Thrombopénies en réanimation Bertrand SOUWEINE, CHU Clermont-Ferrand Bertrand SOUWEINE, CHU...

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Thrombopénies en réanimation Bertrand SOUWEINE, CHU Clermont- Bertrand SOUWEINE, CHU Clermont- Ferrand Ferrand
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  • Thrombopnies en ranimation Bertrand SOUWEINE, CHU Clermont-Ferrand Bertrand SOUWEINE, CHU Clermont-Ferrand
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  • Dfinition Numration < 150 G/l Eliminer une fausse thrombopnie (lie lEDTA) Par agglutination des plaquettes sur le tube de prlvement
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  • e Thrombopnie en ranimation, Dfinition
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  • Thrombopnie acquise en ranimation Ranimation mdicale 12 lits sur 13 mois, 243 patients >48h Thrombopnie 90% des thrombopnies surviennent avant J5 Strauss Crit Care Med 2002
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  • Strauss CCM 2002 MICU, 13 mois, 63/145 CIVD SOFA lev ACC ladmission Tx de Plts ladmission Hanes Ann Pharmacother 1997 SICU, 5 mois, 2663 Age lev Trauma non crnien Trauma score lev Thrombopnie acquise en ranimation
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  • Ranimation mdicale de 9 lits en 2002, 315 patients >24h Thrombopnie deux prlvements successifs 48h) : 37/231 (16%) Mdiane de survenue=J3 Thrombopnie acquise en ranimation
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  • e Cintique de la numration Plaquettaire en ranimation AKCA S, Crit Care Med 2002
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  • Thrombopnie en ranimation, Pronostic Thrombopnie et score gnriques Item souvent absent Thrombopnie et scores de dfaillances viscrales Adulte SOFA MODS ODIN LODS Pdiatrie PELOD
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  • Thrombopnie en ranimation, Mortalit AuteursAnneSeuil PltsDcs G/LThrombopnie N (%)Sans Thrombopnie N (%) Baughman199310018/38 (47)*19/139 (14) Hanes1997100NA Stephan199910020/52 (38)19/95 (20) Cawley19991504/25 (16)16/168 (4) Vanderschueren200015046/136 (34)**18/193 (9) Strauss200215020/64 (31)13/81 (16) Shalanski200315012/68 (18)**13/294 (4) , p
  • Histogram of platelet distribution at admission 40 ICUs, 1449 patients >48h, Overall ICU mortality 313/1449 (21,6%) AKCA S, Crit Care Med 2002
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  • Stphan F Crit Care 1999 Etude cas-tmoin Thrombopnie en ranimation, Mortalit
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  • Analyse multivarie SAPS II, OR=1.03 RRT, OR=2.26 MV, OR=4.88 TP, OR=2.76 Thrombopnie en ranimation, Mortalit
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  • Strauss Crit Care Med 2002 Thrombopnie acquise en ranimation, Mortalit A 30% drop in Platelet count
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  • Time course of PCs in the 88 intensive patients who stayed in ICU > 8 days In survivors, PC returned to admission value after day 6 and become higher than at admission by day 7 (p=0.0147) and then continue to rise Of the 88 patients who stayed in ICU for at least 8 days, the PC returned to the admission value at day 8 in 50/69 (72%) survivors and in 8/19 (42%) non survivors, p=0.0134.
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  • Nijsten Crit Care Med 2000 *, p
  • Strauss Crit Care Med 2002 Ranimation mdicale, 243 patients >48h, 68 Thrombopnies acquises Hmorragie : RR > 3 au seuil 150 000 /L RR > 6 au seuil 50 000 /L Facteurs de risque dhmorragie svre (multivarie) Nadir plaquettaire OR = 4 / par seuil de -100 000 /L Thrombopnie en ranimation, morbidit Cot transfusionnel 8% des patients (Plts
  • Thrombopnies lies aux techniques de ranimation Par contact du sang avec des surfaces trangres (circuits, membranes) Par contact du sang avec des surfaces trangres (circuits, membranes) Hmodilution : Hmodilution : 1 re cause de thrombopnie post-opratoire Transfusion massive : (>1,5 masse sanguine) Transfusion massive : (>1,5 masse sanguine) HmodialyseHmofiltrationBCPIACEC Intensit (% de ) 50 % 50 % 25 % 25 % 37 % 37 % 30-50 % 30-50 % Rcupration(dlai) 4 h J4 aprs retrait J3-J4 post-op
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  • Thrombopnies mdicamenteuses Thrombopnie centrale Thrombopnie centrale Mcanisme toxique Peut toucher tous les sujets exposs Dpend de la dose administre et des modalits dadministration Apparat le plus souvent de faon progressive et rcupre lentement Thrombopnie priphrique Thrombopnie priphrique Mcanisme immuno- allergique Touche des sujets pralablement sensibiliss Indpendante de la dose administre Apparat de faon brutale (dlai moyen = 10 jours) Rcupre dans des dlais variables (5 10 jours aprs suppression de la molcule) Antimitotiques, antiviraux, thiazidiques . Les plus frquentes en ranimation
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  • AntiGPIIbIIa et thrombopnie Thrombopnie Thrombopnie Le plus souvent prcoce : nadir entre 2 et 31h (mais parfois beaucoup plus tardive) Svre :
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  • Purpura post-transfusionnel Complication rare des transfusions sanguines Complication rare des transfusions sanguines Mcanisme immunologique (action des Ac non lucide) Manifestations : Manifestations : Purpura de survenue brutale 5 10 jours aprs transfusion Notion dimmunisation ancienne par grossesse ou transfusion Thrombopnie svre : < 20 G/l. Risque hmorragique ++ Traitement : Traitement : Transfusion de plaquettes inconstamment efficace Immunoglobulines corticodes
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  • Carence en folates et thrombopnie Mcanisme : Dficit aig en vitamine B9 (folates) Mcanisme : Dficit aig en vitamine B9 (folates) Dfaut dutilisation des folates dfaut de maturation Etiologies : Etiologies : carence latente soudainement dcompense par des besoins accrus : Sepsis, chirurgie lourde, nutrition parentrale exclusive Manifestations biologiques : Manifestations biologiques : Hmogramme : Thrombopnie Survenue brutale souvent svre (< 50 G:l) Survenue brutale souvent svre (< 50 G:l) leucopnie mais sans anmie leucopnie mais sans anmie Mylogramme : prsence de mgaloblastes Traitement : Traitement : Administration de folates gurison en 5 jours Central
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  • Principales tiologies Thrombopnies attendues Thrombopnies inattendues ou proccupantes Thrombopnies inattendues ou proccupantes Techniques de ranimation +++ Techniques de ranimation +++ Mdicaments Mdicaments Situations cliniques risque Situations cliniques risque Sepsis Sepsis Dfaillance dorganes Dfaillance dorganes Traumatismes, brlures Traumatismes, brlures Hmorragies importantes Hmorragies importantes Instabilit hmodynamique Instabilit hmodynamique Accs pernicieux Accs pernicieux CIVD CIVD TIH TIH Syndrome dactivation macrophagique (SAM) Syndrome dactivation macrophagique (SAM) Carence en folates Carence en folates Post-transfusionnelles Post-transfusionnelles Autres (microangiopathies thrombotiques) Autres (microangiopathies thrombotiques)
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  • Thrombopnie, tiologie Stphan F Chest 1999 Mylogramme ralis chez 12/52 patients Recherche Ac anti-Plts chez 36/52 patients Chez des 52 patients au moins 2 tiologies
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  • 121/315 patients admis > 24h avec Plts
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  • Thrombopnie en ranimation Quelques aspects pratiques
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  • Thrombopnie en ranimation Syndrome Hmorragique Numration Formule - Plaquettes
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  • Hmorragie sans thrombopnie
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  • Thrombopnie en ranimation Confirmer la thrombopnie Syndrome Hmorragique Numration - Formule - Plaquettes Traitement symptomatique du syndrome hmorragique Dmarche diagnostique et traitement tiologique
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  • Thrombopnie en ranimation Confirmer la thrombopnie Dcouverte systmatique de la thrombopnie Numration - Formule - Plaquettes Syndrome hmorragique Examen clinique thromboses
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  • Clinique Terrain & comorbidits Affection aigu Traitements mdicamenteux Supplances & quipements invasifs Dmarche tiologique Coagulopathie associe D-Dimres >500 g/L et 1 critre majeur ou 2 mineurs Thrombopnies attendues Sepsis, Affection aigu Mdicament hors hparines Pas dinvestigation tiologique Pas dinvestigation tiologique contrler ou supprimer la cause contrler ou supprimer la cause Apprcier le risque hmorragique Apprcier le risque hmorragique Thrombopnies inattendues Investigations hmatologiques Investigations hmatologiques +/- traitement spcifique +/- traitement spcifique
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  • Dmarche multidisciplinaire Dmarche multidisciplinaire Bilirubine, LDH, haptoglobine, schyzocytes, cratinine Bilirubine, LDH, haptoglobine, schyzocytes, cratinine Anti-HLA, Bilirubine, LDH Anti-HLA, Bilirubine, LDH Ferritine, LDH, triglycrides Ferritine, LDH, triglycrides Bilan auto-immun Bilan auto-immun Srologies VHB, VHC, VIH, CMV, EBV Srologies VHB, VHC, VIH, CMV, EBV Mylogramme Mylogramme . . Investigations hmatologiques
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  • Thrombopnie, valuation du risque hmorragique Terrain, comorbidit Affection aigu TRT mdicamenteux Supplance invasive Actes effractifs/chirurgie Coagulopathie associe Mcanisme Etiologie Intensit Risque hmorragique Dialys chronique Polytraumatis, hypothermie AINS, autres antiagrgants, anticoagulants CBPIA, ECOR Neurochirurgie Insuffisance hpatique Central Purpura postransfusionnel 10-50 G/L Risque thrombotique Thrombophilie constitutionnelle Sepsis Amines pressives Minirin Cathtrisation veineuse prolonge - Priphrique TIH, SAP, MAT, CIVD > 50 G/L
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  • Traitement substitutif hors hmorragie
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  • SRLF : Hmorragie ou acte effractif et TP < 50 G.L -1
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  • Recommendation In patients with severe sepsis, platelets should be administered when counts are 5000/mm3, regardless of apparent bleeding. Platelet transfusion may be considered when counts are 5,00030,000/mm3 (530 109/L) and there is a significant risk of bleeding. Higher platelet counts (>=50,000/mm3 may be required for surgery or invasive procedures. Grade E Question: When should platelets be transfused in the patient with severe sepsis?
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  • Conclusion vnement vnement Frquent Souvent banalis par le ranimateur Surmortalit, surcrot de morbidit et surcot Manifestations Manifestations Culture du risque de lhmorragie Sous valuation du risque de thromboses notamment microvasculaire avec ischmie tissulaire et dfaillance viscrale
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  • Conclusion tiologies tiologies Multiples et associes Traitement Traitement tiologique Symptomatique Substitutif de laccident hmorragique Substitutif de laccident hmorragique Prventif : valuation du risque (Terrain, procdure, affection aigu) Prventif : valuation du risque (Terrain, procdure, affection aigu) Symptomatique du risque thrombotique Symptomatique du risque thrombotique
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