3eme réunion régionale des référents en antibiothérapie des établissements de

Haute-Normandie

De l ’antibiogramme à la prescription…

S. Robaday Voisin

CH Dieppe

1 Omedit Rouen 21 juin 2012

Cas clinique

• Patiente de 75 ans hospitalisée depuis 1 semaine dans un service de médecine pour un AVC régressif.

• Dans ses antécédents une HTA, une CCA du genou droit.

• Son traitement IEC, Statine, AAP • Le jour de sa sortie hyperthermie à 38°5C • Examen clinique

– Auscultation cardio-pulmonaire normale – Pas de signes fonctionnels urinaires – Abdo ras – Point de ponction de la perfusion inflammatoire avec

veinite du membre supérieur droit

2 Omedit Rouen 21 juin 2012

Que faites vous ?

A : Hémocultures

B : Vancomycine à la sap

C : Acide Fucidique pommade

D : je diffère l’antibiothérapie

E : je la laisse sortir comme prévu

3 Omedit Rouen 21 juin 2012

Que faites vous ?

A : Hémocultures

B : Vancomycine à la sap

C : Acide fucidique pommade

D : je diffère l’antibiothérapie

E : je la laisse sortir comme prévu

4 Omedit Rouen 21 juin 2012

A J2

• Appel du labo: les hémocultures sont positives à cg+ en amas. Que faites vous?

• A : oxacilline c’est sans doute du SAMS

• B : amoxicilline c’est probablement un streptocoque

• C : vancomycine

• D : vancomycine gentamicine

• E : j’attends les résultats définitifs

5 Omedit Rouen 21 juin 2012

A J2

• Appel du labo: les hémocultures sont positives à cg+ en amas. Que faites vous?

• A : oxacilline c’est sans doute du SAMS

• B : amoxicilline c’est probablement un streptocoque

• C : vancomycine

• D : vancomycine gentamicine

• E : j’attends les résultats définitifs

6 Omedit Rouen 21 juin 2012

A J3

• Le laboratoire confirme l’identification d’un Staphylocoque aureus. Les premiers résultats de l’antibiogramme sont : les diamètres autour du disque de cefoxitine (30µg) et de moxalactam (30µg) sont < à 25 mm. Comment imaginez vous la suite de l’antibiogramme?

• A : Oxa S • B : Oxa R • C: Genta S tobra S rifam S fuci S • D : Genta R tobra S rifam S fuci R • E : Genta S tobra R rifam S fuci S

7 Omedit Rouen 21 juin 2012

A J3

• Le laboratoire confirme l’identification d’un Staphylocoque aureus. Les premiers résultats de l’antibiogramme sont : les diamètres autour du disque de cefoxitine (30µg) et de moxalactam (30µg) sont < à 25 mm. Comment imaginez vous la suite de l’antibiogramme?

• A : Oxa S • B : Oxa R • C: Genta S tobra S rifam S fuci S • D : Genta R tobra S rifam S fuci R • E : Genta S tobra R rifam S fuci S

8 Omedit Rouen 21 juin 2012

A J5

• La patiente est sous vancomycine mais à J5 elle est de nouveau fébrile

• Genou droit rouge chaud inflammatoire

• Ponction de genou – Liquide purulent – Nbx PNN altérés – Pas de microcristaux – ED cg+ en amas

• Hémocultures de contrôle sont stériles

• Atbgramme hemoc J1 • Peni G R • Oxa R • Genta S, tobra R, amik R • Erythro R • Linco R • Pristi S • Nal R, oflo R • Rifam S • Fucidine S • Cotrimo S • Vanco S

9 Omedit Rouen 21 juin 2012

Que proposez vous ?

• Peni G R

• Oxa R

• Genta S, tobra R, amik R

• Erythro R

• Linco R

• Pristi S

• Nal R, oflo R

• Rifam S

• Fucidine S

• Cotrimo S

• Vanco S

• A : je switch pour de la pristinamycine pour avoir une pénétration osseuse

• B : je continue la vancomycine en monothérapie

• C : Je rajoute de la rifampicine

• D : association rifampicine + ac fucidique

• E : Je la mets sous colchicine

10 Omedit Rouen 21 juin 2012

Que proposez vous ?

• Peni G R

• Oxa R

• Genta S, tobra R, amik R

• Erythro R

• Linco R

• Pristi S

• Nal R, oflo R

• Rifam S

• Fucidine S

• Cotrimo S

• Vanco S

• A : je switch pour de la pristinamycine pour avoir une pénétration osseuse

• B : je continue la vancomycine en monothérapie

• C : Je rajoute de la rifampicine

• D : association rifampicine + ac fucidique

• E : Je la mets sous colchicine

11 Omedit Rouen 21 juin 2012

Commentaire (1)

• Peni G R • Oxa R • Genta S, tobra R,

amik R • Erythro R • Linco R • Pristi S • Nal R, oflo R • Rifam S • Fucidine S • Cotrimo S • Vanco S

• Mécanisme de résistance du Staphylocoque aux macrolides

• Methylation spécifique de l’ARN ribosomal 23S • Diminution des MLS (macrolide lincosamide et

streptogramine) pour le ribosome • Resistance constitutive R macrolide,

lincosamides, ketolides et aux streptogramines B (streptogramine A n’est pas touchée)

• Resistance inductible : résistance macrolide C14 et C15 mais la souche reste sensible aux autres macrolides, lincosamides, ketolides, streptogramines

• Pristinamycine (streptogramine A+B) en cas de phenotype MLSb constitutive, rendu S mais devient bactériostatique et non bactericide. S in vitro mais risque d’inefficacité clinique

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Commentaire (2)

• Pas d’indication à la pristinamycine

– Molécule n’est plus indiquée dans la prise en charge des IOA

– PEC des infections osteoarticulaires (popi 2012)

Omedit Rouen 21 juin 2012 13

Omedit Rouen 21 juin 2012 14

Microorganisme

Traitement initial par voie IV

Allergie

Relais

(par voie orale) selon sensibilité

SAMS

Oxacilline

ou cloxacilline

ou cefazoline

+

gentamicine

FQ ou clindamycine

+

Rifampicine

ou

ac fucidique

- FQ +rifampicine ou ac fucidique

- Clindamycine + Ac fucidique ou rifampicine

- Cotrimoxazole + rifampicine ou clindamycine

SAMR

Vancomicine ou teicoplanine

+

Rifampicine

ou ac fucidique

ou fosfomycine

- Rifampicine

+

ac fucidique

ou cotrimoxazole

ou FQ

ou minocycline

ou doxycycline

ou linezolide(< 1 mois)

2012

• L’histoire se déroulait avant 2011. En fait avec les modifications du CASFM, la souche a une CMI à la vanco proche de 2. Que décidez vous?

• A : je ne change rien

• B : j’augmente mes doses de Vanco

• C : je demande une CMI linezolide

• D : je demande une CMI daptomycine

• E : je transfère la malade et sa souche en SMIT…

Omedit Rouen 21 juin 2012 15

2012

• L’histoire se déroulait avant 2011. En fait avec les modifications du CASFM, la souche a une CMI à la vanco proche de 2. Que décidez vous?

• A : je ne change rien

• B : j’augmente mes doses de Vanco

• C : je demande une CMI linezolide

• D : je demande une CMI daptomycine

• E : je transfère la malade et sa souche en SMIT…

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CASFM

• Depuis 2011, nouvelles recommandations du CASFM

• Borne des CMI pour les glycopeptides (entre 2 et 4)

• Mesure de la CMI par une méthode équivalente à la méthode de référence (micro-dilution)

– Disque (méthode de screening diamètre 17 mm)

– Automate

– E-test

Omedit Rouen 21 juin 2012 17

CMI glycopetide

• Systématique

– Hémoculture

– Infections sévères

– Diamètre < 17 mm

• Resistance à la gentamicine ?

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Glycopeptide • Bactéricide lente et temps dépendante

• Dix fois moins actif que oxacilline sur SAMS

• Utilisation de la vancomycine à bonne dose – Dose de charge : 15mg/kg en 1 heure – SAP 30-40mg/kg/j (60mg/kg/j meningite) – Reaction red-man syndrome IV discontinue

• Monitoring des concentrations sériques • Objectif 15-20 mg/l • 20-30 mg/l dans endocardites ou infections osseuses • AUC/CMI > 400 • Sous dosage

– Inefficacité – Attention pour les CMI>1

• Augmentation des doses – Risque de nephrotoxicité

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Nouvelles molécules ?

• Nouvelles molécules anti SAMR

– Linezolid

– Daptomycine

– Ceftaroline

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Linezolid • Lentement bactéricide

• AMM

– infections compliquées peau et tissus mous – Pneumopathies communautaires – Pneumopathies nosocomiales

• Meilleur biodisponibilité dans les poumons que la Vanco (indication PAVM) mais étude mortalité 30 jours pas de différence (Clin Infect Dis. 2012 Mar 1;54(5):621-9. Epub 2012 Jan 12)

• AMM < 28 jours

• Hors AMM ?(IOA, endocardite, bactériémie, ERG)

• Surveillance hématologique ++

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Daptomycine

• AMM – Infection peau et tissu mou – Endocardite du cœur droit (2008)

• Actif uniquement sur les CG+

• Concentration dépendant • Dose 4 mg/kg 6mg/kg (2008) puis 8/10 mg/kg/j?

• Etudes sur infection sur matériel semblent montrer une

efficacité de l’association dapto/rifam

• Surveillance CPK

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Ceftaroline

• Non disponible en France

• Bactéricide

• Études dans modèles endocardite, IOA, pneumopathie

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Conclusions

• In vitro molécules plus active que la Vancomycine

• In vivo alternatives possibles en cas d’échec ou de contre indication à la vancomycine

• Sous couvert d’un avis référent+++

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Take home messages

• La sensibilité à la meticilline est donnée par le diamètre autour du cefoxitine

• Attention au phénotype MLS B

• Bonne dose de vancomycine

• « Bonnes concentrations » (ni trop, ni trop peu)

• Attention au souche de SAMR ayant des CMI > 1mg/l

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