Haute-Normandie · •Ponction de genou –Liquide purulent –Nbx PNN altérés ... •Mesure de...

3eme réunion régionale des référents en antibiothérapie des établissements de

Haute-Normandie

De l ’antibiogramme à la prescription…

S. Robaday Voisin

CH Dieppe

1 Omedit Rouen 21 juin 2012

C:/Documents and Settings/055208/MICHAUVA/Mes documents/Mes images/LOGHOS CH DIEPPE.shs

Cas clinique

• Patiente de 75 ans hospitalisée depuis 1 semaine dans un service de médecine pour un AVC régressif.

• Dans ses antécédents une HTA, une CCA du genou droit.

• Son traitement IEC, Statine, AAP • Le jour de sa sortie hyperthermie à 38°5C • Examen clinique

– Auscultation cardio-pulmonaire normale – Pas de signes fonctionnels urinaires – Abdo ras – Point de ponction de la perfusion inflammatoire avec

veinite du membre supérieur droit


Que faites vous ?

A : Hémocultures

B : Vancomycine à la sap

C : Acide Fucidique pommade

D : je diffère l’antibiothérapie

E : je la laisse sortir comme prévu


Que faites vous ?

A : Hémocultures

B : Vancomycine à la sap

C : Acide fucidique pommade

D : je diffère l’antibiothérapie

E : je la laisse sortir comme prévu


A J2

• Appel du labo: les hémocultures sont positives à cg+ en amas. Que faites vous?

• A : oxacilline c’est sans doute du SAMS

• B : amoxicilline c’est probablement un streptocoque

• C : vancomycine

• D : vancomycine gentamicine

• E : j’attends les résultats définitifs


A J3

• Le laboratoire confirme l’identification d’un Staphylocoque aureus. Les premiers résultats de l’antibiogramme sont : les diamètres autour du disque de cefoxitine (30µg) et de moxalactam (30µg) sont < à 25 mm. Comment imaginez vous la suite de l’antibiogramme?

• A : Oxa S • B : Oxa R • C: Genta S tobra S rifam S fuci S • D : Genta R tobra S rifam S fuci R • E : Genta S tobra R rifam S fuci S


A J5

• La patiente est sous vancomycine mais à J5 elle est de nouveau fébrile

• Genou droit rouge chaud inflammatoire

• Ponction de genou – Liquide purulent – Nbx PNN altérés – Pas de microcristaux – ED cg+ en amas

• Hémocultures de contrôle sont stériles

• Atbgramme hemoc J1 • Peni G R • Oxa R • Genta S, tobra R, amik R • Erythro R • Linco R • Pristi S • Nal R, oflo R • Rifam S • Fucidine S • Cotrimo S • Vanco S


Que proposez vous ?

• Peni G R

• Oxa R

• Genta S, tobra R, amik R

• Erythro R

• Linco R

• Pristi S

• Nal R, oflo R

• Rifam S

• Fucidine S

• Cotrimo S

• Vanco S

• A : je switch pour de la pristinamycine pour avoir une pénétration osseuse

• B : je continue la vancomycine en monothérapie

• C : Je rajoute de la rifampicine

• D : association rifampicine + ac fucidique

• E : Je la mets sous colchicine


Commentaire (1)

• Peni G R • Oxa R • Genta S, tobra R,

amik R • Erythro R • Linco R • Pristi S • Nal R, oflo R • Rifam S • Fucidine S • Cotrimo S • Vanco S

• Mécanisme de résistance du Staphylocoque aux macrolides

• Methylation spécifique de l’ARN ribosomal 23S • Diminution des MLS (macrolide lincosamide et

streptogramine) pour le ribosome • Resistance constitutive R macrolide,

lincosamides, ketolides et aux streptogramines B (streptogramine A n’est pas touchée)

• Resistance inductible : résistance macrolide C14 et C15 mais la souche reste sensible aux autres macrolides, lincosamides, ketolides, streptogramines

• Pristinamycine (streptogramine A+B) en cas de phenotype MLSb constitutive, rendu S mais devient bactériostatique et non bactericide. S in vitro mais risque d’inefficacité clinique

Omedit Rouen 21 juin 2012 12

Commentaire (2)

• Pas d’indication à la pristinamycine

– Molécule n’est plus indiquée dans la prise en charge des IOA

– PEC des infections osteoarticulaires (popi 2012)



Microorganisme

Traitement initial par voie IV

Allergie

Relais

(par voie orale) selon sensibilité

SAMS

Oxacilline

ou cloxacilline

ou cefazoline

+

gentamicine

FQ ou clindamycine

+

Rifampicine

ou

ac fucidique

- FQ +rifampicine ou ac fucidique

- Clindamycine + Ac fucidique ou rifampicine

- Cotrimoxazole + rifampicine ou clindamycine

SAMR

Vancomicine ou teicoplanine

+

Rifampicine

ou ac fucidique

ou fosfomycine

- Rifampicine

+

ac fucidique

ou cotrimoxazole

ou FQ

ou minocycline

ou doxycycline

ou linezolide(< 1 mois)

2012

• L’histoire se déroulait avant 2011. En fait avec les modifications du CASFM, la souche a une CMI à la vanco proche de 2. Que décidez vous?

• A : je ne change rien

• B : j’augmente mes doses de Vanco

• C : je demande une CMI linezolide

• D : je demande une CMI daptomycine

• E : je transfère la malade et sa souche en SMIT…


CASFM

• Depuis 2011, nouvelles recommandations du CASFM

• Borne des CMI pour les glycopeptides (entre 2 et 4)

• Mesure de la CMI par une méthode équivalente à la méthode de référence (micro-dilution)

– Disque (méthode de screening diamètre 17 mm)

– Automate

– E-test


CMI glycopetide

• Systématique

– Hémoculture

– Infections sévères

– Diamètre < 17 mm

• Resistance à la gentamicine ?


Glycopeptide • Bactéricide lente et temps dépendante

• Dix fois moins actif que oxacilline sur SAMS

• Utilisation de la vancomycine à bonne dose – Dose de charge : 15mg/kg en 1 heure – SAP 30-40mg/kg/j (60mg/kg/j meningite) – Reaction red-man syndrome IV discontinue

• Monitoring des concentrations sériques • Objectif 15-20 mg/l • 20-30 mg/l dans endocardites ou infections osseuses • AUC/CMI > 400 • Sous dosage

– Inefficacité – Attention pour les CMI>1

• Augmentation des doses – Risque de nephrotoxicité


Nouvelles molécules ?

• Nouvelles molécules anti SAMR

– Linezolid

– Daptomycine

– Ceftaroline


Linezolid • Lentement bactéricide

• AMM

– infections compliquées peau et tissus mous – Pneumopathies communautaires – Pneumopathies nosocomiales

• Meilleur biodisponibilité dans les poumons que la Vanco (indication PAVM) mais étude mortalité 30 jours pas de différence (Clin Infect Dis. 2012 Mar 1;54(5):621-9. Epub 2012 Jan 12)

• AMM < 28 jours

• Hors AMM ?(IOA, endocardite, bactériémie, ERG)

• Surveillance hématologique ++


Daptomycine

• AMM – Infection peau et tissu mou – Endocardite du cœur droit (2008)

• Actif uniquement sur les CG+

• Concentration dépendant • Dose 4 mg/kg 6mg/kg (2008) puis 8/10 mg/kg/j?

• Etudes sur infection sur matériel semblent montrer une

efficacité de l’association dapto/rifam

• Surveillance CPK


Ceftaroline

• Non disponible en France

• Bactéricide

• Études dans modèles endocardite, IOA, pneumopathie


Conclusions

• In vitro molécules plus active que la Vancomycine

• In vivo alternatives possibles en cas d’échec ou de contre indication à la vancomycine

• Sous couvert d’un avis référent+++


Take home messages

• La sensibilité à la meticilline est donnée par le diamètre autour du cefoxitine

• Attention au phénotype MLS B

• Bonne dose de vancomycine

• « Bonnes concentrations » (ni trop, ni trop peu)

• Attention au souche de SAMR ayant des CMI > 1mg/l


Haute-Normandie · •Ponction de genou –Liquide purulent –Nbx PNN altérés ... •Mesure de...

Documents

Transcript of Haute-Normandie · •Ponction de genou –Liquide purulent –Nbx PNN altérés ... •Mesure de...