La révision médicamenteuseen gériatrie ou

« Comment faire face au profil ?! »

Dre Michèle Morin Interniste gériatre, CISSS Chaudière-AppalachesProfesseure adjointe de clinique, département de médecine, Université Laval

L’événement des pharmaciens 20171er juin 2017, Centre des congrès de Québec

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Divulgation des conflits d’intérêts

• Aucun conflit d’intérêt à divulguer…

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Objectifs de la formation• À la fin de cette présentation,

le participant sera en mesure de :▫ Discuter des principaux enjeux entourant la prise des

médicaments chez la personne âgée▫ Identifier les outils susceptibles de guider le pharmacien

pour une prescription médicamenteuse appropriée▫ Résumer les grands principes de la déprescription chez

cette population

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Réviser la médication de vos ainés• Ce que vous savez déjà…

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Réviser la médication – À qui ?• Facteurs de risque:▫ Âge ≥ 85 ans▫ ≥ 2 maladies chroniques concomitantes▫ Démence +▫ Insuffisance rénale (cl.cr. ≤ 50 ml/min)▫ ≥ 5 médicaments (polypharmacie)▫ Multiples prescripteurs▫ Antécédent(s) de toxicité médicamenteuse

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Tableau II, La polypharmacie chez les personnes âgées, Le médecin du Québec vol. 44, no 1, janvier 2009

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Réviser la médication – Quoi ?• Anticholinergiques• Psychotropes▫ Benzodiazépines, antipsychotiques, antidépresseurs,

etc.• Statines• Bisphosphonates• Inhibiteurs de la pompe à protons• Inhibiteurs de l’acétylcholinestérase• …

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Réviser la médication – Quand, où ?• Les transitions:▫ Admission▫ Transferts▫ Congé

• Chaque fois que la condition clinique de l’ainé change

• Minimalement, une fois par année

• Hôpital de courte durée• Centre d’hébergement

et de longue durée• Unité de réadaptation,

hôpital de jour

• Bureau• À domicile

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Réviser la médication – Pourquoi ?• Croissance démographique• Meilleure espérance de vie, sans gain sensible en

années de vie en bonne santé : on gagne des années de vie malade…▫ Chaque maladie dure plus longtemps…▫ Vivre plus longtemps accroit la possibilité de cumuler

les maladies…▫ Les maladies chroniques sont des maladies traitables

et … traitées (polypathologie = polymédication)

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Réviser la médication – Pourquoi ?• Place grandissante de la prévention▫ Reconnaissance de son efficacité même après 75

ans (« NNT » vs « NNH »)• Même les approches palliatives (« care » vs

« cure ») comportent la prescription de plusieurs médicaments• Pourtant, bien des études précliniques

excluent les personnes âgées de leur devis… (fragilité, consentement, etc.)

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Réviser la médication – Pourquoi ?• 90 % des ≥ 65 ans font usage d’au moins un médicament…• ≥ 5 médicaments▫ 23% des femmes à domicile (~1/4)▫ 19% des hommes à domicile (~1/5)▫ 53% des ainés en institution (~1/2)

• ≥ 10 médicaments = 12% des ainés (~1/10)• En CHSLD, le nombre moyen de médicaments par patient est

en nette croissance, étant presque passé du simple au double dans la dernière décennie…

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Réviser la médication – Pourquoi ?• Plus le nombre de médicaments est élevé, plus il y

a de risque de…▫ Ordonnances potentiellement non appropriées▫ Interactions médicamenteuses▫ Effets indésirables médicamenteux▫ Non fidélité au traitement▫ Chute, trouble de la mobilité▫ Déclin cognitif, délirium▫ Incontinence, constipation, anorexie, dénutrition et

déshydratation, insomnie, etc…▫ Hospitalisation (elle-même en soi souvent iatrogène) ≥ 3 médicaments

▫ Mortalité

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Réviser la médication – Pourquoi ?• 50% des consultations médicales ont

comme objet principal la prescription d’un médicament…• Les médicaments sont discutés dans

92% des consultations et on y parle en moyenne de 3.9 médicaments par visite…• Mais que leur dit-on ?!

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Réviser la médication – Pourquoi ?• 50% des consultations médicales ont

comme objet principal la prescription d’un médicament…• Les médicaments sont discutés dans

92% des consultations et on y parle en moyenne de 3.9 médicaments par visite…• Mais que leur dit-on ?!

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Réviser la médication – Pourquoi ?Pr

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Démence sévèreMédicaments appropriés dans le cadre d’une approche palliative (soins de confort)

Médicaments justifiables en fonction des 4 paramètres

Déficits cognitifs légers

Tous les médicaments appropriés pour les personnes de 65 ans et plus

CHRONOLOGIE

Holmes HM, Hayley DC, Alexander GC, Sachs GA. Reconsidering Medication Appropriateness for Patients Late in LifeArch Intern Med, vol 166, Mar 27, 2006.

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Réviser la médication de vos ainés• Mais la vraie question…

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Réviser la médication – Comment ?• Concepts en évolution

▫ Polymédication

▫ Médication potentiellement non appropriée

▫ Déprescription

▫ Déprescription appropriée

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« Choisir avec soin »

« Patient partenaire » « Décision partagée »

« Surdiagnostic »

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Recommandations de l’AMC• Pour une utilisation judicieuse de la

médication chez la personne âgée:▫ Connaître le patient▫ Envisager des alternatives non pharmacologiques▫ Connaître les médicaments▫ Simplifier le plan thérapeutique▫ Établir des objectifs thérapeutiques▫ Encourager le patient à être un utilisateur responsable

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CMA Policy Summary. CMAJ 1993;149(8):1152a-b

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Stratégies de Hogan• Pour réduire la polymédication:

▫ Établir et garder à jour la liste des médicaments utilisés par le patient▫ Établir et garder à jour une liste des problèmes actifs et des antécédents du

patient▫ Réviser périodiquement les médicaments et rationaliser lorsqu’indiqué▫ Considérer chez l’aîné tout nouveau symptôme comme un effet indésirable

médicamenteux ad preuve du contraire▫ Employer chaque fois que possible une alternative non-pharmacologique en

1ère intention▫ Au moment de prescrire, s’assurer d’avoir une indication claire et un dosage

adapté

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Hogan D CMAJ 1997; 157:1071-7

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Projet ACOVE (Assessing Care Of Vulnerable Elders)

• Indicateurs de qualité de la prescriptionchez la personne âgée▫ Indication du médicament▫ Alternative non pharmacologique▫ Liste des médicaments ▫ Éducation du patient▫ Connaissance des médicaments inappropriés▫ Monitorage (réponse, sécurité)▫ Révision périodique

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Shekelle PG, MacLean CH, Morton SC, Wenger NS. Acove quality indicators. Ann Intern Med 2001; 135:653

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L’art de « déprescrire » selon Bain• Reconnaître une indication de cesser un médicament• Identifier le ou les médicaments à cesser et prioriser les

actions• Procéder avec un plan de traitement et un plan de

communication/coordination• Suivre le patient pour identifier les effets bénéfiques ou

néfastes du changement à la baisse (attention aux réactions de sevrage)

Bain KT. JAGS 2008:56:1946-1952http://ebm.bmj.com/content/ebmed/18/4/121.full.pdf

20

Garfinkel D, Zur-Gil S, Ben-Israel J.The war against Polypharmacy:A New Cost-Effective Geriatric-Palliative Approachfor Improving Drug Therapy in Disabled Elderly People.IMAJ, Vol 9, June 2007.

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Scott et coll. Evid Based Med August 2013, vol 18, no 4

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Traquer l’OPNA !• Constituent une ordonnance potentiellement non

appropriée:▫ Prise d’un médicament non indiqué Ex.: traiter l’effet secondaire du médicament A par l’ajout du

médicament B (cascade de prescriptions), etc.▫ Mauvais choix de médicament Ex.: contre-indication relative et meilleure alternative existante,

monothérapie méprisée, T½ trop longue▫ Prescription d’une posologie inadéquate Ex.: non ajustée pour la fonction rénale, durée imprécise

▫ Omission d’un médicament indiqué Ex.: soulagement de la douleur, traitement de la dépression

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Prescription inappropriée – Outils• Plusieurs outils d’identification des OPNA:▫ MAI (Medication Appropriateness Index de Hanlon - 1992) Évaluation individuelle, médicament par médicament

▫ Critères de BEERS (1991, 1997, 2003, 2012 et 2015) Liste exhaustive de médicaments potentiellement inappropriés

▫ STOPP (Screening Tool of Older Persons Prescriptions) / START (Screening Tool to Alert to Right Treatment) (2008, 2012 et 2015) Présentation par systèmes/maladies

▫ Eu(7)-PIM list (2015) Liste de médicaments potentiellement non appropriés

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Critères de BEERS (E.U.)• Panel d’experts qui identifient les classes de

médicaments à éviter chez les personnes âgées selon que:▫ Absence de preuve d’efficacité▫ Risque d’effet indésirable alors qu’il existe une alternative plus

sûre / risque élevé d’effet indésirable / potentiel d’effet indésirable très grave

▫ Risque élevé d’interaction▫ Médicament à éviter en présence de certaines maladies▫ Fréquence posologique compliquant l’observance▫ Utilisation prolongée d’un médicament normalement prévu pour

un temps limité▫ Doses élevées de certains médicaments

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http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jgs.13702/pdf

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Outil STOPP/START (Europe)• Propose une révision de la médication

présentées par organe/système, en fonction des maladies▫ STOPP (Screening Tool of Older Persons

Prescriptions) 65 en 2008 → 80 critères en 2015

▫ START (Screening Tool to Alert to Right Treatment) 22 en 2008 → 34 critères en 2015

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↑ 23%

↑ 55% ...

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Outil STOPP/START (Europe)• Permet donc l’identification d’utilisations

inadéquates des médicaments mais aussi d’omissions (reconnaître/détecter le « sous-traitement »)• Validation faite en français

http://www.cumbria.nhs.uk/ProfessionalZone/MedicinesManagement/Guidelines/StopstartToolkit2011.pdf

http://ac.els-cdn.com/S1627483015001373/1-s2.0-S1627483015001373-main.pdf?_tid=3416a708-cf9f-11e5-99b0-00000aab0f6c&acdnat=1455072018_048122ed9b97ac79eb6c8670f36c116f

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Médicaments généralement appropriésCode AHFS – Classe médicamenteuse Explications sommaires12:12.08 - Bronchodilatateurs inhalésFormotérol (Oxeze), Salbutamol (Salvent, Ventolin), Salmétérol (Serevent), Terbutaline (Bricanyl)

Généralement appropriés, tant que l’usager est capable de collaborerà leur inhalation.

Médicaments parfois appropriésCode AHFS - Classe médicamenteuse Explications sommaires4:08.00 - Antihistaminiques de 2e générationLoratadine (Claritin)

Pour allergies, démangeaisons, urticaire. Peuvent exacerber lessymptômes de démence.

Médicaments exceptionnellement appropriésCode AHFS - Classes de médicaments Exemples d’exceptions4:04.04 - Antihistaminiques 1e générationDiphenhydramine (Benadryl), Hydroxyzine (Atarax)

Pour réaction allergique aiguë, emploi de courte durée.

http://www.ciusss-capitalenationale.gouv.qc.ca/sites/default/files/medication_de

mence_severe_oct2015.pdf

Outil pour la clientèle démente ?

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Vos patients sont prêts !

• « Participants (median 71.5 years-old) were taking an average of 10 different prescription. More than 60% felt that they were taking a “large number” of medications, and 92% stated that they would be willing to stop one or more of their current medications if possible. »

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• Emily Reeve, Michael D. Wiese, Ivanka Hendrix, Michael S. Roberts, Sepehr Shakib. People's Attitudes, Beliefs, and Experiences Regarding Polypharmacy and Willingness to Deprescribe. JAGS 2013, Volume 61, no 9, Pages 1508–1514.

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Réviser la médication – Comment ?• Toujours la même démarche, que ce

soit pour cesser, diminuer, substituer, poursuivre ou initier un médicament !

• RIGUEUR, RIGUEUR, RIGUEUR !!!

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Réviser la médication – Comment ?1. Indication du médicament (effet primaire

recherché) ?▫ N’acceptant pas que la cascade de

prescriptions constitue une indication !

2. Objectif du traitement chez CE patient EN PARTICULIER ?▫ Attentes, espérance de vie, niveau de soins▫ Le garder « Debout, sec et bien pensant ! »

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Réviser la médication – Comment ?

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Estimation de l’espérance de vie en fonction de l’âge

Centre québécois de formation en fiscalité: Fiche-conseil 112-A.Espérance de vie des personnes âgées. 2013.http://www.cqff.com/tableaux_utiles/tab_esperance_vie.pdf;

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Réviser la médication – Comment ?3. Présence de contre-indications reconnues ?

▫ Comorbidités

4. Présence de contre-indications « gériatriques » ?▫ Incontinence urinaire (diurétique), alitement

(bisphosphonate per os), trouble du comportement, observance, prix, etc.

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5. Effets secondaires attendus (compte tenu des modifications pharmaco avec l’âge) ?▫ Les bénéfices (et leur latence) surpassent-ils

toujours les inconvénients ?▫ Sécurité et innocuité : généralisation des

résultats d’études à la population âgée…▫ Monitorage et surveillance nécessaires…

Réviser la médication – Comment ?

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Réviser la médication – Comment ?6. Interactions potentielles (compte tenu

des modifications pharmaco avec l’âge) ?▫ Médicament-médicament, médicament-

produit naturel, médicament-maladie…

7. Une pierre deux coups et pas de doublons ! ?

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Réviser la médication – Comment ?8. Posologie optimale ?

▫ Dose▫ Voie d’administration▫ Fréquence, intervalles, heures

d’administration▫ Durée du traitement▫ Autres précisions utiles (ex.: définir les PRN)

9. Conditions gagnantes pour la fidélité et la persistance réunies ?

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Réviser la médication – Comment ?10. Toutes les conditions ayant un traitement

existant et méritant d’être traitées le sont-elles ? Toutes celles pouvant être prévenues et le méritant le sont-elles ?▫ Ne pas négliger chez nos ainés:

La douleur chronique Le statut vaccinal

D2T5 aux 10 ans Influenza annuellement Pneumocoque X 1 après 65 ans Zona ?

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Réviser la médication – Comment ?• Chaque fois que la conclusion = initier,

poursuivre ou substituer ▫ Choix du bon médicament à la juste posologie

• Si la conclusion = retrait▫ Choix de la bonne façon de faire Immédiat et total sans préjudice ? Sinon, sevrage progressif avec suivi étroit Certains cardiotropes, stéroïdes, plusieurs psychotropes, etc.

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Les médicaments à cesser ?1. Celui que le patient se dit prêt à cesser…2. Celui dont on est en mesure d’effectuer le

suivi de l’arrêt…3. Le déjà nuisible4. Le facile à faire5. Le « recommandé » par les outils

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41

MÉDICAMENT

Volonté et

patient

Volonté et choix du patient

Données probantes

Risques vs bénéfices Durée de

bénéfices

Durée de traitement

pour bénéficesProblème

résolu

Réviser la médication – Comment ?

Niveau de soins

Observance /

d’administrer

Observance / capacité

d’administrer

PROBLÈME DE SANTÉ

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© Michèle Morin

Conclusion• Réviser le profil médicamenteux n’équivaut pas

nécessairement à rationnaliser… Une polymédication peut, dans certains cas, être appropriée ! En 2017, on vise davantage à éliminer les « OPNA » qu’à ramener « absolument » le total des médicaments en-deçà d’un certain nombre…• Réviser la médication, c’est la raisonner plus que

la rationnaliser !

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Au-delà des « recettes »…• Connaître le patient et ses objectifs de soins• Être en mesure d’assurer le suivi diligent des

effets du sevrage: suivi TA, poids, qualité du sommeil, comportement, douleur, etc.• Connaître et instaurer pour chaque médicament

les alternatives non pharmacologiques• IMPLIQUER le patient et ses proches• Relever le défi en ÉQUIPE: rôle essentiel de

chacun

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Cesser un antihypertenseur, possible ?• HTA = bénéfice du traitement ad 85 ans• Après = ???• 2 études observationnelles▫ Sevrage progressif▫ 40% n’ont pas eu a reprendre d’anti-HTA à 1 an et 20 % à 5

ans▫ Prédicteur de succès = TA basse à t0 et monothérapie• Précautions :▫ Clonidine▫ Bêtabloqueurs = ↓ dose de 50 % par semaine

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Fiche Gestion des antihypertenseurs: http://rushgq.org/module_tableau_bord/

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Cesser un diurétique, possible ?• Prescription pas toujours motivée par réelle

indication• 4 essais randomisés dont 1 en CHSLD▫ Exclusions des TA limites (hautes)

et des insuffisants ♥ avérés▫ Succès 85-100%▫ Échec = insuffisance ♥▫ TA inchangée, amélioration créatinine et cholestérol !• Par palier de 25-50%, intervalle selon l’étroitesse du

suivi clinique possible

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Cesser les dérivés nitrés, possible ?• Chez l’aîné, jusqu’à 6 épisodes silencieux pour un

événement clinique…• Dans la littérature:▫ Retrait possible chez les sujets « asymptomatiques et

hémodynamiquement stables »▫ Exclusion des insuffisants ♥▫ Si récidive d’angine, survient habituellement dans le 1er

mois de l’arrêt et la réintroduction du traitement résout promptement le problème

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Cesser la digoxine, possible ?• À tout le moins, envisager réduire les doses :▫ En FA: dose selon la réponse ventriculaire▫ En insuffisance ♥ : viser l’intervalle thérapeutique

inférieur

▫ Recommandation STOPP : maintenir dosage < 0,125 mg DIE

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Cesser l’ASA et la warfarine, possible ?• ASA: au moins ramener dose à 80 mg DIE et

requestionner fortement l’indication en prévention primaire…• Warfarine: cesser si▫ « Fin indication », même si demeure immobile,

particulièrement en CHSLD (ex.: 3 mois complété post fracture de hanche)

▫ Suivi des RIN « pire » que la maladie en elle-même…• Place pour les anticoagulants oraux directs chez >

80 ans ??? Fiche Gestion des anticoagulants oraux: http://rushgq.org/module_tableau_bord/

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Cesser les statines, possible ?• Dans le « défunt » examen médical périodique de l’adulte,

bilan lipidique recommandé aux 2-3 ans jusqu’à 70 ans… Cesser ensuite ! • Données probantes disponibles en prévention primaire si

facteurs de risque ++ et en prévention secondaire jusqu’à 80 ans… Après = ???• Recommandations STOPP = ??? mais START = prévention

secondaire si statut fonctionnel = indépendant + espérance de vie > 5 ans…• $$$$, myosites frustres et syndromes douloureux sous-

diagnostiqués…

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Fiche Gestion des statines: http://rushgq.org/module_tableau_bord/

© Michèle Morin

Cesser les antidiabétiques, possible ?• Chez l’ainé, l’hypoglycémie est davantage redoutée que

l’hyperglycémie. À cet égard, les sulfonylurés et l’insuline sont les plus « menaçants ». • En conséquence, à mesure qu’on vieillit et qu’on devient

fragile, le cible d’HbA1c s’élève, pouvant se situer à 8.5% chez les ainés les plus malades.• Certaines molécules moins bien tolérées en gériatrie:

acarbose, thiazolidinediones

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http://deprescribing.org/wp-content/uploads/2017/03/deprescribing_algorithms2016_AHG_FR_v01locked.pdf

Fiche Gestion du diabète: http://rushgq.org/module_tableau_bord/

© Michèle Morin

Cesser les bisphosphonates, possible ?• Initier ou poursuive = selon l’importance du risque

fracturaire▫ Délai gain masse osseuse = 6 mois▫ Courbes d’événements fracturaires commencent à se séparer à

9-12 mois• Toujours associés à apports suffisants en calcium et

vitamine D3• Défi = fidélité … et verticalité !!!

→ Cesser chez les sujets grabataires• Fractures atypiques et ostéonécrose mandibulaire

→ Vacances thérapeutiques de 1-2 ans après 5-7 ans de traitement ???

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Fiche Gestion de l’ostéoporose: http://rushgq.org/module_tableau_bord/

© Michèle Morin

Cesser les IPP, possible ?• Peu de conditions cliniques légitiment la prise au

long cours des inhibiteurs de la pompe à protons, alors que l’exposition chronique présente des risques de mieux en mieux connus pour la santé• Souvent, les mesures non pharmacologiques, les

antiacides ou les antagonistes des récepteurs H2 peuvent constituer d’excellentes alternatives

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http://www.open-pharmacy-research.ca/wordpress/wp-content/uploads/deprescribing-algorithms-2015-ppi-fr.pdf/

© Michèle Morin

Cesser les benzodiazépines, possible ?• Facteurs de réussite:▫ MOTIVATION du patient (« Je veux arrêter »)▫ Confiance de réussir (« Je peux arrêter »)▫ Participation active du patient au plan de sevrage

(« Je sais arrêter ») Sevrage graduel et souple, doublé des mesures non

pharmacologiques▫ Soutien des proches et suivi des professionnels = CAPITAL !▫ Absence de psychopathologie ou d’ATCD d’abus de

substances

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Le mieux = Ne pas les débuter ! Beers, « Choisir avec soin »

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Cesser les benzodiazépines, possible ?• Considérer substitution à posologie équivalente :

lorazépam, témazépam, oxazépam• Plan individualisé (divers schémas) : PRENDRE SON

TEMPS !!!▫ Si prise depuis < 3 semaines : arrêt brusque peut être tenté▫ Si prise depuis 3 semaines à 6 mois: ↓ 10-25 % aux 1-2 semaines▫ Si prise > 6 mois : ↓ 10-25 % aux 2-4 semaines▫ Si échec (incluant apparition de symptômes de retrait), revenir

à l’étape précédente, attendre 4 semaines et retenter plus lentement

• Amélioration rapportée des fonctions cognitives

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Fiche Gestion des hypnosédatifs: http://rushgq.org/module_tableau_bord/

http://www.open-pharmacy-research.ca/wordpress/wp-content/uploads/deprescribing-algorithm-benzodiazepines-fr.pdf

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Cesser les benzodiazépines, possible ?• Considérer substitution à posologie équivalente: lorazépam,

témazépam, oxazépam• Plan individualisé (divers schémas): PRENDRE SON

TEMPS !!!▫ Si prise depuis < 3 semaines: arrêt brusque peut être tenté▫ Si prise depuis 3 semaines à 6 mois: ↓ 10-25% aux

1-2 semaines▫ Si prise > 6 mois: ↓ 10-25% aux 2-4 semaines▫ Si échec (incluant apparition de symptômes de retrait), revenir à

l’étape précédente, attendre 4 semaines et retenter plus lentement

• Amélioration rapportée des fonctions cognitives

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Fiche Gestion des hypnosédatifs: http://rushgq.org/module_tableau_bord/

http://www.open-pharmacy-research.ca/wordpress/wp-content/uploads/deprescribing-algorithm-benzodiazepines-fr.pdf

© Michèle Morin

Cesser un ISRS, possible ?• Lorsque l’indication est un trouble de l’humeur et

que le patient est en rémission▫ 88 % de succès auprès des sujets

avec peu ou pas de symptômes résiduels• Non recommandé si▫ ≥ 2 épisodes dépressifs majeurs dans le passé• Plan individualisé:▫ Prévoir sur 4-8 semaines, en ↓ dose de 25 % par semaine▫ Si symptômes de retrait, revenir à la dose antérieure et

poursuivre aux 2 semaines

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Fiche Gestion des antidépresseurs: http://rushgq.org/module_tableau_bord/

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Cesser les antipsychotiques, possible ?• Tous les troubles du comportement n’y répondent pas

également…• Études surtout en CHSLD, sur de petits effectifs…

▫ Sevrage progressif▫ Réintroduction fréquente… Pourtant, résultats peu changés aux

échelles d’évaluation comportementales…▫ Baisse notable des chutes…

https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/Geriatrie/INESSS-RevueSystematique_TraitementsPharmaco_SymptomesComportementauxPsycho_Alzheimer.pdf

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Le mieux = Ne pas les débuter ! INESSS, « Choisir avec soin »

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Cesser les antipsychotiques, possible ?• Plan individualisé:▫ Si prise < 1 mois: ↓ 10-25% aux 2-3 jours▫ Si prise 1-6 mois: ↓ 10-25% aux semaines▫ Si prise > 6 mois: ↓ 10-25% aux 2-4 semaines▫ Si échec, revenir à l’étape précédente et attendre 6 mois

avant nouvelle tentative…

• Sans antiparkinsoniens !Fiche Gestion des antipsychotiques: http://rushgq.org/module_tableau_bord/

http://deprescribing.org/wp-content/uploads/2017/03/deprescribing_algorithms2016_AP_FR_vf-locked.pdf

© Michèle Morin

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Cesser les IAChE, possible ?• Plupart études cliniques sur 12 mois…• Détériorations cognitive, fonctionnelle et

comportementale rapportées à l’arrêt• Importance d’impliquer les proches…• Si on cesse, on sèvre (paliers de 50% de la dose,

aux 2-4 sem) plutôt que d’arrêter abruptement, en surveillant détérioration▫ Reprendre en moins de 6 semaines éviterait

détérioration irrécupérable

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https://www.inesss.qc.ca/publications/publications/publication/guide-dusage-optimal-sur-le-traitement-pharmacologique-de-la-maladie-dalzheimer-et-de-la-demence.html

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Cesser les IAChE, possible ?• La dernière réunion consensuelle (2012) suggère arrêt

dans les circonstances suivantes:▫ Décision du patient ou de son représentant légal▫ Non fidélité « irrémédiable » au traitement▫ Détérioration cognitive / fonctionnelle / comportementale plus

rapide sous Tx▫ Effets secondaires intolérables et fort probablement

attribuables à l’IAChE▫ Comorbidités rendant la poursuite du Tx futile (ex.: cancer) ou

risquée (ex. : SSS)▫ GDS = 7 (ie absence de bénéfices)

• Tout en évitant les critères arbitraires suivants:▫ Score au MMSE▫ Entrée en institution

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Règles d’or en gériatrie• Ne pas prescrire sans diagnostic précis, l’effet secondaire d’un

autre médicament ne constituant pas une indication;• Ne pas négliger l’efficacité de mesures non pharmacologiques,

même chez la personne très âgée;• Demeurer consistant avec les objectifs de soins, lesquels sont

généralement en cohérence avec l’espérance de vie attendue; • Éviter de prescrire des médicaments dont l’efficacité n’est pas

clairement démontrée, idéalement chez des sujets comparables à nos patients;

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Règles d’or en gériatrie• Adapter les doses à la personne âgée, en tenant

compte des facteurs pharmacocinétiques et pharmacodynamiques:▫ « Start low, go slow », demi-vie courte, etc.• Choisir la meilleure forme et la voie d’administration

la plus simple;• Anticiper les problèmes dans certains contextes:

perte de poids, dénutrition, déshydratation, constipation, changement de diète, fièvre, etc.

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Règles d’or en gériatrie• Si deux choix s’offrent, privilégier celui qui fait

double action, ou celui ayant le meilleur profil d’effets secondaires et d’interactions et dont la prise sera la plus simple;• Favoriser les monothérapies;• Évaluer et ré-évaluer le rapport coût-bénéfice

du traitement (bénéfices obtenus vs inconvénients tels effets secondaires, monitoring nécessaire, prix, etc.);

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Règles d’or en gériatrie• Privilégier un prescripteur et une pharmacie !!!• Impliquer le patient et ses proches;• S’assurer que l’auto-administration est possible

et adéquate▫ Divers moyens: pilulier type dosette ou dispill,

livraison quotidienne, appels téléphoniques, etc.

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Règles d’or en gériatrie• Rôle clé du pharmacien▫ Loi 41

• Documenter, consigner au dossier, transmettre l’information (continuité, pérennité)▫ Bilatéralité de la communication▫ Vivement l’informatisation !

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Bibliographie • Blanco-Reina E., Ariza-Zafra G., Ocana-Riola R., Leon-Ortiz M. 2012 American Geriatrics

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