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Gériatrie
Cours N°3
plan
1. Pathologies des organes des sens2. Tumeurs3. Maladie thromboembolique4. Insuffisance cardiaque5. Pneumonie6. Tuberculose7. BPCO
Les sens
Goût et odorat Augmentation de
l’appétence pour le sucréLe seuil de détection des 4 sensations de base est augmenté mais moins pour le sucré
Capacité discriminative diminue
Surtout pour le saléRégimes hyposodés=anorexigènes
Changement de comportement alimentaire
Diminution progressive et insidieuse des apports DANGER
Goût et odorat Seuil de perception des
odeursDiminue à partie de 20 ansProgressivementAnosmie totale chez 15% des plus de 80 ans
Moins bonne discrimination des odeurs
Moins bonne stimulation olfactive de l’appétit
Moins bonne perception des odeurs de gaz et de brûlé
Favorise anorexie relative
danger
Aggravation de ces pathologies
Par des pathologies organiquesTroubles cognitifs (maladie d’Alzheimer…)Parkinson, épilepsieTraumatismes crânienRhinite chroniqueHypothyroïdie, diabète
Médicaments
Prévention de la sous-nutrition
Il n’y a pas de traitement médicamenteux
Traitement des affections associées
Cuisine plus épicée Alimentation variée,
enrichie en goût Horaire fixe, table
dressée…
L’ouïe
UtilitéCommunicationSens de l’alertePerception des volumes et des distances
PresbyacousieAltération liée au vieillissementProgressive, symétriqueDès 50 ans50% après 80ans
Éliminer le bouchon de cérumen
presbyacousie
MécanismeAltère d’abord les fréquences aigues
Conséquences Altération de la discrimination du langageIsolement progressif
Autres symptômes fréquemment associés
Acouphènesvertiges
presbyacousie
Les signes qui doivent alerterLe patient parle plus fortFait souvent répéterComprend mal les conversations en groupeAugmente le volume de la télévisionA l’impression d’avoir les oreilles bouchées
Conséquences de la presbyacousie
Sur la vie du patientRéactions dépressivesParticipe moins aux échangesIsolement relationnelDiminution de la vigilanceRégression des activités cérébralesBaisse des fonctions cognitives
Appareillage
C’est le seul traitementMeilleure adaptation si patient moins âgé et pas trop sourdAppareiller tôt
Permet une meilleure localisation sonore spatiale une meilleure discrimination verbale en milieu bruyant
Par un audioprothésisteSuivi au moins annuelRéglage si existence d’une gène
Appareils auditifs
Suivi d’un patient appareillé
Éducation du patientRéglage du volumeMise en place de l’emboutChangement des pilesNettoyage
Programme de visite chez l’audioprothésiste
Contrôle du fonctionnementNettoyage/remplacement de l’emboutRéglages/ajustement
Livret d’entretien
Conseils pour l’entourage
PositionnementEn face (1m)S’assurer d’une bonne vision
Réduire les bruits de fondParler à voix légèrement rehaussée mais
pas trop aigueUn peu plus lent sans hacher les mots
La vue
Seuil visuelDiminue avec l’âgePar réduction de l’ouverture de pupillePar vieillissement de la rétineMoindre adaptation au passage à l’obscurité
Utiliser une intensité d’éclairage suffisante
La vue
Le champ visuelRétrécit (15% à 70 ans)Conséquence pour la conduite automobile
L’acuité visuelle diminueLecture plus difficile
cataracte
Opacification du cristallin
60% à 70ansSuspectée devant une gêne à la lectureIntervention chirurgicale dès le retentissement sur les activitésAnesthésie locale, œil par oeil
Syndrome sec oculaire
Par diminution des sécrétions lacrymalesSouvent iatrogèneMédicaments à action anticholinergiqueNeuroleptiquesAntihistaminiquesAntidépresseurs
Signes: picotements, brûlures, sensation de grain de sableTraitement: larmes artificielles
Glaucome à angle ouvert
MécanismeHypertension intraoculaireAtteinte lente et progressive du nerf optiqueInsidieux, bilatéral
ConséquencesAtteinte du champ visuel (tunnel)Cécité
TraitementsCollyres (bêtabloquants...)Attention au passage systémique des collyres
DMLA Dégénérescence
maculaire liée à l’âgeCause la plus fréquente de cécité chez le grand vieillard25% après 85 ansBaisse irréversible de l’acuité visuellePerturbe surtout la vision de près, et centraleDifficulté pour lire, regarder la TVSymptômes: photophobie, impression de voilePas de traitement spécifique
Autres causes fréquentes Diabète évolué
« rétinopathie »Par atteinte des micro vaisseaux de la rétineTrès fréquentePrévenue par un bon équilibre glycémiqueTraitement possible au laser
Rétinopathie hypertensive
Également par atteinte des micro vaisseauxPrévenue par un bon équilibre tensionnel
Le toucher Baisse de la sensibilité tactile et proprioceptive Pas de modification de la sensibilité à la douleur
fréquent trouble de l’expression de la douleur par une atteinte cognitive
Diminution prédominant aux membres inférieurs Majorée par certaines pathologies
Diabète (neuropathie)alcoolMédicaments
Retentissement sur la stabilité posturale Aggravée par l’alitement (perte des repères
gravitationnels)
plan
1. Pathologies des organes des sens2. Tumeurs3. Maladie thromboembolique4. Insuffisance cardiaque5. Pneumonie6. Tuberculose7. BPCO
Les cancers du sujet âgé
Les plus fréquentsPoumoncolonProstateSein
Incidence par âge toutes localisations
22550 cas après 80 ans
20000 cas après 80 ans
Cas cliniqueMonsieur H., 76 ans, vient pour toux et crachats sanglants de faible
abondance depuis 10 jours. Il présente comme antécédents une hypertension artérielle traitée par amlor. Il a fumé 1 paquet par jour dès l’age de 20 ans, et a arrêté à l’age de 50 ans. Il est en bon état général, pratique la marche à pieds 1h par jour. Il Pèse
70 kg pour 1m74. L’examen clinique est sans particularité. La radiographie pulmonaire
est normale; Le scanner thoracique retrouve une lésion d’allure tumorale de la bronche lobaire supérieure droite isolée de 2 cm de diamètre.
La fibroscopie bronchique confirme la présence d’une lésion endobronchique d’aspect suspect.
L’examen histologique est en faveur d’un carcinome epidermoide.Le bilan d’extension est normal (pas de métastase)La fonction pulmonaire est normale aux épreuves fonctionnelles
respiratoires
Cas clinique
Quels sont les éléments de bon pronostic liés à la tumeur?
Le caractère localisé (absence de métastase)Le caractère précoce de la découverteL’opérabilité (petite tumeur)
Cas clinique
Quels sont les éléments de bon pronostic du patient?
Bon état généralAbsence de dénutritionAbsence de comorbidités importantesFonction respiratoire normale (opérable)
Cas clinique
Quels éléments manquent dans l’évaluation globale du patient?
Le degré d’autonomie précisL’évaluation cognitiveLe contexte social, familialLe contexte psychologique
Cas clinique
Quels sont les grands éléments de l’évaluation gériatrique standardisée (EGS) à prendre en compte dans toute prise en charge thérapeutique (en particulier cancérologique)?
Antécédents (pathologie cardiaque? Respiratoire?…)État cognitif (MMS, BREF, mots, Horloge)Autonomie (ADL, IADL)État psychique (recherche de dépression)Statut nutritionnel (MNA dans l’idéal)Statut social (isolé, entourage familial, veuvage…)
Cancer du poumon
Épidémiologie en FrancePremière cause de mortalité par cancer en France27000/anSurvie à 5 ans: 10%TABAC: principal facteur de risque (x10)
diagnostic
Signes cliniquesSouvent tardifsToux, hémoptysie, dyspnéeFatigue, perte de poids..
ExamensRadiographie pulmonaire (parfois normale)Scanner thoraciqueFibroscopie bronchique (parfois normale)Ponction sous scanner
Radiographie pulmonaire
Scanner thoracique
Fibroscopie bronchique
Bilan d’extension
Scanner/IRM cérébrale Scanner ou
échographie abdominale
Métastases surrénalesMétastases hépatiques
Scintigraphie osseuseMétastases osseuses
traitement
ChirurgiePour les formes très localisées
ChimiothérapieRadiothérapie
ThoraciqueMétastases osseuses (à visée antalgique)cérébrale
Cas cliniqueMe K, 85 ans est hospitalisée pour insuffisance cardiaque aigue. Elle
n’a pas d’antécédents en particulier sauf des pertes de mémoire depuis quelques années d’après sa fille. Elle est depuis un an dépendante pour l’habillage et la toilette (auxiliaires de vie). Les courses sont faites par sa fille. Elle a une aide ménagère pour la préparation des repas. Elle se déplace peu, en se tenant aux meubles, a tendance à faire des chutes depuis 3 mois. Elle flotte dans ses vêtements depuis quelques mois. Il y a par ailleurs une alternance diarrhée constipation depuis 6 mois avec des selles noires et malodorantes.
Elle pèse 40kg pour 1m55L’examen biologique retrouve une hémoglobine à 6 g/dl
Cas clinique
Quelle est la cause de l’insuffisance cardiaque selon un schéma 1+2+3
(1) vieillissement du cœur avec troubles de la relaxation(2) pas de facteur connu (pas de notion d’insuffisance cardiaque chronique)(3)anémie (>> manque d’apport d’oxygène au cœur donc défaillance d’organe)
Prise en chargePrise en charge
Seuil d ’insuffisance
Années
1 Vieillissement d’organe
2 Pathologie d’organe
33 Evt intercurrent
Fonction
Cas clinique
Que pensez vous de la dépendance?Probable troubles cognitifs sous jacents (pertes de mémoire)Aggravée par l’altération de l’état général, les chutes, la dénutrition
Comment qualifier les troubles digestifs?Possible obstacle (diarrhée/constipation)Melena (saignement digestif)
Cas clinique (suite)Le reste du bilan est en faveur d’un saignement chronique, vous
suspectez une origine digestive.La coloscopie réalisée retrouve une volumineuse tumeur obstruant
quasiment l’angle colique droit.L’analyse histologique retrouve un adenocarcinome.
Cas clinique
Quels sont les facteurs à prendre en compte pour la prise en charge thérapeutique chez cette patiente?
Dénutrition sévère:IMC à 16 (40/(1.55*1.55))Perte de poids récente importanteDoser l’albumine
Démence probablePeu d’autonomieÉvolution locale et extension de la tumeur
Incidence cancer colorectal
Cancer colique
3è cause de mortalité chez l’homme2è cause chez la femme Les signes cliniques
Troubles du transit (diarrhée/constipation)DouleursMasseRectorragies, mélénaAnémie (saignement digestif)Occlusionperforation
localisations
Sténose au lavement baryté
Scanner abdominal
Examen de référence: la coloscopie
Le bilan
D’extension Locale et régionaleà la recherche métastases Ganglionnaires/Hépatiques
État généralNutritionnelCognitifAutonomie Comorbidités
traitement
Fonction du bilan suscité
Au cas par cas:Chirurgie: colectomie segmentaireProthèse: à visée palliative (sténose)Chimiothérapie adjuvanteOu palliative
Le cancer de prostate
Dépistage/diagnostic
Le toucher rectalSystématique et annuel à partir de 50 ans
Le dosage des PSAÉgalement augmenté dans l’adénome de prostate (bénin)Permet la surveillance au long coursTaux proportionnel à la masse tumorale
Biopsie sous échographie endo-rectale
Échographie endo-rectale
Complications des cancers de prostate
Rétention vésicaleLiée à l’obstacle
L’insuffisance rénalePar regorgement dans les uretères
traitements
Surveillance simpleSi localiséNon symptomatique
Traitement hormonal Radiothérapie Palliatif
Incidence cancer du sein
diagnostic
DépistageMammographie tous les 2 ans à partir de 50 ans (pris en charge à 100%)Palpation des seins
DiagnosticÉchographie Ponction à l’aiguille
Ponction sous échographie
traitement
ChirurgieTumorectomieMastectomie
ChimiothérapieRadiothérapieHormonothérapie
Si présence de récepteurs hormonaux sur la lésion
pronostic
plan
1. Pathologies des organes des sens2. Tumeurs3. Maladie thromboembolique4. Insuffisance cardiaque5. Pneumonie6. Tuberculose7. BPCO
Maladie thrombo-embolique
Elle regroupe les thromboses veineuses et les embolies pulmonaires
MécanismeThrombose veineuse iliofémorale (majorité des cas), pelviennes…Emboles pulmonairesFavorisé par la stase veineuse, l’immobilisation, un état d’hypercoagulabilité (syndrome inflammatoire)
Facteurs favorisant
Tous les états d’immobilisationVoyage prolongé >6h (avion, voiture…)ChirurgieHospitalisation
Facteurs d’hypercoagulabilitéInflammation (cancer, chirurgie…)Infection (pneumonie…)Évènement aigu intercurrent (insuffisance cardiaque…)Familiaux: anomalies héréditaires de la coagulation
Facteur de stase veineuseInsuffisance veineuse
prévention
Lever précoce après chirurgie, hospitalisation
Fauteuil, marche…
Anticoagulation à dose préventiveLors de tout facteur aigu intercurrent (infection…)chirurgie Voyage en avion dans certaines circonstances
Port de bas de contentionSi insuffisance veineuse
Signes cliniques
Thrombose veineuse des membres inférieurs (phlébite)
Ce sont des signes classiques mais inconstants
Douleur d’un molletChaud Rouge InflammatoireParfois cordon induré
Signes cliniques
Embolie pulmonaireSignes très inconstants, non spécifiques
Douleur thoracique augmentant à l’inspiration profonde (66%)Dyspnée (73%)Tachycardie (35%)Fièvre (7%)
Examens complémentaires
PhlébiteDoppler veineux des membres inférieursDDimères: inutiles après 80 ans (toujours hauts)
Embolie pulmonaireArguments devant ECGRadiographie pulmonaireGaz du sangDdimères (inutiles si >80 ans)
Diagnostic: angioscanner pulmonaireOu bien scintigraphie pulmonaire
Angioscanner thoracique
Problème: injection d’iode et risque d’insuffisance rénale
traitement
Immobilisation 24 à 48 heuresBas de contention si phlébite
Pour éviter la maladie post-phlébitique:UlcèresVarices
Anticoagulation efficace pendant 3 à 6 mois
Héparine SC+++ ou IV initialementSelon la fonction rénaleRelais par des anticoagulants oraux (AVK)Surveillance de l’INR++
Maladie post-phlébitique
Pose des bas de contention
Dans l’idéalLe matin avant le lever (pas d’oedèmes)Classe 2Au dessus des genouxTous les jours!Jusqu’au coucher
plan
1. Pathologies des organes des sens2. Tumeurs3. Maladie thromboembolique4. Insuffisance cardiaque5. Pneumonie6. Tuberculose7. BPCO
définition
Inaptitude du cœur à assurer la demande en oxygène des tissus au repos et surtout à l’effort
Le cœur insuffisant
Les grands types
dysfonction systoliqueInsuffisance coronaire (IDM)Insuffisance mitrale (valvulaire)
dysfonction diastoliqueCardiopathies hypertrophiquesHTARétrécissement aortique
infarctus
clinique
SymptômesDyspnée stade 1 à 4 NYHA1 pas de dyspnée2 dyspnée pour des efforts importants3 dyspnée pour des efforts de la vie courante4 dyspnée de repos
Orthopnée: majoration de la dyspnée en position couchée
Signes cliniques de rétention hydro sodéeOedèmes des membres inférieurs (mous, blancs, prenant le godet)
Examens complémentaires
ElectrocardiogrammeSignes de dilatation ventriculaireSéquelles d’infarctus
Échographie cardiaqueMaladie des valveTaille des cavités cardiaquesFonction contractile
La complication aigue
Œdème aigu du poumonInsuffisance respiratoire aigueTraitement: diurétiques, oxygèneÉvolution: poids et diurèsePrévention: régime limité en sel, observance thérapeutique, surveillance hebdomadaire du poids
Rechercher le facteur de décompensation!
ClassiqueÉcart de régime (bourriche d’huîtres)Arrêt des diurétiques (adénome prostate>>5 levers nocturnes!)Troubles du rythme, de conductionInfarctus du myocarde
Chez le vieillard: le facteur 3AnémieInfection (pulmonaire, abdominale…)
Mesures générales
Régime pauvre en selPas de sans sel strict car anorexigène
Activité physique régulièreMédicaments spécifiquesSurveillance du poids hebdomadaireVaccination pneumo 23 et grippeAttention à l’observance
plan
1. Pathologies des organes des sens2. Tumeurs3. Maladie thromboembolique4. Insuffisance cardiaque5. Pneumonie6. Tuberculose7. BPCO
Pneumopathies aigues bactériennes communautaires
Diagnostic classiqueSignes respiratoires TouxExpectorations salesDyspnéeDouleur thoracique
Fièvre Image radiologique
En fait chez le vieillard…
Signes respiratoires classiques inconstants Masqués par des signes aspécifiques très
fréquentsConfusion++Douleurs abdominalesChutes
Fièvre souvent absente Radiographie pulmonaire difficile d’interprétation
CyphoscolioseSéquelles de tuberculoseSignes d’insuffisance cardiaque
Les bactéries coupables
En villePneumocoque+++Légionella (rare mais grave)Haemophilus (BPCO, fumeur)Mycoplasme, chlamydia (plus chez les jeunes en bonne santé)
Chez les vieuxFréquence des bacilles gram négatifs d’origine digestive (par inhalation)
A l’hôpital (infection nosocomiale)Staphylocoque dorépyocyanique
Image classique
Souvent…
Fréquent chez le sujet âgé
Diminution de la mobilité ciliaire et stagnation des sécrétions bronchiques
Fragilité immunitaire relative majorée par certaines pathologies (diabète)
Surtout si pathologie cardiaque ou pulmonaire
Fréquence des fausses routesFavorisé par
L’alitementLes psychotropes sédatifsLa dénutrition
prévention
Repérer et prévenir les fausses routesVacciner contre le pneumocoque
Surtout si BPCO ou insuffisance cardiaqueTous les 5 ans
Vacciner contre la grippeTous les ans
Éviter l’alitement prolongé
Critères de gravité
Signes cliniquestachycardie >125/minFR >30/minHypotension (PAS<90 mmHg)Signes d’état de choc: marbruresTroubles de conscience
Biologiques Radiologiques
Plusieurs lobes atteintsAbcèspleurésie
Examens complémentaires
BiologiquesGaz du sang si hypoxémie (SaO2<90%)NFS: Globules blancs >10 000/mm3Syndrome inflammatoire: CRP élevée (>10 mg/l), procalcitonine (PCT) élevéeIonogramme sanguin: recherche déshydratation, insuffisance rénaleAntigénurie legionnelle, pneumocoque (facultatif)
traitement Il est urgent
Dans les 3 heuresRetard au traitement= perte de chance du patient
Antibiothérapie probabilisteSimple ou double selon la gravitéIV ou per osExemple: Augmentin7 à 14 jours
Mesures associéesOxygène si hypoxémieAnticoagulation préventiveMobilisation précoce
plan
1. Pathologies des organes des sens2. Tumeurs3. Maladie thromboembolique4. Insuffisance cardiaque5. Pneumonie6. Tuberculose7. BPCO
tuberculose
tuberculose
Liée au bacille de Koch (BK) Mycobacterium tuberculosis Croissance lente (3 à 6 semaine) Contamination par gouttelettes de salive Primo-infection: pénétration Phase de latence: de 18 mois à plusieurs années Tuberculose maladie (pas systématique) Chez le vieillard: réactivation d’une tuberculose
ancienne= cas le plus fréquent
localisations
Pulmonaire Et/ou
OsArticulationsFoie méninges péricarde reinsorganes génitaux..
Par voie hématogène
Population intéressée
Les immigrésNés en Afrique du nord, Afrique noire, Asie…Vivant en foyer de migrants/confinésIncidence parfois > 100/100000 cas par an!
Les plus de 80 ansRéactivation de tuberculoses anciennesPar immunodépression relativeIncidence 20/100 000 cas par an
Présentation classique
InterrogatoirePerte de poids sur plusieurs moisAsthénieSueurs nocturnesToux, expectorations, hémoptysies, dyspnée
Mais chez le SAPrésentation atypiqueUn seul symptômedécompensation d’un autre organechute
Examens complémentaires
Examens complémentaires
Examens complémentaires
Examens complémentaires
SystématiquesRadiographie pulmonaireBK crachats ou tubages répétés
Selon point d’appelFibroscopie bronchique (aspiration)Ponction sternalePonction lombaireIRM rachis…
diagnostic
Établi par la mise en évidence des Bacilles de Koch (d’emblée ou en culture)
Prélèvement respiratoirePonction pleuralePonction ganglionnairePonction osseuseMyélogramme…
Mesures systématiques
Isolement respiratoire si suspicion de localisation pulmonaire
Levé à J3 si 3 prélèvements respiratoires négatifs à l’examen direct
Traitement 6 moisDéclaration obligatoireRecherche de sujets contact
Spécificités du sujet Agé
Observance thérapeutiqueTraitement long et fastidieux (5 gel/ au début en moyenne)Qui donne le traitement? IDE?Vérification par la couleur des urines
Surveillance de la tolérance des traitementsDigestive (diarrhées, vomissements?)Fonction hépatique (ASAT, ALAT)Fonction rénale (créatinine)
Prise en charge globalenutritionKinésithérapie…
plan
1. Pathologies des organes des sens2. Tumeurs3. Maladie thromboembolique4. Insuffisance cardiaque5. Pneumonie6. Tuberculose7. BPCO
épidémiologie
15000 mort/an en FranceProblème de santé publique Liée au tabac
Age de débutDuréeIntensitéSusceptibilité génétique
Prévalence en augmentation chez les femmes
diagnostic
CliniqueTouxExpectoration chroniqueDyspnée d’effort
Épreuves fonctionnelles respiratoireChute des débits aériens à l’expiration= obstruction bronchiqueNon ou partiellement réversible après broncho-dilatateurs
Associé ou non à une hypoxémie chroniquePaO2<60 mmHg = insuffisance respiratoire chronique
EFR
EFR
Mécanisme
Radiographie pulmonaire
traitements
Arrêt du tabac+++Sprays broncho-dilatateurs
Chez le SA attention à la prise et à l’observance++
NutritionRéhabilitation à l’effortOxygénothérapie si insuffisance
respiratoire chronique18h/jourObjectif de saturation 88-92%
Vaccin: pneumo 23 /5ans, grippe/an
Prise des sprays
Attention
Le débit d’oxygène doit rester faible en période stable
Pour saturation 88-92%Car le risque est d’intoxiquer le patient au CO2
Mais ne pas aller en dessous de 88%Si nécessaire masque à haut débit et appel du médecinCar c’est le manque d’O2 qui tue!
Attention
Aux psychotropes (sédatifs)LéxomilStilnoxImovane…
Car dépresseurs respiratoiresDonc risque d’hypercapnieDonc somnolence>>>décès!Éviter les antitussifs
Empêchent le drainage des secretions
Décompensations de BPCO
Aggravation aigue d’une maladie chroniquePar infection respiratoireEmbolie pulmonaireExacerbation de la maladie (bronchospasme)Pneumothorax
TraitementDe la cause: antibiotiques, anticoagulants…Et: Aerosols bricanyl/Atrovent, O2 (avec précaution)Kinesitherapie respiratoireVoire ventilation non invasive (USI)
VNI à domicile
VNI à l’hôpital