Gestion des risques de l’intubation

Dr Audrey DE JONG Chef de clinique en anesthésie-réanimation, Département d’Anesthésie Réanimation B

Service du Pr Jaber Mail : a-de_jong@chu-montpellier.fr ; Tel : +33 4 67 33 72 71

Gestion des risques de l’intubation

Gestion des risques de l’intubation

Dr Audrey DE JONG Chef de clinique en anesthésie-réanimation, Département d’Anesthésie Réanimation B

Service du Pr Jaber Mail : a-de_jong@chu-montpellier.fr ; Tel : +33 4 67 33 72 71

Conflits d’intérêt Aucun

Intubation

1.  Quels risques en réanimation ?

2. Prévoir l’intubation difficile

3. Diminuer les complications de l’intubation

Risque n°1

Intubation et/ou

ventilation difficile !

(Conséquences fatales = anoxie et décès)

INTUBATION: CONTEXTE facile

difficile

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

Severe

hypoxe

mia

Severe

colla

pse

Cardiac

arres

tDea

th

Difficu

lt intubati

on

Cardiac

arrh

ythmia

Esophgea

l intubati

on

Agitatio

n

Inhalatio

n

Dental

injury

1. Complications “globales”

= 40-50%

2. Complications sévères

= 25-40%

Hypotension post-intubation

46 %

30 % Green et al.,

J Critic Care 2015

Perbet et al., Critic Care 2015

Combes, Anesthesiology 2011

Intubation difficile en réanimation :

1. Fréquente +++ : 10-15% en réa vs 2-5% au bloc 2. Complications+++

De Jong et al., AJRCCM 2013

Et chez les patients obèses ?

De Jong et al., BJA 2014

Evaluer les critères d’intubation « difficile » :

1. Tous les patients non intubés en réanimation: "difficile" ?

2. Patients à risque d’être intubés = ex: sous VNI ++

MESSAGE N°1

grade I grade II grade III grade IV Mallampati

Cormack And

Lehane (laryngoscopie)

Critères morphologiques

Classification

Easy Difficult Intubation

Shiga et al., Anesthesiology 2005 : LE SCORE DE MALLAMPATI EST SIMPLE ET LE MEILLEUR!

Points

Facteurs liés au patient Mallampati score III or IV 5

Syndrome d’Apnées obstructif du sommeil

2

Mobilité Cervicale réduite 1

Ouverture de bouche limitée <3cm 1

Facteurs liés à la maladie Coma 1

Hypoxémie sévère (<80%) 1

Facteurs liés à l’opérateur Non Anesthésiste 1

Total 12

MACOCHA SCORE

M. Mallampati score III or IV A. Apnea Syndrom (obstructive) C. Cervical spine limitation O. Opening mouth <3cm C. Coma H. Hypoxia A. Anesthesiologist Non training

Et chez les patients obèses ?

De Jong et al., BJA 2014

1. OXYGENATION

2. APPELER DE L’AIDE ++ +

En cas d’intubation difficile

MMEESSSSAAGGEE NN°°22

1.  Préparation

Comment diminuer les risques de la procédure d’intubation?

2. Pré-Oxygenation

3. Paralysie - Drogues

4. Post-Intubation (sonde - Capnographie…)

1. Patient : - Monitorage (scope ECG, SpO2, PA…) - Perfusion veineuse - Enlever les prothèses - Position proclive modérée (si possible) - Tête en extension (si possible)

2. Personnel 3. Matériel 4. Drogues

Préparation

1.  Patient

2. Personnel : 2 opérateurs (4 mains minimum…) - Aides (…) - Education spécifique pour toute l’équipe (senior, junior, infirmier…)

3. Material 4. Drugs

Préparation

Multivariate logistic regression analysis to assess independent risk factors

for development of ETI complications

Predictive risk factor Odds ratio 95% Confidence interval

Acute respiratory failure 3.04 1.08 8.75

Lowest systolic blood pressure 0.98 0.98 0.99

Junior operator 0.42 0.22 0.78

(= presence of 2 operators)

Jaber et al. Crit Care Med 2006

Le seul facteur protecteur était la présence de 2 médecins dont l’un

expérimenté

36 % d’échecs d’intubations par « paramedics »

Bossers et al. Plos one 2015

Expérience =

×× mortalité

Matériel - Protocole écrit - Education spécifique - Aspiration fonctionnelle -  Matériel pour INTUBATION DIFFICILE Laryngoscopes testés, plusieurs lames, mandrin,…) -  Plusieurs tailles de sondes - Chariot d’intubation difficile -  Capnographie

CAPNOGRAPHIE (EtCO2)

NORMAL Intubation oesophagienne

Recommandation : Lame métal (Usage unique) de laryngoscope

3% 17%

Amour et al., Anesthesiology 2010

Stylets d’intubation

Mandrins

Cook

Eschmann

Masque laryngé FASTRACH

Courbe d’apprentissage rapide En cas d’intubation difficile - Insertion : 100% - Ventilation : 98-100%

Quoi de neuf

?

p=  0.01  

p=  0.05  

p=  0.72  %

Combo Videolaryngoscope n=70

Standard Videolaryngoscope n=140

Fréquence  d’intuba0on  difficile  et/ou  de  laryngoscopie  difficile,    Intuba0on  difficile  et  laryngoscopie  difficile  selon  le  groupe

Dec 2013

Exemples de vidéolaryngoscopes

Mc Grath Mac

Glide Scope

Air Traq

ETC.

Fréquence  d’intuba0on  difficile

Mars 2014

1. Patient 2. Personnel : 3. Materiel

4. Drogues

Preparation

Remplissage (Cristalloïdes, Colloïdes)

Amines (Noradrenaline,

Ephedrine)

Sédation

Induction

Continue

Drogues d’anesthésie (Premier choix)

1. Hypnotiques

2. Morphiniques

3. Myorelaxant

•  Etomidate : 0,3 à 0,5 mg/kg IVD ou •  Ketamine: 1,5 à 2 mg/kg IVD

= O (éviter)

-  Celocurine : 1 mg/kg IVD contre-indications (HyperK, Allergie, brulures, lésion médullaire ou du motoneureone >48h) ou - Esmeron (Rocuronium) 1,5 mg/Kg IVD

Qu’est ce que l’ISR? « Intubation en séquence rapide »

Administration simultanée d’un hypnotique d’action rapide

(penthotal, etomidate, ketamine, propofol…) +

Un curare d’action rapide (Succinylcholine, rocuronium)

Reynolds; CHEST 2005

Objectif: diminuer le risque d’inhalation pulmonaire

Dr Sellick

Drogues anesthésiques

« Peu, c’est déjà assez…. »

Encore plus en cas de défaillance hémodynamique!

MMEESSSSAAGGEE NN°°33

0

5

10

15

20

Hypoxemia(SpO2<80%)

Collapsus (SAP< 70 mmHg)

Complications(Airways)

No myorelaxants (n=287)Myorelaxants (n=167)*

*

NS

Wilcox; CCM 2012

Préoxygénation

Préoxygénation

VNI ?

Standard (ballon) VNI (AI+PEP)-preOxy versus

FiO2 = 1 5 < AI < 15 cmH2O 5< PEEP < 10 cmH2O

Time before, during and after endotracheal intubation

50

60

70

80

90

100

baseline End of preoxygenation

minimum value during ETI

ETI+5' ETI+30'

SpO

2 (%

)

SB (n= 26) NIV (n= 27)

Intubation

(ETI)

* ** * NS NS NIV SB

Préoxygénation

Oxygène nasal haut débit ?

Miguel-Montanes et al. CCM 2015

Vourc’h et al. ICM 2015

Semler et al. AJRCCM 2015

1. Pré-intubation

2. Per-intubation

3. Post-intubation

2010 janv

10 recommandations (M.I.P) :

« MONTPELLIER-INTUBATION-PROTOCOL »

Recommandations pour la procédure d’intubation en réanimation

1. Remplissage (500 ml cristalloides ou 250 ml colloides) 2. Amines vasopressives (tôt si pression artérielle diastolique < 35 mmHg) 3. Préoxygenation avec ventilation non invasive en pression positive 4. Préparer la sédation à long terme 5. Présence de 2 opérateurs

Pré-intubation

6. Intubation en séquence rapide (ISR): hypnotiques (Etomidate ou ketamine) + curares (succinylcholine) si pas de contre-indication avec manoeuvre de Sellick

Per-intubation

7. Vérifier le placement de la sonde avec une capnographie 8. Administration précoce de drogues vasopressives si collapsus 9. Débuter la sédation 10. Volume courant bas = 5-7 ml/kg (Pplat < 25-30 cmH2O)

Post-intubation

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

Hypoxémie sévère Collapsus sévère Arrêt cardiaque oudécès

Stratégie libérale(n= 124)

Stratégie guidée par le protocole (n= 125)

** **

NS

HYPOXEMIA (SpO2<80%)

Cardiac arrest or death

COLLAPSUS (PAS <60mmHg)

Jaber et al. ICM 2010

Réduction significative

des complications sévères :

32% vs 17% (p=0.01)

Delbove; J Critical Care 2015

Quand intuber ?

Ne pas retarder l’intubation

Formation

Simulation +++

MACOCHA  Score  <3   MACOCHA  Score  ≥3  

2  opérateurs:  obligatoire  Lame  métal  :  obligatoire  

Stylet  malléable:  recommandé  ISR  :  obligatoire  

2  opérateurs:  si  possible  Lame  métal  :  si  possible  

Stylet  malléable:  selon  le  médecin  ISR  :  obligatoire  

Laryngoscopie  directe  

Sécre0ons   Pas  de  sécre0ons  

Aspira0on  

Succès  de  l’aspira0on  

Echec  de    L’aspira0on  

Videolaryngoscopy    

Pas  de  succès  de  l’intuba0on  (difficile)    

Succès  de    l’intuba0on  

Succès  de    l’intuba0on  

Laryngoscopie  directe   Vidéolaryngoscope  ou  vidéolaryngoscope  mixte  

Choix  du  médecin recommandé

Algorithme de prise en charge

des voies aériennes Evalua0on  de  la  difficulté  d’intuba0on*  

Etape  1:  Ajouter  un  stylet  d’intuba0on  si  non  u'lisé  

au  départ  

Etape  2:  Videolaryngoscopy  si  possible  et  non  u'lisé  au  

départ  

Etape  3:  Masque  laryngé  d’intuba0on  (Fastrach)  

Etape4:  Fibroscopie  

Etape  5:  Trachéotomie  de  sauvetage  

CONCLUSION (1/2)

1.  Approche spécifique

2.  Evaluer les critères d’intubation difficile

3.  Utiliser un protocole (algorithme)

4.  Améliorer la préoxygenation (CPAP, VNI…)

5.  Capnographie : systématique

6.  Appliquer une induction en séquence rapide

7.  Formation – Entrainement

L’objectif principal =

OXYGENATION

L’objectif secondaire =

L’intubation trachéale

CONCLUSION (2/2)

Merci à tous les participants FRIDA REA et à notre équipe