Orientation diagnostique et conduite à tenir devant une HémoptysieHémoptysie

Sanziana CORHUTService PNEUMOLOGIE

CHU Nancy

Hémoptysie: orientation diagnostique Hémoptysie: orientation diagnostique et CATet CAT

• Définition - diagnostic différentiel

• Sémiologie

• Physiopathologie – mécanismes

• Étiologies

• Stratégie diagnostique

• Examens complémentaires

• Prise en charge

Hémoptysie - Définition

• Expectoration de sang en provenance des voies aériennes sous glottiques

• Lors d’un effort de toux• Sang rouge vif (origine artérielle)• Aéré et spumeux

• A ne pas confondre avec une hématémèse ou un épistaxis abondant qui peuvent être inhalés

• Doute: exploration sphère ORL, stomatologique et digestive

Diagnostic différentiel d’une Hémoptysie

• Hématémèse– Lors d’un effort de vomissement– Sang foncé (origine veineuse) ou rouge vif (origine artérielle)– Non aéré, débris alimentaires, mêle à du mucus digestif filant– Sécrétions gastriques: pH acide

• Épistaxis– Saignement nasal– Sang rouge vif

• Hémosialemèse et gingivorragies

• Polytraumatismes du visage et du thorax– Parfois difficile d’identifier l’origine exacte du saignement

Diagnostic de Gravité d’une Hémoptysie

• Abondance de l’hémoptysie

• Terrain respiratoire sous-jacent

Gravité d’une Hémoptysie

I. AbondanceConditionne le pronostic et va orienter l’attitude

thérapeutique

– Faible abondance: crachats hémoptoïques (< 50 ml)– Moyenne: ½ - 1 verre ( > 50 ml)– 10% Grande abondance: > 200 ml en 1 fois, > 300 ml/24

h

II. Terrain respiratoireInsuffisant respiratoire volume modéré saignement

détresse respiratoire

==> surveillance volume/ heure du saignement==> surveillance tolérance respiratoire ( clinique, SaO2, GDSA)

LE RISQUE MAJEUR=

Cause de la mort

Pourquoi?

• Volume des voies aériennes de conduction ≈ 250 ml

• Hémoptysie menaçant la vie> 200 mL/h en cas de fonction pulmonaire normale> 50 mL/h en cas d’IRC> 2 épisodes d’hémoptysie modérée malgré ttt

(Terlipressine - GLYPRESSINE®)

ASPHIXIE par INONDATION ALVEOLAIRE

Hémoptysie – Mécanismes (1)

• Vascularisation intra-thoracique normale– Circulation pulmonaire– Circulation bronchique

• Circulation pulmonaire– Cœur Droit système artériel pulmonaire (basse pression)

réseau capillaire veines pulmonaires OG

• Circulation bronchique = circulation nourricière– Ao desc (D4-D8) artères bronchiques (nbr variantes

anatomiques) réseau nourricier vers parois bronches et parois alvéolaires réseau capillaire bronchique proximal veines azygos et intercost

Le reste du sang bronchique (70%) circulation fonctionnelle pulmonaire

Shunt physiologique

Artères Bronchiques

Hémoptysie – Mécanismes (2)

• Rupture d’un gros vaisseau– solution continuité de la paroi vasculaire

• rupture anévrysme artério-veineux pulmonaire• rupture anévrysme Ao thoracique• accidents des corps étrangers

• Saignement provenant de la circulation pulmonaire – ALVEOLAIRE (10%)– sang alvéoles extériorisation

• lésion inflamm / immunol barrière alv-capill.• augmentation régime pression circul. capillaire

• Saignement provenant de la circulation systémique – BRONCHIQUE (90%)– hypervascularisation systémique bronchique – communications: circul. systemique circul. pulmonaire

Hypervascularisation systémique

• Destruction du lit capillaire– Tuberculose, cancer br, processus fibrosant

• Hyperhémie liée à l’infection– Bronchiectasies, abcès

• Défaut d’apport de la circulation pulmonaire– HTAP ou HTTP post EP, sténose inflamm, certaines

cardiopathies congénitales

L’HVS peut se développer à partir d’artères systémiques non bronchiques

Origine artérielle pulmonaire – 10%

• Nécrose du parenchyme pulmonaire érosion vasculaire d’origine tumorale/infectieuse

• Traumatique• Anévrismes art pulm congenitaux (Marfan,

Ehlers-Danlos)

• Fistule AV pulmonaires (maladie Rendu-Osler)

• HTAP• Mécanique

broncholithiase migration de prothèse

Étiologies (1)

• Les plus fréquentes

BPCO - exacerbation

Cancer broncho-pulmonaire (fumeur > 15 PA)

TU carcinoïde

Métastases bronchiques rein, sein, thyroïde, ovaire

DDBs

Tuberculose active/séquellaireRéactivation, greffe aspergillaire, DDB, broncholithiase, cancer sur cicatrice

DDBs

Étiologies (2)

• Les autresCauses cardiaques et vasculaires: EP, (IVG, RM, congénit),

sténose de l’art pulm, HTAP sévère, MF av, anévrismes pulm

Hémorragie alvéolaire: médicam, toxiques, vascularités, collagénoses, thrombopénie, infection, hémosidérose

Causes iatrogènes: ponction pulmonaire, biopsie endo ou transbronchique, désobstruction laser, surdosage AVK/Héparine

Autres étiologies: BPCO, lés pulm fibrosantes(silicose), endométriose bronchopulm, troubles hémostase

Hémoptysie idiopathique

TU bronchopulmonaires cancer bronchique primitif, tu carcinoïde, métastases endobronchiques

Tuberculose évolutive/séquelles

Dilatation des bronches localisées, diffuses

Infections pulmonaires bactéries, Aspergillus, mycobacterioses atypiques

Hémorragies alvéolaires Médicaments, toxiques, vascularités, collagénoses, syndrome Goodpasture, thrombopénie, infection, hémosiderose

Anévrismes pulmonaires, MF artérioveineuses

Séquestration pulmonaire

Hémoptysies traumatiques, inhalation corps étrangers

Causes iatrogènes Ponction pulmonaire, biopsie endo ou transbronchique, désobstruction laser, surdosage en AVK ou en Héparine

Causes cardio-vasculaires

EP, cardiopathie gauche, HTAP sévère, cardiopathies congénitales, sténose de l’artère pulmonaire, rupture spontanée de l’Aorte

Autres étiologies BPCO, lés pulm fibrosantes (silicose), endométriose bronchopulmonaire, troubles de l’hémostase, traumatismes

Hémoptysie idiopathique

Principales étiologies des hémoptysies

Malform AV pulmonaires

Stratégie diagnostique

Confirmer le diagnostic

Localisation (préciser le côté du saignement, localiser la lésion)

Établir diagnostic étiologique

BUT

Confirmer le diagnostic

• Est-ce une hémoptysie?– interrogatoire– examen clinique

• Est-elle grave?– abondance– retentissement sur plan respiratoire– retentissement sur plan biologique: déglobulisation

adapter la prise en charge

chronologie exam complémentaires

Interrogatoire

Antécédents

Profession, habitus, loisirs

Traitement: anticoagulant

Voyages, contage

Circonstances d’apparition de l’hémoptysie, son aspect

Examen clinique – éléments importants

• AEG : perte de poids, asthénie

• Fièvre/ subfébrilité, sueurs nocturnes

• Hippocratisme digital ± cyanose unguéale

• Souffle cardiaque, oedemes des membres inférieures, IVD

• Adénopathies périphériques

• Syndrome cave supérieur

• Syndrome Claude-Bernard-Horner

Examens complémentaires (1)

• Bilan biologique– Hémogramme ( !!! Plaquettes !!! )

– Crase: TQ, INR, TCA

– Group sanguin, Group Rhesus, RAI

– Fonction rénale (maladie système, angioscanner): urée, créatinine, BU

– Gazométrie artérielle

– ± Bilan immunologique, BNP, PCR, PCT, Sérologies…

• Bactériologie– ECBE pour bactériologie standard, recherche de BAAR

BAAR positifs

Culture Mycobacterium tuberculosis

Examens complémentaires (2)

• Radiographie thoracique (face et profil)– Lésion + éléments associés– Signes indirects permettant localiser la lésion

• Fibroscopie bronchique– Confirme le diagnostique: saignement actif, stigmates de saignement recent– Localisation– Prelevements à visée diagn: biopsies br, LBA pour exam cytologique (score

GOLD sidérophages > 30%/), pour exam bactériologique

• Angioscanner– Détails sur lésion et élém associés– Détails sur localisation du saignement et sur les vaisseaux qui saignent– Guide pour éventuel geste d’hémostase interventionnelle

• ± Artériographie artérielle bronchique calibre artériel bronchique et hypervascularisation artériolaire– Extravasation produit contraste embolisation sélective territoire hémorragie

Fibroscopie bronchique

Hémorragie alvéolaire

Cancer bronchique

Hypervascularisation muqueuse

Artériographie bronchique

Prise en charge (1)

• Savoir différencier entre l’hémoptysie “symptôme“ (traitement étiologique sans urgence par le médecin ttt) et l’hémoptysie “maladie“ qui nécessite ttt par équipe multidisciplinaire

• Hospitalisation si possible dans un centre avec possibilités de PEC pluridisciplinaire (pneumologue, endoscopie interventionnelle, radiologie interventionnelle, réanimation, chirurgie thoracique)

secteur conventionnel

soins intensifs / réanimation

Prise en charge (2)

• Repos au lit, position demi-assise

• Voie Veineuse Périphérique

• Réalisation d’un bilan sanguin

• Oxygénothérapie

• Plutôt à jeun ou alimentation très légère

• Arrêt du traitement anticoagulant si preuve surdosage ± vit K

• Surveillance paramètres vitaux et surtout respiratoires

• Surveillance volume hémoptysie

Traitement (1)

Médical O2 agents vasoconstricteurs (GLYPRESSINE® en

intraveineuse) ttt étiologique

Geste hémostatique local instillation endobronchique perfibroscopique VC (Xylo-

Adrénaliné, Glypressine) sonde à ballonnet Fogarty IOT sélective (sonde Carlens)

Radiologie interventionnelle embolisation artérielle contrôle immediat 75-90% des cas surtout pour saignement plutôt localisé

GLYPRESSINE®

• Puissant vasoconstricteur

• AMM: hémorragies digestives

• Contre-indications: choc septique, coronaropathie instable

• Effets secondaires– pâleur– diarrhée, crampes abdominales– angor, poussée HTA, bradycardie, TRythme SV/V leur apparition impose l’arrêt du traitement Traitement sous surveillance !

• Posologie– 1 à 2 mg en IVL (sur 15 min), à répéter jusqu’à 6 fois/ jour– pas plus de 3 jours– arrêt progressif en fonction de l’évolution

Traitement (2)

• Hémoptysie de faible abondance: Ø urgence thérapeutique

Repos au lit, O2TTT étiologiqueUrgence si lésion excavéeSurveillance

• Hémoptysie de moyenne abondance : URGENCE THERAPEUTIQUE

Repos au lit, O2Agent vasoconstricteur en IV - GLYPRESSINE®Fibroscopie bronchique

Traitement (3)

• Hospitalisation en réanimation – position demi-assise

• Oxygénothérapie

• Si besoin, IOT ( jusqu’à l’intubation sélective)

• Fibroscopie bronchique ou bronchoscopie pour hémostase locale (± guider artériographie)

• Artériographie des art. bronchiques et/ou trans-pariétales pour embolisation

• Chirurgie: lobectomie d’hémostase = intervention de choix

Hémoptysie de moyenne abondance récidivante ou massive

Étiologies Hémoptysie grande abondance

Séquelles tuberculose / tuberculose active

DDBs

Greffe aspergillaire intracavitaire

Cancer bronchique (territoire irradié, ré-évolution)

Pneumoconiose étendue

Points forts

Interrogatoire minutieux étiologie

Gravité retentissement respiratoire

Provenance le plus souvent: circulation artérielle

bronchique

Causes principalescancer bronchique

DDBstuberculose

Cause non identifié: 15%

15%...?!?

Vous y arriverez …

EURÉKA !

Cas clinique

• Homme, 64 ans, tabagisme sevré à 50 PA

• AEG

• Crachats hémoptoïques depuis plusieurs mois au décours d’une broncho-pneumopathie infectieuse

Examen clinique

• ATCDS– Professionnel– Habitus– Voyage = contage– Vaccinations– Pathol. pulmonaire, cardiaque, ORL– Traitement en cours !!!

• Circonstances et abondance de l’hémoptysie

• Examen clinique minutieux

Examens complémentaires

• Bilan sanguin: NFS, crase, groupe sanguin et Rh, RAI, ±GDSA

• Prélèvements à visée bactériologique

• Radiographie du thorax de face et profil

• Angioscanner

• Fibroscopie bronchique

Diagnostic

• Crachats hémoptoïques dans un contexte de…

Carcinome bronchique à petites cellules

Hospitalisation Arrêt du ttt par Kardegic® Surveillance respiratoire, quantification Pose d’une chambre implantable Chimiothérapie en urgence