Gestion dune épidémie Bertrand Souweine CHU Clermont-Ferrand.

Gestion d’une épidémie

Bertrand Souweine CHU Clermont-Ferrand

Gestion d’une épidémie nosocomiale

Bactériémies à S warneri (NICU)

Epidémie hospitalière à VRE

CLIN et Service d’Hygiène Hospitalière CHU Clermont-Ferrand

Travail réalisé avec l’aide du Dr AUMERAN et du Pr TRAORE

B SOUWEINE

« The occurrence in a defined community or region, of cases of an illness with a frequencey clearly in excess of normal expectancy »

Bactériémies à S warneri (NICU)

Alerte• Mars 2003

• 4 enfants présentent – Frissons– Température– au décours administration AP– HC + à SCN– 2 Poches transmises en bactério :

Staphylococcus warneri

1.Verifier le diagnostic2.Confirmer l’existence de l’épidémie3.Mettre en place une cellule de crise4.Définir, identifier et compter les cas 5.Relier les cas (courbe épidémique)6.Formuler et tester des hypothèses7.Conduire des études (identifier le

réservoir)8.Instaurer des mesures correctives9.Écrire un rapport et le diffuser

Principales étapes de l’enquête épidémique

réservoir)8. instaurer des mesures correctives9.Écrire un rapport et le diffuser

Vérifier le diagnostic

confirmation des éléments cliniques

confirmation du diagnostic microbiologique

adéquation / données scientifiques

Septicémie à Staphylococcus warneri et alimentation parentérale ?

Nutrition parentérale• Complications NP

Liées abord veineux :

infectieuses +++,

mécaniques,

thrombotiquesMétaboliques si NP inappropriée

• NP est un facteur de risque d’infections

Immunité liée à dysfonction des neutrophiles (Okala Y 1999)

Prédisposition aux infections à SCN (Okada Y Ann Surg 00)

• Lipides = risque de bactériémie (Gayvallet-Montredon Arch Pediatr 02)

Staphylococcus warneri (SCN 1975)

• Commensal peau +++ (Leitch EC 1998)

2ème germe en portage cutané après S.epidermidis Mains des soignants : 2ème espèce avec proportion plus élevée de souches

résistantes aux ATB (Aiello AE, JHI 03)

• Pathogénicité (Center JCM 03)

Germe émergent plutôt opportuniste Immunodéprimés ; nouveaux-nés Bactériémies à point de départ cathéter, Endocardites, ostéomyélite vertébrale et méningite, discite, infections

urinaires

• Autres sites Lentilles de contact Saucisses sèches via flore environnementale

Desserts japonais contaminés via les mains

Confirmation des éléments cliniques– symptomatologie et relation temporelle / AP

confirmation du diagnostic microbiologique– 1 enfant HC + à S epidermidis, la poche AP est stérile

– 2 enfants HC + à S epidermidis et S warneri et

poche AP + à S warneri

– 1 enfant HC et poche + à S warneri

CNR– Identification et identité des S warneri

– S epidermidis tous différents

Description du circuit APProductionTransportInfusion

Bibliographie / fabrication AP Aspects réglementaires / scientifiques

Audits de pratiquesRenforcement pratiques d’hygiène +++

Autocontrôles systématiques (1/5 auparavant)

Signalements

Premières mesures: comprendre et prévenir

Pulsotype

--S epi1HC +OuiPICU

w1+NRNROuiPICU

w1+w12 HC +OuiPICU

NRNRw31 KT +OuiPICU

Auto-contrôlepoches

PrélèvementsSymptômes Unité

--S epi1HC +OuiPICU

w1+NRNROuiPICU

w1+w12 HC +OuiPICU

NRNRw31 KT +OuiPICU

PrélèvementsSymptômes Unité

Confirmer l’épidémie

Pas de cas récents de septicémie à S warneri en pédiatrie

Pas de modification de la stratégie de surveillance ou de prélèvements cliniques en pédiatrie

Pas de modification des techniques de prélèvements ou de cultures

Confirmer l’épidémie

6 patients symptomatiques, 14 HC + chez 5 patients et une CCP chez le 6ème

3 autocontrôles +6 Pulsotypes

w1+w12 HC +OuiPICU7

NRNRw31 KT +OuiPICU6

NRNRw12 HC +OuiPICU5

NRNRw21 HC +OuiNICU3

PrélèvementsSymptômes UnitéN

w1+w12 HC +OuiPICU7

NRNRw31 KT +OuiPICU6

NRNRw12 HC +OuiPICU5

PrélèvementsSymptômes UnitéN

Confirmer l’épidémie12 – 18 mars 2003

Prélèvement diagnostique, Poche de nutrition

électrophorèse en champ pulsé des souches cliniques et poches de mars 2003

Patient 7. Poche S.epidermidis

Patient 7. Hc

Patient 5. Hc

Patient 1. Hc

Autocontrôle 74758

Autocontrôle 74747

Patient 3. Hc

Autocontrôle 74715

Patient 7. PochePatient 8. Poche

Patient 6. KT

Patient 2. Hc

Cellule de crise• Mars 2003

– Président du CLIN– Directeurs Qualité / Risque (représentant le DG)– Hygiène hospitalière– Pédiatres– Réanimateurs (pédiatres + adultes)– Président du CLAN– Laboratoire de microbiologie– Pharmacie hospitalière– DSEL

Définir et compter les cas

• Cas– Prélèvement positif à S warneri – pulsotype w1, 2 ou 3

• Isolé sur HC, poche ou autocontrôle

• Patient infecté (prélèvement clinique)

• Poche infectée (autocontrôle ou poche)

Confirmer l’épidémieHC

KtPoche

Patients services 1 à 4 Néonat 5 à 8 Réa ped

mars-03 avr-03 mai-03 juin-03 juil-03 août-03 sept-03 oct-03 nov-03 déc-03 janv-04 févr-04mars-03 avr-03 mai-03 juin-03 juil-03 août-03 sept-03 oct-03 nov-03 déc-03 janv-04 févr-04

7474774758

9999 10

1111111111

10 1111

121213

12121314

poignée

131414

Non typée

Été 2003

12/2003

10/2003

patient néonat

Patient oncoped

Patient hémato

mars 03autocontrôles

Symptômes

w12mars 03

poches patients

(réa ped)

W1 (9/12)

W2 (3/12)

w1, w2, w3

Profils très proches

caractérisant la souche

épidémique

12 mars

18 mars

6 enfants

(0-4 mois)

3 réa ped

3 Néonat

(1,02 %)

11 / 12 poches préparées jeudi ou vendredi

Plusieurs services

Plusieurs patients

Risque avec quantité de travail

06/2003 à01/2004

1175 autocontrôles des poches en

pharmacie

Conclusions Datespatients

Non typée

Été 2003

12/2003

10/2003

patient néonat

Patient oncoped

Patient hémato

mars 03autocontrôles

Symptômes

w12mars 03

poches patients

(réa ped)

W1 (9/12)

W2 (3/12)

w1, w2, w3

Profils très proches

caractérisant la souche

épidémique

12 mars

18 mars

6 enfants

(0-4 mois)

3 réa ped

3 Néonat

(1,02 %)

11 / 12 poches préparées jeudi ou vendredi

Plusieurs services

Plusieurs patients

Risque avec quantité de travail

06/2003 à01/2004

1175 autocontrôles des poches en

pharmacie

Conclusions Datespatients

mars-03 avr-03 mai-03 juin-03 juil-03 août-03 sept-03 oct-03 nov-03 déc-03 janv-04 févr-04

7474774758

111111

10 1111

12121314

poignée

131414

15mars-03 avr-03 mai-03 juin-03 juil-03 août-03 sept-03 oct-03 nov-03 déc-03 janv-04 févr-04mars-03 avr-03 mai-03 juin-03 juil-03 août-03 sept-03 oct-03 nov-03 déc-03 janv-04 févr-04

7474774758

9999 10

1111111111

10 1111

121213

12121314

poignée

131414

Patients services 1 à 4 Néonat 5 à 8 Réa ped

9 Réa neuro10 ; 11 (neonat

juin/juillet ; pédiatrie octobre)

pédiatrie générale

12 ; 13 Oncopédiatrie14 RMC15 Hématologie

KtPoche

Courbe épidémique

1175 autocontrôles de poche12 + ; 9 w1 et 3 w2, 11/12 jeudi ou vendredi

Etat des lieux en 2003

Fabrication du lundi au vendredi : 2000/an

Organisation généraleDemandes transmises en fin de matinéeFabrication jeudi et vendredi X 2Transport des poches : glacière, sans traçabilitéBio-nettoyage par le personnel : PSM, salle, sas

Fabrication Salle à atmosphère contrôlée : risque intermédiaireSous PSM (laminaire) Décontamination par trempage des produits au DD 1 manipulateur + 1 aide 2 manipulateurs sous PSM si grosse activité Fin de préparation : autocontrôle microbio 1 /5 poches

Hypothèses

• unité de production > transport ou administration

• contamination

Contenu / contenant Mélanges nutritifs Matériel brut

Procédure de fabrication Protocole / matériel / environnement Personnel (désinfection des mains)

Analyse des contenus

• Composition poches Sw + / autres poches +

2 composants identifiés : Clinoleic® et Vintene®

Lipides

Culture de ces solutions : stériles

Produits Dates + Remarques Poche NP vide (3 lots testés)

Intérieur07/2003

Extérieur 2 Sw PFGE : w7 ; w8

Système Vacutainer®

Avant trempage Hexanios

07/2003

Après trempage Hexanios

Après trempage Hexanios + vacutainer rempli

1/102/10 ne présentait pas de vide

Analyse des contenants

Procédure / fabrication

Contamination des poches par les gants lors des manipulations

Système vacutainer contaminé par l’aide lors de l’immersion dans le DDD (?)

Mains +++

Analyse environnement

Prélèvement Positifs Sw Remarques

Air (SFAP et PSM)

3 (SFAP) 2 envoyés CNR : PFGE w5 et w6

Surface5

SFAP, poignée porte + sol Tablette sas et flacon

2 envoyés CNR

PFGE w2 (poignée porte)PFGE w# (surface flacon)

Eau non filtrée

0Flore mésophile +++

DDD peu efficace

DDD (Sanytex® ; Hexanios®)

Solutions actives sur S.warneri

Analyse environnement

• Pas de réservoir identifié / souche épidémique w1,2,3

• Autres souches identifiées dans air et surface – Pas de corrélation avec la positivité des poches

• Souche épidémique sur poignée de porte

• Mains

Analyse personnel

Nombre Dates Sites Positifs

SwPFGE Remarques

Nez/Gorge 0

Mains 9 1 w1Proportion identique sur un groupe témoin

• Absence de planning personnel de SFAP

• Personnel ayant accès aux locaux de fabrication – Ecouvillonnage nez/gorge– Prélèvement mains

Courbe épidémiquePatients services

1 à 4 Néonat 5 à 8 Réa ped

9 Réa neuro10 ; 11 (neonat

juin/juillet ; pédiatrie octobre)

pédiatrie générale

12 ; 13 Oncopédiatrie14 RMC15 Hématologie

environnement

personnel

7474774758

111111

10 1111

12121314

poignée

131414

7474774758

111111

10 1111

12121314

poignée

131414

7474774758

9999 10

1111111111

10 1111

121213

12121314

poignée

131414

ObservationSFAP (locaux + fabrication des poches)PICU (locaux + préparation + branchement)

ObservationTransport des poches

ObservationFabrication des pochesBionettoyage

stockage, circuits habillage, matériel, décontamination, stockage déconditionnement, DDD…

Intermédiaires nbxEmballage, traçabilité

Pb bionettoyage

Procédures TravauxFormationMains

7474774758

111111

10 1111

12121314

poignée

131414

7474774758

9999 10

1111111111

10 1111

121213

12121314

poignée

131414

ObservationSFAP (locaux + fabrication des poches)PICU (locaux + préparation + branchement)

nouveau PSM

ObservationTransport des poches

ObservationFabrication des pochesBionettoyage

Redéfinir stockage, circuits habillage, matériel, décontamination , dispositifs non immergeables dans DDD, hygiène des mains…

Redéfinir circuit transport, emballage, traçabilité

Externalisation bionettoyage

Procédures TravauxFormationMains

Travaux Réhabilitation locauxFiltration points d’eau, surpression, Seuils microbio d’environnement relevés

Conséquences : Fabrication

Manipulations

Procédure entrée dans SFAP : habillage, hygiène des mains

Planning personnel et Formation +++

Décontamination matériel entrant (double décontamination) (1) Hexanios® hors SFAP (2) avant passage sous PSM

Hibitane champ® : bouchons de solutés sous PSM

Non immergeable : emballage pelé à limite du flux du PSM

Système emballage, transport et traçabilité des poches conservé

Prélèvement sur les poches Prélèvement systématique en double sur toutes les poches

09 à 11/2004 : contrôle en parallèle (Hygiène/Pharmacie) = négatives

Reprise avril 2004

Reprise à blanc pendant 1 mois Autocontrôle et contrôles // hygièneAudits réguliersDispensation progressive

• Pas de récurrence à 5 ans

• Multiples failles à l’origine de l’épidémie

• Circuit entièrement redéfini

• Approche multimodale– Diagnostic– traitement

Epidémie hospitalière à VRE

VRE is an emergent pathogen responsive for outbreaks

Outbreak detection: Initial Call

• Mars 2004, a 70-yr male admitted to MICU

• acute respiratory failure

• urinary analysis positive to VRE faecium.

• Jan 04 emergency repair of ruptured abdominal aneurism

• multiple units admission: surgical ICU, surgery, rehabilitation center

1. Verify the diagnosis2. Confirm the existence of an outbreak

set up a control committee3. Identify and count cases

establish case definition4. Orient data in terms of time, place and person5. Formulate and test hypotheses6. Conduct animal/environmental studies to identify

source of the agent7. Implement control and prevention measures8. Write a report

What are the steps in an outbreak investigation?

First step: verify the diagnosis

Misdiagnosis

Laboratory error

• VRE from samples were isolated on Colombia agar. (no enrichment broth)

• Biochemical identification and antibiotics testing were performed with Vitek 2 cards.

• AB susceptibility was interpretated according to the French national guidelines

• Glycopeptides resistance studied by determining MIC (AB biodisk)

First step: verify the diagnosis

First: think prevention

Prevention does not wait

Initial measures to limit VRE spread

• reinforcement of contact precaution for VRE carrier care

• strong recommend use for alcohol-based hand-rub solution

• wearing gloves and single use gown when entering the room

• daily environmental cleaning• tracking contact patients for screening• educational meeting for HCWs with regular

update• IC nurses verify the implementation of control

measures

Second step: Confirm the outbreak

• Does the observed number of cases exceeds the expected number for the given place and time

• From January to Mars 2004• 5 VRE faecium identified from clinical samples • In 3 different wards • In 2 of the 3 centres

• Over the 4 preceding years about 2 VRE per yr

• despite– No change in reporting procedures

– No change in diagnostic procedures

VRE control committeeChief executive (hospital administrator)

1. Head physician of the infection control policy (CLIN)

2. Chief executive of the medical staff

3. Infection control physicians and nurses

4. Infectious Diseases Physicians

5. Hospital microbiologist

6. Director of nursing services

7. Representatives from the major clinical specialties and of pharmacy.

Define and identify casesCase definition

• colonized patient: VRE identified from surveillance cultures

• infected patient: VRE identified from clinical sample

• VRE carrier: patient either colonized or infected with VRE

Set up a control committee3. Identify and count cases

Establish case definition4. Orient data in terms of time, place and person5. Formulate and test hypotheses6. Conduct animal/environmental studies to identify

Infected patients

colonized patients

Location 1

Location 2

Location 3

Set up a control committee3. Identify and count cases

Establish case definition4. Orient data in terms of time, place and person5. Formulate and test hypotheses6. Conduct animal/environmental studies to identify

Factors associated with P <0.05 in multivariate analysis

Lesens, ICHE 2006

l measu

Control measures focused on hand hygiene and reinforcement of contact precautions

alcoholic-based solution for hand hygieneOutbreak detection

antibiotics restriction

8.5 L/1000 days

17.8 L/1000 days

single rooms, bed closures, admission restriction, regular meetings, tracking contacts for screening

routine admission/weekly/discharge screening policy in wards where the outbreak was active

decrease in the time for obtaining bacteriological swab results

Reinforcement of screening

Location 1

Location 2

Location 3

monthly rectal screening samples

Colonized, N=163

Infected, N=57urine culture, N=29, blood culture, N=9

Gastroenterology

Infectious disease

Abdominal surgery

Oncohaematology

Intensive care

Endocrinology48

2317 11

Gastroenterology

Infectious disease

Abdominal surgery

Oncohaematology

Intensive care

Endocrinology

The most affected wards by VRE

Location 2

Location 3

Location 2 Location 3

Location 3

• Vancomycin MIC > 256 mg/l

• Teicoplanin MIC ≥ 32 mg/l

• PCR analysis identified: VanA

All of the strains expressed a high level of resistance to glycopeptide

Representative pulsed-field gel electrophoresis (PFGE) patterns of SmaI-restricted chromosomal DNA from VRE isolates

• september 25-27 2007

• rectal swab screening in 1171 patients

• colonization, N=2 (0.17%)

ICU (N=1), LTCF (N=1)

Large prevalence survey

• outbreak committee with authority

• multidisciplinary collaboration

• multifaceted approach

• alcohol-based hand hygiene disinfection

• strong reinforcement of hygiene measures

• strict screening policy

Conclusion

Acknowledgements

• Claire Aumeran

• Olivier Baud

• Philippe Coignard

• Olivier Lesens

• Ousmane Traoré

• Infection control nurses

• C-CLIN Sud-Est

Gestion dune épidémie Bertrand Souweine CHU Clermont-Ferrand.

Documents

Transcript of Gestion dune épidémie Bertrand Souweine CHU Clermont-Ferrand.

Détective privé Clermont-Ferrand

Thrombopénies en réanimation Bertrand SOUWEINE, CHU Clermont-Ferrand Bertrand SOUWEINE, CHU Clermont-Ferrand.

Est-ce que la désinfection des mains est un outil efficace pour prévenir les transmissions croisées ? Bertrand Souweine.

Découvrez Clermont-Ferrand!

SARS-CoV-2, épidémie de Covid-19

Projet d'établissement - E.S.A.T Pierre Souweine

Régulation de la natrémie : des concepts physiopathologiques à la pratique clinique Bertrand Souweine, Clermont-Ferrand.

« Imaginez une épidémie mondiale impliquant annuellement plus … · 2019-02-28 · Imaginez une épidémie mondiale impliquant annuellement plus de 10 millions de nouveaux cas

INONDATION VERGLAS DÉFLAGRATION TEMPÊTE CANICULE ÉPIDÉMIE

Ingénieur E.N.S.C.C.F. - Clermond-Ferrand

Crime pharmaceutique, une épidémie silencieuse

Demain Clermont-Ferrand

Épidémie d’infections cutanées à virus cowpox Janvier – février 2009

PROGRAMME CLERMONT FERRAND Mise en page 1 · 2018-05-16 · 4 Novotel Clermont Ferrand Novotel Clermont Ferrand 32-34 rue Georges Besse 63100 Clermont Ferrand France Tous les charmes

Actes sociotopes JP Ferrand

Les entérocoques resistants aux glycopeptides : retour sur une épidémie

Investigation d’une épidémie de gastro entérites virales ...

Capitalisation épidémie de choléra, Tchad, 2010

IREM Clermont-Ferrand

Bertrand Souweine