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GGAGROUPE DE GESTION DES ANTIBIOTIQUES
guide desantibiotiques
2012
édition 2012
ette 4è version du « carnet d’antibiothérapie du CHR » est destinée aux médecins et au personnel soignant du C.H.R. de la Citadelle de Liège.Elle reprend de manière pratique les recommandations en maladies infectieuses du Groupe de Gestion de l’Antibiothérapie (GGA), destinées à promouvoir l’utilisation rationnelle des anti-infectieux au sein de l’hôpital et aider tous les acteurs concernés dans le diagnostic et le traitement de la plupart des pathologies infectieuses courantes. Cela signifie un choix pertinent de l’anti-infectieux en terme d’efficacité tout en veillant à contenir les dépenses et à éviter l’émergence de résistance. Pour des raisons pratiques et économiques, le choix des anti-infectieux discutés dans ce carnet s’est tourné essentiellement vers les molécules présentes au formulaire de l’hôpital.Ces recommandations ne constituent cependant pas une « panacée qui fonctionne à tous les coups » et son usage n’empêche pas un avis complémentaire de l’équipe d’infectiologie.Parmi les recommandations générales, notons qu’il est essentiel de passer le plus rapidement possible de la voie parentérale à la voie orale et d’adapter la durée des traitements par une révision quotidienne. Ce carnet se veut être également un outil d’information reprenant les molécules disponibles au Formulaire thérapeutique du C.H.R. de la Citadelle - classées par nom déposé et par dénomination commune internationale -, leur coût, leur Defined Daily Dose (DDD) ainsi que l’épidémiologie de l’hôpital. Malgré tout le soin apporté à la collecte des informations reprises dans ce carnet, des erreurs ou approximations peuvent subsister : nous vous encourageons à faire preuve de sens critique et à ne pas hésiter à nous signaler toute anomalie relevée.
C
32
Les informations reprises dans le carnet se trouvent également dans les dossiers publics du réseau intranet de l’hôpital sous la rubrique «Groupe de Gestion des Antibiotiques» qui comporte plusieurs chapitres:
- Antibiotic newsletters : qui comporte des actualités plus pointues sur certains sujets non traités dans l’antibioguide (colite aux antibiotiques, syphilis, MRSA,…)
- Fiches d’antibiotiques qui reprennent pour certaines molécules des informations pratiques (indications, posologies, reconstitution si d’application, modes d’administration, etc.) et qui seront remises à jour régulièrement, c’est là aussi que l’on peut trouver le tableau des dilutions des anti-infectieux du CHR.
- Recommandations : avec mise au point sur la tuberculose, la prophylaxie des endocardites, les déclarations obligatoires des maladies infectieuses…
L’équipe d’infectiologie tient à remercier la Direction Médicale qui finance l’impression de ce fascicule et le Conseil Médical qui a pris des mesures financières permettant d’étoffer l’équipe d’infectiologie adultes et enfants.Nous espérons que ce carnet restera un outil précieux pour tous ceux qui ont fait de la qualité leur priorité.Pour tous renseignements complémentaires, n’hésitez pas à contacter l’équipe du Groupe de Gestion de l’Antibiothérapie !
Docteur E. Firre (26134)Dr Joël Janssens (28626)
Infectiologues
Docteur M. Carpentier (26771)Docteur P. Gavage (7293)
Docteur J. M. Senterre (26965)Service de Microbiologie
S. Hermesse ( 26909)P. Dewez (6792)
Service Pharmacie
Edito 2 Table des matières 5
1. Infections du cœur et du médiastin 15A. Cœur 15
1. Endocardites 15
a) Examens à réaliser 15 b) «Urgence» du traitement et organigramme décisionnel 15 c) Rôle de la chirurgie 17 d) Endocardites sur valves natives 20 e) Endocardites sur valves prothétiques 23
2. Tableau des posologies dans les endocardites infectieuses 25
3. Péricardites 26
B. Médiastin 27
Médiastinites 27
Table des matières
54
2. Cathéters 29A . Algorithmes de prise en charge 29
1. KT périphérique 30
2. KT central non implanté non tunnelisé 31
3. KT central non tunnelisé avec bactériémie 32
4. KT central placé chirurgicalement avec hémoculture positive (Hickmann, PAC, Tesio, KT tunnelisé,…) 33-34
B. Antibiothérapie des infections de cathéter (KT) empirique ou en fonction du germe 35
C. Technique du verrou antibiotique 41
But 41
Principe 41
Contre- indication 41
Technique 41
3. Colite aux antibiotiques 43A. Diarrhée liée aux antibiotiques 43
B. Évaluation et traitement 45
4. Diarrhée aiguë 49A. Algorithme de prise en charge d’une diarrhée 50
B. Diarrhée aiguë : traitement empirique 51
C. Traitement documenté d’une diarrhée infectieuse 52
bonjour
5. Fièvre au retour des tropiques 55A. Algorithme pour la prise en charge aux urgences du patient fébrile de retour des tropiques 56 (d’après Emmanuel Bottiaux IMT Anvers)B. Traitement chimiothérapeutique de l’accès malarique 57
6. HIV fébrile 59A. Symptômes neurologiques 60
B. Symptômes ophtalmologiques 61
C. Diarrhée 61
D. Manifestations hépato-biliaires 62
1. Hépatite 62
2. Cholestase chez patient HIV 63
E. Manifestations pleuro-pulmonaires 64
F. Etiologies des pathologies pulmonaires à expression radiologique chez le patient HIV 65
G. Pneumonie chez le patient HIV 66
Traitement de la pneumonie à P jiroveci 67
7. Méninges et encéphale 69A. Algorithme de prise en charge de la méningite et méningo-encéphalite 70
B . Antibiothérapie empirique de la méningite 1 71
C. Antibiothérapie empirique de la méningite 2 73
D. Antibiothérapie de la méningite documentée 1 74
E . Antibiothérapie de la méningite documentée 2 75
76
F. Prise en charge de l’encéphalite aiguë 77
G. Prise en charge des abcès cérébraux 78
H. Posologies des anti-infectieux utilisés dans les infections du système nerveux central 80
I. Faut-il adjoindre de la dexaméthasone ? 81
1. Chez l’enfant : 81
2. Chez l’adulte : 81
3. Conclusion : 81
8. Neutropénie fébrile 83A. Algorithme de prise en charge de la neutropénie fébrile 84
B. Tables 1 et 1bis 85
1. Table 1 : Score pour l’identification des neutropénies fébriles à faible risque chez l’ADULTE 85
2. Table 1 bis : Identification de la neutropénie fébrile à faible risque pour l’enfant de moins de 16 ans 85
C. Table 2 : Un glycopeptide (teicoplanine ou vancomycine) est requis d’emblée si : 86
D. Table 3 : Monothérapie ou bithérapie avec aminosides ? 87
9. Organes génitaux 89A. Traitement antibiotique de la prostatite 89
B. Urétrites 90
C. Amniotites 91
D. Endométrite 93
bonjour
10. Os et articulations 95A. Infections osseuses 95
1. Ostéomyélite ou spondylodiscite hématogène : traitement empirique (voir aussi traitement en infection documentée : point 3) 96
2. Ostéomyélite ou spondylodiscite de contiguïté (voir aussi traitement en infection documentée : point 3) 97
3. Infections osseuses documentées 99
B. Arthrites septiques : 100
1. Remarques préalables 100
2 . Arthrite septique : antibiothérapie empirique 102
3. Arthrite septique : antibiothérapie documentée 104
11. Infections ORL et respiratoires hautes 105Infections ORL et respiratoires hautes 106
12. Peau et tissus mous 113A. Pied diabétique 113
B. Infections non nécrosantes de la peau et des tissus mous : erysipèle, cellulite et abcès cutanés extra-hospitaliers, impétigo 115
C.Cellulite ou abcès cutanés nosocomiaux 117
D. Infections nécrosantes de la peau (cellulites) et des tissus profonds (fasciites) 119
E. Infections nécrosantes des tissus mous à flore mixte 120
F. Escarres de décubitus, ulcérations superficielles et morsures 121
G. Mastite-abcès du sein 122
98
13. Péritoine et organes intra-abdominaux 123A. Péritoine 123
1. Que demander sur le liquide d’ascite ? 123
2. Comment distinguer une péritonite primitive d’une secondaire ? 124
3. Traitement antibiotique de la péritonite bactérienne primitive 125
4. Traitement antibiotique des péritonites secondaires et abcès intra-abdominaux 126
B. Pancréas, abcès hépatiques et spléniques 127
1. Antibiothérapie de la pancréatite ou des abcès pancréatiques 127
2. Antibiothérapie abcès hépatiques 128
3. Abcès spléniques 128
C. Diverticulite 129
1. Indications chirurgicales dans la diverticulite 129
2. Antibiothérapie de la diverticulite aiguë 129
D. Autres antibiothérapies 130
1. Antibiothérapie en cas de lâchage de suture digestive 130
2. Perforation gastro-duodénale 131
3. Antibiothérapie de l’appendicite chez l’adulte et l’enfant 132
14. Pneumonies communautaires 133A. Antibiothérapie adultes 133
1. Facteurs de comorbidité 133
2. Traitement 134
bonjour
3. Pleurésies et empyèmes pleuraux 137
4. Pneumonie d’inhalation 138
B. Antibiothérapie enfants 139
1. Traitement 139
2. Posologie antibiotique pneumonie chez les enfants et nouveaux-nés 141
15. Pneumonies nosocomiales 143A. Antibiothérapie empirique de la pneumonie nosocomiale (pn) de l’adulte immunocompétent 144
B. Traitement de la pneumonie nosocomiale ou communautaire microbiologiquement documentée 146
C. Pneumonie chez l’hôte immunocompromis 149
D. Traitement empirique de la pneumonie d’inhalation nosocomiale 151
E. Poumons et bronches : exacerbations BPCO 152
16. Voies biliaires 155A. Traitement antibiotique de la cholécystite 156
B. Traitement antibiotique de l’angiocholite 157
17. Infections urinaires basses 159A. Traitement de la bactériurie asymptomatique 159
1. Définition 159
2. Traiter par antibiotiques si 159
3. Ne pas traiter par antibiotiques si 159
4. Quel traitement ? 160
1110
B. Traitement antibiotique de la cystite aiguë 160
1. Clinique : 160
2. Culture négative (syndrome uréthral aigu) 160
3. Culture positive ( cystite aiguë) 160
4. Traitement antibiotique 161
18. Infections urinaires hautes 163A. Prise en charge thérapeutique de la pyélonéphrite adulte : hospitaliser ou non ? 163
B. Antibiothérapie empirique adulte de la pyélonéphrite 165
C. Antibiothérapie empirique de la pyélonéphrite de l’enfant 167
1. Enfant éligible pour un traitement oral 167
2. Enfant à traiter en IV 167
3. Choix de l’antibiotique en traitement IV 167
19. Les Anti-infectieux au C.H.R. de la Citadelle 169A. Antibactériens 169
A.1. Pénicillines 171
A.2. Céphalosporines 171
A.3. Carbapénèmes 173
A.4. Monobactames 173
A.5. Aminoglycosides 173
A.6. Amphénicols 173
bonjour
A.7. Tétracyclines 174
A.8. Macrolides 174
A.9. Lincosamides 174
A.10. Polymyxines 175
A.11. Quinolones 175
A.12. Antibactériens urinaires 175
A.13. Sulfamidés + Triméthoprim 176
A.14. Glycopeptides 176
B. Antituberculeux 177
C. Antimycosiques 177
C.1. Antimycosiques à usage systémique 177
C.2. Antimycosiques per os à action locale 178
D. Antiparasitaires 179
D.1. Antimalariques 179
D.2. Antiprotozoaires 179
E. Antiviraux 179
E.1. Actifs contre les virus herpétiques 179
E.2. Actifs contre les rétrovirus 180
1312
Liste des abréviations 182
20. L’épidémiologie au CHR (2009-2010) 183
21. Liste alphabétique par DCI des anti- infectieux disponibles au CHR 189
22. Liste alphabétique par D.C.I. des anti-infectieux mentionnés et hors formulaire au C.H.R. de la Citadelle 195
23. Tableau des dilutions des anti-infectieux disponibles au CHR de la Citadelle 197
A. Cœur1. Endocardites
a) Examens à réaliser
- Hémocultures (min. 3) avant de commencer l’antibiothérapie; prévenir le laboratoire de microbiologie de la suspicion d’endocardite (pour réalisation d’incubations prolongées et conservation de la souche pour d ‘éventuelles CMI).
- Si hémocultures négatives, penser à des germes fastidieux (groupe HACEK : prévenir le laboratoire pour une incubation prolongée) ou à une origine inhabituelle (sérologies fièvre Q, Brucella, Chlamydia, Bartonella, Sérologie legionella).
b) «Urgence» du traitement
- Entamer immédiatement un traitement empirique en cas de tableau clinique aigu dès que les prélèvements microbiologiques sont terminés.
- Si tableau clinique subaigu (pas de signes infectieux sévères, pas d’embols, pas de décompensation cardiaque), on peut se permettre d’attendre le résultat des hémocultures avant de commencer un traitement documenté.
Voir organigramme décisionnel ci-après.
14
Infections du cœur et du médiastin
15
Cultures (+)
Suspicion endocardite infectieuse (Ei)
Cultures (-) à 48 h
Réaliser 3 paires d’hemocultures ( Aerobie + Anaerobie )
La clinique et/ou l’échographie suggérent-elles une Ei ?
NON OUI
La clinique et/ou l’échographie suggérent-elles une Ei ?
Démarrer l’antibiothérapie appropriée
Contacter le labo de microbio et envisager d’autres explorations
Nécessité d’une chirurgie ?cfr tableau page 17
Traiter comme une Ei à culture (-)
NON
Traitement médicalEnvoyer le matériel excisé
aux labos bactériologie (non �xé) et anatomo-pathologie
OUI
Réévaluer la situation et envisager un autre diagnostic
Réévaluer la situation et envisager un autre diagnostic
OUI
NON
OUI NON
Organigramme décisionnel de l’endocardite infectieuse (EI)
bonjour1716
IndIcatIOn dE la chIrurgIE sur valvEs natIvEs urgence classe niveau evi
a. décompensation cardiaque
EI aortique ou mitrale avec insuffisance valvulaire aiguë sévère ou obstruction responsable d’un OAP ou d’un état de choc
très urgent I B
EI aortique ou mitrale avec fistule et fuite vers une chambre cardiaque ou le péricarde responsable OAP ou état de choc
très urgent I B
EI aortique ou mitrale avec insuffisance valvulaire aiguë sévère ou obstruction et décompensation cardiaque persistante ou signes échographiques de mauvaise tolérance hémodynamique (HTAP ou fermeture précoce valve mitrale)
urgent I B
EI aortique ou mitrale avec insuffisance valvulaire sans D.C. programmé IIa B
B. Infection non contrôlée
Complication infectieuse locale non contrôlée (abcès, faux anévrysme, fistule, végétations en croissance)
urgent I B
Fièvre non contrôlée et hémocultures (+) >7-10 jours urgent I B
EI causée par des champignons ou de germes multirésistants urgent/programmé
I B
c. Prévention des embolies
EI mitrale ou aortique avec végétations volumineuses (>10mm) donnat lieu à 1 ou plusieurs épisodes emboliques malgré une antibiothérapie adéquate
urgent I B
EI mitrale ou aortique avec végétations volumineuses (>10mm) PLUS d’autres prédicteurs de risque (décompensation cardiaque, infection persistante, abcès)
urgent I C
Végétations très volumineuses isolées (>15mm) urgent IIb C
c) Rôle de la chirurgie
IndIcatIOns dE la chIrurgIE POur lEs EndOcartItEs sur PrOthèsE (EIP) urgence classe niveau evi
a. décompensation cardiaque
EI sur prothèse avec dysfonction sévère de la prothèse (dehiscence ou obstruction) entraînant un OAP ou un choc cardiogénique
très urgent I B
EI sur prothèse avec fistule dans une cavité cardiaque ou le péricarde entraînant un OAP ou un choc
urgent I B
EI sur prothèse avec dysfonction prothétique sévère et décompensation cardiaque persistante urgent I B
EI sur prothèse avec dehiscence sans décompensation cardiaque programmé I B
B. Infection non contrôlée
EI sur prothèse avec complication infectieuse locale non maîtrisée (abcès, faux anévrisme, fistule, végétations en croissance)
urgent I B
EI sur prothèse causée par champignon ou germe multirésistant urgent/programmé
I B
EI avec fièvre persistante et HC (+) > 7-10 jours urgent I B
EI sur prothèse causée par staphylocoque ou bactérie gram (-) (dans la plupart des cas EIP précoce)
urgent IIa C
c. Prévention des embolies
EI sur prothèse avec embolies récurrentes malgré une antibiothérapie adéquate. urgent I B
EI sur prothèse avec végétations volumineuses (>10mm) PLUS d’autres prédicteurs de risque (décompensation cardiaque, infection persistante, abcès)
urgent I C
EI sur prothèse avec végétations très volumineuses isolées (>15mm) urgent IIb C
bonjour 1918
IndIcatIOns dE la chIrurgIE POur lEs EI sur PacE-MaKEr (EIPcMK) Ou défIBrIllatEur IMPlantaBlE
classe niveau evi
a. Principes de traitement :
Antibiothérapie prolongée et retrait du matériel implanté I B
Retrait du matériel implanté si celui-ci est suspecté dans le cadre d’une infection occulte sans autres explications
IIa C
Chez les patients avec EI sur valve native ou prothétique et porteurs d’un PCMK ou défibrillateur, même s’il n’y a pas de signe d’infection du matériel, celui-ci doit être retiré
IIb C
B. Méthode du retrait du matériel implanté :
Le retrait percutané reste la règle même en cas de végétations volumineuses (>10mm) I B
Le retrait chirurgical doit être envisagé lorsque le retrait percutané est incomplet ou impossible ou lorsqu’une EI tricuspide sévère est associée
IIa C
Le retrait chirurgical doit être envisagé si les végétations sont très volumineuses (>25mm) IIb C
c. réimplantation :
Après retrait du matériel implanté, la nécessité de réimplantation doit être réévaluée I B
Si elle est indiquée, la réimplantation devrait être reportée pour permettre quelques jours ou semaines d’antibiothérapie
IIa B
Un pace-maker temporaire n’est pas recommandé III C
c. Prophylaxie :
Une antibiothérapie prophylactique de routine est recommandée avant toute implantation de matériel I B
d) Endocardites sur valves natives
situation clinique traitement de 1er choix traitement alternatif commentaires
Traitement empirique de l’endocardite sur valves natives en attendant les résultats des cultures
Amoxicilline 6 x 2 G /J IV
+Gentamicine 1 x 3 mg / kg / j IV
±Flucloxacilline* 6 x 2 g IV / J
Vancomycine
+Gentamicine
(cf. tableau des posologies page 25)
Ne pas remplacer gentamicine par autre aminoside ; taux au pic conseillé 3 à 4 mg / l (moindre que d’habitude)
* Ajouter flucloxacilline si contexte aigu ou suspicion de staphylocoque
Ne pas remplacer vancomycine par teicoplanine
Valves natives :
Staphylocoque méticillino-sensible (MSSA)
Atteinte aortique ou mitrale
Flucloxacilline 6 x 2 g / J IV pendant 28 à 42 jours**
+Gentamicine 1 x 3 mg / kg / J IV pendant 3 à 5 jours
Vancomycine (cf. tableau des posologies page 25) pendant 28 à 42 jours**
+Gentamicine 1 x 3 mg / kg / J IV pendant 3 à 5 jours
** 28 jours si évolution non compliquée, 42 jours si évolution compliquée ou réponse clinique lente
Ne pas remplacer vancomycine par teicoplanine
Pic genta : 3 à 4 mg / l.
Valves natives :
Staphylocoque méticillino-sensible
(MSSA)
Atteinte tricuspide
Flucloxacilline 6 x 2 g / J IV pendant
14 jours
+Gentamicine 1 x 3 mg / kg / J IV
Pendant 14 jours
Vancomycine cf. page 25 pendant 14 jours
+Gentamicine 1 x 3 mg / kg / J IV pendant 3 à 5 jours
Si endocardite chez le toxicomane, on peut envisager un traitement oral par
Ciprofloxacine 2 x 750 mg / J PO
+Rifampicine 2 x 600 mg / J PO
pendant 28 jours (si compliance dif ficile par exemple)
Ne pas remplacer vancomycine par teicoplanine
Pic genta : 3 à 4 mg / l
bonjourbonjour 2120
situation clinique traitement de 1er choix traitement alternatif commentaires
Valves natives :
Staphylocoque méticillino-résistant
(MRSA)
Toutes valves
Vancomycine pendant 28 à 42 jours** (poso. : cf. p. 25)
+Gentamicine 1 x 3 mg / kg / J IV pendant 3 à 5 jours
** 28 jours si évolution non compliquée, 42 jours si évolution compliquée ou réponse clinique lente
Ne pas remplacer vancomycine par teicoplanine
Pic genta : 3 à 4 mg / l
Linezolide : uniquement en alternative (échecs et effets secondaires)
Streptococcus viridans CMI < 0.1 mg / l
Ou
Streptococcus bovis (gallolyticus): CMI < 0.1 mg / l
SOIT
Pénicilline G 6 x 4millions d’U IV / j pendant 14 jours
+Gentamicine 1x 3 mg / kg / j IV pendant 14 jours
SOIT
Ceftriaxone 1 x 2g IV / j pendant 28 jours
SOIT
Pén G 6 x 4 millions U IV / j pendant 28 jours
Vancomycine cf. page 25 pendant 28 jours
Si Streptococcus bovis (gallolyticus), rechercher une lésion colique ou une cirrhose
Si patient âgé, insuffisant rénal ou surdité, choisir un schéma sans aminoside
Ne pas remplacer vancomycine par teicoplanine
Pic genta : 3 à 4 mg / l
situation clinique traitement de 1er choix traitement alternatif commentaires
Streptococcus viridans 0.1 mg / l < CMI ≤ 0.5 mg / l
Ou
Streptococcus bovis (gallolyticus) : 0.1 mg / l < CMI ≤ 0.5 mg / l
Pénicilline G 6 x 4millions d’U IV / j pendant 28 jours
+Gentamicine 1 x 3 mg / kg / j IV pendant 14 jours
SOIT Vancomycine cf. page 25 pendant 28 à 42 joursSOIT Ceftriaxone 1 x 2g IV / j pendant 28 j
+Gentamicine 1 x 3 mg / kg / j IV pendant 14 jours
Si Streptococcus bovis (gallolyticus), rechercher une lésion colique ou une cirrhose
Ne pas remplacer vancomycine par teicoplanine
Pic genta : 3 à 4 mg / l
Streptococcus viridans CMI > 0.5 mg / l
Ou
Streptococcus bovis (gallolyticus) : CMI > 0.5 mg / l
Pénicilline G 6 x 4 à 5 millions d’U IV / j pendant 28 à 42 jours*
+Gentamicine 1 x 3 mg / kg / j IV pendant 28 à 42 jours*
Vancomycine cf.supra pendant 28 à 42 jours*
+Gentamicine 1 x 3 mg / kg / j IV pendant 28 à 42 jours*
* 28 jours si symptômes depuis moins de 3 mois
42 jours si symptômes depuis + de 3 mois
Pic genta : 3 à 4 mg / l
Enterocoques Amoxicilline 200 mg / kg / J en 4 à 6 doses IV
+Gentamicine 1 x 3 mg / kg / J
Traitement de 28 à 42 jours.
Vancomycine cf.supra pendant 28 à 42 jours*
+Gentamicine 1 x 3 mg / kg / j IV pendant 42 jours*
Endocardites dues aux germes du groupe HACEK **
Ceftriaxone 1 x 2g IV pendant 28 jours
** grams négatifs fastidieux regroupés sous cet acronyme (Haemophilus aphrophilus, Haemophilus paraphrophilus, Haemophilus parainfluenzae, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella species)
bonjourbonjour2322
e) Endocardites sur valves prothétiques
traItEMEnts EMPIrIQuEs En attEndant lE résultat dEs héMOculturEs
situation clinique traitement de 1er choix traitement alternatif commentaires
Endocardites sur prothèses en attente des hémocultures
Vancomycine cf. page 25 pendant 42 jours
+Gentamicine 1 x 3 mg / kg / j IV pendant 14 jours
+Rifampicine 2 x 600 mg PO pendant 42 jours
Rifampicine non remboursée dans cette indication
Gentamicine : viser un taux au pic de 3-4 mg / l.
Tout faire pour obtenir une documentation bactériologique et déterminer la CMI.
traItEMEnts dOcuMEntés dEs EndOcardItEs InfEctIEusEs sur PrOthèsE
situation clinique traitement de 1er choix traitement alternatif commentaires
Staphylocoque coagulase négatif Vancomycine cf. page 25 pendant 42 jours
+Gentamicine 1 x 3 mg / kg / j pendant 14 jours
+Rifampicine 2 x 600 mg / j PO pendant 42 jours
Si le staphylocoque coag. neg. est sensible à la méticilline, remplacer la vanco par de la flucloxa.
Penser à la chirurgie valvulaire
Rifampicine non remboursée dans l’indication
Gentamicine, viser un taux au pic de 3-4 mg / l
Staphylocoque doré sensible à la méticilline (MSSA)
Flucloxacilline 6 x 2g IV pendant 42 jours
+ Rifampicine 2 x 600 mg / J pendant 42 jours
+ Gentamicine 1 x 3 mg / kg / J IV pendant 14 jours
Penser à la chirurgie valvulaire
Rifampicine non remboursée dans l’indication
Gentamicine, viser un taux au pic de 3-4 mg / l
Staphylocoque doré résistant à la méticilline (MRSA)
Vancomycine pendant 42 jours cf. page 25
+Gentamicine 1 x 3 mg / kg / J pendant 14 à 42 jours
+Rifampicine 2 x 600 mg / J PO pendant 42 jours
Penser à la chirurgie valvulaire
Rifampicine non remboursée dans l’indication
Gentamicine, viser un taux au pic de 3-4 mg / l
Streptocoques pénicilline S (CMI< 0.1 mg / l)
Pénicilline G 6 x 4 à 5 millions d’unités IV / j pendant 42 jours
+Gentamicine 1 x 3mg / kg / J IV pendant 14 à 28 jours
Vancomycine cf. page 25 pendant 42 jours
+Gentamicine 1 x 3mg / kg / J IV pendant 14 à 28 jours
Gentamicine, viser un taux au pic de 3-4 mg / l
bonjourbonjour2524
situation clinique traitement de 1er choix traitement alternatif commentaires
Streptocoques pénicilline R (CMI > 0.1 mg / l)
Amoxicilline 6 x 2G IV / j pendant 42 jours
+Gentamicine 1 x 3 mg / kg IV / j pendant 28 à 42 jours
Vancomycine cf. page 25 pendant 42 jours
+Gentamicine 1 x 3 mg / kg / j IV pendant 28 à 42 jours
Gentamicine, viser un taux au pic de 3-4 mg / l
2. tableau des posologies dans les endocardites infectieuses
antibiotique Posologie adulte Posologie enfant
Pénicilline 6 x 4 millions U / J IV 200.000 U / kg / jJ en 4-6 doses IV
Amoxicilline 100 à 200 mg / kg / J en 4-6 doses 300 mg / kg / J en 4-6 doses
Ceftriaxone 2 G IV en une prise / J 100 mg / kg / J en une prise / J
Gentamicine 3 mg / kg / J en une dose
monitoring - pic : 3 à 4 mg / L3 mg / Kg / j en 2 ou 3 doses quotidiennes
Vancomycine 30 mg / kg / J en 2 doses IVmonitoring vallée : > 15 mg / L
40 mg / kg / J en 2-3 doses IV
Flucloxacilline 6 x 2 G / J IV 200 mg / kg / J en 4-6 doses IV
Rifampicine 1.200 mg / J en 2 prises orales 20 mg / kg / J en 3 doses orales
Ciprofloxacine 1.000 mg / J en 2 prises orales contre-indiqué chez l’enfant
3. Péricardites
situation clinique traitement de 1er choix traitement alternatif commentaires
Péricardite purulente non nosocomiale
Flucloxacilline 6 x 1 G IV / j
+Amikacine 1 x 15 à 20 mg / kg / j IV
Durée des 2 antibiotiques : 28 jours
Cefuroxime 3 x 1.5 G IV / J
+Amikacine 1 x 15 à 20 mg / kg / j IV
Durée des 2 antibiotiques : 28 jours
Drainage de l’épanchement
Penser à Haemophilus influenzae si enfant non vacciné et utiliser alors ceftriaxone ou cefotaxime.
Péricardite purulente nosocomiale ou post chirurgicale
Vancomycine cf. page 25
+Céfépime* 3 x 2 G / J IV
ou Ceftazidime* 3 x 2 G IV / J
Durée des 2 antibiotiques : 28 jours
Vancomycine cf. page 25
+Aztreonam 3 x 2 G / j
* réajuster l’antibiotique dès que le germe est connu (pincer le spectre si possible)
Péricardite non purulente Exclure une infection virale ou autre (Coxsackie B ou mycobactérienne ou streptococcique )
bonjour2726
B. MédiastinMédiastinites
situation clinique traitement de 1er choix traitement alternatif commentaires
Médiastinite sur perforation oesophagienne ou cancer oesophagien
Amoxi-clav 3 x 2 G / J IV
+Amikacine 1 x 15 à 20 mg / kg / j IV
(*) Clindamycine 3 x 600 mg / j IV
+Metronidazole 1 x 1.500 mg /j IV
Drainage chirurgical et traitement de la cause
* Uniquement en cas d’allergie à la pénicilline.
Médiastinite post chirurgicale (perforation oesophagienne nosocomiale, post chirurgie oesophagienne)
(**) Ceftazidime 3 x 2g / j IV
+Metronidazole 1 x 1.5 g / j IV
(*) (**) Clindamycine 3 x 600 mg / j IV
±Amikacine 1 x 15 mg / kg / j IV
* Uniquement en cas d’allergie à la pénicilline. ** Si pas de MRSA décrit dans l’unité pour ce type d’infection
Médiastinite post chirurgie cardiaque
Vancomycine cf page 25 (ou teicoplanine 12 mg / kg / j IV charge puis ajuster)
+Ceftazidime ou Cefepime 3 x 2 G / j
Vancomycine cf page 25 (ou teicoplanine 12 mg / kg / j IV charge puis ajuster)
+Aztreonam 3 x 2 G / j ou Ciprofloxacine 3 x 500 mg / j
bonjour2928
A . Algorithmes de prise en charge
Cathéters
- Réaliser 1 paire d’hémocultures côté opposé au KT- Retrait du KT et mise en culture- Ecouvillon au point de ponction uniquement si écoulement louche ou purulent
- Antibiothérapie seulement si signes locaux (rougeur, purulence, cellulite) ou généraux sévères (T°, frisson, hypotension) mais pas si simple fébricule.- Choix AB, cf. tableaux d’antibiothérapie p. 35
KT périphérique avec signes infectieux locaux ou généraux
A la réception de la bactériologie :
Si défervescence par le seul retrait du KT, interrompre les AB éventuellement débutés sauf si signes in�ammatoires locaux. Dans ce cas ajuster l’AB aux résultats de la culture du frottis d’écoulement si réalisé
- Continuer l’antibiothérapie adaptée à l’antibiogramme pendant 7-14 jours
- Si S aureus, maintenir l’antibiothérapie 10 à 14 jours et faire un échocardio trans oesophagien pour exclure endocardite (risque = 25 %) ; si + traiter 4-6 semaines comme une endocardite.
- Si suspicion de gre�e septique (endocardite ou osteite ou corps étranger maintenir antibiotique 4-6 semaines).
Rechercher une autre source d’infection que le KT
- Interrompre l’antibiothérapie éventuellement commencée si le patient est asymptomatique et qu’il n’y a pas de syndrome in�ammatoire.
- Maintenir l’antibiothérapie (ajustée à l’antibiogramme) si : - Signes in�ammatoires locaux (5-7 jours) - Infection du KT par S aureus (5-7 jours) - Valvulopathie ou prothèse quelconque
(5-7 jours) - Neutropénique (jusqu’à la remontée des
PMN)
- Hémoculture négative - KT négatif
- Hémoculture négative - KT positif
- Hémoculture positive - KT positif
- Hémoculture négative - KT non cultivé
OUI
NON 1. Kt périphérique
bonjour31
2. Kt central non implanté non tunnelisé
Hémoculture sur veine libre contralatéraleRetrait du KT autant que possible avec réinsertion éventuelle d’un nouveau KT sur un autre site ou sur guide si pas de signes in�ammatoires locaux et mise en culture de l’extrémité distale du KT
Si on ne retire pas le KT :- Faire hémoculture via le KT- Antibiothérapie (cf. tableau p. 35) si signes locaux d’infection et si risque de
gre�e bactérienne (valvulopathie, prothèse quelquonque)
Clinique peu sévère
KT central non tunnelisé, non implanté avec signes infectieux généraux ou locaux
Clinique sévère (chute de PA, défaillance organique)
Hémoculture sur une veine libre contralatéraleRetrait du KT avec mise en culture de l’extrémité distale.Réinsertion éventuelle d’un nouveau KT sur autre site ou sur guide si pas de signes infectieux locaux.
Antibiothérapie (cf tableau)
Hémoculture négativeKT non cultivé
Hémoculture négativeCulture KT négative
Hémoculture négativeCulture KT positive
Hémoculture positiveCulture du KT positive
Si la �èvre continue et KT non retiré, retirer le KT et le mettre en culture pour ajuster le traitement AB
Arrêter antibiotique à visée KTRechercher un autre foyer et adapter AB si nécessaire
Arrêter AB si patient apyrétique sauf si :- Signes in�ammatoires locaux ou
généraux (5-7 jours)- Infection par S aureus (5-7 jours)- Valvulopathie ou prothèse quelconque
(5-7 jours) - Neutropénique (jusqu’à la remontée des PMN)
- Retrait et remplacement du KT si échangé sur guide
Cf .Tableau 3 : « KT central non tunnelisé avec bactériémie »page suivante
OUI
NON
30
3. Kt central non tunnelisé avec bactériémie
COMPLIQUÉE
KT central non tunnelisé, non implanté avec bactériémie
CAD :- Thrombophlébite
septique,- Endocardite- Ostéomyélite- Autre foyer à distance
NON COMPLIQUÉE
- Retrait du KT- AB thérapie 4-6 semaines (6-8 semaines si ostéomyélite)
Hémoculture positive pour Staphylocoque coagulase neg(S epidermidis par ex).
Hémoculture positive pour Staphylocoque doré
Hémoculture positive pour un bacille gram négatif ou un entérocoque
Hémoculture positive pour Candida
Retrait du KT et AB systémique 5-7 jours
Si on ne peut pas retirer le KT, AB systémique plus verrou antibiotique 10-14 jours (cf. technique du verrou antibiotique page 41)
Retrait du KT obligatoire dans tous les cas.
Antibiothérapie systémique 14 jours
Faire écho cœur trans- eosophagien dans tous les cas pour éliminer endocardite (25% de risque)
Retrait du KT
Antibiothérapie systémique 10-14 jours
Retrait du KT
Antibiothérapie antifungique encore 14 jours après la dernière hémoculture +
OUI
NON
bonjour33
4. Kt central placé chirurgicalement avec hémoculture positive (hickmann, Pac, tesio, Kt tunnelisé,…)
Con�rmer la clinique :
- Fièvre ou frissons ?- Pathogène vraisemblable : si contaminant de la peau,
exiger 2 hémocultures +- Signes locaux d’infection ?- Pas d’autre cause évidente de �èvre.- Si doute, faire cultures via KT et veine périphérique et mesurer le
temps de positivation de la culture (en accord avec le labo) .
Avant de retirer le KT
Patient porteur d’un KT central placé chirurgicalement avec une hémoculture positive
Evaluer les complications possibles Bactériémie persistante (hémocultures ne se négativent pas) - Exclure une thrombophlébite septique (doppler veineux)- Exclure une rétinite (FO)- Exclure une endocardite (écho transoesophagien surtout si S aureus)
OUI
NON
32
4. Kt central placé chirurgicalement avec hémoculture positive (hickmann, Pac, tesio, Kt tunnelisé,…) - suite
Infection compliquée
KT placé chirurgicalement (PAC, Hickmann, Tesio,…) avec hémoculture positive
Infection non compliquée
Infection du tunnel Abcès de la poche du PAC
Thrombophlébite septique Endocardite Osteomyélite
Staphylocoque coagulase neg. ou entérocoque
Staphylocoque doré
Retirer KTAntibiothérapie 7 à 10 jours
Retirer KTTraiter par AB 4-6 semaines (6-8 si ostéomyélite)
Candida
Le KT peut rester en place, mais - Antibiothérapie via le KT10 à 14 jours - Verrou AB (cf. technique du verrou antibiotique page 41 : 10 à 14 jours)
Si pas d’amélioration dans les 48 heures, ou rechute après traitement, retrait du KT et retraiter par AB.
Retrait obligatoire du KT
Faire échocardio transoesoph (TEE)- Si TEE* – traiter 14 j- Si TEE + traiter pour
endocardite- Si KT non retirable pour
raisons majeures (uniquement possible si TEE -), antibiothérapie plus verrou AB (cf. page 41).
- Si échec ou rechute à l’arrêt des AB retrait du KT et retraiter.
Retrait obligatoire du KT Traiter par anti mycotiques pendant encore 14 jours après la date de la dernière hémoculture positive.
Bacille gram négatif
Retirer le caté et traiter 7 à 14 jours.
Si KT en salvage : faire la technique du verrou antibiotique (cf. page 41) 10 à 14 jours et antibiothérapie 10 à 14 jours.
Si pas d’amélioration dans les 48 heures ou rechute après le traitement, retirer le KT
* et aucune cause d’immunodé�cience (diabète, neutropénie, immunosuppresseurs, porteur de prothèses)
OUI
NON
bonjour3534
B. Antibiothérapie des infections de cathéter (KT) empirique ou en fonction du germe
germe ou situation clinique 1er choix antibiotique 2e choix antibiotique commentaires
Cathé périphérique ou central infecté : traitement empirique avant réception de la bactériologie
Vancomycine cf. page 25 (adulte) ; 40 à 60 mg / kg / 24 h en 4 prises IV (enfant) (sauf néonatologie)
Ou
Teicoplanine dose de charge 18 mg / kg puis 6-12 mg / kg 1 x par jour (adulte) ; 10 mg / kg à 3 reprises à 12 heures d’intervalle puis 6-10 mg / kg / 24 heures (enfant)
si immunodéficience ou clinique sévère, ajouter :
Ceftazidime 3x2 grammes IV / j (adulte) ; 100-200 mg / kg / 24 heures en 4 prises IV (enfant)
Ou
Ciprofloxacine 3 x 500 mg PO (adulte)
Vancomycine cf. page 25 (adulte) ; 40 à 60 mg / kg / 24 h en 4 prises IV (enfant) ( sauf néonatologie)
Ou
Teicoplanine dose de charge 18 mg / kg puis 6-12 mg / kg 1 x par jour (adulte) ; 10 mg / kg à 3 reprises à 12 heures d’intervalle puis 6-10 mg / kg / 24 heures (enfant)
Si immunodéficience ou clinique sévère, ajouter :
Azactam 3 x 2 G IV (adulte) ; 120 mg / kg / 24 h en 4 prises IV (enfant)
Réaliser les prélèvements de bactériologie et les hémocultures avant de commencer l’antibiothérapie (cf. algorithmes pages précédentes)
germe ou situation clinique 1er choix antibiotique 2e choix antibiotique commentaires
Staphylocoque doré sensible à la meticilline (MSSA)
Flucloxacilline 1 à 2 G IV 4 x par jour (adulte) ; 100 à 150 mg / kg / j en 4 prises IV / J (enfant).
Ou
Cefazoline 1 à 2G IV 3 x / j (adulte) ; 50 à 100 mg / kg / j IV en 4 prises / J (enfant)
Vancomycine cf. page 25 (adulte) ; 40 à 60 mg / kg / 24 h en 4 prises IV (enfant) (sauf néonatologie)
Ou
Teicoplanine dose de charge 18 mg / kg puis 6-12 mg / kg 1 x par jour (adulte) ; 10 mg / kg à 3 reprises à 12 heures d’intervalle puis 6-10 mg / kg / 24 heures (enfant)
- La flucloxacilline est supérieure à la vancomycine ou la teicoplanine dans cette indication
- Retrait du KT si possible. Obligatoire si infection compliquée (cf. algorithmes)
- Verrous antibiotiques possibles si infections non compliquées sur KT chirurgical (cf. technique du verrou page 41)
- Faire échocardio transoeso si hémoculture positive
- Minimum14 jours de traitement si hémoculture + (cf algorithmes)
bonjour37
germe ou situation clinique 1er choix antibiotique 2e choix antibiotique commentaires
Staphylocoque doré résistant à la méticilline (MRSA)
Vancomycine cf. page 25 (adulte) ; 40 à 60 mg / kg / 24 h en 4 prises IV(enfant) (sauf néonatologie)
Ou
Teicoplanine dose de charge 18 mg / kg puis 6-12 mg / kg 1 x par jour (adulte) ; 10 mg / kg à 3 reprises à 12 heures d’intervalle puis 6-10 mg / kg / 24 heures (enfant)
- Retrait du KT si possible (obligatoire si infection compliquée (cf. algorithmes)
- Verrous antibiotiques possibles si infections non compliquées de KT chirurgicaux (cf. technique du verrou page 41)
- Faire échocardio transoeso si hémoculture positive
- Minimum14 jours de traitement si hémoculture + (cf algorithmes)
Staphylocoque coagulase négatif mais sensible à la méticilline (RARE!)
Flucloxacilline 1 à 2 G IV 4 x par jour (adulte) ; 100 à 150 mg / kg / j en 4 prises IV / J (enfant).
Ou
Cefazoline 1 à 2G IV 3 x / j (adulte) ; 50 à 100 mg / kg / j en 4 prises / J (enfant)
* Vancomycine cf. page 25 (adulte) ; 40 à 60 mg / kg / 24 h en 4 prises IV(enfant) (sauf néonatologie)
Ou
Teicoplanine dose de charge 18 mg / kg puis 6-12 mg / kg 1 x par jour (adulte) ; 10 mg / kg à 3 reprises à 12 heures d’intervalle puis 6-10 mg / kg / 24 heures (enfant)
- Si retrait du KT, antibiothérapie systémique 5-7 jours
- Si KT maintenu en place, antibiothérapie 14 jours et verrou AB (cf. technique du verrou page 41)
* En cas d’allergie à la pénicilline.
36
germe ou situation clinique 1er choix antibiotique 2e choix antibiotique commentaires
Staphylocoque coagulase négatif résistant à la méticilline
Vancomycine cf. page 25 (adulte) ; 40 à 60 mg / kg / 24 h en 4 prises IV (enfant) (sauf néonatologie)
Ou
Teicoplanine dose de charge 18 mg / kg puis 6-12 mg / kg 1 x par jour (adulte) ; 10 mg / kg à 3 reprises à 12 heures d’intervalle puis 6-10 mg / kg / 24 heures (enfant)
Entérocoques (E faecalis ou faecium)
Amoxicilline 2G IV 4 x / j (adulte) ; 100-200 mg / kg / 24 h en 4 prises IV (enfant)
+Gentamicine 4.5 mg / kg / J en 3 prises IV (adulte) ; 5-7.5 mg / kg / j en 3 prises IV (enfant)
Si résistance à Amoxicilline :
Vancomycine cf. page 25 (adulte) ; 40 à 60 mg / kg / 24 h en 4 prises IV (enfant) (sauf néonatologie)
±Gentamicine 4.5 mg / kg / J en 3 prises IV (adulte) ; 5-7.5 mg / kg / j en 3 prises IV (enfant)
-14 jours de traitement.
- De préférence, retrait du KT
E coli ou Klebsiella Le choix de l’antibiotique se fera en fonction de l’antibiogramme (cephalosporine de seconde ou troisième génération, fluoroquinolone,…)
Si retrait du KT non possible et si infection non compliquée ni sévère, laisser le KT en place, antibiothérapie systémique 14 jours + verrou AB (cf. technique du verrou page 41)
Enterobacter spp ou Serratia Le choix de l’antibiotique se fera en fonction de l’antibiogramme (Quinolone ou céphalosporine de quatrième génération, meropénem + / - amikacine ou gentamicine)
retrait Kt
Acinetobacter Se référer à l’antibiogramme et à ajuster au cas par cas retrait Kt
bonjour39
germe ou situation clinique 1er choix antibiotique 2e choix antibiotique commentaires
Stenotrophomonas maltophilia TMP-SMX : 3 à 5 mg / kg de TMP IV toutes les 8 heures (adulte) ; 8 mg / kg / 24 h de TMP en 2 prises par jour (enfant)
Retrait obligatoire du KT
Pseudomonas Aeruginosa Ceftazidime 3 x 2G IV (adulte) ; 100-200 mg / kg / 24 H en 4 prises IV (enfant)
Ou
Céfépime 3 x 2 G IV (adulte) ; 100-200 mg / kg / 24 heures en 3 prises IV (enfant)
Ou
Ciprofloxacine 3 x 500 mg PO (adulte)
+**Amikacine 15-20 mg / kg / 24h en 1 prise IV
Si allergie pénicilline :
Aztreonam 3 x 2G IV (adulte) ; 120 mg / kg / 24 h en 4 prises IV (enfant)
+Amikacine 15-20 mg / kg / 24h en 1 prise IV
**Amikacine en association avec Ceftazidime ou Céfépime ou Ciprofloxacine.
38
germe ou situation clinique 1er choix antibiotique 2e choix antibiotique commentaires
Candida albicans Fluconazole 400-600 mg / j IV (adulte) ; 12 mg / kg / j en 1 prise IV / j (enfant).
Uniquement si :- hémoculture +
- Candida krusei
- Résistance au fluconazole
• Voriconazole (PO si possible)Ou
• Caspofungine
Voir brochure « aide à la prescription des antifungiques systémiques » ou dossiers publics GGA
- Traiter tous les patients avec culture de KT positive même si hémoculture négative et si retrait du KT
- Caspofungine ou Voriconazole préférés si patient instable ou si Fluconazole récemment utilisé
- 14 jours de traitement après dernière hémoculture +
- Retrait du KT nécessaire si hémoculture positive
- Pas de verrou possible pour le candida
- Faire FO dans tous les cas (endophtalmie)
M. furfur Amphotéricine B fomulation lipidique (3-5 mg / kg / j) (adulte) ;
bonjour4140
C. Technique du verrou antibiotiqueButPour les KT centraux« précieux» c’est à dire ceux implantés chirurgicalement ou tunnelisés que l’on désire conserver, cette technique propose une thérapie antibiotique « in loco » dans le but de « stériliser» le cathéter.
PrincipeLa technique du« verrou antibiotique» permet d’atteindre localement des concentrations extrêmes d’antibiotique pouvant agir sur des bactéries métaboliquement peu actives et donc résistantes telles celles qui colonisent le biofilm. Cette technique intéresse donc les infections de la lumière du KT et sera donc inefficace en cas d’infection de la surface externe du KT ou des tissus environnants.
contre- indicationToutes les infections« compliquées» (abcès, infection du tunnel sous cutané, thrombose septique, endocardite, ostéomyélite, ... ) ainsi que les infections à Candida imposent un retrait du KT et cette technique n’est donc pas indiquée.
technique - Choisir un antibiotique en fonction du germe et de l’antibiogramme.
- Obtenir une solution finale d’antibiotique de 1 à 5 mg/ml (vancomycine : 1 à 5 mg/ml; gentamycine : 1-2 mg/ml) dilué dans du LP ou de l’héparine ( 50 à 100 U) dans un volume suffisant pour remplir totalement le KT (de 1 à 5 ml selon le cas). L’antibiotique est laissé en place et retiré par aspiration avant chaque nouvelle utilisation du KT. La solution est remplacée après usage. Les antibiotiques restent stables dans ces conditions à peu près 72 heures. Les verrous sont maintenus généralement 2 semaines. Un verrou ne remplace pas l’antibiothérapie systémique si elle est indiquée.
- En cas d’échec (ou récidive), retrait du KT et antibiothérapie systémique si indiquée.
bonjour4342
Colite aux antibiotiques
A. Diarrhée liée aux antibiotiques
Clinique bénigne
Diarrhée liée aux antibiotiques
Clinique sévère
Coproculture et recherche de la toxine de C.di�cile
Arrêt des antibiotiques
POSSIBLE IMPOSSIBLE
Amélioration Pas d’amélioration Toxine nég Toxine pos
Vancomycine orale (cfr p46 note**)
Toxine nég
Toxine pos
Metronidazole oral
Traitement symptomatique
Guérison Pas de guérison
Réévaluer selles
Si Iléus sévère et voie orale impossible, envisager : Lavement de vancomycine 500 mg/6 heures dans 100 ml de LP
+ Metronidazole 1 x 1500 mg/J IV
Guérison Pas de guérison
OUI
NON
bonjour45
ppp
B. Évaluation et traitementLorsque le patient développe de la diarrhée, on réalisera en plus de la coproculture la recherche de la toxine de C difficile.
Dans la plupart des cas, elle sera retrouvée. Il est à noter que la découverte de cette toxine dans les selles d’un patient asymptomatique est sans signification (portage asymptomatique) et ne doit pas être traitée. La présence de la toxine ne constitue pas une évaluation de la gravité de la pathologie. La présence de C difficile en culture en l’absence de toxine est sans signification si le patient est asymptomatique mais doit être considérée en cas de diarrhée inexpliquée par ailleurs.
Précautions d’hygiène hospitalière
la présence de toxine en particulier en cas de diarrhée et, à fortiori, d’incontinence, justifie des mesures d’hygiène spécifiques : précaution contact, chambre seule et entretien renforcé (risque d’épidémies).
Traitement médical
Le traitement repose, avant tout, sur l’arrêt de l’antibiothérapie. On ne doit entreprendre un traitement antibiotique spécifique que dans les cas suivants (pour plus de facilités dans la prise en charge thérapeutique, vous pouvez vous reporter à l’algorithme de la page 44) :
- Lorsque l’antibiothérapie initiale ne peut pas être interrompue.
- En cas de fièvre élevée ou leucocytose attribuable à la colite.
- En cas de signes d’irritation péritonéale.
- Chez les patients âgés, débilités ou immunocompromis.
- En cas de colite pseudomembraneuse démontrée (Rx, endoscopie).
44
Lorsqu’une antibiothérapie est nécessaire, le premier choix se portera sur le métronidazole (Flagyl°). La vancomycine (Vancocin®) ne sera administrée d’emblée que dans les cas graves ou en cas d’échec avec le métronidazole (voir algorithme page 44). La logique de garder la vancomycine en réserve tient au risque d’apparition d’entérocoques résistants aux glycopeptides (vancomycine, teicoplanine) avec cet antibiotique ainsi qu’au prix élevé de ce médicament.
Posologie
Metronidazole°* : 3 x 500 mg/ jour 10 à 15 jours
Vancomycine°** adulte : 125 mg 4x par jour PO pendant 7 à 10 jours
enfant : 40 mg/kg/j en 3 ou 4 prises avec un max. de 0.5g/j .
* Le metronidazole (Flagyl°) peut être administré PO ou IV du fait d’une excrétion biliaire de ce produit.
* Le metronidazole (Flagyl°) est contre-indiqué en pédiatrie et chez la femme enceinte.
Ce médicament possède un effet secondaire type disulfiram (effet antabuse).
** Il est essentiel d’administrer la vancomycine per os pour être efficace dans ces indications (vanco IV ou teicoplanine inefficaces). La dose orale se prépare à partir des flacons pour administration IV :
il faut dissoudre le contenu du flacon de 500 mg en ajoutant 10 ml d’eau stérile pour injection (cette solution destinée à l’usage oral peut se conserver 24h à température comprise entre 2° et 8°C) . Ensuite, on prélève la dose nécessaire et on la dilue dans 30 ml d’eau environ. La solution ainsi obtenue peut être bue ou administrée via une sonde. Si le patient boit juste avant de l’eau très froide ou suce un cube de glace, ses papilles gustatives seront insensibilisées et le goût désagréable
l’incommodera moins.
Pour améliorer le goût de cette solution on peut aussi remplacer les 30 ml d’eau par du sirop aromatisé aux cerises ou par du jus de pommes.
Ajouter 10 jours à la durée lorsque l’AB ne peut pas être interrompu}
bonjour47
Remarque : si le traitement doit se poursuivre à domicile, le pharmacien d’officine peut se procurer les vials de vancomycine puisque ceux-ci ne sont pas réservés à l’usage hospitalier.Le remboursement en catégorie B pour les patients non hospitalisés est soumis à l’accord du médecin-conseil sur base d’un rapport clinique attestant qu’il s’agit du « traitement de la colite pseudomembraneuse à Clostridium difficile dont la recherche de la toxine s’est révélée positive. Dans le rapport clinique, la période de traitement et la posologie à respecter seront précisées. »Selon le fabriquant, la vancomycine reconstituée comme indiqué plus haut (500 mg + 10 ml d’eau pour injection) garde son efficacité pendant max. 14 jours si elle est conservée au frigo. Il faut toutefois préciser que si la reconstitution n’est pas faite de façon stérile, il vaut mieux pour des raisons d’hygiène utiliser la préparation dans les plus brefs délais.
L’adjonction de Saccharomyces boulardii (enterol°) peut se révéler utile dans la colite pseudomembraneuse.
Si échec du traitement (10 à 20%), retraiter par metronidazole (+ éventuellement enterol°) ou par vancomycine (les cas d’échecs dus à une résistance à l’antibiothérapie sont très rarement décrits).
Traitement des récidives
On note des récidives même si le traitement a été correctement administré dans 10 à 25% des cas. Il peut même y avoir de multiples récidives chez un seul et même patient parfois jusqu’à 2 mois après l’épisode initial. La symptomatologie ne s’aggrave pas au cours des récidives et l’infection reste parfaitement sensible aux antibiotiques. L’explication de ce phénomène tient au fait que les C difficile sont capables de se transformer en formes végétatives appelées « spores » qui sont totalement résistantes aux antibiotiques et peuvent demeurer par exemple dans des diverticules
Le traitement d’une première récidive se fera comme pour l’accès initial (cf algorithme page 44).
46
En cas de récidives multiples, on optera pour une antibiothérapie pulsée et dégressive de manière à permettre la germination des spores entre les arrêts de l’antibiothérapie. Le schéma suivant sera appliqué :
Semaine 1 : Vancomycine 125 mg 4 x par jour
Semaine 2 : Vancomycine 125 mg 2 x par jour
Semaine 3 : Vancomycine 125 mg 1 x par jour
Semaine 4 : Vancomycine 125mg 1 jour sur 2
Semaines 5 et 6 : Vancomycine 125 mg tous les 3 jours.
En association avec S.boulardii (enterol®)
Un traitement par immunoglobulines IV (1 x 400 mg IV) peut être utile mais ne sera pas remboursé par l’INAMI ( hors critères et très cher !)
Intérêt de l’endoscopie :
En cas de tableau clinique sévère, vu l’urgence d’obtenir rapidement une confirmation du diagnostic sans attendre la recherche de toxine, une endoscopie peut parfois être utile.
Une recto-sigmoïdoscopie est le plus souvent suffisante puisqu’on observe une atteinte recto-sigmoïdienne dans 90 % des cas.
Cet examen peut également aider dans l’évaluation de la gravité (nécrose de la paroi colique dans les cas les plus graves).
L’endoscopie permet également de débrouiller le diagnostic différentiel avec une colite ischémique ou une recto-colite ulcéro-hémorragique par l’aspect pseudo membraneux (taches de bougies) souvent typique.
bonjour49
Diarrhée aiguë
48
Atteinte sévère ? OUI SI- diarrhée sévère avec signes de déshydratation- nombreuses selles sanglantes ou glaireuses- T° > 38.5°C- > 6 selles molles/ 24 heures ou depuis plus de 48 heures- Douleurs abdominales sévères et âge > 50 ans- Patient > 70 ans- Patient immunodéprimé
Mesures de réhydratation orale ou IV si sévère
Diarrhée aiguë non nosocomiale (< 72 heures à l’hôpital)
Les causes infectieuses de diarrhée nosocomiale sont très rarement imputables aux entéropathogènes habituels (Salmonella, Shigella, Campylobacter,…) La coproculture classique est donc de peu d’intérêt.Les étiologies infectieuses sont le plus souvent à mettre en relation avec l’usage d’antibiotiques ( cf colite aux antibiotiques) ou d’une infection à C di�cile. La coproculture en nosocomial sera donc réalisée à la recherche d’un dysmicrobisme et de la toxine de C di�cileEn cas d’épidémie (notamment en pédiatrie) penser Adenovirus, Norovirus, Rotavirus, la recherche pourra être réalisée si les enfants ont moins de 2 ans et en accord avec le microbiologiste si > 2 ans. Penser au norovirus en cas d’épidémie dans une communauté fermée.
- (Faire hémocultures si T°)- Recherche leucocytes sur selles (cf modalités de prélèvement en accord avec le microbiologiste)
Guérison
Diarrhée aiguë nosocomiale ( ≥ 72 heures d’hospitalisation)
Persistance diarrhée
Leucocytes négatifsdiarrhée non in�ammatoire ( Virus, Intox alimentaire à S aureus ou B cereus, Giardia, causes non infectieuses,…)
Leucocytes positifsdiarrhée in�ammatoire (pas nécessairement infectieuse), entéropathogène probable : Campylobacter, Shigella, Salmonella, E coli, C di�cile,… Continuer traitement
symptomatique
Coproculture (cf modalités de prélèvement) Commencer traitement AB (cf traitement empirique de la diarrhée 51)
Traitement documenté en fonction de la copro (cf traitement diarrhée documentée)
OUI
NON NON
A. Algorithme de prise en charge d’une diarrhée
bonjour51
B. Diarrhée aiguë : traitement empiriquesituation clinique traitement de 1er choix traitement alternatif commentaires
Diarrhée aiguë chez l’enfant, non sanglante, non glaireuse, pas de leucocytes à l’examen direct, pas de voyage à l’étranger, non immunocompromis
PAS D’ANTIBIOTHERAPIE Réhydratation
Diarrhée chez l’adulte, non sanglante, non glaireuse, pas de leucocytes à l’examen direct, pas de voyage à l’étranger, non immunocompromis
PAS D’ANTIBIOTHERAPIERéhydratation, traitement symptomatique, enquête alimentaire
Diarrhée invasive sanglante ou glaireuse, clinique sévère, leucocytes sur selles
Enfant : TMP/SMX 8 mg/ kg /J (de TMP) en 2 prises PO
adulte : CIPROFLOXACINE 2 x 500 mg / j PO
adulte : TMP / SMX 2 x 1 c fort / J PO
> 30% des Campylobacter en Belgique sont R aux quinolones.
Antibiothérapie : durée 3 à 5 jours
Enfant prématuré avec entérocolite nécrosante
Amoxicilline 25 mg / kg IV toutes les 8 ou 12 heures *
+ Amikacine 7.5 à 10 mg / kg IV toutes les 8 à 18 heures *
+ Metronidazole 7.5 à 15 mg / kg IV toutes les 12 à 48 heures *
±Vancomycine10 à 15 mg / kg IV toutes les 8 à 24 heures * ; **
Piperacilline-tazobactam 75 mg / kg IV toutes les 8 à 12 heures *
+Amikacine 7.5 à 10 mg / kg IV toutes les 8 à 18 heures *
±Vancomycine10 à 15 mg / kg IV toutes les 8 à 24 heures * ; **
- Pneumatose intestinale à la Rx
- * les posologies varient en fonction de l’âge et du poids du bébé
- ** si suspicion de staphylocoque coagulase -, ajouter vancomycine
50
C. Traitement documenté d’une diarrhée infectieuse
Pathogène traitement premier choix traitement second choix commentaires
S aureus ou B cereus Pas de traitement antibiotique (toxi-infection)
Réhydratation, traitement symptomatique, enquête alimentaire
Campylobacter Clarithromycine 2 x 250 mg / J (adulte) 15 mg / kg / 24 heures en 2 prises (enfants) de préférence PO
adulte : Ciprofloxacine 2 x 500 mg / j PO Ou Doxycycline 2 x 100 mg / j PO
Enfant : Gentamicine 2.5 mg / kg toutes les 8 à 12 heures
> 30% des Campylobacter en Belgique sont R aux quinolones.
Salmonella adulte : Ciprofloxacine 2 x 500 mg / j PO
Enfant : TMP/SMX 8mg/Kg/J (de TMP) en 2 prises PO
TMP/SMX 2 x 1 co fort (adulte)
TMP/SMX 8 mg / kg / J (de TMP) en 2 prises PO (enfant)
- Ne traiter que si infection sévère
- Résistance accrue au TMP-SMX donc vérifier Antibiogramme
- Céphalosoprine 3ème gén IV si traitement nécessaire et résistance documentée
Shigella adulte : Ciprofloxacine 2 x 500 mg / j PO
Enfant : TMP/SMX 8 mg / kg / J (de TMP)en 2 prises PO
Amoxicilline 3 x 500 mg / jour PO (adulte)
ou 25 à 50 mg / kg / j en 3 prises PO (enfant)
Beaucoup de souches sont maintenant R à l’amoxicilline et au TMP/SMX
bonjour53
Pathogène traitement premier choix traitement second choix commentaires
Yersinia adulte : Ciprofloxacine 2 x 500 mg / j PO
Enfant : TMP/SMX 8mg/Kg/J (de TMP) en 2 prises PO
adulte : Doxycycline 2 x 100 mg / j
Ne traiter que si infection cliniquement sévère
C difficile adulte : Metronidazole 3 x 500 mg / j pdt 15 j PO ou IV
Enfant : Metronidazole 25 mg / kg / j en 3 prises PO ou IV
adulte : Vancomycine 125 mg 4 x / j PO ;
Enfant : Vancomycine 40 mg / kg / j en 4 prises PO
Se référer à la « antibiotic newsletter » : colites- aux antibiotiques sur «dossiers publics GGA»
E coli entérotoxinogène * adulte : Ciprofloxacine 2 x 500 mg / j PO
Enfant : TMP/SMX 8 mg / kg / j (de TMP) en 2 prises PO
adulte : Doxycycline 2 x 100 mg / j
* Ces souches sont difficilement discriminées au niveau des méthodes de laboratoire
E coli entéroinvasif * adulte : Ciprofloxacine 2 x 500 mg / j PO
Enfant : TMP/SMX 8 mg / kg / j (de TMP) en 2 prises PO
Amoxicilline 3 x 500 mg / jour (adulte) PO
ou 25 à 50 mg / kg / j en 3 prises PO (enfant)
E coli enterohémorragique* Antibiothérapie en principe contre indiquée en raison du risque accru de syndromes hémolytiques et urémiques
52
bonjour55
Fièvre au retour des tropiques
54
Envisager d’autres diagnostics
Séjour en zone d’endémie malarique
Présence de signes d’alerte ? (choc, altération de l’état de conscience, dyspnée, signes méningés)
Leucocytose neutrophile
Hospitalisation urgente- Commencer la quinine IV• Si voyage en zone d’endémie
malarique• Si situation critique mettant
la vie en danger- Isolement si �èvre virale
hémorragique suspectée
Faire goutte épaisse et frottis mince
Symptômes spéci�ques localisésLes autres tests de labo font penser à une malaria (hémolyse, thrombopénie)
Plasmodium falciparum ou indéterminé
Cf. infra traitement de l’accès malarique à P falciparum
Cf. infra traitement de l’accès malarique à P non falciparum
Traiter par quinine IV comme dans accès malarique à P falciparum
Arrêter le suivi des gouttes épaisses
Refaire la goutte épaisse et le frottis mince toutes les 12 heures
Approche classique : diagnostic di�érentiel par symptômes
Etat clinique sévèreThrombopénie
Eosinophilie
Envisager : Dengue, Rickettsiose, Infection virale autre
Envisager : Fièvre entérique (typhoïde, paratyphoïde), Hépatite en phase prodromique, Rickettsiose, Brucellose
Envisager : Syndr. Katayama (=schistosomiase), Filariose
Envisager : Infection bactérienne,Abcès amibien foie, Leptospirose
OUI
NON
NON OUI
NON OUI
NON OUI
NON OUI
négative
NON OUI
NON OUI
positive
NON OUI
NON OUI
négative
NON OUI
A. Algorithme pour la prise en charge aux urgences du patient fébrile de retour des tropiques (d’après Emma-nuel Bottiaux IMT Anvers)
bonjour57
clinique traitement
Accès malarique dû à souche chloroquino-sensible (en pratique : P malariae, vivax, ovalae) ; rares vivax résistants en Papouasie Nouvelle Guinée, Indonésie, Indes et îles du Pacifique.
Patient pouvant prendre un traitement oral
- adultes : - Chloroquine sulfate (nivaquine°) - J1 : 600 mg PO puis 300 mg après 6 heures - J2 : 300 mg PO
- J3 : 300 mg PO
- Enfants - Chloroquine sulfate (nivaquine°) - charge de 10 mg/kg PO
- après 08 heures : 5 mg/kg PO
- après 24 heures : 5 mg/kg PO
- après 48 heures : 5 mg/kg PO
Accès malarique dû à souche chloroquino-sensible (en pratique : P malariae, vivax, ovalae) ; rares vivax résistants en Papouasie Nouvelle Guinée, Indonésie, Indes et îles du Pacifique.
Patient ne pouvant pas prendre un traitement oral
- adultes et enfants :
Bichlorhydrate de quinine 10 mg/kg en 1 perfusion de 8 heures suivie de 15 mg/kg IV les 24 heures suivantes ; passer au traitement oral (cf. supra) dès que possible.
B. Traitement chimiothérapeutique de l’accès malarique
56
clinique traitement
Accès malarique dû à une souche potentiellement résistante (en pratique P falciparum)
Accès non compliqué (cf. définition textes longs) pouvant prendre un traitement oral
adultes : sOIt sulfate de quinine 500 mg PO toutes les 8 heures pendant 3-7 jours+
doxycycline 100 mg PO 2 x par jour pendant 7-10 jours
sOIt atovaquone/proguanil HCl (malarone°) 4 comprimés (250mg/100mg) en prise unique PO 3 jours consécutifs (mieux toléré mais plus cher et absent du formulaire)
Enfants et femmes enceintes : sulfate de quinine 25 mg/kg/j en 3 prises orales/j pendant 3-7 jours+
clindamycine 20-30 mg/kg/j en 3 prises orales pendant 5j
Enfants (alternative) : poids 11 à 20 kgs : 1 co d’atovaquone/proguanil par jour, 3 jours consécutifs poids 21 à 30 kgs : 2 co d’atovaquone/proguanil par jour, 3 jours consécutifs poids 31 à 40 kgs : 3 co d’atovaquone/proguanil par jour, 3 jours consécutifs poids > 40 kgs : 4 co d’atovaquone/proguanil par jour, 3 jours consécutifs
Accès malarique dû à une souche potentiellement résistante (en pratique P falciparum)
Accès compliqué (cf. définition textes longs) et/ou ne pouvant pas prendre un traitement oral
adultes, enfants ou femmes enceintes : Bichlorydrate de quinine 20 mg/kg en dose de charge*/** en solution glucosée à perfuser en 4-8 heures (en fonction de la tolérance) La dose d’entretien est de 10 mg/kg toutes les 8 heures + Clindamycine (dalacin°) 10 mg/kg toutes les 8 heures
A traiter de préférence en USI Relai per os (cf. schéma supra) dès que l’administration orale devient possible * La dose de charge ne doit pas être administrée (commencer directement par 10 mg/kg) si le patient a reçu de la quinine ou quinidine dans les 24 heures prédédentes ou de la méfloquine (Lariam°) la semaine précédente. ** la quinine peut causer des troubles du rythme ou de la conduction (allongement du QT) en particulier chez les patients qui ont reçu de la méfloquine (lariam°). A monitoriser. Si parasitémie ≥ 10 % envisager exsanguino-transfusion.
bonjour59
téléphoner au médecin interniste ou pédiatre habituellement en charge du dossier ou à un médecin de l’équipe hIv (drs Masset, schmitz, firre, Janssens et équipe d’infectiologie).
ne jamais interrompre la prise des médicaments antirétroviraux habituels. si cas de force majeure (coma, vomissement,…) interrompre l’entiereté du traitement antirétroviral.
HIV fébrile
58
Si signes cliniques de méningo-encéphalite ou PL pathologique, couvrir rapidement les méningoencépha-lites sensus latoCeftriaxone 2 x 2 g IV (cf p 59)+ Amoxicilline 2g IV toutes les 4 H+ Acyclovir 10 mg / kg
SI CD4< 100+ Ampho B 0.7 à 1 mg/kg/jour
Cryptococcose +++ Tuberculose ++ CMV + Lymphome Listeriose Mycose Syphilis
TDM avec contraste/IRM
Lésion focale avec prise de contraste Lésion focale sans prise de contraste Pas de lésion décelée
Toxoplasmose cérébrale+++Lymphomes ++CMVAutre abcès bactérien (surtout si toxicomanie IV)
Leucoencéphalopathie multifocale progressiveCMV
Faire une PL pour recherche : Formule numérotationProtéinorachiePCR BK, HHV1, CMV, cryptocoqueCultures bactério + BK + MycosesRecherche Ag cryptococcique dans le sérum et LCR
Faire traitement d’essai toxoplasmose Pyriméthamine 100 mg J1 PO 50 mg J2 et suivants PO + Sulfadiazine 4-6 g /J PO + Ac. folinique 10 mg/J PO Si toxicomane IV exclure aussi abcès cérébral à pyogènes
OUI
NON
A. Symptômes neurologiques
bonjour61
B. Symptômes ophtalmologiquesAvis ophtalmologique urgent pour exclure rétinite à CMV pour traitement le plus rapidement possible :
SOIT
Valganciclovir : 900 mg PO, 2 x par jour SOIT
Cidofovir: 5 mg/kg, 1 x par semaine IV
Exclure toxoplasmose, syphilis, candidose (surtout chez toxicomane).
C. DiarrhéeGérer l’accès de diarrhée symptomatiquement comme pour tout autre patient (cf. pages 50 et suivantes).
Demander sur l’analyse de selles : Pathogènes habituels, toxine de C.difficile, Isospora Belli, Cryptosporidium, Microsporidium,…
60
D. Manifestations hépato-biliaires1. hépatiteVirus A, B, C, CMV, Delta
Penser toxicité médicamenteuse
Penser miliaire BK si immunodépression sévère et signes associés.
Infection disséminée à MAC
Peliose hépatique (Bartonella Henselae)
bonjour63
2. cholestase chez patient hIv
4 Chez le patient SIDA gravement immunodéprimé ( CD4 < 100/mm3), peut survenir une angiocholite associant douleurs hypochondre droit, épigastralgies et diarrhée, la fièvre et l’ictère étant moins fréquents (10-20%).
4 Dans la plupart des cas, on retrouve une infection par Cryptosporidium ou, moins fréquemment Microsporidium, CMV, Cyclospora.
4 Le diagnostic pourra être confirmé à la CPRE avec prélèvement pour examen et culture de la bile et biopsie duodénale. Anatomiquement, la CPRE met en évidence des sténoses papillaires ou des signes de cholangite sclérosante ou les deux.
4 Le traitement est essentiellement symptomatique avec sphinctérotomie si nécessaire ; les traitements antibiotiques spécifiques ont peu d’effet sur l’affection, l’acide ursodéoxycholique a montré un intérêt.
Faire échographie hépatique et VB
Dilatation des voies biliaires Lésion nodulaire du foie Absence d’anomalie focalisée
Echo endoscopie/ CPRE Biopsie guidée sous échographie Dépister : Alcool Hépatite virale chronique Toxicité médicamenteuse
Si négatif + fièvre et augmentation des phosphatases alcalines, faire biopsie hépatique avec bactériologie (recherche de granulomes, infections opportunistes, mycobactéries, CMV).
Lithiase Cholangite Tumeur
Sphinctérotomie si sténose papillaire
OUI
NON
62
Rx thorax normale Rx thorax anormale
RX THORAX
Signes fonctionnels respiratoires et/ou fièvre inexpliquée
Pathologies fréquentes - Infection bactérienne habituelle des voies aériennes sup
(bronchite, trachéo-bronchite) - Affection parenchymateuse opportuniste débutante
(pneumocystose)
Pathologies possibles - Infection bronchique BK - Infection bronchique opportuniste (aspergillus) - Tumeur endobronchique - Alvéolite lymphocytaire T CD8
Pathologie rare - HTAP
Diagnostic différentiel - Embolie pulmonaire - Bronchospasme - Acidose métabolique (cf. pH et acide lactique)
Cf. tableau : etiologies des pathologies pulmonaires à expression radiologique chez le patient HIV, page suivante.
OUINON
E. Manifestations pleuro-pulmonaires
bonjour65
F. Etiologies des pathologies pulmonaires à expression radiologique chez le patient HIVPathologies
Opacités interstitielles diffuses
Opacités alvéolaires et macronodules
localisésPleurésies
adénopathies médiastinales
Pathologies fréquentes - Tuberculose - Infect. bactériennes usuelles- Tuberculose
- Infections bactériennes usuelles
- Tuberculose
- Tuberculose
Pathologies possibles - Opportunistes rares ( toxo, cryptocoque, aspergillus, mycobactérie atypique)
- Infect. bactériennes usuelles
-Kaposi- Pneumocystis jiroveci
(ex carinii)
- Mycoses (cryptocoque, aspergillus)
-Mycobact.atypiques- Nocardia, actinomycose- Pneumocystis (si pas
prophylaxie efficace)
- Cryptococcose- Kaposi
- Lymphome- Cryptococcose
Pathologies rares - Pneumopathie interstitielle lymphoïde
- Lymphome- Toxoplasmose
- Aspergillose- Pneumocystose- Mycobact. atypique
- Pneumocystose (si pas prophylaxie efficace)
- Mycobact. atypique- Kaposi
Diagnostic différentiel - Œdème pulmonaire- Pneumopathie
médicamenteuse
- Cancer bronchopulmonaire
- Infarctus pulmonaire
- Transudat- Embolie pulmonaire
- Néoplasie
64
G. Pneumonie chez le patient HIVtoujours envisager lavage broncho alvéolaire et brosse protégée et ajuster la thérapeutique en fonction des résultats
En fonction du taux de CD4 et de la présentation clinique, on orientera différemment le traitement :
CD4> 200 : on évoquera plutôt les pathogènes habituels (pneumocoque, H influenzae, légionellose). CD4< 200 : on évoquera la pneumonie à P. jiroveci (ex carinii) même si l’image Rx n’est pas classique (opacités interstitielles diffuses) ou même si elle est absente particulièrement si la dyspnée est importante (cf. saturation O
2)
La tuberculose sera suspectée dans tous les cas et des mesures de précautions aériennes devront être mises en place jusqu’à l’exclusion du diagnostic (ex direct négatif ). La motivation de ces précautions sera expliquée au patient.
situation clinique 1er choix aB 2nd choix aB commentaires
HIV début aigu, douleur pleurétique, consolidation à la Rx
Amoxi-clav 4 x 1 G IVOu
Moxifloxacine 3 x 400 mg IV
Ceftriaxone 1 x 2 g / j IVOu
Cefotaxime 3 x 2 G / j IV
HIV : infiltrat réticulo nodulaire diffus
Penser tuberculose et pneumocystis. Cf. page 67La pneumonie à pneumocystis survient si CD4< 200 et est peu probable si la prophylaxie est correctement prise.Exclure aussi les autres causes de pneumonie ( pneumocoque, haemophilus, legionella).Penser à vacciner les patients contre le pneumocoque
bonjour67
Traitement de la pneumonie à P jiroveci (ex carinii)
germe traitement de 1er choix alternatives commentaires
Pneumocystis jiroveci pneumonie subaiguë (PA O2> 70 mm Hg), et traitement antibiotique oral possible
TMP-SMX toutes les 6 heures per os pour un total de 4 à 5 mg de TMP / kg / j et 20 à 25 mg SMX / kg / j)
Traiter 21 jours
Dapsone* (100 mg 1 x par j po)
+ TMP (5 mg / kg 4 x par j po)
OuAtovaquone (750 mg 2 x / j en suspension)
Traiter 21 jours
- Pneumonie à PJ rare chez les patients sous prophylaxie**.
- PJ se détecte sur les prélèvements profonds (idéal = BAL)
- La prophylaxie peut donner des faux négatifs au BAL.
- Dapsone et TMP donnent moins d’effets secondaires que TMP/SMX
- Atovaquone ou clindamycine + primaquine constituent des alternatives en cas d’allergie aux sulfamidés.
* Contre-indiqué si déficit en G-6-P-D
** Rares cas de résistance aux sulfamidés
Pneumocystis jiroveci (ex carinii), pneumonie aiguë (PA O2< 70 mm Hg), et traitement antibiotique oral impossible
Methylprednisolone 40 mg 2 x / j po (IV) pendant 5 jours puis 20 mg 1 x / j po pendant 11 jours à administrer quelques minutes avant la première dose de TMP-SMX
+TMP-SMX ( 15 à 20 mg / kg / j TMP + 75 à 100 mg / kg / SMX / j en 4 prises IV)
Traiter 21 jours
Methylprednisolone 40 mg 2 x / j po (IV) pendant 5 jours puis 20 mg 1 x / j PO pendant 11 jours.
+Pentamidine (4mg / kg / j IV)
OuClindamycine 4 x 600mg IV
+Phosphate de primaquine 15 mg base 1 x / j PO
+Prednisone (cf supra)
66
bonjour69
Méninges et encéphale
68
Suspicion clinique de méningococcie
Suspicion clinique de méningite aigüe
Garantir une voie veineuse et faire hémocultures
Garantir une voie veineuse et faire hémocultures
Initier AB thérapieparentérale
Evaluation clinique du risque d’HTIC, O/N ?
Faire IRM et EEG Si IRM indisponible : CT
Pas d’encéphalite Encéphalite
Ponction lombaire Diagnostic clinique : septicémie ou méningite?
Septicémie
Continuer le traitement
Méningite
Contre-indication de ponction lombaire
Dexamethasone (cf p 81)Commencer l’antibiothérapie IV
Dexamethasone
Commencer l’anti- biothérapie IVMasse
cérébrale
Faire un C-T cérébral
Pas de masse cérébrale
HTIC Pas de HTIC Prendre en consi-
dération le LCR(leucocytes, protéines, ...)
OUI NON
OUI NON
OUI NON
OUI NON
Le plus rapide- ment
possible (45-60 min.)
Bactéries auGRAM, Ag, PCR
Ponction lombaire
Commencer un traitement anti-
infectieux si indiqué
LCR trouble
Signes cliniques d’infection bactérienne
LCR normal
LCR anormal
Pas detraitement
Pas debactéries
(cf p 81)
Suspicion clinique d’encéphalite
ou de méningite subaigüe
Envisagerautre diagnostic
?
A. Algorithme de prise en charge de la méningite et méningo-encéphalite
bonjour71
B . Antibiothérapie empirique de la méningite 1situation clinique traitement de choix commentaire
nouveau nés < 1 mois Cefotaxime+
Ampicilline
Chez les nouveaux-nés ayant longuement séjourné en USI, risque d’infection par S.aureus, entérocoques ou bacilles G-Envisager : vancomycine + cefotaxime ou ceftazidime + ampicilline
Enfants de 1 à 3 mois Cefotaxime Ou
Ceftriaxone
+Ampicilline *
* Ampicilline ajoutée si Listeriose suspectée
• En cas d’allergie non IgE médiée ( non anaphylactique) à la pénicilline, les céphalosporines III ou IV peuvent être maintenues.
• En cas d’allergie IgE médiée, on utilisera 1. Vancomycine pour pneumocoque 2. TMP-SMX pour listeria 3. Aztreonam pour méningo
Enfants > 3 moisadultes < 50 ansnon immunodéprimés
CefotaximeOu
Ceftriaxone
±Amoxicilline*
NB : Posologies page 80
70
situation clinique traitement de choix commentaire
adultes > 50 ansOu à tout âge si alcoolisme, affection débilitante, im munité cellulaire amoindrie
Cefotaxime Ou
Ceftriaxone Ou
Céfépime
±Amoxicilline*
* Amoxicilline ajoutée si Listeriose suspectée
Posologies p. 70
Patient hIv • Chez le patient HIV, il faut toujours réaliser un scan avant la PL• Penser au cryptocoque ( recherche de l’Ag cryptococcique LCR et
sang)• Penser à la toxoplasmose cérébrale (cf. prise en charge du patient
HIV)
NB : Posologies page 80
bonjour73
C. Antibiothérapie empirique de la méningite 2
situations clinique Premier choix alternative commentaires
Méningite post neurochirurgicale Ceftazidime ou Céfépime+
Vancomycine *
Meropenem+
Vancomycine *
(*)Injections intrathécales peuvent être envisagées si clinique sévère (cf. p 80)
Infection de shunt ventriculaire Vancomycine+
Rifampicine±
Céfépime **
(**) Céfépime si Gram – à l’examen direct ou si séjour prolongé en USI Si céfépime indisponible : ceftazidime
Méningite après trauma cranien récent ( < 4 jours)
Cefotaxime ou ceftriaxone ou Céfépime
Méningite après trauma cranien tardif ( > 4 jours)
Vancomycine+
Ceftazidime ou Céfépime
NB : Posologies page 80
72
D. Antibiothérapie de la méningite documentée 1Organisme
responsablePremier choix antibiotique
alternative antibiotique
commentaires
Entérobactéries
Haemophilus influenzae
Ceftriaxone Ou
Cefotaxime Ou
Céfépime*
Meropenem Ou
Aztreonam
• En cas d’allergie : Aztreonam ou ciprofloxacine chez l’adulte
• (*)Céfépime pour enterobactéries résistantes aux C3• Durées : 7-10 jours pour H influenzae21 jours pour enterobactéries
Listeria monocytogenes Amoxicilline
+Aminoglycoside
TMP-SMX
Durée 21 jours
Pseudomonas aeruginosa Ceftazidime Ou
Céfépime
+Aminoglycoside
Meropenem+
Aminoglycoside
Eventuellement ciprofloxacine chez l’adulte
Traitement : 21 jours
Staphylocoque doré méticilline sensible
Flucloxacilline Durée : 3 semaines minimum
Staphylocoque doré méticilline résistant
Vancomycine
± Rifampicine
Linezolide Durée : 3 semaines minimum
NB : Posologies page 80
bonjour75
E . Antibiothérapie de la méningite documentée 2
Profil de sensibilité du pneumocoque traitement de choix commentaire
Streptococcus pneumoniae
CMI Pénicilline < 0.06 µg / ml
Pénicilline G • Dans le LCR, le labo doit vous donner les CMI des pneumocoques
• * Cefotaxime hautes doses : adultes : 3 à 4 G / 4 heures IV Enfants : 75 mg / kg / 6 heures IV
• ** En cas d’allergie à la vancomycine, on peut utiliser le meropenem mais l’expérience est limitée et on a un échec rapporté en Belgique.
• Durée 10 à 14 jours
Streptococcus pneumoniae
CMI Pénicilline > 0.06 µg / ml
CMI Cefotaxime <ou= 0.5 µg / ml
Cefotaxime Ou
Ceftriaxone
Streptococcus pneumoniae
CMI Pénicilline > 0.06 µg / ml
CMI Cefotaxime > 0.5 mais < 1 µg / ml
Cefotaxime hautes doses*Ou
Meropenem** (2e choix)
Streptococcus pneumoniae
CMI Pénicilline > 0.06 µg / ml
CMI Cefotaxime > 1 µg / ml
Vancomycine +
Cefotaxime hautes doses*
OuMeropenem** (2e choix)
NB : Posologies page 80
74
Profil de sensibilité du pneumocoque traitement de choix commentaire
Neisseria meningitidis Pénicilline G • Si allergie non IgE médiée, cefotaxime ou ceftriaxone
• Si allergie IgE médiée Aztreonam
• Si traitement entier à la pénicilline, envisager prophylaxie rifampicine ou quinolone post traitement
NB : Posologies page 80
bonjour77
F. Prise en charge de l’encéphalite aiguësituation clinique traitement de choix commentaire
ENCÉPHALITE AIGUË
ACICLOVIR
+AMOXICILLINE
+CEFTRIAXONE
Restreindre le traitement dès que
l’agent étiologique est connu.
urgence du diagnostic
Ex complémentaires à réaliser : EEG IRM de préférence (C-T cérébral avec contraste si IRM indisponible)
Exclure formellement Herpes, Listeria et Tuberculose ( car il y a un traitement spécifique urgent.)
Exclure formellement abcès cérébral débutant, toxoplasmose (immunodéprimé), mucormycose (diabétique)
demander sur le lcr :
les examens de routine + cultures ana et aérobies, culture mycose, culture mycobactéries, recherche de cellules néoplasiques
la Pcr pour Herpes, Enterovirus, Mycobactéries.
Antigénurie legionella
demander les sérologies mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, EBV, CMV, Bartonella, Lyme, Syphilis, Oreillons, Rougeole, H Zoster, Parvovirus B19, HIV, Brucella, Leptospires, Coxiella burnetti, HHV6, Rickettsia rickettsii.
anamnèse fouillée pour exclure : rage, virose exotique ( voyage en Asie du S-E, USA, Pays de l’Est), voyage en endémie Malaria, trypanosomiase et vaccination récente
frottis gorge et selles : recherches de virus.
NB : Posologies page 80
76
G. Prise en charge des abcès cérébrauxsituation clinique 1er choix antibiotique alternative antibiotique commentaires
Abcès du lobe frontal
(secondaire à sinusite)
Cefotaxime Ou CeftriaxoneOu Céfépime
+Metronidazole
Pénicilline G
+Metronidazole
• Avis neurochirurgical pour drainage
• Si immunodéprimé, penser aspergillus, nocardia.
• Ne pas utiliser cefotaxime ou ceftriaxone mais céfépime si pseudomonas aeruginosa suspecté
• Durée : 6 à 8 semaines IV
Abcès du lobe temporal
(secondaire à infection de l’oreille interne)
Cefotaxime Ou CeftriaxoneOu Céfépime
+Metronidazole
Lésions abcédées multiples après ensemencement hématogène (endocardite, abcès pulmonaire,…)
Cefotaxime Ou CeftriaxoneOu Céfépime
+Metronidazole
NB : Posologies page 80
bonjour79
situation clinique 1er choix antibiotique alternative antibiotique commentaires
Abcès post neurochirurgical Vancomycine
+Ceftazidime
Ou Céfépime Ou Aztreonam
Si Staphylocoque sensible à la méticilline, remplacer vancomycine par flucloxacilline seule
Si gram -, interrompre vancomycine
Abcès après traumatisme pénétrant
Flucloxacilline
+Cefotaxime
Ou Ceftriaxone Ou Céfépime
Vancomycine
+Aztreonam
Ou Cefotaxime Ou Ceftriaxone Ou Céfépime
NB : Posologies page 80
78
H. Posologies des anti-infectieux utilisés dans les infections du système nerveux central
antIBIOtIQuEadministration
intra-thécalePosologie adultes Posologies pédiatriques
ACICLOVIR / 10 mg / kg / 8 h IV (ajuster à la fct rénale) 10 mg / kg / 8 h IV (ajuster à la fct rénale)
AMIKACINE 20 mg / 24 h (adulte) / /
AMPICILLINE / 2 g / 4 h IV 50 mg / kg / 4h IV
AZTREONAM / 2 g / 8h IV 50 mg / kg / 6-8h
CÉFÉPIME / 2g / 8h IV 50 à 70 mg / kg /8h IV
CEFOTAXIME / 2g / 4h IV 50 mg / kg / 6h IV
CEFTAZIDIME / 2g / 8h IV 70 mg / kg /8h IV
CEFTRIAXONE / 2g / 12h IV 100 mg / kg / 12h IV
CIPROFLOXACINE / 400 mg / 8h PO ou IV /
TMP-SMX / 15 mg / kg / j de triméthoprim en 3 ou 4 prises
FLUCLOXACILLINE / 2g / 4h IV 50mg / kg / 6h IV
GENTAMICINE 4 mg / 24 h (adulte) / /
LINEZOLIDE / 2 x 600 mg / j PO ou IV 10 mg / kg toutes les 8 h
MEROPENEM / 2g / 8h IV 40 mg / kg / 8h IV
METRONIDAZOLE / 1 500 mg / 24h IV 30 mg / kg / 6h IV
PENICILLINE G / 18-24 millions d’unités / j en 6 prises 250 000unités / kg / jour en 4 prises
RIFAMPICINE / 600 mg / 12h PO ou IV 10 mg / kg / 12h PO ou IV
VANCOMYCINE 10-15 mg / 24h (ad) 500-700 mg / 6h IV 15 mg / kg / 6h IV
bonjour 81
I. Faut-il adjoindre de la dexaméthasone ?1. chez l’enfant :Oui, il y a un intérêt à adjoindre de la dexaméthasone (0.15 mg/kg / 6heures IV pendant 2 à 4 jours) dans la méningite à haemophilus influenzae (devenue rare) et dans une moindre mesure à s. pneumoniae. L’administration de dexamethasone doit précéder de 15 à 20 minutes l’administration de l’antibiotique pour être efficace. Comme le corticoïde peut diminuer la pénétration dans le LCR de la vancomycine, la dexamethasone ne sera pas administrée si pour une raison quelconque cet antibiotique est choisi comme traitement de la méningite.
2. chez l’adulte :Oui, il y a intérêt à administrer de la dexaméthasone ( 10 mg IV / 6 heures pendant 4 jours) dans la méningite à s. pneumoniae. La dexaméthasone sera administrée 15 à 20 minutes avant l’administration de l’antibiotique. Le traitement sera interrompu si, à postériori la bactériologie ramène un germe différent.
Le corticoïde ne sera pas administré après que l’antibiotique ait été administré, si le patient est en d’état de choc ou si pour une raison quelconque la vancomycine est l’antibiotique choisi dans le traitement de cette méningite.
3. conclusion :En cas de doute : administration de dexaméthasone et arrêter si le germe n’est pas un pneumocoque ou un haemophilus influenzae.
80
bonjour83
Neutropénie fébrile
82
Prendre contact avec l’oncologue du patient afin de déterminer le traitement optimal
VOIE MINIMALISTE (UNIQUEMENT AVEC L’ACCORD DE L’ONCOLOGUE)
* si suspicion de germe-multi résistant (colonisation connue)
Faible risque
Neutropénie fébrile
Enfant OU prophylaxie préalable avec une quinolone ?
Monothérapie ou bithérapie avec un aminoside ? Cf. table 3 page 87
VancomycineOU
Teicoplanine+
Ceftazidime OU
CéfépimeOU
Carbapénem * +/-
Amikacine (Cf. discussion
table 3 page 87)
Patient à haut risque ? Cf. table 1 et 1 bis p. 85
Haut risque
monothérapie
Amikacine +
Pipéracilline-tazobactam
OU Ceftazidime
OU Céfépime
OU Carbapénem *
Céfépime OU
Carbapénem *
Traitement oral avec : CIPROFLOXACINE 2 x 500 mg/j +
AMOXI-CLAV 3 x 875 mg/J
Besoin d’un glycopeptide ? Cf. table 2 page 86
bithérapie
OUI
NON
NON OUI
OUI NON OUI NON
A. Algorithme de prise en charge de la neutropénie fébrile
bonjour85
B. Tables 1 et 1bis1. table 1 : score pour l’identification des neutropénies fébriles à faible risque
chez l’adultE
Evaluation de la maladie (choisir un seul sous item en italique)
POInts
Pas de symptômes sauf la fièvre 5
SI LE SCORE > 21 =
FAIBLE RISQUE CHEZ L’ADULTE
Symptômes d’allure bénigne 5
Symptômes d’intensité moyenne 3
Pas d’hypotension 5
Pas de BPCO 4
Tumeur solide ou pas d’antécédent d’infection fongique
4
Fièvre apparue en extra hospitalier 3
Age < 60 ans 2
2. table 1 bis : Identification de la neutropénie fébrile à faible risque pour l’enfant de moins de 16 ans
- Dénombrement des monocytes > 100 cellules/ mm3
- Absence de comorbidité
- Rx thorax normale
FAIBLE RISQUE SI LES TROIS ITEMS SONT PRÉSENTS
84
C. Table 2 : Un glycopeptide (teicoplanine ou vancomycine) est requis d’emblée si :
1. Infection de cathéter suspectée
2. Colonisation connue par des pneumocoques résistants des MRSA ou des entérocoques résistants
3. Hémoculture + pour des gram + en attente d’identification
4. Hypotension artérielle ou toute forme de défaillance cardiaque
5. Mucosite importante (indication relative)
6. Prophylaxie préalable avec des quinolones (indication relative)
NB : les coûts d’acquisition de la vancomycine sont moindres que ceux de la teicoplanine pour une efficacité similaire
bonjour87
D. Table 3 : Monothérapie ou bithérapie avec aminosides ?
Il n’y a pas de consensus absolu concernant l’usage d’une monothérapie ou d’une bithérapie en neutropénie fébrile. Les deux solutions ont leurs adeptes et globalement, au CHR, on réservera plutôt la monothérapie aux neutropénies avec aplasie courte (< 4 jours). On trouvera ci-dessous les arguments en faveur de l’une ou l’autre solution.
PrO BIthEraPIE cOntra BIthEraPIE
- Effet synergique contre les germes gram-
- Diminution de la sélection de résistance
- Elargissement du spectre
- Possibilités de perfuser 1 seule fois par jour (exemple ceftriaxone plus aminoside)
- L’association ceftazidime plus amikacine reste moins active qu’une monothérapie avec Céfépime ou Meropénem contre les gram + (streptocoques, staphylocoques sensibles)
- Néphrotoxicité et ototoxicité
- Argument dans la littérature d’une bonne efficacité de Ceftazidime, Céfépime et Meropénem en monothérapie
- Nécessité d’ajuster les posologies par le monitoring.
86
bonjour89
A. Traitement antibiotique de la prostatitetableau clinique
antibiothérapie premier choix
antibiothérapie second choix
commentaires
Prostatite aiguë
Contexte maladie vénérienneCeftriaxone 250 mg IM +SOIT Doxycycline 100 mg 2 x j pendant 10 jours
SOIT Clarithromycine 2 x 500 mg / j pendant 10 jours
SOIT Azithromycine 1g (= 2 comprimés à 500 mg) en prise unique
Prostatite aiguë
Contexte non vénérien Ciprofloxacine 500 mg 2 x / j PO
TMP-SMX Fort 2 x / j PO
Durée 21 jours
Prostatite chronique bactérienne Durée 4-6 semaines si quinolone ; 3 mois si TMP-SMX
Prostatite chronique
Culture bactérienne négative
Sécrétions prostatiques avec des leucocytes
Doxycycline 100 mg 2 x / j PO
Clarithromycine 500 mg 2 x / j PO
Durée 14 jours
Recherche chlamydia par PCR sur urines
Recherche ureaplasma par culture sur urines
Prostatodynie
Idem supra mais leucocytes négatifs
Pas de traitement antibiotique
Organes génitaux
88
B. Urétritestableau clinique
antibiothérapie premier choix
antibiothérapie second choix
commentaires
Urétrite Ceftriaxone 250 mg IV ou IM en dose unique
+SOIT Doxycycline 100 mg 2X / j pendant 10 jours PO
SOIT Clarithromycine 2 x 500mg / j pendant 10 jours
Spectinomycine 2G IM en dose unique
+SOIT Doxycycline 100 mg 2X / j pendant 10 jours PO
SOIT Clarithromycine 2 x 500mg / j pendant 10 jours
Doxycycline et azithromycine pour chlamydia
Ceftriaxone et spectinomycine pour gonocoque
En cas de traitement ambulatoire, l’azithromycine 2x 500 mg en dose unique peut remplacer les 10 jours de clarithromycine
Urétrite chez la femme enceinte Spectinomycine 2g IM dose uniqueOu
Ceftriaxone 250mg IM dose unique
+Erythromycine 500mg 4 x par jour pendant 7j PO
Gonococcie disséminée
(arthrite, ténosynovite, dermatite)
Ceftriaxone 1g IM / IV / jOu
Spectinomycine 2g IM 2 x pj
Durée du traitement 10 jours
Trichomonose Femme / Homme
Metronidazole 1,5 g PO en dose unique
Trichomonose Femme enceinte
Clotrimazole 100 mg 2 fois par jour pendant 14 jours (crème vaginale)
bonjour91
Remarques :
- association fréquente chlamydia et gonocoque ( rechercher et traiter les 2)
- la pharyngite gonococcique est plus difficile à éradiquer que l’urétrite
- il existe des gonocoques producteurs de beta-lactamase : 17,5 % ; les gonocoques cipro R : > 50 % ; azithromycine R : 3,4 % ; spectinomycine R : 0 % ; doxycycline R : 45 %
- ne pas oublier déclaration obligatoire, traitement des partenaires, contrôle ultérieur des séros HIV, syphilis, Chlamydia et hépatites
C. Amniotitestableau clinique. antibiothérapie
premier choixantibiothérapie
second choixcommentaires
Amniotite Amoxicilline / clavulanate 4 x 1 g / j IV
± érythromycine 3 x 500mg PO (chlamydia)
Pipéracilline / tazobactam 4 x 4G / j IV
±érythromycine 3 x 500mg PO (chlamydia)
si allergie IgE médiée à la pénicilline
Meropenem 3 x 1 G IV
±érythromycine 3 x 500 mg PO
Accouchement le plus rapidement possible
90
tableau clinique. antibiothérapie premier choix
antibiothérapie second choix
commentaires
Thrombophlébite septique des veines pelviennes
(après avortement, chir. pelvienne, accouchement vaginal ou césarienne)
Amoxicilline / clavulanate 4 x 1 g / j IV
+Aminoglycoside
Céphalosporine III IV
+Metronidazole 1 x 1500mg / j IV
OuPipéracilline / tazobactam 4 x 4G / j IV
Si allergie pénicilline IgE médiée :Vancomycine cf. page 25
+Metronidazole 1,5 g per OS
+Aztreonam 3 x 1 g IV
Héparinisation
S’assurer de l’absence d’embolies pulmonaires ou d’hémolyse.
Situation à très haut risque vital avec risque de défaillance multisystémique
bonjour9392
D. Endométritetableau clinique
antibiothérapie premier choix
antibiothérapie second choix
commentaires
Endométrite du post-partum ou du post abortum (PP-PA)
Amoxicilline-clavulanate 4 x 1 g / j IV
OuPipéracilline-tazobactam 4 x 4g / j IV +Doxycycline 100mg x 2 / j PO
Si allergie pen :
Clindamycine 3 x 600mg / j IV +Ciprofloxacine 2 x 500 mg / j IV
Envisager curetage
Exclure abcès pelvien ou thrombophlébite pelvienne
Rôle de la chirurgie
Salpingite
Endométrite non PP-PA
Abcès tubo-ovarien
Amoxicilline / clavulanate 4 x 1 g / j IV +Doxycycline 100mg x 2 / j PO +Ceftriaxone 250 mg IV ou IM en dose unique
Si allergie à la pénicilline IgE médiée :
Ciprofloxacine 2 x 500mg PO ou IV
+Metronidazole 1 x 1500mg IV
+Spectinomycine 2 g IM en dose unique
bonjour95
A. Infections osseuses Les infections osseuses posent toujours des problèmes thérapeutiques complexes. Pour cette raison, il convient de toujours tout mettre en œuvre pour identifier clairement le germe responsable de l’infection. Les meilleurs prélèvements sont les hémocultures, les aspirations à l’aiguille guidées ou non au C-T et les cultures de biopsies chirurgicales. Les frottis de plaie ou d’écoulement de fistule sont le plus souvent contaminés et ne constituent pas des prélèvements fiables. Le débridement chirurgical avec curetage des tissus nécrosés, retrait des séquestres et rinçages constituent un préalable indispensable à tout traitement antibiotique. Les cultures de prélèvement osseux peuvent être paucimicrobiens et les cultures peu rentables : avant tout prélèvement, contacter à l’avance le labo de bactériologie (Dr Carpentier 6771 et Dr Gavage 7293) et le responsable PCR (Dr Senterre 6965)
Os et articulations
94
1. Ostéomyélite ou spondylodiscite hématogène : traitement empirique (voir aussi traitement en infection documentée : infra)
situation clinique traitement de choix commentaire
nouveau-né Flucloxacilline 50 à 150 mg/kg/J en 2 à 4 prises *
+Cefotaxime 50 à 200 mg / kg / j en 2 à 4 prises IV *
Ou +Ceftriaxone 50 mg à 100 mg /
kg / j en 1 ou 2 prises IV *
* Les posologies varient en fonction du poids de naissance chez les prématurés
Enfants < 4 ans Cefotaxime 100 mg / kg / J en 4 prises IVOu
Ceftriaxone 50 mg / kg / j en 2 prises IV
Enfants > 4 ans et adultes Cefotaxime 6g / j en 3 prises IV (adulte)
100 mg / kg / J en 4 prises IV (enfant)
Ou
Ceftriaxone 1 x 2 G IV (adulte)
100 mg / kg / j en 1 prise IV (enfant)
- En cas de staphylocoque doré, éliminer une endocardite.
- En cas de staphylocoque doré, intérêt à ajouter de la rifampicine à la thérapeutique choisie (non remboursée dans cette indication). Ne jamais faire de monothérapie à la rifampicine. En cas de résistance à la rifampicine, utiliser acide fusidique.
- Toujours documenter par prélèvement et réorienter le traitement en fonction de la souche découverte (cf traitement documenté)
- Si un traitement peut être continué à domicile, il y a possibilité de demander le remboursement de la ceftriaxone à domicile.
bonjour 97
2. Ostéomyélite ou spondylodiscite de contiguïté (voir aussi traitement en infection documentée : infra)
situation clinique traitement de 1er choix traitement alternatif commentaires
Ostéomyélite post chirurgicale ou post traumatique
Cefotaxime 6 g en 3 prises IV (adulte)
Cefotaxime 100 mg/kg/J en 4 prises IV (enfant)
OuCeftriaxone 1x2g IV / J (adulte)
Ceftriaxone 50 mg / kg / j en 1 à 2 prises IV (enfant)
OuCiprofloxacine 3 x 500 mg / j PO (adulte)
+ éVENTuELLEMENT
Rifampicine 3 x 300 mg / j PO (adulte) ; 10 à 20 mg / kg / j PO ou IV (enfant)
Si allergie à la pénicilline ou suspicion de MRSA :
Vancomycine 1G en 2 prises IV / j (adulte) ; 40 à 60 mg / kg / j en 4 prises IV (enfant)
OuTeicoplanine 6 à 12 mg / kg / J en 1 prise IV (adulte) ; 10 mg / kg pour les 3 premières doses à 12 h d’intervalle, puis 6 à 10 mg / kg / j en 1 prise IV (enfant)
+Ciprofloxacine 3 x 500 mg / j PO (adulte)
+ éVENTuELLEMENT
Rifampicine 3 x 300 mg / j (adulte) PO ou IV ; 10 à 20 mg / kg / j (enfant) PO ou IV
Débridement chirurgical et retrait du matériel éventuel
revoir le traitement dès réception des cultures
96
situation clinique traitement commentaires
sternite post opératoire Vancomycine 1G en 2 prises IV / j (adulte)
OuTeicoplanine 6 à 12 mg / kg / J en 1 prise IV (adulte) )
+chez l’adulte : Ciprofloxacine 3 x 500 mg / j PO
+ éVENTuELLEMENT
Rifampicine 3 x 300 mg / j PO ou IV (adulte)
Débridement chirurgical et retrait des fils.
revoir le traitement dès réception des cultures
Ostéomyélite chronique Sauf exacerbation aiguë, pas de traitement antibiotique empirique dans cette indication, toujours baser le traitement sur un prélèvement profond.
Déterminer le traitement à la réception des cultures.
bonjour 99
3. Infections osseuses documentées
germe responsable
traitement antibiotique remarques/ alternatives
Staphylocoque sensible à la méticilline
Flucloxacilline 100 à 150 mg/kg/j en 2 à 4 prises * (enfant) ; 2G 4 à 6 x par jour IV (adulte)
+Rifampicine 3 x 300 mg/j PO ou IV (adulte) ;10 à 20 mg/kg/j (enfant) PO ou IV
Chez l’ adulte, on peut envisager un traitement ou un relai oral par ciprofloxacine 3 x 500 mg PO
+Rifampicine 3 x 300 mg PO
- Rifampicine non remboursée dans cette indication
-Traitement de minimum 6 semaines
(*) Les posologies varient en fonction du poids de naissance chez les prématurés.
Staphylocoque résistant à la méticilline
Vancomycine (éventuellement en perfusion continue)+
Rifampicine 3 x 300 mg/j
- Relai éventuellement à domicile par teicoplanine 6-12 mg / kg / j IV (remboursé dans cette indication)
Entérobactérie Ciprofloxacine 3 x 500 mg PO (si sensible à l’antibiogramme)
Pseudomonas aeruginosa
Ceftazidime 3 x 2 G IV (adulte) 100 à 200 mg / kg / J IV (enfant)
+Amikacine 15 à 20 mg/kg/J en 1 prise IV
- Chez l’adulte, le relai peut être pris par ciprofloxacine 3 x 500 mg PO après 2 semaines de ceftazidime + amikacine
98
B. Arthrites septiques : 1. remarques préalables L’arthrite septique est le plus souvent monoarticulaire. Une atteinte polyarticulaire doit faire évoquer :
- une arthrite gonococcique (en particulier si présence de lésions purpuriques ou ténosynovite) - une maladie de Lyme - une infection par le Parvovirus B 19 - une arthrite réactionnelle (infection par Chlamydia, Yersinia, Shigella, Salmonella, HIV,…) - une maladie inflammatoire non infectieuse (Polyarthrite rhumatoïde, Still, Whipple,…)
Il n’y a pas d’indication à injecter des antibiotiques en intra-articulaire.
Le traitement d’une arthrite septique requiert des ponctions évacuatrices quotidiennes, voire un drainage chirurgical par arthroscopie
- Indications du drainage chirurgical par arthroscopie en cas d’arthrite septique :• arthrite de hanche • évolution clinique défavorable • une infection documentée à gram négatif (sauf gonocoque, méningocoque). • un cloisonnement ou la présence de débris ou séquestres intra-articulaires
Avant tout traitement, la documentation bactériologique par ponction pour examen direct et culture (prévenir le labora-toire). Le traitement antibiotique sera initié dès la ponction réalisée et le choix de l’antibiotique dépendra :
- des résultats de l’examen direct (antibiothérapie documentée) - des circonstances cliniques (antibiothérapie empirique ou probabiliste) corrigée dans un second temps en fonction des résultats de la culture.
bonjour101
Cas particulier de l’INFECTION SUR PROTHÈSE :
Lors d’une arthrite sur prothèse articulaire, le retrait de la prothèse est souvent nécessaire. On peut envisager le maintien en place de la prothèse dans le premier mois qui suit l’intervention (infection précoce) pour autant que le traitement chirurgical (retrait des tissus nécrosés, irrigation) ait été effectué soigneusement et que le germe soit sensible (80% de succès). Au delà d’un mois (infection tardive), le taux d’échec sans retrait est tel qu’il nécessite le retrait et le remplacement de la prothèse en 2 temps (6 semaines entre les 2 gestes) avec antibiothérapie optimalisée. Un geste en 1 temps peut se discuter mais est grevé d’un taux plus important d’échecs. Lorsque le patient est incapable de supporter une intervention chirurgicale, on doit discuter d’un traitement oral dit « suppressif » de très longue durée ; le choix de la molécule se discute au cas par cas.
100
2 . arthrite septique : antibiothérapie empirique
cliniquePremier choix antibiotique
deuxième choix antibiotique
commentaires
Enfant de moins de 3 mois Flucloxacilline 50 à 150 mg / kg / j en 2 à 4 prises *
+Cefotaxime 50 à 200 mg / kg / j en 2 à 4 prises IV*
Ou
Ceftriaxone 50 à 100 mg / kg / j en 1 ou 2 prises IV*
Flucloxacilline 50 à 150 mg / kg / j en 2 à 4 prises *
+Amikacine 15 à 20mg / kg / j en 1 prise IV*
·* Les posologies varient en fonction du poids de naissance chez les prématurés
· Durée 4 à 6 semaines.
· Revoir le traitement dès que les résultats des cultures sont disponibles.
Enfant de plus de 3 mois Vancomycine 40 à 60 mg / kg / j en 4 prises IV*
+Cefotaxime 50 à 200 mg / kg / j en 2 à 4 prises IV*
Ou
Ceftriaxone 50 à 100 mg / kg /j en 1 ou 2 prises IV*
Adulte Flucloxacilline 3 x 2 G IVOu
Cefazoline 3 x 2 G IV
+Ciprofloxacine 3 x 500 mg PO
Vancomycine 2 x 1 G IV (discuter aussi la perfusion continue)
+Ciprofloxacine 3 x 500 mg PO
Cf. supra « remarques préalables » pour la prise en charge de ces arthrites septiques
Revoir le traitement dès que les résultats des cultures sont disponibles.
bonjour103
cliniquePremier choix antibiotique
deuxième choix antibiotique
commentaires
Arthrites après arthroscopie ou injection
Ou
Arthrite sur prothèse
Flucloxacilline 3 x 2 G IVOu
Cefazoline 3 x 2 G IV
+Ciprofloxacine 3 x 500 mg PO
Ou
Amikacine 15 à 20 mg / kg en 1 prise IV
Vancomycine 2 x 1 G IV (discuter aussi la perfusion continue)
+Ciprofloxacine 3 x 500 mg PO
Ou
Amikacine 15 à 20 mg / kg en 1 prise IV
Cf. supra « remarques préalables » pour la prise en charge de ces arthrites septiques
Revoir le traitement dès que les résultats des cultures sont disponibles.
102
3. arthrite septique : antibiothérapie documentée
germe responsable traitement antibiotique remarques / alternatives
Staphylocoque doré sensible à la méticilline
Flucloxacilline 3 x 2 G / j (adulte) ; 50 à 150 mg / kg / j en 2 à 4 prises (enfant)*
+Rifampicine 3 x 300 mg / j (adulte) ; 10 à 20 mg / kg / j (enfant) PO.
· (*)les posologies varient en fonction du poids de naissance chez les prématurés.
· La rifampicine n’est pas remboursée dans cette indication.
· Durée du traitement 4-6 semaines
Staphylocoque doré résistant à la méticilline
Vancomycine 2 x 1 G / J (ou discuter de la perfusion continue) ; Vancomycine 40 à 60 mg / kg / j en 4 prises IV*
OuTeicoplanine 6-12 mg / kg / j IV ou IM (adulte) ; 10 mg / kg à 3 reprises à 12 heures d’intervalle, puis 6 à 10 mg / kg / 24 heures (enfant)**
· (*)les posologies varient en fct du poids de naissance chez les prématurés.
· (**) pas de teicoplanine en néonatologie.
Faire dosages de Teicoplanine et Vancomycine pour assurer des vallées ≥ 25 µg / ml
Entérobactérie à gram négatif adulte : Ciprofloxacine 3 x 500 mg / jEnfant : Cefotaxime 100 mg / kg / J en 4 prises IV
Ou Ceftriaxone 50 mg / kg / j en 2 prises IV
Pseudomonas aeruginosa Ceftazidime 3 x 2G IV ; 100-200 mg / kg en 4 prises IV+
Amikacine 15 à 20 mg / kg en 1 prise IV
Chez l’adulte, relai PO par ciprofloxacine 2 x 750 mg / J PO
105
Infections ORL et respiratoires hautes
104
bonjour
Infections ORL et respiratoires hautesDiagnostic clinique 1er choix antibiotique 2d choix antibiotique Remarques
Pharyngite aiguë Phenoxymethylpénicilline K (Pénicilline V )3 x 1million chez l’adulte
50000U / Kg / J en 4 prises PO chez l’enfant pdt 10 jours
Magistrale de sirop de pénicilline :
• Pénicilline V potassique 5 millions UI (=3,25g)• Arôme de framboise 100 mg• Saccharinate sodique 10 mg• Aqua conservans 50 ml• Solution de sorbitol 70% Q.S.• Dt/100ml• PF / sirop dosé à 250 000 UI / 5ml
se garde 2 semaines au frigo
Céfadroxyl 2 x 500 mg / J (adulte)
30 mg / kg / J en 2 prises PO (enfant) pdt 7 jours
OUAmoxicilline 3 x 500 mg PO (adulte)
50 mg / kg / j en 3 prises PO (enfant) pdt 7 jours
OUClarithromycine 250 à 500 mg / J PO (adulte)
15mg / kg / J en 2 prises PO (enfant) pdt 10 jours.
- Le traitement antibiotique d’une pharyngite ne se justifie que par le risque d’une infection à streptocoque du groupe A (GAS) afin de :
• Eviter les complications non suppuratives (RAA et scarlatine)• Eviter les complications suppuratives (abcès amygdaliens)• Eviter les épidémies (en particulier en population pédiatrique).
- Les pharyngites à GAS sont :• pratiquement inexistantes < 3 ans• fréquentes (28 –40%) chez les enfants > 5 ans• rares chez les adultes (5.9%)
- L’examen clinique a une faible valeur prédictive ± pour identifier une pharyngite à GAS. On connaît les critères de CENTOR :
• Fièvre > 38.5°C• Exsudat amygdalien• Adénopathies sous-mandibulaires• Absence de toux
Risque d’infection à GAS :• Si 3 ou 4 critères + : val. prédictive + : 40-60%• Si 0 ou 1 critère + : val prédictive - : 80 %
107
Diagnostic clinique 1er choix antibiotique 2d choix antibiotique Remarques
Pharyngite aiguë
(Suite)Des facteurs de risque* doivent faire discuter d’un traitement d’emblée :
• Patients cancéreux• Patients souffrant de RAA• En cas d’épidémie à GAS dans une communauté fermée• Si symptômes sévères (état toxique)• Si valvulopathie avec prévention de la maladie d’Osler recommandée
Réponses aux questions fréquemment posées :• Il n’y a pas d’intérêt à traiter les porteurs asymptomatiques de GAS.• Il n’y a pas d’intérêt à doser les AHT ou ASLK• Frottis de gorge nécessaire si suspicion de gonocoque (et prévenir le labo)• Le frottis et la culture demeurent le gold standard
CONCLUSIONS :• Enfant < 5 ans : le plus souvent viral ; pas d’AB sauf si contexte épidémique particulier• Enfant > 5 ans : faire frottis et culture si 2 à 4 critères de Centor et traiter si GAS +• Adulte : frottis si 2 à 4 critères de Centor et traiter si GAS +• Traiter d’emblée si facteurs de risque particuliers (cf. supra*)
106
bonjour
Diagnostic clinique 1er choix antibiotique 2d choix antibiotique Remarques
Diphtérie Pénicilline G 6 x 1 million UI / j IM ou IV (adulte) ;
50 000UI / kg / j en 6 prises IV ou IM (enfant) pendant une durée de 14 jours
Erythromycine 3 x 1 G / J IV (adulte)
40 mg / kg / j en 3 prises (enfant)
14 jours de traitement
- Prévoir matériel de trachéotomie en urgence
- Rarissime en Belgique mais quelques cas importés d’Europe de l’Est et quelques diphtéries cutanées chez des sans logis.
- Vacciner le patient et les contacts
- Précautions cutanées et / ou gouttelettes jusqu’à l’obtention de 3 cultures -
- Antibioprophylaxie des proches : efficacité non démontrée (erythro ou pénicilline)
- La séroprophylaxie par antitoxine est abandonnée pour toxicité et les souches répertoriées en Belgique ne comportaient pas de toxine.
Angine de Vincent (association fuso-spirillaire)
Clinique modérée : Pénicilline V (cf. « pharyngite »)
Clinique sévère Amoxi-clav 4 x 1 g IV
Clinique sévère : Clindamycine 3 x 600 à 900 mg / j PO ou IV (adulte)
30mg / kg / j en 3 prises IV (enfant)
Si clinique sévère : drainage chirurgical et éventuellement ligature si thrombose de la veine jugulaire interne. Peut s’accompagner du septicémie à Fusobacterium necrophorum (maladie de Lemière)
Angine de Ludwig Cf chapitre peau et tissus mous : fasciite nécrosante de type I : fasciite nécrosante cervicale.
109
Diagnostic clinique 1er choix antibiotique 2d choix antibiotique Remarques
Epiglottite Cefotaxime 3 x 1 à 2 G IV (adulte)100-200 mg / kg / J en 4 prises IV (enfant)
OUCeftriaxone 1 x 2G IV (adulte)50 à 100 mg / kg / J en 2 prises IV (enfant)
- Se préparer à intubation
- Epiglottites devenues beaucoup moins fréquentes depuis vaccinations contre haemophilus B
- Si infection par haemophilus, penser à la prophylaxie de l’entourage (cf. méningites)
- Ne pas effectuer de prélèvements bactériologiques avant intubation
Sinusite aiguë traitement initial en l’absence de signes de gravité *
Pas d’antibiothérapie mais traitement symptomatique (décongestionnants,…)
(*) Signes de gravité :- fièvre > 38.5°C- âge < 2 ans- douleur faciale, érythème ou gonflement- céphalées sévères- troubles de la vision- modification du status mental- œdème péri-orbitaire
Sinusite aiguë traitement initial en présence de signes de gravité *
Amoxi-clav 3 x 875 mg PO (adulte)
40 mg / kg / j en 3 prises PO (enfant)
TMP-SMX 2 x 160 / 800 / j PO (adulte) ; 8mg / kg / j de TMP en 2 prises PO (enfant)
(*) Signes de gravité :- fièvre > 38.5°C- âge < 2 ans- douleur faciale, érythème ou gonflement- céphalées sévères- troubles de la vision- modification du status mental- œdème péri-orbitaire
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bonjour
Diagnostic clinique 1er choix antibiotique 2d choix antibiotique Remarques
Sinusite sur intubation naso trachéale ou naso-gastrique
Piperacilline-Tazobactam 4 x 4 G / J IV (adulte) ; 200 à 300 mg / kg / J en 4 prises IV (enfant)
±Amikacine 15 mg / kg / J
Cefepime 3 x 2 G IV (adulte) ; 100 à 150 mg / kg / j en 3 prises IV (enfant)
SOITCiprofloxacine 2 x 750 mg PO ou IV (adulte)
Antibiothérapie si échec petits moyens comme retrait du tube et décongestionnants
Faire pct sinusale pour culture et ajustement thérapeutique en fonction de la bactério.
Parotidite aiguë Flucloxacilline 4 x 1 à 2 G IV
Clindamycine 3 x 600 mg IV ou PO
Discuter d’un drainage chirurgical
Abcès dentaire Amoxi-clav 3 à 4 x 500 mg PO (adulte) ; 40 mg / kg / j en 3 prises PO (enfant)
Clindamycine 3 x 300 mg PO (adulte) ; 10 à 30 mg / kg / J en 4 prises PO (enfant)
Avis stomatologique indispensable
La bactériologie ne sert à rien dans l’abcès dentaire
Otite séreuse Pas d’antibiothérapie recommandée
Otite moyenne aiguë : traitement initial en l’absence de signes de gravité*
Traitement symptomatique (pas d’antibiotique) évolution spontanée généralement favorable.
* Signes de gravité :• enfant < 6 mois• otite perforée (otorrhée purulente)• T° > 38.5°C• Pas d’amélioration après 72 heures
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Diagnostic clinique 1er choix antibiotique 2d choix antibiotique RemarquesOtite moyenne aiguë
Traitement initial en présence de signes de gravité
OU
Absence d’amélioration après 72 heures de traitement symptomatique
Adulte : Amoxi-clav 3 x 875mg / jEnfant : Amoxi 40 mg / kg / j en 3 prises PO + Amoxi-clav 40 mg / kg / j en 3 prises PO (les deux !)
OUCeftriaxone 2 x 1 G IV (adulte)
50-100 mg / kg / j en 2 prises IV (enfant)
TMP-SMX 2 x 160 / 800 / j PO (adulte) ; 8mg / kg / j (TMP) en 2 prises PO (enfant)
- Durée du traitement : 5 à 10 jours
- Macrolides ou azalides non indiqués
- Haute fréquence dans cette indication de pneumocoques résistants.
110
bonjour
113
A. Pied diabétiqueStaging des lésions du pied diabétique (PEDIS*)
PEDIS 1 Pas de symptômes ni signes d’infection.
PEDIS 2 Infection atteignant seulement la peau et le tissu sous-cutané (pas d’atteintes des tissus profonds, ni de signes systémiques d’infection). Présence d’au moins 2 des signes ou symptômes suivants : gonflement local ou induration, érythème de 0,5 à 2 cm autour de l’ulcère, douleur ou sensibilité locale, chaleur locale, écoulement purulent. Les autres causes de réponse inflamatoire locale de la peau devant être exclues (traumatisme, goutte, arthropathie de Charcot, fracture, thrombose, stase veineuse, ...).
PEDIS 3 Erythème ≥ 2 cm + un des signes des symptômes de grade 2 (gonflement, sensibilité, chaleur, écoulement, ...) ou infection atteignant des structures plus profondes que la peau et les tissus sous-cutanés. comme : abcès, ostéomyélite, arthrite septique, fasciite. Pas de signes systémiques d’infection.
PEDIS 4 Toute infection menaçante pour la jambe avec 2 ou plus des signes locaux et accompagnée de signes d’infection systémique
(*) Schaper NC. Diabetic foot ulcer classification system for research purposes : a progress report on critera for including patients in research studies.
Diabetes Metab Res Rev 2004 ; 20 (suppl. 1) S 90-5
Peau et tissus mous
112
bonjour
Stades Antibiothérapie Remarques
PEDIS 1 Pas d’antibiothérapie systématique (même pas locale)
- Repos en décharge
- Si artérite, envisager revascularisation
- Le fait d’avoir un contact osseux au stylet est très évocateur d’une ostéomyélite (faire C-T ou IRM)
- Prise en charge chirurgicale avec débridement essentielle
- Prélèvement bactério lors des actes chirurgicaux ou par ponction sous la berge de la plaie (frottis non fiables)
PEDIS 2 SOIT Amoxi-clav 3 x 500 mg PO (adulte) si clinique modérée ;
3 x 2G IV (adulte) si sévère.
SOIT Clindamycine 3 x 600 mg IV ou PO
SOIT Moxifloxacine 1 x 400 mg IV ou PO
PEDIS 3 SOITAmoxi-Clav 3 x 2 G IV (adulte) + Ciprofloxacine 2 x 500 mg PO (adulte)
SOITMoxifloxacine 1 x 400 mg IV ou PO
PEDIS 4 Si pas d’antibiothérapie récente : Amoxi-Clav 3 x 2 G IV (adulte) + Ciprofloxacine 2 x 500 mg PO (adulte)
Si antibiothérapie récente : Meropenem 3 x 1 G IV ± Vancomycine 2 x 1G IV / jour
115
B. Infections non nécrosantes de la peau et des tissus mous : erysipèle, cellulite et abcès cutanés extra-hospitaliers, impétigoCLINIQUE 1er choix AB 2e choix AB Commentaires
Erysipèle Pénicilline G 6 x 1 million d’U / jour IV ; relais oral dès que possible par Pénicilline V 4 x 1 million UI / jour PO.
Si pénicilline indisponible : Amoxicilline 4 x 1 G IV relais oral dès que possible
Si diagnostic differentiel avec cellulite difficile : Cefazoline 3 x 1 G IV
OU
Flucloxacilline 4 x 1 à 2 G IV
Relais oraux dès que possible
Clindamycine 3 x 300 à 600 mg / j IV ou PO
En Belgique, 5 % des streptocoques A sont résistants à la Clindamycine
- Si érysipèle récidivant (récidive après premier épisode ou chez les patients pontés cardiaques avec prélèvement de saphène par ex.), prophylaxie possible avec benzathine pénicilline (1.2 million d’U toutes les 4 semaines IM) ou pen V 3 x 500 mg / J PO ou néomacrolide (clarithromycine par ex.) si allergie à la pénicilline.
- Toujours bien rechercher une porte d’entrée (même minime comme un intertrigo léger par ex.) et la traiter.
114
bonjour
CLINIQUE 1er choix AB 2e choix AB Commentaires
Cellulite ou abcès cutanés extra hospitaliers
Cefazoline 3 x 1 G IV (relai PO dès que possible par Cefadroxyl ou Flucloxacilline par ex.)
OU
Flucloxacilline 4 x 2 G IV (relais PO dès que possible)
Clindamycine 3 x 600 mg / J PO ou IV
Passage à la voie orale dès que possible sur le plan clinique.
Impétigo non bulleux Antibiothérapie uniquement si récidive ou si grande surface cutanée atteinte sinon, traitement local.
Très contagieux (dans 90% streptos A ; dans 10% staphylo doré)
Avertir le service Promotion de la Santé à l’école
Petites épidémies possibles :
- entourage : pas d’isolement mais désinfecter et couvrir les lésions
- école : écartement jusqu’à obtention d’un certificat attestant le traitement
- hôpital : précautions de contact ; chambre privée si plaie suintante ou patient manquant d’hygiène (soins avec blouse et gants mais pas de masque).
Impétigo bulleux ou non bulleux mais de grande surface
Flucloxacilline 4 x 500 mg PO
OU
Cefadroxyl 2 x 500 mg PO
Clindamycine 3 x 300 mg PO
117
C. Cellulite ou abcès cutanés nosocomiaux
CLINIQUE 1er choix AB 2e choix AB Commentaires
Cellulite ou abcès nosocomial après chirurgie « propre »
Cellulite ou abcès nosocomial sur cathéter intraveineux
SOIT
Vancomycine 2 x 1 G IV
SOIT
Teicoplanine 6 mg / kg /J IV
+Ceftazidime 3 x 2 G IV
Pas d’antibiothérapie topique SVP
SOIT
Vancomycine 2 x 1 G IV SOIT
Teicoplanine 6 mg / kg /J IV
+Ciprofloxacine 3 x 400-500 mg IV ou PO
Réadapter l’antibiothérapie après réception des prélèvements microbiologiques (aspirations et ponction de plaie, hémoculture, frottis, cathéters)
Pas d’antibiothérapie topique SVP
116
bonjour
CLINIQUE 1er choix AB 2e choix AB Commentaires
Cellulite ou abcès nosocomial après chirurgie « sale » (digestive ou gynécologique)
Ceftazidime 3 x 2 G / J IV
+Metronidazole 1 x 1500 mg/J IV ou 3 x 500 mg PO
+ éVENTUELLEMENT*
SOIT
Vancomycine 2 x 1 G IV SOIT
Teicoplanine 6 mg / kg /J IV
Tigecycline 2 x 50 mg (100 mg de dose de charge)
IDEM SUPRA
Pas d’antibiothérapie topique SVP
* Si suspicion de MRSA (se référer aussi aux précautions contact décrites dans la farde d’hygiène)
Après intervention urologique
Ceftazidime 3 x 2 G / J IV
+Amikacine 15 mg/Kg IV
+ éVENTUELLEMENT*
SOIT
Vancomycine 2 x 1 G IV SOIT
Teicoplanine 6 mg / kg / J IV
* Si suspicion de MRSA (se référer aussi aux précautions contact décrites dans la farde d’hygiène)
119
D. Infections nécrosantes de la peau (cellu-lites) et des tissus profonds (fasciites)
Les atteintes nécrosantes des tissus mous sous-cutanés, fascias, graisse et muscles nécessitent une prise en charge urgente dans tous les cas. L ‘élément essentiel consiste en une exploration chirurgicale avec débridement, drainage et excision des tissus dévitalisés. Un soutien hémodynamique le plus souvent en USI (TOXIINFECTION) est également nécessaire.
Situation clinique Traitement antibiotique Commentaires
Infection nécrosante des tissus mous à Streptocoques du groupe A (fasciite nécrosante de type II)
Pénicilline G 6 x 5 000 000 d’unités /J IV
+ Clindamycine 3 x 900 mg /J IV
- Atteinte fulminante justifiant un débridement chirurgical extensif très urgent
- La clindamycine inhibe la production de toxine par la bactérie.
- Adjonction de Sandoglobuline* 500 mg/kg/j pendant 5 jours (CONSEILLÉE)
- Pas une indication d’oxygénothérapie hyperbare
(*) La Sandoglobuline est la seule immunoglobuline
remboursée dans cette indication
118
bonjour
E. Infections nécrosantes des tissus mous à flore mixte
Clinique 1er choix antibiotique 2d choix antibiotique Remarques
Origine extra hospitalière Amoxicilline-acide clavulanique (3 x 2G IV/J chez l’adulte)
+Clindamycine 3 x 900 mg IV
Clindamycine 3 x 900mg IV/J chez l’adulte
+Amikacine
IMPORTANCE FONDAMENTALE DU DÉBRIDEMENT CHIRURGICAL
Origine nosocomiale Pipéracilline Tazobactam 4 x 4G IV/J chez l’adulte
+Clindamycine 3 x 900 mg IV
Clindamycine 3 x 900mg IV/J chez adulte
+Amikacine
IMPORTANCE FONDAMENTALE DU DÉBRIDEMENT CHIRURGICAL
Intérêt du caisson hyperbare remis en cause
Origine nosocomiale et suspicion de germes multi-résistants
Meropenem 3 x 1G (adulte)
+Clindamycine 3 x 900 mg IV
±Vancomycine
OU Teicoplanine
IMPORTANCE FONDAMENTALE DU DÉBRIDEMENT CHIRURGICAL
Myonécrose clostridienne (gangrene gazeuse)
Pénicilline G 6 x 5000 000 UI /j IV
+Clindamycine 3 x 900mg/j PO ou IV (adulte)
Clindamycine 3 x 900mg/j (adulte) IMPORTANCE FONDAMENTALE DU DÉBRIDEMENT CHIRURGICAL
TRANSFERT USI (Toxi infection)
Caisson hyperbare si l’état hémodynamique le permet mais ne remplace pas le geste chirurgical.
121
F. Escarres de décubitus, ulcérations superfi-cielles et morsures
Situtation clinique1er choix
antibiotique2d choix antibiotique Remarques
Escarre non infectée ou ulcération superficielle sans cellulite (pas de signes locaux ou généraux d’infection).
Pas de traitement antibiotique, uniquement soins locaux
Pas de traitement antibiotique, uniquement soins locaux
- Soins locaux et éviter les AB locaux ou généraux- Sulfadiazine localement éventuellement- Débridement si nécessaire- Exclure une ostéite
Escarre infectée avec signes généraux d’infection
Amoxi-clav si extra hospitalier
Pip-tazo si nosocomial
±Amikacine
Ciprofloxacine 2 x 500 mg (adulte)
+Clindamycine 3 x 300 mg PO (ou 3 x 600 si IV)
Toujours réajuster le traitement probabiliste aux résultats des prélèvements (biopsies profondes) et pas de frottis superficiels.Ajouter glycopeptide si risque MRSA ou si colonisé connu.
Prophylaxie antibiotique après morsure
Amoxi-clav 3 x 500mg / J PO (adulte) pendant 3 à 5 jours
Doxycycline 2 x 100 mg / J (adulte)
OUMoxifloxacine 1 x 400 mg IV ou PO
Uniquement justifié si la morsure date de moins de 8 heures.
Si risque rage, cf. infra
Traitement d’une surinfection clinique après morsure
Amoxi-clav 3 x 2G / J IV (adulte)
Tigecycline 2 x 50 mg IV
OUMoxifloxacine 1 x 400 mg IV ou PO
- Rinçage plaie avec débridement chir.- Exclure ostéomyélite- Vaccin antitétanique- envisager prophylaxie antirabique si animal suspect
(Institut L Pasteur : 02 / 3733111 ; 02 / 3733156)- Attention, Pasteurella multocida souvent résistant
à Flucloxacilline, céphalos I, Clindamycine
120
bonjour
G. Mastite-abcès du sein
Clinique 1er choix AB 2e choix AB Commentaires
Mastite du post-partum SOIT
Flucloxacilline 3 x 1G POSOIT
Cefadroxil 2 x 500 mg PO
Clindamycine 3 x 300 mg PO
Incision et débridement si nécessaire
Exclure abcès par échographie
Ponction si abcès avec examen direct et culture
Mastite non puerpérale Amoxi-clav 3 x 2 G IV Clindamycine 3 x 600 mg IV ou PO
Incision et débridement si nécessaire
Exclure abcès par échographie
Ponction si abcès avec examen direct et culture
Mastite après chirurgie d’implantation moins de 6 semaines
Flucloxacilline 4 x 2 G IV Vancomycine*
OU
Teicoplanine*
(*) Si risque de MRSA
Mastite tardive après implantation plus de 6 semaines
Antibiothérapie en fonction de la ponction et des résultats bactériologiques (y compris la recherche de mycobactéries)
Infections du cœur et du médiastin
123122
A. Péritoine1. Que demander sur le liquide d’ascite ?
Toujours Parfois Rarement (cas particuliers)
• Cytologie et formule
• Concentration albumine
• Concentration protéines totales
• Cultures (sur flacons d’hémoculture aérobie et anaérobie)
• Concentration en glucose
• LDH
• Gram et examen direct
• Amylases
• Recherche BK (culture et PCR)
• Recherche cellules néoplasiques
• Concentration triglycérides
• Concentration bilirubine (si le liquide est brun orange)
• Recherche chlamydia et gonocoque si MST ou annexite
Péritoine et organes intra-abdominaux
bonjour
Bilirubine ascite > 6 mg /dlET
Rapport bili ascite/ bili sérique > 1
Ascite avec > 250 PMN/ mm3
Ascite orange brune
Perforation biliaire
Y-a-t-il au moins deux des conditions ci-dessous ?Protéines totales ascite > 1G / dlGlucose ascite < 50 mg / dlLDH > normale
Normalisation des PMN dans les 48 heures
Gaz extra-intestinal ou extravasation de gastrogra�ne?
Traitement médical pendant 48 heures (antibiotiques)
Péritonite bactérienne primitiveLAPAROTOMIE
Compléter l’explo-ration à la recherche d’une infection pro-fonde par CT abdo, lavement gastrogra�ne
Continuer ou initier l’antibiotique
OUI
NON
OUI
OUI
OUI
NON OUI NON
OUI NON
OUI NON
pos. nég.
2. Comment distinguer une péritonite primitive d’une secondaire ?
125124
3. Traitement antibiotique de la péritonite bactérienne primitive
Clinique 1er choix Alternatives Commentaires
Péritonite bactérienne primitive (contexte d’ascite, cirrhose décompensée, syndrome néphrotique,…)
Amoxi-clav 4 x 1G/J IV Cefotaxime 3 x 2G/J IVOU
Ceftriaxone 1 x 2 G/J IVOU
Ciprofloxacine 2 x 500 mg/ J PO*
* en cas de syndrome néphrotique, le pneumocoque est fréquent et les quinolones comme la ciprofloxacine sont moins bien adaptées que les autres traitements proposés.
Le liquide d’ascite devra être examiné en urgence pour la cytologie : > 250 PMN/ mm³ est indicateur d’une péritonite.
Le liquide d’ascite sera ensemencé sur 2 flacons d’hémoculture (aérobie et ana) avec au moins 10 ml de liquide par flacon
De l’albumine IV ( 1.5 G/Kg à l’admission et 1 G / Kg à J3 réduit le risque d’insuffisance rénale et la mortalité (médicament à critère, utile même si hors des critères INAMI !)
bonjour
4. Traitement antibiotique des péritonites secondaires et abcès intra-abdominaux
Clinique 1er choix Alternatives Commentaires
Péritonite ou abcès intra-abdominal extra-hospitalier.
Amoxi-clav 4 x 1G / J IV
±Amikacine** 15 mg / kg / J en 1 prise IV
Ciprofloxacine 3 x 400 mg / J IV
+Metronidazole 1 x 1.5G / J IV
- Drainage des collections- Viser aérobies et anaérobies- Nécessité de couvrir entérocoque non prouvée mais en
tenir compte en cas de reprise chirurgicale, d’échec d’un premier traitement notamment avec une céphalosporine ou s’il est reconnu comme pathogène prédominant dans les cultures de liquide péritonéal ou en hémoculture.
- Ne traiter candida que si• hémoculture +• s’il est le seul organisme retrouvé en cas de récidive ou infection résiduelle• si il est l’organisme prédominant• si fistule digestive
(**) Amikacine à stopper après quelques jours (2-5)
en fonction de la clinique et de la bactériologie.
Péritonite ou abcès intra-abdominal nosocomial
Pip-Tazo 4 x 4G / J IV
±Amikacine** 15 mg / kg / J en 1 prise IV
SOITMeropenem* 3 x 1G / j IV
±Amikacine** 15 mg / kg / J en 1 prise IV
SOITTigecycline *** 100 mg puis 2 x 50 mg / J IV
(*) Meropenem si gram – multi R présent à la culture
(**) Amikacine à stopper après quelques jours (2-5)
en fonction de la clinique et de la bactériologie.
(***) En cas de risque de MRSA
127
B. Pancréas, abcès hépatiques et spléniques1. Antibiothérapie de la pancréatite ou des abcès pancréatiques
Clinique 1er choix Alternatives Commentaires
Pancréatite oedémateuse Pas de prophylaxie antibiotique
Pancréatite nécrosante - Si pancréatite nécrosante sévère : pas d’usage prophylactique d’antibiotique ou d’antimycotique
- Voir les résultats bactériologiques d’une ponction à l’aiguille fine et adapter le traitement
Abcès pancréatique Meropenem 3 x 1G/J IV Amoxi-clav 4 x 1G/J IV
+SOIT
- Amikacine 15 mg/kg/J IV
SOIT - Ciprofloxacine
3 x 400 mg/j IV
OUPip-Tazo 4 x 4G/J IV
+- Amikacine
15 mg/Kg/J IV
OUTigecycline(*) 100 mg de charge puis 2 x 50 mg / J
Débridement et drainages chirurgicaux constituent l’essentiel du traitement
(*) en cas d’allergie IgE médiée aux pénicillines ou suspicion de MRSA
126
bonjour
2. Antibiothérapie abcès hépatiques
Clinique 1er choix Alternatives Commentaires
Abcès hépatique non hospitalier
Amoxi-clav 4 x 1G IV
±Amikacine 15 mg/kg/J IV
Ciprofloxacine 2 x 500 mg/j PO
+Metronidazole 1 x 1.5G/J I
Drainage percutané ou chirurgical en focntion de l’évolution et de la taille de l’abcès
Durée du traitement : au moins 3 semaines
Abcès hépatique nosoco
mial
Pip-tazo 4 x 4G/J IV
+Amikacine 15 mg/kg/J IV
Meropenem 3 x 1G/ J IV
±Amikacine 15 mg/kg/J IV
3. Abcès spléniques
Clinique Traitement
Sur endocardite bactérienne - Splénectomie après vaccin pneumococcique
- Antibiothérapie de l’endocardite
Chez neutropénique en candidose disséminée Caspofungine 70 mg de charge puis 1 x 50 mg IV
OUFluconazole 400 à 800 mg / J PO 6 à 12 mois
129
C. Diverticulite1. Indications chirurgicales dans la diverticulite
Absolues Relatives
→ Péritonite, abcès, fistule, obstruction
→ Détérioration sous traitement médical seul
→ Diverticulites récidivantes
→ Suspicion de néoplasie
→ Subocclusion
→ Immunosuppression (risque accru de perforation)
→ Diverticulite colon G
→ Patient jeune
2. Antibiothérapie de la diverticulite aiguë
Situation clinique 1er choix Alternatives Commentaires
Diverticulite extra hospitalière
Amoxi-clav 4 x 1 G / J IV Ciprofloxacine 2 X 400 mg / J IV
+Metronidazole 1 .5 G / J IV
Diverticulite nosocomiale Pip-Tazo 4 x4 G / J IV
±Amikacine * 15 mg / kg / J IV
Meropenem 3 X 1 G / J IV Ajuster le traitement antibiotique en fonction des résultats microbiologiques si disponibles
(*) Amikacine à stopper après qq jours (3-4) en fonction de la
microbiologie et de la clinique
128
bonjour
D. Autres antibiothérapies1. Antibiothérapie en cas de lâchage de suture digestive
Situation clinique 1er choix Alternatives Commentaires
Pas d’antibiothérapie large spectre préalable (sauf prophylaxie)
Cefuroxime 3 x 1,5 G IV/J
+/-Metronidazole** 1 x 1.5 G IV / J
Ciprofloxacine* 2 x 400 mg IV
+Metronidazole** 1 x 1.5 G IV / J
Durée 3 à 7 jours
(*) Cette proposition de traitement ne couvre pas les entérocoques
(**) Metronidazole si atteinte du grêle ou du colon
Antibiothérapie large spectre préalable
SOITPipéracilline-tazobactam 4 x 4 grammes IV/j en monothérapie
SOIT Cefepime* 3 x 2 G / IV /J
SOIT Ceftazidime* 3 x 2 G / IV / J
+Metronidazole 1 x 1.5 G IV / J
SOITCiprofloxacine* 3 x 400 mg IV
+Metronidazole 1 x 1.5 G IV/J
SOITMeropenem 3 x 1 G IV / J en monothérapie
Durée 3 à 7 jours
(*) Cette proposition de traitement ne couvre pas les entérocoques
131
2. Perforation gastro-duodénale
Situation clinique 1er choix Alternatives Commentaires
Intervention dans les 24 heures
Acquisition nosocomiale ou autre
Pas d’indication à une antibiothérapie autre que la prophylaxie
Intervention au delà de 24 heures
(liquide péritonéal trouble, purulent ou pseudomembranes)
Acquisition communautaire
Cefuroxime 3 x 1.5 G / J IVCiprofloxacine 2 x 400 mg IV / J
Durée 3 à 7 jours
Intervention au delà de 24 heures
Acquisition nosocomiale ou antibiothérapie de spectre large antérieure Pipéracilline tazobactam
4 x 4 G IV / J
SOIT Ciprofloxacine
3 x 400 mg IV / J+
Metronidazole 1 x 1.5 G IV / J
SOIT Meropenem 3 x 1G IV/J
Durée 3 à 7 jours
130
bonjour
3. Antibiothérapie de l’appendicite chez l’adulte et l’enfant
Situation clinique 1er choix Alternatives Commentaires
Appendicite chez l’adulte
Sans perforation
Antibiothérapie limitée à l’antibioprophylaxie
Appendicite chez l’adulte
Avec perforation et ou péritonite
Cefuroxime 3 x 1.5G IV
+Metronidazole 1 x 1.5 G / J IV
En cas d’allergie
Ciprofloxacine 2 x 400 mg / J IV
+Metronidazole 1 x 1.5 G / J IV
3-7 jours
Appendicite chez l’enfant
Sans perforation
Antibiothérapie limitée à la prophylaxie
Appendicite chez l’enfant < 12 ans
Avec perforation et / ou péritonite
Piperacilline tazobactam 200-300 mg / kg / j en 4 prises IV
Cefepime 100-150 mg / kg / J en 3 prises IV
+Metronidazole 24 mg / kg / J en 3 prises IV
Si allergie aux beta-lactamines,
Ciprofloxacine 20-30 mg / Kg / j en 2 prises IV +Metronidazole 24 mg / kg / J en 3 prises IV
Appendicite chez l’enfant >12 ans
Avec perforation et / ou péritonite
Cefuroxime 100-200 mg / kg / J en 4 prises IV / J
+Metronidazole 24 mg / kg / J en 3 prises IV
Amoxicilline-ac. Clavulanique 40 mg / Kg / J en 3 prises IV / J
133
A. Antibiothérapie adultes 1. Facteurs de comorbidité
Hospitalisation endéans l’année précédente
Insuffisance cardiaque
BPCO, mucoviscidose, bronchiectasies
Maladie rénale chronique
Diabète
Pathologie hépatique chronique
Malnutrition
Macroinhalation
Altération des fonctions cognitives et/ou de la conscience
Statut post splénectomie anatomique ou fonctionelle (drépanocytose par ex.)
Ethylisme chronique
Pneumonies communautaires
132
bonjour
2. Traitement
Situation clinique 1er choix Alternatives Commentaires
Pneumonie communautaire chez un patient < 60 ans sans facteur de comorbidité traité en ambulatoire - CAP 1
D’allure bactérienne * Amoxicilline 3 x 1 g/j PO Moxifloxacine 1 x 400 mg PO - *Considérer d’abord toute pneumonie comme bactérienne et n’envisager un traitement contre les atypiques que si échec clinique après 3 jours
- En cas d’allergie IgE médiée à la pénicilline (anaphylactique), utiliser Moxifloxacine
D’allure atypique * (virale, mycoplasme, Chlamydia, coxiella)
Remplacer le traitement ci- dessus (amoxicilline) par
Moxifloxacine 1 x 400 mg/j PO
Pneumonie communautaire chez patient > 60 ans ou présence de facteur de comorbidité traité en ambulatoire - CAP 2
Amoxicilline/clavulanate 3 x 875/125 /j PO
Moxifloxacine 1 x 400 mg PO - Allergie, cf CAP 1
135
Situation clinique 1er choix Alternatives Commentaires
Pneumonie communautaire chez le patient hospitalisé en soins conventionnels - CAP 3
Traitement parentéral indiqué pour raisons cliniques - Si allergie IgE médiée à la pénicilline (anaphylactique ) : passer à Moxifloxacine 1 x 400 mg PO (ou IV si nécessaire)
- Si échec après 3 jours, couvrir les atypiques soit en remplaçant par moxifloxacine ou en ajoutant clarithromycine
- Switch vers traitement oral en cas d’évolution clinique favorable (24 h d’apyrexie, amélioration CRP et leucocytose)
- Pour infections démontrées ou suspectées à legionella préférer quinolone plutôt que macrolide
Pneumocoques à l’examen direct ou Ag pneumococciques + sur urines
Pénicilline G 6 x 2 MIU/ j IV
Expecto indisponible ou non concluante
Amoxicilline/clavulanate 4 x 1 G IV Ceftriaxone 1-2 G IV 1 x J
OU
Cefotaxime 1-2 G IV 3 x J
Traitement oral envisageable Moxifloxacine 1 x 400 mg/j PO
134
bonjour
Situation clinique 1er choix Alternatives Commentaires
Pneumonie communautaire chez le patient hospitalisé en soins intensifs - CAP 4
Amoxicilline/clavulanate 4 x 1G /j IV
OUCefotaxime 3 x 2G/j IV
OUCeftriaxone 1 x 2G/j IV
+
Clarithromycine 2 x 500 mg/j IV
OUMoxifloxacine 1 x 400 mg/j IV
Chez les patients colonisés par des bacilles G- ( bronchiectasies, BPCO), couvrir plus largement en incluant le pseudomonas aeruginosa :
Cefepime 3 x 2G/j IV
OUMeropenem 3 x 1G/j IV
+
Ciprofloxacine 3 x 400 mg / J IV
Pour infections démontrées ou suspectées à legionella préférer quinolone plutôt que macrolide
137136
3. Pleurésies et empyèmes pleuraux
Type de patient 1er choix 2d choix Commentaires
Nouveau né Drainer et traitement antibiotique de la pneumonie du nouveau-né
Enfant < 5 ans Amoxi-clav 100 à 150 mg/kg/j en 3 prises IVOU
Cefuroxime 100 à 200 mg/kg/j en 4 prises IV
Chez enfant < 5 ans, staph aureus le plus fréquent.
Drainage cf critères dans les textes longs (intranet dossiers publics)
Enfant > 5 ans et adulte Amoxicilline 100 à 150 mg/kg/j en 3 prises IV ou 4 x 1 gramme/j IV chez l’adulte
Cefotaxime 100 à 200 /kg / j en 4 prises IV
OU
Ceftriaxone (*)
OU
Cefuroxime 100 à 200 mg/kg/j en 4 prises IV
(*) Posologies voir tableau p. 131
Enfant > 5 ans et adulte avec caractère chronique ou subaigu
Amoxi-clav 100 à 150 mg/kg/j en 3 prises IV(enfant)
4 x 1 G IV (adulte)
Cefotaxime 100 à 200 /kg / j en 4 prises IV
OU
Ceftriaxone (*)
+Metronidazole 30 mg / Kg / j en 4 prises IV (max 4 g / j
Drainer ;
Exclure une autre cause ( BK, néo,…)
(*) Posologies voir tableau p. 131
bonjour
4. Pneumonie d’inhalation
Situation clinique 1er choix Alternative Commentaires
Pneumonie chimique
(syndrome de Mendelson)
Pas d’antibiothérapie prophylactique - Sonde gastrique d’aspiration
- Si surinfection, traiter comme infra
Pneumonie communautaire avec inhalation
OU
Abcès pulmonaireOU
Empyème pleural
Amoxi-clav 4 x 1 gramme/j IV
Pen G 6 x 3 à 4 millions d’unités/J IV
OU
Clindamycine 3 x 600 mg/j IV
- Bronchoscopie diagnostique et thérapeutique indiquée
- Drainage pleural si nécessaire
139
B. Antibiothérapie enfants 1. Traitement
Tableau clinique 1er choix Alternatives Commentaires
Pneumonie chez le nouveau-né < 7 jours
Ampicilline (*)
+Amikacine (*)
±Cefotaxime (*)j
(*) Posologies voir tableau pp. 141-142
Pneumonie communautaire du nouveau-né > 5 jours
Ampicilline (*)
+Cefotaxime (*)
Pneumonie hospitalière du nouveau-né > 5 jours
Vancomycine (*) +
Cefotaxime (*)
Vancomycine (*) +
Ceftazidime (*)
Pneumonie communautaire de l’enfant immunocompétent afébrile et non septique de 1 à 3 mois
Neomacrolide (*)
OU
Azithromycine (*)
Pneumonie communautaire de l’enfant immunocompétent fébrile de 1 à 3 mois
Amoxi-clav (*) Cefuroxime (*)
138
bonjour
Tableau clinique 1er choix Alternatives Commentaires
Pneumonie communautaire de l’enfant de 3 mois à 5 ans de clinique peu sévère
Ampicilline (*) Moxifloxacine (**)
(*) Posologies voir tableau p. 131
(**) Si allergie à la pénicilline IgE médiée
Pneumonie hospitalière de l’enfant de 3 mois à 5 ans de clinique peu sévère
Cefotaxime (*) Moxifloxacine (**)
Pneumonie hospitalière de l’enfant de 3 mois à 5 ans de clinique sévère
Cefotaxime (*) Moxifloxacine (**)
Pneumonie communautaire atypique chez l’enfant >5 ans
Clarithromycine (*)15 à 21 jours de traitement pour infection à mycoplasme
Pneumonie communautaire sévère chez l’enfant >5 ans
Ampicilline haut dosage 200 mg / kg / J en 4 prises IV
±
Clarithromycine(*)
2. Posologie antibiotique pneumonie chez les enfants et nouveaux-nés
Antibiotique Âge Poids Posologie
Amikacine IV
Post Menstrual Age ≤ 27sem
15 - 20 MG/KG/dose toutes les 48 h
PMA 28-33 sem. 15 - 20 MG/KG/dose toutes les 36 h
PMA ≥ 34 sem. 15 - 20 MG/KG/dose toutes les 24 h
Amoxicilline PO 80 - 100 MG/KG/j en 3 prises orales
Amoxi-clav PO 80 - 100 MG/KG/j en 3 prises orales
Ampicilline IV
< 7 jours< 2000 G 50 MG/KG/j en 2 prises
> 2000 G 75 MG/KG/j en 3 prises
≥ 7 jours
< 1200 G 50 MG/KG/j en 2 prises
1200 - 2000 G 75 MG/KG/j en 3 prises
> 2000 G 100 MG/KG/j en 4 prises
Azithro PO 10 MG/KG en 1 prise pendant 3 j
Céfotaxime IV
nouveau-né 0-28 j < 1200 G 100 MG/KG/j en 2 prises IV/j
nouveau-né < 7 jours1200 - 2000 G 100 MG/KG/j en 2 prises IV/j
> 2000 G 100-150 MG/KG/j en 3 prises IV/j
enfant de 1 mois à 12 ans < 50 KG 100-200 MG/KG/j en 3 ou 4 prises / j
≥ 50 KG 1 à 2 G, 3 ou 4 fois/j inf. modérées
2 G 6 fois /j inf. fulminantes
141140
bonjour
Antibiotique Âge Poids Posologie
Ceftazidime
nouveau-né 0 - 28 j < 1200G 50 MG/KG/12h
nouveau-né < 7j1200 - 2000 G 50 MG/KG/12h
> 2000 G 50 MG/KG/8-12h
nouveau-né ≥ 7j ≥ 1200 G 50 MG/KG/8h
enfant 1mois à 12 ans 100 - 150 MG/KG/j en 3 prises (max 6g/jour)
Céfuroxime PO 30 MG/KG/j en 2 doses (max 1G/j)
Clarithromycine 15 MG/KG/j en 2 prise orales/j
Vancomycine
< 7j
< 1200G 15 MG/KG/j toutes les 24 h
1200 - 2000 G 10 - 15 MG/KG/j toutes les 12 - 18 h
> 2000 G 10 - 15 MG/KG/j toutes les 8 - 12 h
≥ 7j
< 1200G 15 MG/KG/j toutes les 24 h
1200 - 2000 G 10 - 15 MG/KG/j toutes les 8 - 12 h
> 2000 G 10 - 15 MG/KG/j toutes les 6 - 8 h
Pneumonies nosocomiales
143142
bonjour140
A. Antibiothérapie empirique de la pneumo-nie nosocomiale (pn) de l’adulte immuno-compétent
Situation clinique Antibiothérapie suggérée Commentaires
PN précoce sans antibiothérapie antérieure
Cefuroxime 3 x1.5 G IVOU
Amoxi-clav 4 x 1 G IV
Si allergie à la pénicilline : •Non anaphylactique : cefuroxime •Anaphylactique : moxifloxine 1 x 400 mg PO/jour si possible
PN précoce avec antibiothérapie antérieure
OU
PN tardive
Si pas risque de pseudomonas Ceftriaxone 1 x 2 G IV Cefotaxime 3 x 2 G IV
Si risque pseudomonas*Ceftazidime 3 x 2 G IV
OU
Pip-Tazo 4 x 4 G IVOU
Cefepime 3 x 2 G IV
* risque de pseudomonas - colonisation connue - bronchectasies - mucoviscidose - prélèvements de routine +
Si allergie à la pénicilline : Non anaphylactique : une céphalosporine de 3ème ou 4ème génération Anaphylactique : vancomycine 2 x 1 G IV (ou teicoplanine 6-12 mg/kg/j IV) plus Aztreonam 3 x 2 G IV
145
Situation clinique Antibiothérapie suggérée Commentaires
PN tardive avec antibiothérapie antérieure
Ceftazidime 3 x 2 G IV
OU Pip-Tazo 4 x 4 G IV
OU Cefepime 3 x 2 G IV
OU Meropenem 3 x 1 G IV
±Amikacine 15 mg/kg/j IV (ou (Gentamicine à discuter *)
OU Ciprofloxacine 3 x 500 mg PO ou IV
±Vancomycine 2 x 1 G IV
OU Teicoplanine 6-12 mg/kg/j IV
- Utiliser meropenem si suspicion BLSE ou bactérie inductible
- Associer un aminoside si suspicion de pseudomonas ou bactérie inductible
- Associer levofloxacine si suspicion de legionellose ou contre-indication à aminoside
- Ajouter glycopeptide si suspicion épidémiologique de MRSA.
- Si allergie anaphylactique à la pénicilline : Vancomycine + Aztreonam ± aminoside OU Ciprofloxacine.
* Sur certains germes (enterobacter, acinetobacter,…) la genta peut être > Amikacine (cf antibiogrammes des prélèvements de surveillance).
144
bonjour
B. Traitement de la pneumonie nosocomiale ou communautaire microbiologiquement documentée
Germe 1er choix Alternatives Commentaires
Pneumocoque CMI pen < 0.1 mg / l Pénicilline* G 6 x 2 millions / j IV * Si penicilline indisponible, amoxicilline 4 x 1G IV / J peut remplacer
Pneumocoque CMI pen 0.1-2 mg / l Pénicilline* G 6 x 3 millions / j IV
Pneumocoque CMI pen > 2 mg / l et CMI Cefotaxime < 1 mg / l
Ceftriaxone 1 x 2G / j IV
Cefotaxime 3 x 2G / j IV
S. aureus sensible à la meticilline Flucloxacilline 4 x 2 G / j IV (si pas d’endocardite)
S. aureus résistant à la meticilline (MRSA)
Vancomycine 2 x 1G / j IVOU
Teicoplanine 12 mg / kg de charge puis 6 mg / kg / j IV
147
Germe 1er choix Alternatives Commentaires
Haemophilus, Klebsiella, E coli Cefuroxime 3 x 1.5G / j IV
OU Amoxi-clav 4 x 1G / j IV
±
Amikacine* 15 mg / kg / j en 1 prise IV
* arrêter amikacine si germe S aux Beta lactamines
Céphalos 3 ou 4 ou Ciprofloxacine 1 à 2 x 500mg / j IV
si germe R aux beta lactamines
Toujours adapter à l’antibiogramme
Germes inductibles (enterobacter, citrobacter, serratia, providentia, …)
Meropenem 3 x 1G / j IVPLUS
Amikacine 15 mg / Kg / j en 1 prise IV ( ou gentamicine*)
* Sur certains germes (enterobacter, acinetobacter,…) la genta peut être > amikacine (cf antibiogrammes des prélèvements de surveillance).
Pseudomonas aeruginosa Ceftazidime 3 x 2G / j IVPLUS
Amikacine 15 mg / Kg / j en 1 prise IV
Ciprofloxacine 3 x 500 mj / J PO Maintenir l’association jusqu’au terme du traitement.
146
bonjour
Germe 1er choix Alternatives Commentaires
Pneumocystis jiroveci (ex carinii), pneumonie subaiguë (PA O
2> 70 mm Hg),
et traitement antibiotique oral possible
TMP-SMX PO (toutes les 6 heures pour un total de 4 à 5 mg de TMP / kg / j et 20 à 25 mg SMX / kg / j)
Traiter 21 jours
Dapsone (100 mg 1 x par j po) +
TMP (5 mg / kg 4 x par j po)
OUAtovaquone (750 mg 2 x / j en suspension)
Traiter 21 jours
- Pneumonie à PC rare chez les patients sous prophylaxie.
- PC se détecte sur les prélèvements profonds (idéal = BAL)
- La prophylaxie peut donner des faux négatifs au BAL.
- Dapsone et TMP donnent moins d’effets secondaires que TMP-SMX
- Atovaquone ou clindamycine
+ primaquine constituent des alternatives en cas d’allergie aux sulfamidés.
Pneumocystis jiroveci (ex carinii) pneumonie aiguë (PA O
2< 70 mm Hg),
et traitement antibiotique oral impossible
Prednisone 40 mg 2 x / j po (IV) pendant 5 jours puis 20 mg 1 x / j po pendant 11 jours à administrer quelques minutes avant la première dose de TMP-SMX
+TMP-SMX ( 15 à 20 mg / kg TMP + 75 à 100 mg / kg SMX / j en 4 prises IV)
Traiter 21 jours
Soit : Pentamidine (4mg / kg / j IV)
Soit : Clindamycine 4 x 600mg IV
+ Phosphate de primaquine 15 mg base 1 x / j po
+Prednisone 40 mg 2 x / j po (IV) pendant 5 jours puis 20 mg 1 x / j po pendant 11 jours.
149
C. Pneumonie chez l’hôte immunocompromis
Toujours envisager lavage broncho alvéolaire et brosse protégée et ajuster la thérapeutique en fonction des résultats
Type d’immunodéficience Traitement de choix Alternative Commentaires
Pneumonie avec neutropénie < 500 PMN / mm3
Pipéracilline-tazobactam 4 x 4G IVOU
Ceftazidime 3 x 2 G IV
OUCefepime 3 x 2 G IV
OU Meropenem 3 x 1g IV
±Amikacine 15 mg / kg / j en 1 prise IV
Si allergie à la pénicilline,
Vancomycine 2 x 1 G IVOU
Teicoplanine 12 mg / kg de charge puis 6 mg / kg / j IV
+ Aztreonam 3 x 2 G IV
±Amikacine 15 mg / kg / j en 1 prise IV
Exclure mycose invasive et ajouter caspofungine si le patient reste fébrile après 72 heures.
Pneumonie en cas de déficience cellulaire (transplantation d’organe)
Infiltrat localisé
Exclure aspergillus, legionella, nocardia, mycobactérie.
Pneumonie en cas de déficience cellulaire (transplantation d’organe)
Infiltrat diffus
TMP-SMX (15 à 20 mg TMP / kg / j + 75 à 100 mg SMX / kg / j) en 4 prises IV pendant 21 jours
+Ganciclovir 2 x 5 mg / kg / j IV pendant 14 à 21 jours
Exclure Pneumocystis, CMV, legionella
148
bonjour
Type d’immunodéficience Traitement de choix Alternative Commentaires
HIV : début aigu, douleur pleurétique, consolidation à la Rx
Amoxi-clav 4 x 1 G IVOU
Cefuroxime 3 x 1.5 G IV
Ceftriaxone 1 x 2 g / j IVOU
Cefotaxime 3 x 2 G / j IV
HIV : infiltrat réticulo nodulaire diffus
Penser tuberculose et pneumocystis. Cf pneumonie documentée, infection à pneumocystis jiroveci. La pneumonie à pneumocystis survient si CD4< 200 et est peu probable si la prophylaxie est correctement prise. Exclure aussi les autres causes de pneumonie ( pneumocoque, haemophilus, legionella).Penser à vacciner les patients contre le pneumocoque
Hypogammaglobulinémie, déficit en complément, asplénie, syndrome néphrotique
Amoxi-clav 4 x 1 G IVOU
Cefuroxime 3 x 1.5 G IV
Ceftriaxone 1 x 2 g / j IVOU
Cefotaxime 3 x 2 G / j IV
Plus immunoglobulines
Penser vaccin pneumocoque
151
D. Traitement empirique de la pneumonie d’inhalation nosocomiale
CliniqueSi pas d’allergie à la pénicilline
Si allergie à la pénicilline Commentaires
Pneumonie d’inhalation précoce
(2 à 5 jours d’hospitalisation)
Cefotaxime 3 x 2g IVOU
Ceftriaxone 1 x 2 g IV
+Metronidazole 1 x 1.500 mg IV
Clindamycine 3 x 600 mg IV/j
+Azactam 3 x 2 G/j IV
Tenir compte d’une éventuelle antibiothérapie antérieure qui aurait pu sélectionner des germes résistants et sauter alors une génération.
Documenter bactériologiquement et adapter le traitement en conséquence.
Pneumonie d’inhalation tardive
(>5 jours d’hospitalisation)OU
Colonisation par pseudomonas connue
OU
Risque de multi-résitance
Meropenem 3 x 1 G IV
±Amikacine 15 mg/kg/ en 1 prise IV/j
150
bonjour
E. Poumons et bronches : exacerbations BPCO
Traitement antibiotique de la bronchite et trachéobronchite
Tableau clinique 1er choix 2d choix Commentaires
Enfant < 5 ans Pas d’antibiothérapie - Causes virales le plus souvent- Exclure RSV chez les enfants à risque- Traitement symptomatique (kiné, O2,…)
Adolescent et adulte
- L’antibiothérapie n’est que rarement indiquée ; la purulence de l’expectoration n’est pas à elle seule un critère.- Il faudra exclure par Rx une pneumonie si la T° est > 38°C ; tachycardie > 100 / min ou auscultation pulmonaire évoquant une consolidation. Si la Rx est +, se reporter à traitement antibiotique de la pneumonie communautaire.- Chez l’enfant, une trachéobronchite (généralement virale au départ) peut se surinfecter par un pathogène pyogène ( pneumocoque, S doré, H influenzae) et donner un tableau très sévère nécessitant une antibiothérapie parentérale (cefotaxime, ceftriaxone).
153
Tableau clinique 1er choix 2d choix Commentaires
Adulte en exacerbation aiguë de BPCO
Amoxi-clav
haute dose (HD) ou dose normale (DN)*
Cefuroxime axetil
haute dose (HD) ou dose normale (DN)**
TMP-SMX 2 x 1 C fort / j
Moxifloxacine 1 x 400 mg / j PO
Voir aussi précautions à l’usage de quinolones **
Les indications de l’antibiothérapie dans l’exacerbation de BPCO sont controversées.
Pas d’antibiothérapie- prophylactique (pour “éviter la surinfection” )- en cas de clinique peu sévère
Antibiothérapie (probablement) utile si- exacerbation sévère avec ↑dyspnée et↑viscosité, ↑ purulence ou
volume des expectorations- BPCO très sévère au départ
- Si allergie pénicilline non IgE médiée (non anaphylactique), préférer cefuroxime axetil
- ** Si allergie pénicilline IgE médiée, préférer TMP-SMX mais la moxifloxacine peut aussi être utilisée ; néanmoins, on essayera de ne pas utiliser les quinolones si une alternative est possible (développement de résistance et risque de ruptures tendineuses en association avec les corticoïdes)
- * Amoxi-clav (HD) = 3 x 875 / 125 / j PO ; (DN) = 2 x 875 / 125 / j PO
- * Cefuroxime axetil (HD) 3 x 500mg / j PO ; (DN) = 2 x 500mg / j PO
152
bonjour
155154
Voies biliaires
A. Traitement antibiotique de la cholécystiteSituation clinique 1er choix Alternatives Commentaires
Cholécystite aiguë
communautaire
Cefuroxime 3 x 1,5 G 1 J IV Ciprofloxacine 2 x 400 mg 1 J IV
Si approche non-opératoire, d’emblée: 5 à 10 J de traitement en ajoutant au traitement proposé métronidazole 1 x 1.500 mg 1 J
Si chirurgie dans les 24 heures: antbiothérapie 24 h après la chirurgie sauf en cas de perforation ou de complication :5 J après la chirurgie
Cholécystite aiguë nosocomiale ou dans un contexte de traitement préalable avec un antibiotique large spectre
Pipéracilline-Tazobactam 4x4G/J IV
Ciprofloxacine 2 x 400 mg 1 J IV
+Metron idazole 1 x 1,5 G/ J IV
- Non compliquée: 24 heures après le geste chirurgical
- Compliquée ou perforée: 5 j après la chirurgie.
Cholécystite acalculeuse Cefuroxime 3 x 1,5 G 1 J IV
+Metronidazole 1 x 1,5 G/J IV
Ciprofloxacine 2 x 400 mg/j IV
PLUSMetron idazole 1 x 1.5G/J IV
Durée :jusqu’à 5 jours
Cholécystite acalculeuse
après antibiothérapie
large spectre préalable
Piperacilline-tazobactam 4 x 4 G/J IV
Meropenem 3 x 1 G/J IV Durée :jusqu’à 5 jours
14 15
bonjour157
B. Traitement antibiotique de l’angiocholiteSituation clinique 1er choix Alternative Commentaires
Angiocholite communautaire
(absence de manipulations endoscopiques ou chirurgicales préalables et pas d’antibiothérapie large spectre préalable).
Amoxi-clav 4 x 1G IV/J
OUCefuroxime 3 x 1.5 G IV/J
+Metronidazole 1 x 1.5 G IV/J
Si allergie IgE médiée :
Aztreonam 3 x 2G IV/J+
Metronidazole 1 x 1.5 G IV/J
OUCiprofloxacine 2 x 400 mg/j IV
+Metronidazole 1 x 1.5G IV/J
Durée : jusque 24 heures après drainage (si pas d’abcès hépatique)
Durée 7 jours si sepsis sévère et bactériémie
Traitement prolongé en cas d’abcès hépatique
Angiocholite nosocomiale ou faisant suite à des manipulations endoscopiques ou chirurgicales ou des traitements antibiotiques large spectre préalables
Pipéracilline-tazobactam 4 x 4 G/J IV
±Amikacine 15 mg/Kg/j IV
OUMeropenem 3 x 1g/J IV
±Amikacine 15 mg/kg/J IV
Si allergie IgE médiée :
Ciprofloxacine 2 x 400 mg/J IV+
Metronidazole 1 x 1.5G/J IV±
Amikacine 15 mg/kg/j IV
OUAztreonam 3 x 2G IV/J
+Metronidazole 1 x 1.5 G IV/J
±Amikacine 15 mg/kg/j IV
Durée : jusque 5 jours
Traitement de durée prolongée en cas d’abcès hépatique.
156
bonjour
159
A. Traitement de la bactériurie asymptomatique
1. Définition- Aucune plainte du patient (asymptomatique) - Il faut 2 cultures avec > 100 000 colonies/ml du même germe à 3 à 7 jours d’intervalle - On ne donne pas d’office d’antibiotiques (cf infra)
2. Traiter par antibiotiques si- Femme enceinte - Après retrait d’une sonde urinaire si persistance d’une bactériurie > 48 heures - Homme de moins de 60 ans - Avant toute procédure urologique (cysto, biopsie, résection,…)
3. Ne pas traiter par antibiotiques si- Vieillards (ho ou fe) sans facteurs de risques - Porteurs de sondes asymptomatiques - Adultes sains - Vessies neurogènes asymptomatiques - Diabétiques
158
Infections urinaires basses
bonjour
4. Quel traitement ?- Uniquement un traitement documenté en fonction de la culture
- Antibiotique par voie de préférence décroissante : Nifurtoïnol 2 x 100 mg/j, TMP-SMX 2coF/j, Ciprofloxacine 2 x 250 mg/j, Amoxicilline 3 x 500mg/j, Céphalosporine I ou II, Fosfomycine Trométhamine en prise unique de 3 grammes.
- Chez la femme enceinte, Amoxicilline +/- clavulanate, Céphalo I ou II, Fosfomycine Trométhamine ; toujours faire un contrôle après traitement et tous les 3 mois jusqu’à l’accouchement.
- Durée 3 jours sauf Fosfomycine Trométhamine 3g en 1 prise
B. Traitement antibiotique de la cystite aiguë1. Clinique :Mictalgie, pollakiurie, pas de point costo-musculaire
2. Culture négative (syndrome uréthral aigu)Evoquer une urétrite, rechercher Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae (gonocoque) ou Herpes par prélèvements spéciaux (PCR). Si tout est négatif, évoquer tuberculose.
3. Culture positive ( cystite aiguë)- Le décompte des colonies peut être < 100 000 colonies/ml
161160
- La cystite est dite « compliquée » si un des éléments ci-dessous est présent :
4 Homme 4 Diverticules de vessie 4 Diabète 4 Tumeurs urologiques 4 Kystes rénaux 4 Insuffisance rénale 4 Anomalie jonction
4 Hypertrophie prostatique 4 Cathéter vésical 4 Cacci et Ricci 4 Reflux 4 Rein transplanté 4 Stents 4 Drains néphrostomie
4 Vessie neurogène 4 Anomalies urétérales et urétrales 4 Instrumentation urologique
préalable4 Néovessies 4 Lithiases
4. Traitement antibiotique
Cystite non compliquée :
- La plupart des E coli en Belgique sont résistants au TMP-SMX et à l’amoxicilline qui ne sont plus des premiers choix en traitement empirique (se référer à la culture).
- Un traitement long est préférable au traitement minute (moins de récidives sans plus d’effets secondaires)
- Antibiotique par voie de préférence décroissante : Ciprofloxacine (3 jours), Nifurtoïnol (5 jours), TMP-SMX (5 jours), Amoxicilline (7 jours), Céphalosporine II (7 jours), Fosfomycine Trométhamine (1 jour).
- Chez la femme enceinte, Amoxicilline +/- clavulanate, Céphalo II, FosFomycine Trométhamine ; toujours faire un contrôle après traitement.
Cystite compliquée :
- Idem supra mais durée du traitement x 2.
bonjour
bonjour163
A. Prise en charge thérapeutique de la pyélo-néphrite adulte : hospitaliser ou non ?
Infections urinaires hautes
162
bonjour
Suspicion clinique de Pyélonéphrite aiguë (PA)
PA compliquée *
Manœuvres urologiques préalables
PA non compliquée *
HOSPITALISATION
Syndrome septiqueSi 2 ou plus des signes suivants :
T°>38 ou < 36FC > 90FR > 20 ou PaCO2<32 mm HgGB> 12000/mm3 ou < 400/mm3 ou > 10% cellules jeunes
Ou vomissements empêchant traitement PO
Antibiothérapie IVPerfusion et corrections des paramètres hémodynamiquesSurveillance des paramètres vitaux en service d’urgence 8-12 heures
Absence de stabilisation des paramètres cliniques après 8-12 heures
Stabilisation de paramètres cliniques après 8-12 heures
- malformations uro-génitales
- sonde vésicale- polykystose rénale- grossesse- insusance rénale- obstruction voies
urinaires- stent urétéral- �stules- acquisition noso- lithiases- gre�é rénal- immunodéprimé
- germes inhabituels- re�ux
vésico-urétéral- manœuvres
urologiques- drain de
nephrostomie- vessie neurogène- diabète- état infectieux
préalable (endocardite, septicémie, ...)
(*) Critères pour dé�nir une Pyélonéphrite compliquée
OUI
NON
OUI NON
OUI NON
Traitement oral en ambulatoire
Prise en charge thérapeutique de la pyélonéphrite adulte : hospitaliser ou non ?
165
B. Antibiothérapie empirique adulte de la pyélonéphriteSituation clinique 1er choix Alternative Commentaires
PA non compliquée
et clinique peu sévère
Ciprofloxacine 2 x 250mg/j PO Amoxi-clav 2 x 875 mg/j POOU
Cefuroxime ax. 2 x 500mg/j POOU
TMP-SMX 2 x 160/800 mg/j PO si sensibilité démontrée
Durée 7 à 10 jours si quinolone
Durée 14 jours si beta-lactamine ou TMP-SMX
PA chez la femme enceinte Amoxi-clav 3 x 1g/j IVOU
Cefuroxime 3 x 750 mg/j IV
Cefotaxime 2 x 1g/j IVOU
Ceftriaxone 1 x 1g/j IV
HOSPITALISER
Durée 14 jours
Passer PO après 48 h d’apyrexie.
PA compliquéeEt / OU
clinique sévère
Ciprofloxacine 2 x 250 mg/j POOU
Temocilline 2 x 1g/j IV
±
Aminoglycosides**
Amoxi-clav 3 x 1g/j IVOU
Cefuroxime 3 x 750 mg/j IVOU
Aztreonam si allergie pénicilline IgE médiée
±
Aminoglycosides**
* préférer PO sauf si nausées et vomissements
** ajout aminoglycosides en fonction de la sévérité
passage PO après 24-48 heures d’apyrexie
durée traitement 14 jours
164
bonjour
Situation clinique 1er choix Alternative Commentaires
Si manipulations uro, obstruction ou reflux
Ciprofloxacine 3 x 500 mg POOU
Ceftazidime 2 x 2g/j IVOU
Aztreonam 3 x 1g/j IVOU
Cefepime 3 x 2g/j IV
±
Aminoglycosides**
* préférer PO sauf si nausées et vomissements
** ajout aminoglycosides en fonction de la sévérité
passage PO après 24-48 heures d’apyrexie
durée traitement 14 jours
167
C. Antibiothérapie empirique de la pyélonéphrite de l’enfant
166
OUIpour autant
que
Traitement ORAL ou IV ?
Enfant < 3 mois OUseptique, qq soit âge
Pas d’antibio< 2 semaines
Pas d’uropathiedilatée connue
Pas de chirugie
< 4 semaines
Pas de vomi < 24 het bon état général
ParentsOK
vessie neurologique
Enfant > 3 mois, NON septique 1er épisode d’IU
ORAL ?
Faisabilité ?
IV
voies urinaires
1. Enfant éligible pour un traitement oral
Après s’être assuré qu’un prélèvement d’urine de qualité a été prélevé (PSP sondage ou deux mi-jets), donner l’antibiotique aux urgences afin de s’assurer que celui-ci est bien avalé et non vomi.
Choix de l’antibiotique par ordre de prégérence :
1. CéfUrOximE-axEtil 30mg/kg En 2 prisEs
2. amOxy-Clav 50 mg/kg En 3 prisEs
Durée du traitement : 10 jours
2. Enfant à traiter en IVAprès s’être assuré qu’un prélèvement d’urine de qualité a été prélevé (PSP sondage ou deux mi-jets), prescrire l’antibiotique.
bonjour
3. Choix de l’antibiotique en traitement IV
Traitement IV
Enfant septique OU < 3 mois Enfant > 3 mois , 1er épisode IU,aucun facteur de risque
> 1er épisode d'IU,Antibiothérapie < 2 semainesChirurgie des VU < 4 semaines
Gre�é rénal, IRC, vessie neurologiqueUropathie dilatée connue
Céfotaxime 100 mg /kg/j en 4 prises(200 mg /kg si sepsis,
méningite associée ou nouveau né)
Ampi/Amoxycilline 100 mg /kg/j en 4 prises
(200 mg /kg si sepsis, méningite associée ou nouveau-né)
+
Amikacine 20 mg /kg en 1 prise+
Céfuroxime 100 mg /kg en 3 prisesOU
Témocilline 50 mg /kg en 2 prises
Amoxycilline 100 mg /kg/j en 4 prises
(200 mg /kg si sepsis, méningite associée ou nouveau-né)
+Amikacine 20 mg /kg en 1 prise
169
Nom déposé, dosage et forme D.C.I.Classe A.T.C.
DDDBase remb. /
unité, en Euro Forfait hospi ?
A. AntibactériensA.1. PénicillinesA.1.1. Pénicillines sensibles aux béta-lactamases
PENI-ORAL 1.000.000 U comp.phénoxyméthyl-pénicilline
J01CE02 2 g 0,3167 e oui
PENICILLINE G 1.000.000 U vial benzylpénicilline J01CE01 3,6 g 0,5700 e oui
PENICILLINE G 5.000.000 U vial benzylpénicilline J01CE01 3,6 g 1,8006 e non
A.1.2.Pénicillines résistantes aux béta-lactamasesFLOXAPEN 500 MG caps. flucloxacilline J01CF05 2 g 0,5375 e oui
FLOXAPEN 500 MG vial flucloxacilline J01CF05 2 g 1,4910 e oui
FLOXAPEN 500 MG vial (NRA amb) flucloxacilline J01CF05 2 g 1,8160 e /
FLOXAPEN 1 G vial flucloxacilline J01CF05 2 g 3,0100 e oui
FLOXAPEN 1 G vial (NRA amb) flucloxacilline J01CF05 2 g 3,6667 e /
Les Anti-infectieux au C.H.R. de la Citadelle(mise à jour 01/01/2011)
168
bonjour
Nom déposé, dosage et forme D.C.I.Classe A.T.C.
DDDBase remb. /
unité, en Euro Forfait hospi ?
A.1.3. AminopénicillinesCLAMOXYL 500 MG caps. amoxicilline J01CA04 1 g 0,2575 e oui
CLAMOXYL 250 MG / 5 ML 80 ML sirop amoxicilline J01CA04 1 g 0,1469 e * oui
CLAMOXYL 1 G vial i.m.-i.v. amoxicilline J01CA04 1 g 1,3193 e oui
PENTREXYL 250 MG i.m.-i.v. ampicilline J01CA01 1 g 0,4644 e oui
* Prix / unité de facturation donc par 250 mg (= 5 ml)
A.1.4. CarboxypénicillinesNEGABAN 1 G vial i.m.-i.v. témocilline J01CA17 2 g 18,3500 e oui
NEGABAN 1 G vial i.m.-i.v. (NRA amb) témocilline J01CA17 2 g 22,3400 e /
A.1.5. Pénicillines + inhibiteurs de béta-lactamases
AUGMENTIN P 500 MG / 50 MG flaconamoxicilline / ac. clavulanique
J01CR02 3 g 0,8300 e oui
AUGMENTIN 1 G / 200 MG flacon i.v.amoxicilline / ac.clavulanique
J01CR02 3 g 2,3100 e oui
AUGMENTIN 2 G / 200 MG flacon i.v.amoxicilline / ac. clavulanique
J01CR02 3 g 3,1100 e oui
AUGMENTIN 875 MG / 125 MG comp.amoxicilline / ac. clavulanique
J01CR02 1 g 0,5565 e oui
AUGMENTIN 250 MG / 5 ML 80 ML siropamoxicilline / ac. clavulanique
J01CR02 1 g 0,2031 e * oui
171170
Nom déposé, dosage et forme D.C.I.Classe A.T.C.
DDDBase remb. /
unité, en Euro Forfait hospi ?
TAZOCIN 2 G / 250 MG flaconpipéracilline / tazobactam
J01CR05 14 g 6,6900 e oui
TAZOCIN 2 G / 250 MG flacon (NRA amb) (NRB amb)pipéracilline / tazobactam
J01CR05 14 g 8,1400 e /
TAZOCIN 4 G / 500 MG flaconpipéracilline / tazobactam
J01CR05 14 g 12,1200 e oui
TAZOCIN 4 G / 500 MG flacon (NRA amb) (NRB amb)pipéracilline / tazobactam
J01CR05 14 g 14,7500 e /
* Prix / unité de facturation donc par 250 mg (= 5 ml)
A.2. CéphalosporinesA.2.1. Céphalosporines de 1re génération CEFAZOLINE SANDOZ 1 G vial céfazoline J01DB04 3 g 1,6940 e oui
CEFAZOLINE SANDOZ 2 G vial céfazoline J01DB04 3 g 3,8800 e oui
DURACEF 500 MG caps. céfadroxil J01DB05 2 g 0,2631 e oui
DURACEF 250 MG / 5ML 80 ML sirop céfadroxil J01DB05 2 g 0,1575 e * oui
* Prix / unité de facturation donc par 250 mg (= 5 ml)
A.2.2. Céphalosporines de 2e générationZINACEF BOLUS 750 MG flac. i.m.-i.v. céfuroxime J01DC02 3 g 2,0633 e oui
ZINACEF BOLUS 750 MG flac. i.m.-i.v. (NRA amb) céfuroxime J01DC02 3 g 2,5133 e /
ZINACEF MONOVIAL 1,5 G flac. céfuroxime J01DC02 3 g 4,1200 e oui
ZINACEF MONOVIAL 1,5 G flac. (NRA amb) céfuroxime J01DC02 3 g 5,0200 e /
bonjour
Nom déposé, dosage et forme D.C.I.Classe A.T.C.
DDDBase remb. /
unité, en Euro Forfait hospi ?
ZINNAT 250 MG / 5ML sirop 100 ML céfuroxime axetil J01DC02 0,5 g 0,2995 e* oui
ZINNAT 500 MG comp. céfuroxime axetil J01DC02 0,5 g 0,5390 e oui
* Prix / unité de facturation donc par 250 mg (= 5 ml)
A.2.3. Céphalosporines de 3e générationCEFOTAXIM SANDOZ 1G céfotaxime J01DD01 4 g 3,7740 € oui
CEFOTAXIM SANDOZ 1G (NRB amb) céfotaxime J01DD01 4 g 4,5940 € /
CEFOTAXIM SANDOZ 2G céfotaxime J01DD01 4 g 7,1660 € oui
CEFOTAXIM SANDOZ 2G (NRB amb) céfotaxime J01DD01 4 g 8,5880 € /
GLAZIDIM BOLUS 1 G flac. i.m.-i.v. ceftazidime J01DD02 4 g 7,8200 € oui
GLAZIDIM BOLUS 1 G flac. i.m.-i.v.(NRA amb)(NRB amb) ceftazidime J01DD02 4 g 9,5200 € /
GLAZIDIM BOLUS 2 G flac. i.v. ceftazidime J01DD02 4 g 15,4400 € oui
GLAZIDIM BOLUS 2 G flac. i.v.(NRA amb)(NRB amb) ceftazidime J01DD02 4 g 18,8000 € /
ROCEPHINE 1 G amp. i.m. ceftriaxone J01DD04 2 g 5,1200 € oui
ROCEPHINE 1 G amp. i.m.(NRB amb) ceftriaxone J01DD04 2 g 6,2300 € /
ROCEPHINE 2 G flac.perf. ceftriaxone J01DD04 2 g 10,1200 € oui
ROCEPHINE 2 G flac.perf.(NRB amb) ceftriaxone J01DD04 2 g 12,3200 € /
173172
Nom déposé, dosage et forme D.C.I.Classe A.T.C.
DDDBase remb. /
unité, en Euro Forfait hospi ?
A.2.4 Céphalosporines de 4e générationMAXIPIME 1 G flac. i.m.-i.v. céfépime J01DE01 2 g 7,7467 € oui
MAXIPIME 1 G flac. i.m.-i.v.(NRA amb)(NRB amb) céfépime J01DE01 2 g 9,4300 € /
MAXIPIME 2 G flac. i.m.-i.v. céfépime J01DE01 2 g 15,3167 € oui
MAXIPIME 2 G flac. i.m.-i.v.(NRA amb)(NRB amb) céfépime J01DE01 2, g 17,6867 € /
A.3. CarbapénèmesMERONEM 1 G flac. i.v. méropénem J01DH02 2 g 14,9700 € oui
MERONEM 1 G flac. i.v. (NRA amb) méropénem J01DH02 2 g 18,2200 € /
A.4. MonobactamesAZACTAM 1 G flac. aztréonam J01DF01 4 g 8,7100 € oui
AZACTAM 1 G flac.(NRA amb)(NRB amb) aztréonam J01DF01 4 g 10,6100 € /
AZACTAM 2 G flac. aztréonam J01DF01 4 g 17,2000 € oui
AZACTAM 2 G flac.(NRA amb) aztréonam J01DF01 4 g 20,9400 € /
A.5. AminoglycosidesAMUKIN 1 G/4ML vial amikacine J01GB06 1 g 19,2300 € oui
AMUKIN 1 G/4ML vial (NRA amb)(NRB amb) amikacine J01GB06 1 g 22,7850 € /
AMUKIN 500 MG/2ML vial amikacine J01GB06 1 g 9,6250 € oui
AMUKIN 500 MG/2ML vial (NRA amb)(NRB amb) amikacine J01GB06 1 g 11,7200 € /
AMUKIN 100 MG/2ML vial amikacine J01GB06 1 g 2,3100 € oui
bonjour
Nom déposé, dosage et forme D.C.I.Classe A.T.C.
DDDBase remb. /
unité, en Euro Forfait hospi ?
AMUKIN 100 MG/2ML vial (NRA amb)(NRB amb) amikacine J01GB06 1 g 2,8150 € /
GEOMYCINE 80 MG/2ML vial gentamicine J01GB03 0,24 g 2,8033 € oui
GEOMYCINE 80 MG/2ML vial (NRA amb)(NRB amb) gentamicine J01GB03 0,24 g 3,4100 € /
SEPTOPAL 10 BILLES chapelet gentamicine J01GB03 0,24 g 30,3900 € oui
SEPTOPAL 30 BILLES chapelet gentamicine J01GB03 0,24 g 72,9500 € oui
OBRACIN 80 MG/2ML vial tobramycine J01GB01 0,24 g 2,1900 € oui
OBRACIN 80 MG/2ML vial (NRA amb)(NRB amb) tobramycine J01GB01 0,24 g 2,6667 € /
A.6. AmphénicolsURFAMYCINE 500 MG vial thiamphénicol J01BA02 1,50 g 1,1867 € oui
A.7. TétracyclinesVIBRATAB 100 MG comp. doxycycline J01AA02 0,1 g 0,3690 e oui
A.8. MacrolidesBICLAR 500 MG flac.i.v. clarithromycine J01FA09 1 g 9,0300 € oui
BICLAR 250 MG comp. clarithromycine J01FA09 0,50 g 0,5040 € oui
BICLAR FORTE 500 MG comp. clarithromycine J01FA09 0,50 g 0,9070 € oui
BICLAR 250 MG/5ML 80 ML sirop* clarithromycine J01FA09 0,50 g 0,4625 €* oui
ERYTHROFORTE-500 500 mg sach.erythromycine ethylsuccinate
J01FA01 2 g 0,3931 € oui
ERYTHROCINE 1 G flac.i.v.**erythromycine lactobionate
J01FA01 1 g 7,5800 € oui
* Prix / unité de facturation donc par 250 mg (= 5 ml) - **réservé à la maternité, gynéco et aux soins intensifs
175174
Nom déposé, dosage et forme D.C.I.Classe A.T.C.
DDDBase remb. /
unité, en Euro Forfait hospi ?
A.9. LincosamidesDALACIN C. 600 MG/4ML amp. clindamycine J01FF01 1,80 g 5,3233 € oui
DALACIN C. 600 MG/4ML amp.(NRB amb) clindamycine J01FF01 1,80 g 6,4833 € /
DALACIN C. 300 MG caps. clindamycine J01FF01 1,20 g 0,5319 € oui
A.10. PolymyxinesCOLISTINEB 2 000 000 U vial colistine J01XB01 3 MU 9,7240 € oui
COLISTINEB 2 000 000 U vial (NRA hosp) colistine J01XB01 3 MU 9,7240 € oui
COLISTINEB 2 000 000 U vial (NRA amb) colistine J01XB01 3 MU 10,4350 € /
A.11. QuinolonesAVELOX 400 MG comp. moxifloxacine J01MA14 0,40 g 3,4570 € oui
AVELOX 400 MG/250 ML perf. moxifloxacine J01MA14 0,40 g 32,9580 € oui
CIPROFLOXACINE MYLAN 500 MG comp. ciprofloxacine J01MA02 1 g 0,6595 € oui
CIPROFLOXACINE MYLAN 400 MG/200 ML perf ciprofloxacine J01MA02 0,50 g 16,4830 € oui
CIPROFLOXACINE MYLAN 400 MG/200 ML perf (NRA amb)
ciprofloxacine J01MA02 0,50 g 17,1940 € /
ZOROXIN 400 MG comp. norfloxacine J01MA06 0,80 g 0,1125 € oui
A.12. Antibactériens urinairesA.12.1. NitrofurannesURFADYN PL 100 MG caps. nifurtoïnol J01XE02 0,16 g 0,1088 € oui
bonjour
Nom déposé, dosage et forme D.C.I.Classe A.T.C.
DDDBase remb. /
unité, en Euro Forfait hospi ?
A.12.2. FosfomycineMONURIL 3 G poudre sachet fosfomycine J01XX01 3,00 g 4,2900 € oui
A.13. Sulfamidés + Triméthoprim
EUSAPRIM FORTE 800 MG/160 MG comp.sulfaméthoxazole + triméthoprim
J01EE01 / 0,0960 € oui
EUSAPRIM 400 MG/80MG 5 ML amp. sulfaméthoxazole + triméthoprim
J01EE01 / 0,8900 € oui
EUSAPRIM 400 MG/80MG 5 ML amp.(NRA amb)sulfaméthoxazole + triméthoprim
J01EE01 / 1,0840 € /
EUSAPRIM 200 MG/40MG/ 5 ML 100 ML siropsulfaméthoxazole + triméthoprim
J01EE01 / 0,048 ** oui
*Prix / unité de facturation donc par 40 mg (= 5 ml)
A.14. GlycopeptidesTARGOCID 200 MG flac. i.m.-i.v. teicoplanine J01XA02 0,40 g 12,8000 € oui
TARGOCID 200 MG flac. i.m.-i.v.(NRB amb) teicoplanine J01XA02 0,40 g 15,5900 € /
TARGOCID 400 MG flac. i.m.-i.v. teicoplanine J01XA02 0,40 g 24,4000 € oui
TARGOCID 400 MG flac. i.m.-i.v.(NRB amb) teicoplanine J01XA02 0,40 g 29,7000 € /
VANCOCIN 500 MG vial i.v. vancomycine J01XA01 2 g 9,4600 € oui
VANCOCIN 500 MG vial i.v.(NRA amb)(NRB amb) vancomycine J01XA01 2 g 11,5100 € /
177176
Nom déposé, dosage et forme D.C.I.Classe A.T.C.
DDDBase remb. /
unité, en Euro Forfait hospi ?
B. AntituberculeuxMYAMBUTOL 400 MG comp. ethambutol J04AK02 1,20 g 0,2312 € oui
NICOTIBINE 300 MG comp. isoniazide J04AC01 0,30 g 0,1280 € oui
RIFADINE 600 MG 10 ML flac. rifampicine J04AB02 0,60 g 3,0000 € oui
RIFADINE 600 MG 10 ML flac.(NRA amb)(NRB amb) rifampicine J04AB02 0,60 g 3,6500 € /
RIFADINE 150 MG caps. rifampicine J04AB02 0,60 g 0,2373 € oui
RIFADINE 150 MG caps.(NRA amb)(NRB amb) rifampicine J04AB02 0,60 g 0,2889 € /
RIFADINE 300 MG caps. rifampicine J04AB02 0,60 g 0,4746 € oui
RIFADINE 300 MG caps.(NRA amb)(NRB amb) rifampicine J04AB02 0,60 g 0,5778 € /
RIFOCINE 500 MG 10 ML amp. i.v. rifamycine J04AB03 0,60 g 1,9600 € oui
TEBRAZID 500 MG comp. pyrazinamide J04AK01 1,50 g 0,0972 € oui
C. AntimycosiquesC.1. Antimycosiques à usage systémiqueC.1.1. Dérivés azoliquesDIFLUCAN 50 MG caps. fluconazole J02AC01 0,20 g 1,3360 € oui
DIFLUCAN 50 MG caps.(NRA amb) fluconazole J02AC01 0,20 g 1,6260 € /
DIFLUCAN 200 MG caps. fluconazole J02AC01 0,20 g 4,3350 € oui
DIFLUCAN 200 MG caps.(NRA amb) fluconazole J02AC01 0,20 g 4,6905 € /
bonjour
Nom déposé, dosage et forme D.C.I.Classe A.T.C.
DDDBase remb. /
unité, en Euro Forfait hospi ?
DIFLUCAN 200 MG 100 ML flac.i.v. fluconazole J02AC01 0,20 g 9,8800 € oui
DIFLUCAN 200 MG 100 ML flac.i.v.(NRA amb) fluconazole J02AC01 0,20 g 12,0300 € /
SPORANOX 100 MG caps. itraconazole J02AC02 0,20 g 0,7227 € oui
SPORANOX 10 MG/ML 150 ML sirop itraconazole J02AC02 0,20 g 0,3679 €* oui
SPORANOX 10 MG/ML 150 ML sirop (NRA amb)(NRB amb)
itraconazole J02AC02 0,20 g 0,4153 €* /
VFEND 200 MG poudre amp. i.v. (NRB hosp) voriconazole J02AC03 0,40 g 156,5600 € non
VFEND 200 MG poudre amp. i.v. (NRB amb) voriconazole J02AC03 0,40 g 163,6700 € /
VFEND 200 MG comp. (NRA hosp)(NRB hosp) voriconazole J02AC03 0,40 g 42,1327 € non
VFEND 200 MG comp. (NRA amb)(NRB amb) voriconazole J02AC03 0,40 g 42,3697 € /
*Prix / unité de facturation donc par 10 mg (= 1 ml)
C.2. Antimycosiques per os à action locale C.2.1. Polyènes
NILSTAT 100000 U / ML 30 ML gouttes nystatine A07AA02 1,5 MU 0,0843 e* oui
*Prix / unité de facturation donc par 100 000 U (= 1 ml)
C.2.2. Dérivés azoliques
DAKTARIN ORAL 20 MG / G 40 G tube de gel miconazole A01AB09* 0,2 g 0,0720 e*** oui
DAKTARIN ORAL 20 MG / G 40 G tube de gel miconazole A07AC01** 1 g 0,0720 e*** oui
* en stomatologie
** comme antiseptique intestinal
*** Prix / unité de facturation donc par 20 mg (=1 g)
179178
Nom déposé, dosage et forme D.C.I.Classe A.T.C.
DDDBase remb. /
unité, en Euro Forfait hospi ?
D. AntiparasitairesD.1. AntimalariquesNIVAQUINE 100 MG caps. chloroquine P01BA01 0,50 g 0,0067 € oui
QUININE SULFATE 500 MG caps. quinine sulfate P01BC01 / 0,1934 € non
QUININE BICHLORHYDRATE 250 MG/2 ML amp.quinine bichlorhydrate
P01BC01 / 1,5766 € non
D.2. AntiprotozoairesD.2.1. Dérivés de l’imidazoleFLAGYL 500 MG comp. métronidazole P01AB01 2 g 0,1325 € oui
FLAGYL 1500 MG 300 ML perf. métronidazole J01XD01 1,5 g 10,7000 € oui
PENTACARINAT 300 MG fl i.v.-i.m. pentamidine P01CX01 0,28 g 18,8960 € oui
TIBERAL 1 G / 6ML amp. i.v. ornidazole J01XD03 1 g 10,2200 € oui
E. AntivirauxE.1. Actifs contre les virus herpétiquesCYMEVENE 500 MG flac.perf. ganciclovir J05AB06 0,50 g 27,5500 € non
FOSCAVIR 24 MG/ML 250 ML flac.perf (NRA hosp)* foscarnet J05AD01 6,50 g 42,8100 € non
FOSCAVIR 24 MG/ML 250 ML flac.perf (NRA amb)* foscarnet J05AD01 6,50 g 35,7000 € non
bonjour
Nom déposé, dosage et forme D.C.I.Classe A.T.C.
DDDBase remb. /
unité, en Euro Forfait hospi ?
VISTIDE 75 MG/ML 5 ML flac.perf (NRA hosp)* cidofovir J05AB12 0,025 g 664,9600 € non
VISTIDE 75 MG/ML 5 ML flac.perf (NRA amb)* cidofovir J05AB12 0,025 g 672,0700 € non
ZOVIRAX 200 MG comp. (NRA hosp)(NRB hosp) aciclovir J05AB01 4 g 0,6156 € non
ZOVIRAX 200 MG comp. (NRA amb)(NRB amb) aciclovir J05AB01 4 g 0,7496 € /
ZOVIRAX 800 MG comp. (NRA hosp)(NRB hosp) aciclovir J05AB01 4 g 1,9337 € non
ZOVIRAX 800 MG comp. (NRA amb)(NRB amb) aciclovir J05AB01 4 g 2,1369 € /
ZOVIRAX 250 MG flac. i.v. aciclovir J05AB01 4 g 6,8400 € non
* réservé aux hématologues
E.2. Actifs contre les rétrovirusE.2.1. Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase réverse
COMBIVIR 150 MG/300MG comp. (NRA hosp)*lamivudine + zidovudine
J05AR01 / 6,4808 € non
COMBIVIR 150 MG/300MG comp. (NRA amb)*lamivudine + zidovudine
J05AR01 / 6,5993 € /
EPIVIR 150 MG comp. (NRA hosp) lamivudine J05AF05 0,30 g 2,3983 € non
EPIVIR 150 MG comp. (NRA amb) lamivudine J05AF05 0,30 g 2,5168 € /
EPIVIR 10 MG/ML 240 ML sol. (NRA hosp)** prix par 10 mg = 1 ml
lamivudine J05AF05 0,30 g 0,1865 € non
EPIVIR 10 MG/ML 240 ML sol. (NRA amb)** prix par 10 mg = 1 ml
lamivudine J05AF05 0,30 g 0,2161 € /
RETROVIR 200 MG/20ML amp. (NRA hosp)*** zidovudine J05AF01 0,60 g 10,0060 € non
RETROVIR 200 MG/20ML amp. (NRA amb)*** zidovudine J05AF01 0,60 g 11,4280 € /
RETROVIR 250 MG caps. (NRA hosp) zidovudine J05AF01 0,60 g 3,0600 € non
RETROVIR 250 MG caps. (NRA amb) zidovudine J05AF01 0,60 g 3,2378 € /
181
Nom déposé, dosage et forme D.C.I.Classe A.T.C.
DDDBase remb. /
unité, en Euro Forfait hospi ?
VIDEX 2 G pdre pour sol.buv.(NRA hosp)**** didanosine J05AF02 0,40 g 26,7200 € non
VIDEX 2 G pdre pour sol.buv.(NRA amb)**** didanosine J05AF02 0,40 g 32,5300 € /
ZIAGEN 300 MG comp.(NRA hosp) abacavir J05AF06 0,60 g 3,9795 € non
ZIAGEN 300 MG comp.(NRA amb) abacavir J05AF06 0,60 g 4,0980 € /
*réservé patiente HIV+ enceinte
** et *** réservés au bloc accouchement (salle 44)**** réservé nouveau-né de mère traitée par névirapine (trithérapie)
E.2.2. Inhibiteurs nucleotidiques de la transcriptase réverse VIREAD 245 MG comp. (NRA hosp) tenofovir disoproxil J05AF07 0,245 g 13,1253 € non
VIREAD 245 MG comp. (NRA amb) tenofovir disoproxil J05AF07 0,245 g 13,3623 € /
E.2.3. Inhibiteurs non nucleosidiques de la transcriptase réverseSTOCRIN 200 MG caps.(NRA hosp) efavirenz J05AG03 0,60 g 3,0646 € non
STOCRIN 200 MG caps.(NRA amb) efavirenz J05AG03 0,60 g 3,1436 € /
VIRAMUNE 200 MG comp.(NRA hosp) névirapine J05AG01 0,40 g 4,1407 € non
VIRAMUNE 200 MG comp.(NRA amb) névirapine J05AG01 0,40 g 4,2592 € /
VIRAMUNE 50 MG/5ML 240 ML susp.(NRA h)*prix par 50mg= 5ml
névirapine J05AG01 0,40 g 1,0358 € non
VIRAMUNE 50 MG/5ML 240 ML susp.(NRA a)* prix par 50mg= 5ml
névirapine J05AG01 0,40 g 1,1840 € /
*réservé au bloc accouchement (salle 44)
180
bonjour
Nom déposé, dosage et forme D.C.I.Classe A.T.C.
DDDBase remb. /
unité, en Euro Forfait hospi ?
E.2.4. Inhibiteurs de la protéase viraleCRIXIVAN 400 MG comp.(NRA hosp) indinavir J05AE02 2,40 g 1,3676 € non
CRIXIVAN 400 MG comp.(NRA amb) indinavir J05AE02 2,40 g 1,4071 € /
KALETRA 200 MG/50 MG caps.(NRA hosp) lopinavir/ritonavir J05AE06 / 3,4233 € non
KALETRA 200 MG/50 MG caps.(NRA amb) lopinavir/ritonavir J05AE06 / 3,4826 € /
NORVIR 100 MG caps.(NRA hosp) ritonavir J05AE03 1,20 g 0,7945 € non
NORVIR 100 MG caps.(NRA amb) ritonavir J05AE03 1,20 g 0,8792 € /
TELZIR 700 MG comp.(NRA hosp) fosamprénavir J05AE07 1,40 g 5,7512 € non
TELZIR 700 MG comp.(NRA amb) fosamprénavir J05AE07 1,40 g 5,8697 € /
Liste des abréviationsATC Anatomical Therapeutic ChemicalBase remb. Base de remboursement DCI Dénomination Commune InternationaleDDD Defined Daily Dose(imp.) Médicament importé
(NRA amb)Remboursement en catégorie A sur autorisation du médecin-conseil (= médicament à critères) pour un patient ambulant si le remboursement en catégorie B existe, il est soit soumis aussi à critères (cfr NRB amb) soit est applicable d’office sans conditions
(NRB amb) Remboursement en catégorie B sur autorisation du médecin-conseil (= médicament à critères) pour un patient ambulant
(NRA hosp)Remboursement en catégorie A sur autorisation du médecin-conseil (= médicament à critères) pour un patient hospitalisé : forfait pour les patients hospitalisés non applicable
(NRB hosp)Remboursement en catégorie B sur autorisation du médecin-conseil (= médicament à critères) pour un patient hospitalisé : forfait pour les patients hospitalisés non applicable
183182
POURCENTAGE DE SENSIBILITE DES GERMES ISOLES CHEZ LES PATIENTS HOSPITALISES AU CHR ( 2009-2010)(À PARTIR D’ÉCHANTILLONS CLINIQUES)
Germes 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009
AmoxicillineAmoxicilline/
ac.clavulaniquePiperacilline/Tazobactam
Aztreonam Imipeneme Meropénème
Escherichia coli ( 2113 ) 40 35 72 63 88 93 99 97 92 90 100 100
Klebsiella pneumoniae ( 414 ) 0 0 79 75 85 92 99 98 85 81 100 99
Klebsiella oxytoca ( 113 ) 0 0 80 89 80 92 99 100 90 89 100 100
Proteus mirabilis ( 260 ) 49 46 72 69 96 95 97 97 97 95 100 100
Proteus vulgaris ( 28 ) 0 0 50 77 82 85 82 91 88 89 100 100
Morganella Morganii ( 88 ) 0 0 0 0 72 86 77 75 71 70 100 100
Enterobacter cloacae ( 155 ) 0 0 0 0 76 75 92 96 67 64 100 100
Enterobacter aerogenes ( 127 ) 0 0 0 0 40 64 92 88 30 29 100 100
Citrobacter freundii ( 45 ) 0 0 0 0 82 93 98 100 72 88 100 100
Serratia ( 47 ) 0 0 0 0 100 96 84 59 98 97 100 100
Acinetobacter baumannii ( 33 ) 0 0 62 51 0 0 24 20 100 94
L’épidémiologie au CHR (2009-2010)
bonjour
Germes 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009
Pseudomonas aeruginosa ( 502 ) 0 0 0 0 72 80 0 0 75 74 82 89POURCENTAGE DE SENSIBILITÉ DES GERMES ISOLÉS CHEZ LES PATIENTS HOSPITALISÉS AU CHR ( 2009-2010)(À PARTIR D’ÉCHANTILLONS CLINIQUES)
Germes 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009
Cefazoline Cefuroxime Cefotaxime Ceftazidime Céfépime TMP-SMX
Escherichia coli ( 2113 ) 72 64 84 78 91 88 91 88 94 94 70 66
Klebsiella pneumoniae ( 414 ) 71 70 78 77 85 82 85 80 95 75 83 82
Klebsiella oxytoca ( 113 ) 68 72 74 81 91 95 93 95 96 95 91 91
Proteus mirabilis ( 260 ) 64 67 92 89 98 96 98 96 100 99 61 70
Proteus vulgaris ( 28 ) 0 0 7 0 86 82 89 88 100 95 86 90
Morganella Morganii ( 88 ) 0 0 5 1 62 68 74 79 96 95 66 67
Enterobacter cloacae ( 155 ) 0 0 33 20 71 62 73 64 97 89 87 85
Enterobacter aerogenes ( 127 ) 0 0 26 24 38 28 37 29 98 95 82 73
Citrobacter freundii ( 45 ) 0 0 60 70 71 90 71 90 96 100 87 84
Serratia ( 60 ) 0 0 0 0 91 96 97 96 98 100 92 98
Acinetobacter baumannii ( 33 ) 0 0 0 0 0 0 34 24 65 45 84 81
185
Germes 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009
Pseudomonas aeruginosa ( 502) 0 0 0 0 0 0 81 80 77 78 0 0
POURCENTAGE DE SENSIBILITÉ DES GERMES ISOLÉS CHEZ LES PATIENTS HOSPITALISÉS AU CHR ( 2009-2010)(À PARTIR D’ÉCHANTILLONS CLINIQUES)
Germes 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009
Nitrofurantoïne Norfloxacine Ofloxacine Levofloxacine Gentamicine Amikacine Tobramycine
Escherichia coli ( 2113 ) 92 91 77 72 81 74 82 76 92 89 94 94 90 88
Klebsiella pneumoniae ( 414 ) 36 38 74 75 78 77 83 80 88 87 88 84 87 82
Klebsiella oxytoca ( 113 ) 74 66 91 94 88 95 88 96 94 94 98 94 95 94
Proteus mirabilis ( 260 ) 0 0 73 72 70 74 73 84 88 82 98 89 90 98
Proteus vulgaris ( 28 ) 0 0 100 100 96 100 92 100 93 97 100 100 100 100
Morganella Morganii ( 88 ) 0 0 44 TPS 63 80 73 90 85 89 97 96 96 92
Enterobacter cloacae ( 155 ) TPS TPS TPS TPS 90 85 91 88 91 87 93 88 90 86
Enterobacter aerogenes ( 127 ) TPS TPS TPS TPS 40 44 47 76 94 83 84 76 85 76
Citrobacter freundii ( 45 ) 91 TPS TPS TPS 84 95 86 96 91 100 89 97 82 97
184
bonjour
Germes 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009
Serratia ( 60 ) TPS TPS TPS TPS 100 98 100 100 98 100 97 100 97 100
Acinetobacter baumannii ( 33 ) TPS TPS TPS TPS 76 63 78 68 82 74 82 83 83 90
Pseudomonas aeruginosa ( 502 ) 0 0 TPS TPS 71 77 66 75 75 80 73 83 86 85
TPS = Trop peu de souches
POURCENTAGE DE SENSIBILITÉ DES GERMES ISOLÉS CHEZ LES PATIENTS HOSPITALISÉS AU CHR ( 2009-2010)(À PARTIR D’ÉCHANTILLONS CLINIQUES)
Germes 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009
Pénicilline AmoxicillineAmoxicilline/
ac.clavulaniqueOxacilline Cefazoline Vancomycine Teicoplanine
Staphylococcus epidermidis ( 310 )
25 20 25 20 15 20 97 94 89 88
Staphylococcus haemolyticus ( 37 )
23 14 23 14 11 14 95 100 95 100
Staphylococcus hominis ( 61 ) 39 30 39 30 30 30 100 100 94 100
Staphylococcus aureus ( 849 ) 68 62 68 62 68 62 100 99 100 100
Enterococcus ( 632 ) 92 89 92 89 98 98 99 99
Gentamycine Amikacine TMP-SMX Doxycycline Erythromycine Clindamycine Ciprofloxacine
Staphylococcus epidermidis ( 310 )
71 50 48 46 79 64 64 62 29 29 43 36 44 36
187186
Germes 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009
Staphylococcus haemolyticus ( 37 )
35 22 27 30 46 42 47 50 16 6 50 50 12 18
Staphylococcus hominis ( 61 ) 82 85 66 62 71 82 68 70 27 24 64 33 78 63
Staphylococcus aureus ( 849 ) 98 98 71 74 97 98 93 94 54 50 58 52 67 60
Enterococcus( 632 ) 82* 81 * 21 12 43 33 5 3 79 72
*synergie avec pénicilline
POURCENTAGE DE SENSIBILITE DES GERMES ISOLES CHEZ LES PATIENTS HOSPITALISES AU CHR (2004-2005)
Germes 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009
MupirocineAcide
fucidiqueRifampicine Tigecycline Linezolide Nitrofurantoïne
Staphylococcus aureus ( 849 ) 97 97 93 95 97 99 100 100 100 100 99 93
Germes 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009
Pénicilline Amoxicilline Cefotaxime Méropéneme Doxycycline Erythromycine Clindamycine
Streptococcus pneumoniae (124) 80* 88** 94 97 98 98 100 100 77 75 78 67 82 76
bonjour
Germes 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009
Lévofloxacine Moxifloxacine Vancomycine Linezolide Cefuroxime
Streptococcus pneumoniae (124) 97 97 100 99 100 100 100 100 90 89
*80 % sensibles , 14 % intermédiaires, 6% résistants
* 88 % sensibles , 12 % intermédiaires, 0 % résistants
189188
D.C.I. NOM COMMERCIAL CLASSE DE L’ANTI-INFECTIEUX
Abacavir ZIAGEN 300 MG comp. ANTIVIRAUX ACTIFS CONTRE LES RETROVIRUS
Aciclovir ZOVIRAX 200 MG comp. ANTIVIRAUX ACTIFS CONTRE LES VIRUS HERPETIQUES
Aciclovir ZOVIRAX 800 MG comp. ANTIVIRAUX ACTIFS CONTRE LES VIRUS HERPETIQUES
Aciclovir ZOVIRAX 250 MG flac. i.v. ANTIVIRAUX ACTIFS CONTRE LES VIRUS HERPETIQUES
Amikacine AMUKIN 1 G/4ML vial AMINOGLYCOSIDES
Amikacine AMUKIN 500 MG/2ML vial AMINOGLYCOSIDES
Amikacine AMUKIN 100 MG/2ML vial AMINOGLYCOSIDES
Amoxicilline CLAMOXYL 500 MG caps. AMINOPENICILLINES
Amoxicilline CLAMOXYL 250 MG/5 ML 80 ML sirop AMINOPENICILLINES
Amoxicilline CLAMOXYL 1 G vial i.m.-i.v. AMINOPENICILLINES
Amoxicilline/ac.clavulanique AUGMENTIN P 500 MG/50 MG flacon PENICILLINES + INHIBITEURS DE BETA-LACTAMASES
Amoxicilline/ac.clavulanique AUGMENTIN 1 G/200 MG flacon i.v. PENICILLINES + INHIBITEURS DE BETA-LACTAMASES
Amoxicilline/ac.clavulanique AUGMENTIN 2 G/200 MG flacon i.v. PENICILLINES + INHIBITEURS DE BETA-LACTAMASES
Amoxicilline/ac.clavulanique AUGMENTIN 875 MG/125 MG comp. PENICILLINES + INHIBITEURS DE BETA-LACTAMASES
Amoxicilline/ac.clavulanique AUGMENTIN 250 MG/5 ML 80 ML sirop PENICILLINES + INHIBITEURS DE BETA-LACTAMASES
Liste alphabétique par DCI des anti- infectieux disponibles au CHR
bonjour
D.C.I. NOM COMMERCIAL CLASSE DE L’ANTI-INFECTIEUX
Ampicilline PENTREXYL 250 MG vial i.m.-i.v. AMINOPENICILLINES
Aztréonam AZACTAM 1 G MONOBACTAMES
Aztréonam AZACTAM 2 G MONOBACTAMES
Benzylpénicilline PENICILLINE G 1.000.000 U vial PENICILLINES SENSIBLES AUX BETA-LACTAMASES
Benzylpénicilline PENICILLINE G 5.000.000 U vial PENICILLINES SENSIBLES AUX BETA-LACTAMASES
Céfadroxil DURACEF 500 MG caps. CEPHALOSPORINES DE 1ère GENERATION
Céfadroxil DURACEF 250 MG/5ML 80 ML sirop CEPHALOSPORINES DE 1ère GENERATION
Céfazoline CEFAZOLINE SANDOZ 1 G vial CEPHALOSPORINES DE 1ère GENERATION
Céfazoline CEFAZOLINE SANDOZ 2 G vial CEPHALOSPORINES DE 1ère GENERATION
Céfépime MAXIPIME 1 G flac. i.m.-i.v. CEPHALOSPORINES DE 4ème GENERATION
Céfépime MAXIPIME 2 G flac. i.m.-i.v. CEPHALOSPORINES DE 4ème GENERATION
Céfotaxime CEFOTAXIME SANDOZ 1 G vial i.v. CEPHALOSPORINES DE 3ème GENERATION
Céfotaxime CEFOTAXIME SANDOZ 2 G vial i.v. CEPHALOSPORINES DE 3ème GENERATION
Ceftazidime GLAZIDIM BOLUS 1 G flac. i.m.-i.v. CEPHALOSPORINES DE 3ème GENERATION
Ceftazidime GLAZIDIM BOLUS 2 G flac. i.v. CEPHALOSPORINES DE 3ème GENERATION
Ceftriaxone ROCEPHINE 1 G amp. i.m. CEPHALOSPORINES DE 3ème GENERATION
Ceftriaxone ROCEPHINE 2 G flac.perf. CEPHALOSPORINES DE 3ème GENERATION
Céfuroxime ZINACEF BOLUS 750 MG flac. i.m.-i.v. CEPHALOSPORINES DE 2ème GENERATION
Céfuroxime ZINACEF MONOVIAL 1,5 G flac. CEPHALOSPORINES DE 2ème GENERATION
Céfuroxime ZINNAT 250 MG/5ML sirop CEPHALOSPORINES DE 2ème GENERATION
Céfuroxime ZINNAT 500 MG comp. CEPHALOSPORINES DE 2ème GENERATION
191
D.C.I. NOM COMMERCIAL CLASSE DE L’ANTI-INFECTIEUX
Chloroquine NIVAQUINE 100 MG caps. ANTIMALARIQUES
Cidofovir* VISTIDE 75 MG/ML 5 ML fl perf* ANTIVIRAUX ACTIFS CONTRE LES VIRUS HERPETIQUES
Ciprofloxacine CIPROFLOXACINE MYLAN 500 MG comp. QUINOLONES
Ciprofloxacine CIPROFLOXACINE MYLAN 400 MG/200 ML perf QUINOLONES
Clarithromycine BICLAR 500 MG flac.i.v. MACROLIDES
Clarithromycine BICLAR 250 MG comp. MACROLIDES
Clarithromycine BICLAR FORTE 500 MG comp. MACROLIDES
Clarithromycine BICLAR 250 MG/5ML 80 ML sirop MACROLIDES
Clindamycine DALACIN C. 600 MG/4ML amp. LINCOSAMIDES
Clindamycine DALACIN C. 300 MG caps. LINCOSAMIDES
Colistine COLISTINEB 2000000 U amp. POLYMYXINES
Didanosine* VIDEX 2 G poudre pour sol.buv.* ANTIVIRAUX ACTIFS CONTRE LES RETROVIRUS
Doxycycline VIBRATAB 100 MG comp. TETRACYCLINES
Efavirenz STOCRIN 200 MG caps. ANTIVIRAUX ACTIFS CONTRE LES RETROVIRUS
Erythromycine ERYTHROFORTE-500 500 MG sachet MACROLIDES
Erythromycine ERYTHROCINE 1 G flac.i.v. MACROLIDES
Ethambutol MYAMBUTOL 400 MG comp. ANTITUBERCULEUX
Flucloxacilline FLOXAPEN 500 MG caps. PENICILLINES RESISTANTES AUX BETA-LACTAMASES
Flucloxacilline FLOXAPEN 500 MG vial PENICILLINES RESISTANTES AUX BETA-LACTAMASES
Flucloxacilline FLOXAPEN 1 G vial PENICILLINES RESISTANTES AUX BETA-LACTAMASES
Fluconazole DIFLUCAN 50 MG caps. ANTIMYCOSIQUES A US.SYSTEMIQUE
190
bonjour
D.C.I. NOM COMMERCIAL CLASSE DE L’ANTI-INFECTIEUX
Fluconazole DIFLUCAN 200 MG caps. ANTIMYCOSIQUES A US.SYSTEMIQUE
Fluconazole DIFLUCAN 200 MG 100 ML flac.i.v. ANTIMYCOSIQUES A US.SYSTEMIQUE
Fosamprénavir TELZIR 700 MG comp. ANTIVIRAUX ACTIFS CONTRE LES RETROVIRUS
Foscarnet* FOSCAVIR 24 MG/ML 250 ML flac. Perf* ANTIVIRAUX ACTIFS CONTRE LES VIRUS HERPETIQUES
Fosfomycine MONURIL 3 G poudre sachet ANTIBACTERIENS URINAIRES
Ganciclovir CYMEVENE 500 MG flac.perf. ANTIVIRAUX ACTIFS CONTRE LES VIRUS HERPETIQUES
Gentamicine GEOMYCINE 80 MG/2ML vial AMINOGLYCOSIDES
Gentamicine SEPTOPAL 10 BILLES chapelet AMINOGLYCOSIDES
Gentamicine SEPTOPAL 30 BILLES chapelet AMINOGLYCOSIDES
Indinavir CRIXIVAN 400 MG comp. ANTIVIRAUX ACTIFS CONTRE LES RETROVIRUS
Isoniazide NICOTIBINE 300 MG comp. ANTITUBERCULEUX
Itraconazole SPORANOX 100 MG caps. ANTIMYCOSIQUES A US.SYSTEMIQUE
Itraconazole SPORANOX 10 MG/ML 150 ML sirop ANTIMYCOSIQUES A US.SYSTEMIQUE
Lamivudine EPIVIR 150 MG comp. ANTIVIRAUX ACTIFS CONTRE LES RETROVIRUS
Lamivudine* EPIVIR 10 MG/ML 240 ML sol.* ANTIVIRAUX ACTIFS CONTRE LES RETROVIRUS
Lamivudine/zidovudine* COMBIVIR 150 MG/300 MG comp.* ANTIVIRAUX ACTIFS CONTRE LES RETROVIRUS
Lopinavir/ritonavir KALETRA 200 MG/50 MG caps. ANTIVIRAUX ACTIFS CONTRE LES RETROVIRUS
Méropénem MERONEM 1 G flac. i.v. CARBAPENEMES
Métronidazole FLAGYL 500 MG comp. ANTIPROTOZOAIRES
Métronidazole FLAGYL 1500 MG 300 ML perf. ANTIPROTOZOAIRES
Miconazole DAKTARIN ORAL 20 MG/G 40 G tube de gel ANTIMYCOSIQUES PER OS A ACTION LOCALE
193192
D.C.I. NOM COMMERCIAL CLASSE DE L’ANTI-INFECTIEUX
Moxifloxacine AVELOX 400 MG comp. QUINOLONES
Moxifloxacine AVELOX 400 MG/250 ML QUINOLONES
Névirapine VIRAMUNE 200 MG comp. ANTIVIRAUX ACTIFS CONTRE LES RETROVIRUS
Névirapine* VIRAMUNE 50 MG/5 ML 240 ML susp.buv.* ANTIVIRAUX ACTIFS CONTRE LES RETROVIRUS
Nifurtoïnol URFADYN PL 100 MG caps. ANTIBACTERIENS URINAIRES
Norfloxacine ZOROXIN 400 MG comp. QUINOLONES
Nystatine NILSTAT 100000 U/ML 30 ML gouttes ANTIMYCOSIQUES PER OS A ACTION LOCALE
Ornidazole TIBERAL 1 G/6ML amp. i.v. ANTIPROTOZOAIRES
Pénicilline (voir benzylpénicilline)
PENICILLINE G vial PENICILLINES SENSIBLES AUX BETA-LACTAMASES
Pentamidine PENTACARINAT 300 MG fl i.v.-i.m. ANTIPROTOZOAIRES
Phénoxyméthylpénicilline PENI-ORAL 1.000.000 U comp. PENICILLINES SENSIBLES AUX BETA-LACTAMASES
Pipéracilline/tazobactam TAZOCIN 2 G/250 MG flacon PENICILLINES + INHIBITEURS DE BETA-LACTAMASES
Pipéracilline/tazobactam TAZOCIN 4 G/500 MG flacon PENICILLINES + INHIBITEURS DE BETA-LACTAMASES
Pyrazinamide TEBRAZID 500 MG comp. ANTITUBERCULEUX
Quinine sulfate QUININE SULFATE 500 MG caps. ANTIMALARIQUES
Quinine bichlorhydrate QUININE BICHLORHYDRATE 250 MG/2 ML amp. ANTIMALARIQUES
Rifampicine RIFADINE 600 MG 10 ML flac. ANTITUBERCULEUX
Rifampicine RIFADINE 150 MG caps. ANTITUBERCULEUX
Rifampicine RIFADINE 300 MG caps. ANTITUBERCULEUX
Rifamycine RIFOCINE 500 MG 10 ML amp. i.v. ANTITUBERCULEUX
bonjour
D.C.I. NOM COMMERCIAL CLASSE DE L’ANTI-INFECTIEUX
Ritonavir NORVIR 100 MG comp. ANTIVIRAUX ACTIFS CONTRE LES RETROVIRUS
Sulfaméthoxazole + Triméthoprim
EUSAPRIM FORTE 800 MG/160 MG comp. SULFAMIDES + TRIMETHOPRIM
Sulfaméthoxazole + Triméthoprim
EUSAPRIM 400 MG/80MG 5 ML amp. SULFAMIDES + TRIMETHOPRIM
Sulfaméthoxazole + Triméthoprim
EUSAPRIM 200 MG/40MG/ 5 ML 100 ML sirop SULFAMIDES + TRIMETHOPRIM
Teicoplanine TARGOCID 200 MG flac. i.m.-i.v. GLYCOPEPTIDES
Teicoplanine TARGOCID 400 MG flac. i.m.-i.v. GLYCOPEPTIDES
Témocilline NEGABAN 1 G vial i.m.-i.v. CARBOXYPENICILLINES
Ténofovir VIREAD 245 MG comp. ANTIVIRAUX ACTIFS CONTRE LES RETROVIRUS
Thiamphénicol URFAMYCINE 500 MG vial AMPHENICOLS
Tobramycine OBRACIN 80 MG/2ML vial AMINOGLYCOSIDES
Vancomycine VANCOCIN 500 MG vial i.v. GLYCOPEPTIDES
Voriconazole VFEND 200 MG poudre amp. i.v. ANTIMYCOSIQUES A US.SYSTEMIQUE
Voriconazole VFEND 200 MG comp. ANTIMYCOSIQUES A US.SYSTEMIQUE
Zidovudine* RETROVIR 200 MG/20ML amp.* ANTIVIRAUX ACTIFS CONTRE LES RETROVIRUS
Zidovudine RETROVIR 250 MG caps. ANTIVIRAUX ACTIFS CONTRE LES RETROVIRUS
* réservé à certaines Unités de soins
195194
Liste alphabétique par D.C.I. des anti- infectieux mentionnés et hors formulaire au C.H.R. de la Citadelle
D.C.I. NOM COMMERCIAL CLASSE DE L’ANTI-INFECTIEUXAmphotéricine B liposomale Ambisome fl perf 50 mg ANTIMYCOSIQUES A US.SYSTEMIQUE
Artesunate Malacef fl iv 60 mg ANTIMALARIQUES
Atovaquone Wellvone susp. 750 mg/5ml ANTIMALARIQUES
Atovaquone/proguanil Malarone 250/100 cp ANTIMALARIQUES
Caspofungine Cancidas vial 50 mg et 70 mg ANTIMYCOSIQUES A US.SYSTEMIQUE
Dapsone (préparation magistrale) ANTILEPREUX
Linézolide Zyvoxid cp et perf 600 mg OXAZOLIDINONES
Primaquine (préparation magistrale) ANTIMALARIQUES
Pyriméthamine Daraprim 25 mg cp PYRIMETHAMINE
Spectinomycine Trobicin fl im 2g AMINOGLYCOSIDES
Sulfadiazine (préparation magistrale) SULFAMIDES
Tigécycline Tygacil fl perf 50 mg TETRACYCLINES
Valganciclovir Valcyte 450 mg cp ANTIVIRAUX ACTIFS CONTRE LES VIRUS HERPETIQUES
bonjour
197196
Tableau des dilutions des anti-infectieux disponibles au CHR de la Citadelle
Remarques:
Les AB suivis d’une * sont réservés à certaines U.S. de l’hôpital et disponibles pour les autres sur prescription contre-signée par le Docteur E.Firre ou le Docteur M.Carpentier.
Les AB marqués** sont hors formulaire mais souvent utilisés dans certaines U.S. et disponibles sur prescription contre-signée par le Docteur E.Firre ou le Docteur M.Carpentier.
La reconstitution et la dilution des anti-infectieux ne se faisant pas sous flux laminaire, les durées de conservation seront de max. 24h et de préférence au frigo (entre 2°C et 8°C).
Seule l’administration intraveineuse ( iv directe et perfusion ) est prise en compte ici, pour les autres voies d’administration se référer à la notice du médicament concerné.
Abréviations :
AD eau pour injection LP liquide physiologique = NaCl 0,9% G5 % glucose 5%
bonjour
Nom commercial (et Dénomination
Commune Internationale)
Recons-titution
Dilution en ml Mode d’ adm.
IV ou PERF
Temps d’administration
Durée de con ser vation de la dilution finale
(IV, perf)AD LP G 5%
AMUKIN 100 MG / 2ML vial (Amikacine)
50 50 PERF 30 à 60 min. chez l’adulte et chez l’enfant ;
(60 à 120min. chez les nouveaux-nés)
24h t° amb. Si conc. < 5mg / ml
AMUKIN 500 MG / 2ML vial (Amikacine)
100 100 PERF24h t° amb. Si conc. < 5mg / ml
AMUKIN 1 G / 4ML vial (Amikacine)
100 à 250
100 à 250
PERF24h t° amb. Si conc. < 5mg / ml
AUGMENTIN 1 G flacon i.v.
(Amoxicilline 1 g / ac.clavulanique 200 mg)
20 20 IV 3 à 4 min. 15 min. t° amb.
100 PERF 30 à 40 min. 1h t° amb.
AUGMENTIN 2 G flacon i.v. (Amoxicilline 2 g / ac.clavulanique 200 mg)
100 PERF 30 à 40 min.. 1h t° amb.
AUGMENTIN P 500 MG flacon i.v. (Amoxicilline 500 mg / ac.clavulanique 50 mg)
10 10 IV 3 à 4 min. 15 min. t° amb.
( “P” = forme pédiatrique) 50 PERF 30 à 40 min. 1h t° amb.
AVELOX 400 MG / 250 ML (Moxifloxacine)
/ / / / PERF 60 min. de suite
AZACTAM 1 G (Aztréonam)
6 à 10 IV 3 à 5 min. de suite
3 ml AD 50 50 PERF 20 à 60 min.24 h frigo ou t° amb. (si conc.=2%)
199
Nom commercial (et Dénomination
Commune Internationale)
Recons-titution
Dilution en ml Mode d’ adm.
IV ou PERF
Temps d’administration
Durée de con ser vation de la dilution finale
(IV, perf)AD LP G 5%
AZACTAM 2 G (Aztréonam)
6 à 10 IV 3 à 5 min. de suite
6 ml AD 100 100 PERF 20 à 60 min.24 h frigo ou t° amb. (si conc.=2%)
BICLAR 500 MG flac.i.v. (Clarithromycine)
10 ml AD 250 250 PERF 60 min. 6 h t° amb. ou 24 h frigo
CANCIDAS 50 MG vial ** (Caspofungine)
10,5 ml AD 250 PERF 60 min. 24 h frigo
(ou 100 ml LP pour 35 à 50 mg max. si nécessité médicale)
CANCIDAS 70 MG vial ** (Caspofungine)
10,5 ml AD 250 PERF 60 min. 24 h frigo
(ou 100 ml LP pour 35 à 50 mg max. si nécessité médicale)
CEFAZOLINE SANDOZ 1 G vial (Céfazoline)
4 ml AD ou LP
/ / / IV 3 à 5 min. de suite
50 à 100
PERF 30 min. 24h frigo
CEFAZOLINE SANDOZ 2 G vial (Céfazoline)
8 ml AD ou LP 50 à 100
PERF 30 min. 24h frigo
CEFOTAXIM SANDOZ 1 G vial i.v. (Céfotaxime)
4 IV 3 à 5 min. de suite
50 50 50 PERF (rapide) 20 min. de suite
CEFOTAXIM SANDOZ 2 G vial i.v. (Céfotaxime)
10 IV 5 min. de suite
50 50 50 PERF (rapide) 20 min. de suite
100 100 PERF 60 min. de suite
198
bonjour
Nom commercial (et Dénomination
Commune Internationale)
Recons-titution
Dilution en ml Mode d’ adm.
IV ou PERF
Temps d’administration
Durée de con ser vation de la dilution finale
(IV, perf)AD LP G 5%
CIPROFLOXACINE MYLAN 400 MG/200ML (Ciprofloxacine)
/ / / PERF 60 min. de suite
CLAMOXYL 1 G vial i.m.-i.v. (Amoxicilline )
20 20 IV 3 à 4 min. de suite
50 50 PERF 30 min. 6h t° amb.
COLISTINEB 2000000 U flac. (Colistine)
50 50 PERF 30 min. 24 h frigo
DALACIN C. 600 MG / 4ML amp. (Clindamycine)
50 par amp. de 600 mg
PERF20 min. par amp. de 600 mg
24 h t° amb. (max.18 mg / ml)
DIFLUCAN 200 MG 100 ML flac. i.v. (Fluconazole)
/ / / / PERF30 min. (max.10ml / min)
de suite
ERYTHROCINE 1 G flac.i.v.* (Erythromycine)
20 ml AD 250 PERF 60 min. 8 h t° amb.
N.B. : Si administration en perf continue : diluer dans 1 perf de LP pour obtenir une concentration d’1mg/ml (1g/1l)
201
Nom commercial (et Dénomination
Commune Internationale)
Recons-titution
Dilution en ml Mode d’ adm.
IV ou PERF
Temps d’administration
Durée de con ser vation de la dilution finale
(IV, perf)AD LP G 5%
EUSAPRIM 400 MG 5ML amp. (Sulfaméthoxazole 400 mg / Triméthoprim 80 mg)
125 pour 1 amp.
125 pour 1 amp.
PERF 60 à 90 min. de suite
250 pour 2 amp.
250 pour 2 amp.
PERF 60 à 90 min. de suite
500 pour 3 amp.
500
pour 3 amp.
PERF 60 à 90 min. de suite
N.B. : si une réduction de volume est nécessaire : /
75 pour 1 amp.
PERF 60 à 90 min. de suite
FLAGYL 1500 MG 300 ML perf. (Métronidazole)
/ / / / PERF 60 min. de suite
FLOXAPEN 500 MG vial (Flucloxacilline)
10 10 IV 5 min. 2 h t° amb. ou 24 h frigo
50 50 50 PERF 20 à 30 min.8 h t° amb. ou 24 h frigo (solution à 1%)
FLOXAPEN 1 G vial (Flucloxacilline)
20 20 IV 5 min. 2 h t° amb. ou 24 h frigo
100 100 100 PERF 20 à 30 min.8 h t° amb. ou 24 h frigo (solution à 1%)
200
bonjour
Nom commercial (et Dénomination
Commune Internationale)
Recons-titution
Dilution en ml Mode d’ adm.
IV ou PERF
Temps d’administration
Durée de con ser vation de la dilution finale
(IV, perf)AD LP G 5%
GEOMYCINE 80 MG / 2ML vial (Gentamicine)
100 à 200
100 à 200
PERF 30 à 120 min. de suite
GLAZIDIM BOLUS 1 G flac. i.m.-i.v. (Ceftazidime)
10 10 10 IV 3 à 5 min. de suite
50 50 PERF 30 min. 24 h frigo (max.40mg / ml)
GLAZIDIM BOLUS 2 G flac. i.v. (Ceftazidime)
10 10 10 IV 3 à 5 min. de suite
100 100 PERF 30 min. 24 h frigo (max.40mg / ml)
N.B. : l’administration en perfusion continue (sur max.24h) est possible : 4 à 6 g dans 1 perf. de LP ou G5% (conc.de 1 à 40 mg / ml) et max. 6g / 50ml LP ou G5% au pousse-seringue.
MAXIPIME 1 G flac. i.m.-i.v. (Céfépime)
10 10 IV 3 à 5 min. de suite
50 50 PERF 30 min. 24 h frigo
MAXIPIME 2 G flac. i.m.-i.v. (Céfépime)
10 10 IV 3 à 5 min. de suite
100 100 PERF 30 min. 24 h frigo
MERONEM 1 G flac. i.v. (Méropénem)
20 IV 5 min. de suite
50 ou 100
50 ou 100
PERF 15 à 30 min. 3 h t° amb. ou 14 h frigo
NEGABAN 1 G vial i.m.-i.v. (Témocilline)
10 10 IV 3 à 4 min. 1h t° amb.
50 50 PERF 30 à 40 min. 16h t° amb.
OBRACIN 80 MG / 2ML vial (Tobramycine)
50 à 100
50 à 100
PERF 20 à 60 min. de suite
203
Nom commercial (et Dénomination
Commune Internationale)
Recons-titution
Dilution en ml Mode d’ adm.
IV ou PERF
Temps d’administration
Durée de con ser vation de la dilution finale
(IV, perf)AD LP G 5%
PENICILLINE G 1.000.000 U vial (Benzylpénicilline)
5 ml AD 50 à 100
50 à 100
PERF 30 à 60 min.6 h t° amb. (max.100 000 U / ml)
PENICILLINE G 5.000.000 U vial (Benzylpénicilline)
10 ml AD 50 à 100
50 à 100
PERF 30 à 60 min.6 h t° amb. (max.100 000 U / ml)
PENTREXYL 250 MG amp. (ampicilline)
5 ml AD 5IV
3 à 5 min. de suite
50 non précisé 8 h t°amb. ou 24 h frigo
QUININE BICHLORH. 250 MG / 2ML amp. (Quinine bichlorhydrate)
250 PERF 4 h de suite
RETROVIR 200 MG / 20ML amp. * (Zidovudine)
50 (2 à 4 mg / ml)
PERF 60 min. de suite
RIFADINE 600 MG 10 ML flac. (Rifampicine)
amp. de solvant (= poly sorbate 81+AD ad 10 ml)
{500} 500 PERF 2 à 3 h 6 h t° amb.
RIFOCINE 500 MG 10 ML amp. i.v. (Rifamycine)
250 250 PERF 2 à 3 h de suite
202
bonjour
Nom commercial (et Dénomination
Commune Internationale)
Recons-titution
Dilution en ml Mode d’ adm.
IV ou PERF
Temps d’administration
Durée de con ser vation de la dilution finale
(IV, perf)AD LP G 5%
ROCEPHINE 2 G flac.perf. (Ceftriaxone)
40 à 50 40 à 50 40 à 50 PERF 30 min. 6 h t° amb. ou 24 h frigo
TARGOCID 200 MG flac. i.m.-i.v. (Teicoplanine)
amp.de solvant
(=3,14 ml AD)
/ / / IV 1 min. de suite
50 à 100
50 à 100
PERF 30 min. 24 h frigo
TARGOCID 400 MG flac. i.m.-i.v. (Teicoplanine)
amp.de solvant
(=3,14 ml AD)
/ / / IV 1 min. de suite
50 à 100
50 à 100
PERF 30 min. 24 h frigo
TAZOCIN 2 G flacon
(Pipéracilline 2 g / tazobactam 250 mg)
10 ml
AD, LP, G5%
/ / / IV LENTE non précisé 24 h frigo
50 à 100
50 à 100
PERF 20 à 30 min. 24 h frigo
TAZOCIN 4 G flacon (Pipéracilline 4 g / tazobactam 500 mg)
20 ml
AD, LP, G5%
/ / / IV LENTE non précisé 24 h frigo
50 à 100
50 à 100
PERF 20 à 30 min. 24 h frigo
TIBERAL 1 G / 6ML amp. i.v. (Ornidazole )
250 250 PERF 15 à 30 min. de suite
TYGACIL 50 MG vial ** (Tigécycline)
5,3 ml LP,G5%
100 100 PERF 30 à 60 min. de suite
205
Nom commercial (et Dénomination
Commune Internationale)
Recons-titution
Dilution en ml Mode d’ adm.
IV ou PERF
Temps d’administration
Durée de con ser vation de la dilution finale
(IV, perf)AD LP G 5%
URFAMYCINE 500 MG vial (Thiamphénicol)
2 amp de solvant (=10ml LP) / 500 mg
/ / / IV non précisé quelques h t° amb.
VANCOCIN 500 MG vial i.v. (Vancomycine)
10 ml AD 100 100
PERF 60 min. 24 h au frigo(max. 10 mg/ml)
N.B. : l'administration en perfusion continue (sur max.24h) est possible : 1 à 2 g dans 1 perf. de LP ou de G5% (conc. de 5 mg / ml et max.10 mg / ml si restriction hydrique).
VFEND 200 MG poudre amp. i.v. (Voriconazole)
19 ml AD 100 à 250 (1,5 à 5 mg/ml)
PERF max. 3mg / kg en 1 h de suite
ZINACEF BOLUS 750 MG flac. i.m.-i.v. (Céfuroxime)
6 IV 2 à 5 min. 5 h t° amb. ou 24 h frigo
50 50 50 PERF 30 à 60 min. 24 h frigo
ZINACEF MONOVIAL 1,5 G flac. (Céfuroxime)
50 50 PERF 30 à 60 min. 24 h frigo
ZOVIRAX 250 MG flac. i.v. (Aciclovir)
10 ml AD ou LP
100 pour max. 500 mg*
PERF 60 min.12 h t° amb. (conc.< 500 mg / 100 ml)
N.B. : pour les nouveau-nés et les enfants il est possible d’utiliser un volume de dilution de 20 ml de LP par 100 mg d’aciclovir
204
GGAGROUPE DE GESTION DES ANTIBIOTIQUES
Edition 2012
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