Post on 03-Apr-2015
HIA VAL DE GRACEDépartement Qualité Gestion des Risques - Unité d’hygiène Hospitalière
Marie Laure GRZYBOWSKI 05-04-2012
De la gestion d’événements indésirables
sur
cathéters veineux périphériques
à
l’amélioration des pratiques professionnelles
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Marie Laure GRZYBOWSKI 05-04-2012
FAITS
Signalements internes : 8 Bactériémies sur KTvp pour une période de janvier à mai 2011
Demande d’avis d’expert au CLIN : audit des pratiques par auto-évaluation et observation
Etude rétrospective : incidence des bactériémies sur KT de 2009-2010 et 1er semestre 2011 dans 3 services cliniques (médical et chirurgical)
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Marie Laure GRZYBOWSKI 05-04-2012
RESULTATS des AUDITS
Non respect de certaines règles d’hygiène
Protocole à réactualiser et à simplifier
Baisse de vigilance de l’encadrement
Mauvais emploi des ressources matérielles (rampes, tubulures et dialaflow ®)
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INCIDENCE des BACTÉRIÉMIES NOSOCOMIALES sur CATHETER
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
5
S1 - 2009 S2 - 2009 S1 - 2010 S2 - 2010 S1 - 2011
CARDIO
MED
CHIR
Évolution de l’incidence des bactériémies sur KTpour 1.000 J. d’hospitalisation.
Med 1
Med 2
Chir
MED 1
MED 2
CHIR
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ACTIONS
Formation «précautions standards» 100% IDE formés et 50% AS formés
Enquête épidémiologique
Mise en place d’une grille de surveillance avec des critères de non-conformités ( pansement, connectiques) et des incidents (rougeur, douleur, hématome, diffusion, inflammation, veinite)
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GRILLE de SURVEILLANCE
SURVEILLANCE QUOTIDIENNE DES VVP LE __/08/2011
NBRE DE PATIENT HOSPITALISE : REALISE PAR : ___________________________________
CONFORMITES
PANSEMENT
CONNECTIQUES
INCIDENTS
IPP
N°chambre
NBRE Jours depuis la pose
DATE
FIXE
PROTEGE
NBRE DE RACCORD
ROUGEUR
DOULEUR
INFLAMMATION
HEMATOME
DIFFUSION
VEINITE
DOSSIER INVESTIGUE
ACTIONS OUI/NON
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RESULTATS de la SURVEILLANCE1/2
0
5
10
15
20
25
30
NBRE DE PATIENTS PRESENT
NBRE DE PATIENTS PERFUSES
NBRE DE PATIENTS PERFUSES SANS NCD
PATIENTS PRESENTSPATIENTS PERFUSESPATIENTS PERFUSES SANS NON-CONFORMITE
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RESULTATS de la SURVEILLANCE2/2
SURVEILLANCE DES VOIES VEINEUSES PERIPHERIQUES
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
NON CONFORMITES
INCIDENTS
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PLAN d’ACTION
Enquête de prévalence sur l’établissement
Création d’un groupe de travail hôpital
Révision du protocole de pose et surveillance des VVP
Rédaction de fiches techniques de pose
Insertion de l’échelle de Maddox dans le DSI
Réflexion sur les pratiques dans les autres services, en particulier au bloc opératoire et en radiologie
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Echelle de MADDOX
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AUJOURD’HUI
Phase d’évaluation du plan d’action
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CONCLUSION
Déclarations d’événements indésirables
Plan d’actions
Implication des équipes soignantes
Evaluation
Enquête de prévalence
Audit des DSI
Amélioration despratiques