l’HTA chez les patients
atteints de dysfonctionnement ventriculaire
gauche
• IECA et bêtabloquant
• ARA en cas d’intolérance aux IECA
Ajuster la posologie des IECA et des ARA
en fonction de celle utilisée dans les essais
cliniques.
Si un traitement d’appoint est nécessaire :
• Diurétique (thiazidique pour l’hypertension; de
l’anse pour le maintien de la charge volumique)
• Diurétique anti- aldostérone en cas
d’insuffisance cardiaque de classe III ou IV
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ICC non dihydropyridinique
Les bêtabloquants utilisés dans les essais
cliniques étaient le bisoprolol, le carvédilol et le
métoprolol.
Traitement antihypertenseur additionnel, si
nécessaire :
• ICC dihydropyridinique à action
prolongée (amlodipine, félodipine)
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Traiter l’élévation excessive de la PA
(systolique > 220 mmHg, diastolique >
120 mmHg) et diminuer de 15-25%
dans les prochaines 24 heures avec
une diminution graduelle par la suite.
•Si éligible à la thrombolyse, traiter les
élévations excessives de PA (>185/110
mmHg)
AVC
ischémique
aigü
Éviter les diminutions excessives de la PA qui peuvent exacerber
l’ischémie
Traitement de l’HTA chez les patients atteints d’une
maladie cérébrovasculaire
AVC en phase aigue: début de moins de 72 heures
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VIII. Traitement de l’HTA chez les patients
atteints d’une maladie cérébrovasculaire
Envisager sérieusement la réduction de la PA
chez tous les patients après la phase aiguë
d’un AVC ou d’un AIT.
PA cible <140/90 mm Hg
L’association d’un IECA et
d’un diurétique est
privilégiée.
AVC
AIT
L’association d’un IECA et d’un ARA n’est pas recommandée.
DR BENAOUDA M.N /MEDECINE INTERNE / HTA 2015
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Traitement de l’HTA chez les patients
atteints d’hypertrophie ventriculaire
gauche
Hypertrophie
ventriculaire
gauche
- IECA
- ARA
- ICC
- Diurétique thiazidique
- BB (chez les moins de
60 ans)*
DR BENAOUDA M.N /MEDECINE INTERNE / HTA 2015
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Néphropathie chronique et
protéinurie *
IECA/ARA : sténose
bilatérale des artères
rénales
IECA ou ARA (en cas d’intolérance aux IECA)
Association avec d’autres médicaments
Traitement d’appoint : diurétique thiazidique
Autre traitement possible : diurétique de l’anse en
cas de surcharge volumique
PA CIBLE : < 130/80 mm Hg
* Rapport albumine/ créatinine [RAC] > 30 mg/mmol
ou protéinurie > 500 mg/24 h
Traitement de l’HTA chez les
patients atteints d’une néphropathie
non diabétique
DR BENAOUDA M.N /MEDECINE INTERNE / HTA 2015
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Surveiller étroitement le potassium et la créatinine chez les
patients atteints d’une néphropathie chronique et traités
par un IECA ou un ARA.
L’association d’un IECA et d’un ARA est
spécifiquement non recommandée
DR BENAOUDA M.N /MEDECINE INTERNE / HTA 2015
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Pas de traitement
préférentiel
Maladie
rénovasculaire
Faire preuve de prudence dans
l’utilisation d’IECA ou d’ARA en cas
de sténose bilatérale des artères
rénales ou de sténose sur un rein
unique.
Traitement de l’HTA chez les patients atteints
d’une maladie rénovasculaire
DR BENAOUDA M.N /MEDECINE INTERNE / HTA 2015
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SEUIL : 130/80 mm Hg; CIBLE : < 130/80 mm Hg
DIABÈTE
avec néphropathieIECA ou ARA
EN CAS de contre-indication ou d’intolérance, REMPLACER l’IECA ou l’ARA par• un ICC à action prolongée ou• un diurétique thiazidique
Ajout d’un
Diurétiques thiazidiques ou
ICC à action prolongée
Une association de
trois ou quatre médicaments peut
être nécessaire
Traitement de l’HTA chez les patients
atteints d’une néphropathie diabétique
DR BENAOUDA M.N /MEDECINE INTERNE / HTA 2015
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En cas de taux de créatinine supérieur à 150 µmol/l ou
de clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/min (0,5
ml/sec), il faudrait remplacer le diurétique thiazidique par
un diurétique de l’anse pour le maintien de la charge
volumique.
Surveiller étroitement le potassium et la créatinine
chez les patients atteints d’une néphropathie
chronique et traités par un IECA ou un ARA.
DR BENAOUDA M.N /MEDECINE INTERNE / HTA 2015
37Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011
• Les patients avec diabète sont à haut risque cardiovasculaire
• La plupart des patients avec diabète sont aussi hypertendus
• Le traitement de l’HTA chez le patient diabétique réduit la mortalité totale,
l’infarctus du myocarde, l’AVC, la rétinopathie et l’insuffisance rénale
progressive.
• Traiter l’HTA chez le diabétique réduit la mortalité et l’incapacité ainsi que les
coûts de santé.
• Chez les patients avec diabète, visez <130 systolique et <80 mmHg diastolique
• L’utilisation d’une association d’un IECA et d’un ARA ne devrait être considérée
que chez des patients sélectionnés avec une insuffisance cardiaque et une
néphropathie avec protéinurie avec un suivi étroit….SPECIALISTE
Messages
importants
DR BENAOUDA M.N /MEDECINE INTERNE / HTA 2015
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Traitement de l’HTA systolo-diastolique chez les patients atteints de
diabète sans néphropathie diabétique
1. IECA ou ARA ou
2. Diurétique thiazidique ou ICC dihydripyridinique
EN CAS de contre-indication ou d’intolérance, REMPLACER l’IECA, l’ARA, l’ICC DHP ou le diurétique thiazidique par• un bêtabloquant cardiosélectif* ou• un ICC non DHP à action prolongée
Seuil : 130/80 mm Hg; CIBLE : < 130/80 mm Hg
Association de médicaments
de première intention
Ajout d’un ou de plusieurs :
Bêtabloquants cardiosélectifs ou
ICC à action prolongée
Diabète
sans
néphropathie
DHP :
dihydropyridinique
DR BENAOUDA M.N /MEDECINE INTERNE / HTA 2015
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* Bêtabloquants cardiosélectifs :
acébutolol, aténolol, bisoprolol,
métoprolol
L’association de plus de trois médicaments peut être
nécessaire pour atteindre les valeurs cibles chez les
patients diabétiques.
DR BENAOUDA M.N /MEDECINE INTERNE / HTA 2015
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Seuil : 130/80 mm Hg; CIBLE : < 130/80 mm Hg
Diabète
avec
néphropathie
Association de deux médicaments ou
plus
IECA ou ARA
sans
néphropathie
1. IECA ou ARA
ou
2. Diurétique
thiazidique ou
ICC DHP
Surveiller étroitement le potassium et la créatinine chez les patients atteints d’une néphropathie chronique
et traités par un IECA ou un ARA.
L’association d’un IECA et d’un ARA est spécifiquement non recommandée en l’absence d’une protéinurie.
L’association de deux médicaments de
première intention peut être envisagée
comme traitement initial si la PA
systolique excède de 20 mm Hg ou plus
la valeur cible ou si la PA diastolique
excède de 10 mm Hg ou plus la valeur
cible. La combinaison d’un IECA et d’un
ICC-DHP est recommandée
Traitement de l’HTA chez les patients
atteints de diabète - Résumé
DR BENAOUDA M.N /MEDECINE INTERNE / HTA 2015
41
Les bienfaits des bêtabloquants chez les fumeurs ne
sont pas confirmés, sauf en cas d’indication
particulière, notamment chez les patients atteints
d’angor ou ayant subit un infarctus du myocarde.
Tabagisme Bêtabloquant
Traitement de l’HTA chez les
fumeurs
DR BENAOUDA M.N /MEDECINE INTERNE / HTA 2015
42
• En plus des recommandations canadiennes actuelles sur la prise en
charge de la dyslipidémie, les statines sont recommandées chez les
patients hypertendus fortement prédisposés, atteints d’une maladie
athéroscléreuse avérée ou répondant à au moins trois des critères
suivants :
• Homme
• 50 ans et plus
• Tabagisme
• Rapport cholestérol total/ cholestérol HDL 6 mmol/l
• Antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire précoce
• HVG
• Anomalies à l’ECG
• Microalbuminurie ou protéinurie
Protection vasculaire chez les patients
atteints d’HTA : Statines
DR BENAOUDA M.N /MEDECINE INTERNE / HTA 2015
43
Envisager l’acide
acétylsalicylique à faible dose
Faire preuve de prudence si la PA n’est pas maîtrisée.
Protection vasculaire chez les
patients hypertendus : AAS
DR BENAOUDA M.N /MEDECINE INTERNE / HTA 2015
44
• En regard du traitement de l’HTA, les recommandations suggèrent de:
• Connaître la PA de tous nos patients
Une évaluation de routine de la PA est requise afin de
permettre un dépistage précoce et la prise en charge du
risque.
• Encourager l’utilisation d’appareils recommandés ainsi qu’une bonne technique de mesure à la maison
• L’automesure peut permettre de confirmer le diagnostic
d’HTA, d’améliorer l’adhésion au traitement et le contrôle de la
PA.
Résumé
DR BENAOUDA M.N /MEDECINE INTERNE / HTA 2015
45
•
• Évaluer et prendre en charge le risque cardiovasculaire chez les hypertendus
• Apport alimentaire élevé en sodium, tabagisme,
dyslipidémie, dysglycémie, obésité abdominale,
mauvais alimentation et sédentarité.
• Les modifications des habitude vie
• Les modifications durables des habitudes de vie
constituent la pierre angulaire de la prévention et de
la prise en charge de l’HTA et des maladies
cardiovasculaires.
• Encourager la réduction du sodium alimentaire
Résumé II
DR BENAOUDA M.N /MEDECINE INTERNE / HTA 2015
46
• Viser la cible de PA
• Traiter la PA à <140/90 mmHg. Chez les patients
avec un diabète ou une maladie rénale chronique,
viser la cible de <130/80 mmHg. Plus d’un
médicament est habituellement nécessaire
incluant un diurétique pour permettre l’atteinte
des cibles.
• Se tenir à jour
• Se tenir à jour sur les évidences et les ressources
disponibles pour la prise en charge de l’HTA en
consultant le www.htnupdate.ca.
Résumé III
DR BENAOUDA M.N /MEDECINE INTERNE / HTA 2015
• 1) Observance : Les résultats obtenus dans le
traitement de l’HTA sont insuffisants
• Patients contrôlés et traités : Un patient sur 2
• 2) Inertie thérapeutique des médecins:
responsable en partie du peu d’efficacité réelle
de nos traitements de l’HTA
Ce qu’il faut retenir des données très
récentes
DR BENAOUDA M.N /MEDECINE INTERNE / HTA 2015
• QUE FAUT-IL RETENIR ?
• INTERACTIVITE !
CONCLUSION
FINALE
DR BENAOUDA M.N /MEDECINE INTERNE / HTA 2015
DR BENAOUDA M.N /MEDECINE INTERNE / HTA 2015