Post on 10-Sep-2018
Introduction à la sémiologie radiologique
Généralité techniques d’imagerie, Bilan d’extension des tumeurs digestives
Olivier Ernst
Objectifs
Bases des 3 techniques échographie scanner IRM
Le langage des 3 techniques
Densité radiologique
Avantages défauts de chaque technique
Le contraste en IRM
Bilan d'extension d'une tumeur digestive : principales localisation des métastases
Rôle / but / réalisation du scanner dans le bilan d'extension
Anatomie scanographique
Rôle de l'injection en scanner
Les différentes phases en scanner
Meilleure phase pour détecter les métastases
Les techniques d’imagerie
Buts de la radiologie :
1 Diagnostic :Diagnostic de la pathologieBilan de la maladie pour orienter le traitementSeul ce sujet abordé dans ce module
2 Thérapeutique :Sous contrôle de l'imagerie : imagerie interventionnelle
Exemples d'imagerie interventionnelle en digestif :
Drainage d'abcèsTraitement du cancer primitif du foie (hépatocarcinome) par radiofréquence ou chimioembolisation
Les techniques d’imagerie
Échographie : ultrasons
Radiologie conventionnelle : Rayons XRadiographies sans préparationOpacifications digestives par produits de contrastes (iode ou baryum)
Scanner (tomodensitométrie, TDM) : Rayons XProduit de contraste par voie veineuse (iode)
Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) : Champs Magnétiques
Échographie
Réflexion des ultrasons à chaque interface
Anéchogène : pas de réflexion, en noirEx : vésicule
Hypoéchogène : peu de réflexions, en gris foncéEx : foie normal
Hyperéchogène : fortes réflexions, en gris clairEx : foie stéatosique, calcul vésiculaire
Remarque : si interfaces très différentes réflexion totale des ultrasons => aucune visibilité des structures plus profondes (trou noir)
Échographie
Avantages :Aucun dangerBon marché : 52.45 €
Défauts : Zones cachées par l’air dans le tube digestifEx : pancréas derrière estomac
Étude manuelle avec un faisceau triangulaire de petite taille ( 45°)=> Difficulté d’étudier le volume complet d’un organeEx étude d’un foie de 13 cm de hauteur, lobe gauche, lobe droit, difficultés pour le dôme caché par les poumons
Scanner
Étude volumique globale : coupe tous les mm
Absorption des rayons X = densité (radiologique)
Échelle de mesure de la densité en Unité Housfield UH par rapport à l’eau
0 UH = eau / graisse -80 UH / air = -1000 UH / foie 50 UH / Iode
Comparaison de la densité par rapport à l’organe normalEx Nodule dans le foieDensité supérieure à celle du foie = hyperdensité (ex 60 UH pour 50 UH) Densité inférieure à celle du foie = hypodensité (ex 40 UH pour 50 UH) Densité égale à celle du foie = isodensité (ex 50 UH pour 50 UH, la lésion n’est pas visible)
C
Scanner
Avantages :
Étude volumiqueBonne résolution spatiale (1 mm)Rapidité (10 s pour un abdomen pelvis)Reproductible
Défauts : Irradiant (rayons X)Faible résolution en contraste => injection d’un produit de contraste contenant de l’iode très dense, mais risque d’allergie et d’insuffisance rénalePrix : 150 €
Radiographies standards
Trois contrastes différents :Air : faible atténuation des rayons X = noir (appelé clarté...)
Tissus mous : atténuation moyenne des rayons X
Os : forte atténuation du fait du calcium = blanc (appelé opacité…)
Radiographie d’abdomen sans préparation : ASP
Radiographies standards
Voyez-vous correctement le foie, les reins, la vésicule, l'estomac, l'intestin, l'aorte ???
Radiographies avec opacification
Pour visualiser le tube digestif, on fait boire un produit de contraste opaque (exploration œsophage, estomac grêle) ou on administre un lavement avec le produit opaque (colon)
Imagerie obsolète dans 99 % des cas
Radiographie de 1932
Ulcère
Radiologie conventionnelle en 2017
Avantages : Prix (25 €)Intéressant pour poumon (air) et os (calcium)
Défauts :Irradiant, mais moins que le scannerPas de différenciation des tissus mous
Que reste-t-il pour l’abdomen (en digestif) ?Recherche de corps étranger (surtout métallique)Occlusion chez l’enfant
En l’absence de scanner occlusions chez l’adulte, recherche de pneumopéritoine
IRM
Imagerie basée sur les propriétés magnétiques des noyaux d’hydrogène=> Imagerie de l’eau et de la graisse
De multiples contrastes T1 T2 diffusion produit de contraste à base de gadolinium
Réception d’un signalFaible signal : hyposignal ou hypointense gris foncé à noirSignal important : hypersignal ou hyperintense gris clair à blanc
Grande richesse de contraste
Résolution spatiale moyenne
Durée d’acquisition longue (parfois plusieurs minutes)
IRM sans peine ou presque...
T1 T2 Diffusion
AIR calcifications
NOIR NOIR NOIR
EAU LCS --- +++ ++ OU --
GRAISSE ++ OU - ++ OU - ----
GADO +++ NON VISIBLE NON VISIBLE
Tissus mous sans graisse
intermédiaire intermédiaire -
TUMEUR - + +++
Attention : Il est possible de supprimer à volonté le signal de la graisse
Comment obtenir cette image ?
IRM
Cholangiographie par IRM
Calcul Image lacunaireDans VBP
Très forte pondération T2 pour ne voir que l’eau
IRM
Avantages :Grande résolution en contraste +++Non irradiant +++
Défauts :Prix 250 €Résolution spatiale inférieure à
celle du scannerRisque de claustrophobieProblème des implants électroniques
(pacemaker)
Bilan d’extension des tumeurs digestives
Localisation des différentes tumeurs primitives digestives malignes (cancer)
Fréquentes : - Tube digestif : œsophage, estomac, colon, rectum - Pancréas- Foie
Peu fréquente : Intestin grêle
Problématique : Il s’agit de tumeurs malignes= cellules se multipliant à l’infini de façon anarchique- Des cellules se détachent et sont entraînées dans le sang veineuxRéseau portal œsophage à rectum => 1er filtre le foieRéseau systémique : œsophage estomac rectum => 2ème filtre poumon - Des cellules se détachent et sont entraînées dans le réseau lymphatiqueAdénopathies métastatiques
Bilan d’extension des tumeurs digestives
« Seul » traitement curatif : chirurgieIl faut donc :- Réséquer la tumeur primitive- Enlever les adénopathies (curage ganglionnaire)
Problématique des métastases : Il s’agit de tumeurs malignesContre indiquent un traitement chirurgical curatif sauf cancer colo rectaux.
=> Nécessité de dépister les métastases pour ne faire de traitements chirurgicaux lourds non indiqués ou pour guider la résection des métastases.
= Bilan d’extension à faire en Imagerie
Bilan d’extension des tumeurs digestives
But du bilan d’extension en ImagerieIl a pour but de :- Classifier la tumeur primitive T- Rechercher des adénopathies N- Rechercher des métastases
Pour les tumeurs digestives : nécessité d’étudier l’ensemble du thorax, de l’abdomen et du pelvis
Examens d’imagerie obligatoires en 2017
Toujours un scanner thoraco abdomino pelvien injecté +++
Si nécessaire autre imagerieIRM : foie, loge rectaleTEP : métastases adénopathiesetc.
En scanner :
F : foie
R : rate
P : pancréas
A : aorte
VC : veine cave
RE : rein
E : estomac
D : duodénum
VP : Veine porte
C : colon
RM : rectum
M : artère + veine mésentérique supérieure
VB : vésicule biliaire
G : intestin grêle
I : vaisseaux iliaques
U : uterus
VE : VESSIE
Pourquoi injecter un produit de contraste en scanner ?
Les tumeurs et les tissus sains absorbent de façon identique les rayons X
Cependant elles ont souvent une vascularisation différente
=>
Produit de contraste à base d’iode = atténuation importante des rayons X
Intérêt :Repérer les vaisseaux et les différentier des adénopathiesMétastases hépatiquesTumeurs du pancréasetc.
Application au foie
Vascularisation du foie (scanner ou IRM) +++:
Parenchyme normal2 entrées : Artère hépatique + veine porte
Tumeurs :1 seule entrée : artère hépatique
Tumeurs faiblement vascularisées : métastases
Tumeurs fortement vascularisées : HNF, Adénome, CHC
Opacification progressive de cavités (mottes) : angiome
Application au foie
Les différentes phases après injection du produit de contraste en intraveineux
1 Arrivée dans l'aorte
2 Répartition dans l'artère hépatique, la veine splénique et les artères mésentériques
3 Rehaussement du foie = phase artérielle, de la rate et de l'intestin
4 Passage du contraste à travers la rate et l'intestin dans la veine porte
5 Rehaussement du foie = phase portale (veineuse)
Application au foie
Phase artérielle
Rehaussement du foie 1/3 de la vascularisation du foie = rehaussement modéré(approximativement 20'' après le début de l'injection)
La phase artérielle ne dure que 15 à 20 secondes
Phase Portale (veineuse)
Rehaussement du foie 2/3 de la vascularisation du foie = rehaussement important
Le produit de contraste arrive au foie par la veine porte(approximativement 60'' après le début de l'injection)
Métastases hépatiques
Les métastases hépatiques sont peu vascularisées
Sans injection : atténuation des rayons X proche du foie normal=> peu visible
Phase artérielle : le foie se rehausse un peu, les métastases quasiment pas=> un peu mieux visible
Phase portale : le foie se rehausse fortement, les métastases quasiment pas=> meilleure phase pour visualiser les métastases
METASTASES HEPATIQUES = PHASE PORTALE
Application au foie
Métastases hépatiques d’un adénocarcinome du sigmoïde
Elles sont mieux vues en phase portale
Sans produit de contrastePhase artérielle
Phase portale
Quelques messages
Radiographies standard : obsolètes en pathologie digestive
Place majeure du scanner en pathologie digestive : urgences et tumeurs
Connaître l’anatomie de base en scanner
Le rôle de l’injection en scanner
La meilleure phase pour visualiser les métastases
Cancer de l’œsophage
Tumeur
Distension de l’oesophage
Distension de l’oesophageHyperdensité due àUn produit de contraste
Métastase hépatique du lobe gauche
Sans contraste IV Contraste IV : Phase artérielle.
Contraste IV : Phase portale +++. Contraste IV : Phase tardive.
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Distension colique contenant du liquide ou du gaz *
Sténose jonction sigmoïde rectum
=> occlusion sur K colique