HIA VAL DE GRACE Département Qualité Gestion des Risques - Unité dhygiène Hospitalière Marie...

HIA VAL DE GRACEDépartement Qualité Gestion des Risques - Unité d’hygiène Hospitalière

Marie Laure GRZYBOWSKI 05-04-2012

De la gestion d’événements indésirables

sur

cathéters veineux périphériques

à

l’amélioration des pratiques professionnelles



FAITS

Signalements internes : 8 Bactériémies sur KTvp pour une période de janvier à mai 2011

Demande d’avis d’expert au CLIN : audit des pratiques par auto-évaluation et observation

Etude rétrospective : incidence des bactériémies sur KT de 2009-2010 et 1er semestre 2011 dans 3 services cliniques (médical et chirurgical)



RESULTATS des AUDITS

Non respect de certaines règles d’hygiène

Protocole à réactualiser et à simplifier

Baisse de vigilance de l’encadrement

Mauvais emploi des ressources matérielles (rampes, tubulures et dialaflow ®)



INCIDENCE des BACTÉRIÉMIES NOSOCOMIALES sur CATHETER

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

5

S1 - 2009 S2 - 2009 S1 - 2010 S2 - 2010 S1 - 2011

CARDIO

MED

CHIR

Évolution de l’incidence des bactériémies sur KTpour 1.000 J. d’hospitalisation.

Med 1

Med 2

Chir

MED 1

MED 2

CHIR



ACTIONS

Formation «précautions standards» 100% IDE formés et 50% AS formés

Enquête épidémiologique

Mise en place d’une grille de surveillance avec des critères de non-conformités ( pansement, connectiques) et des incidents (rougeur, douleur, hématome, diffusion, inflammation, veinite)



GRILLE de SURVEILLANCE

SURVEILLANCE QUOTIDIENNE DES VVP LE __/08/2011

NBRE DE PATIENT HOSPITALISE : REALISE PAR : ___________________________________

CONFORMITES

PANSEMENT

CONNECTIQUES

INCIDENTS

IPP

N°chambre

NBRE Jours depuis la pose

DATE

FIXE

PROTEGE

NBRE DE RACCORD

ROUGEUR

DOULEUR

INFLAMMATION

HEMATOME

DIFFUSION

VEINITE

DOSSIER INVESTIGUE

ACTIONS OUI/NON



RESULTATS de la SURVEILLANCE1/2

0

5

10

15

20

25

30

NBRE DE PATIENTS PRESENT

NBRE DE PATIENTS PERFUSES

NBRE DE PATIENTS PERFUSES SANS NCD

PATIENTS PRESENTSPATIENTS PERFUSESPATIENTS PERFUSES SANS NON-CONFORMITE



RESULTATS de la SURVEILLANCE2/2

SURVEILLANCE DES VOIES VEINEUSES PERIPHERIQUES

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

NON CONFORMITES

INCIDENTS



PLAN d’ACTION

Enquête de prévalence sur l’établissement

Création d’un groupe de travail hôpital

Révision du protocole de pose et surveillance des VVP

Rédaction de fiches techniques de pose

Insertion de l’échelle de Maddox dans le DSI

Réflexion sur les pratiques dans les autres services, en particulier au bloc opératoire et en radiologie



Echelle de MADDOX



AUJOURD’HUI

Phase d’évaluation du plan d’action



CONCLUSION

Déclarations d’événements indésirables

Plan d’actions

Implication des équipes soignantes

Evaluation

Enquête de prévalence

Audit des DSI

Amélioration despratiques

HIA VAL DE GRACE Département Qualité Gestion des Risques - Unité dhygiène Hospitalière Marie...

Documents

Transcript of HIA VAL DE GRACE Département Qualité Gestion des Risques - Unité dhygiène Hospitalière Marie...