FRACTURE DE L’EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DU FÉMUR

Dr Z. LAYA

Chirurgie Orthopédie-Traumatologie

CH de ST-QUENTIN

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GÉNÉRALITÉS

• 30% de mortalité à 1 an chez le sujet âgé.

• Pronostic vital à court terme et fonctionnel à moyen terme.

3e rang des fractures11,5 % prédominance féminine :3/1fracture de la personne âgée.Elles sont considérées comme un

marqueur de l'ostéoporose maladie.11/10/2019 – Promotion S.VEIL 2

Véritable problème de santé publique, car leur incidence ne cesse de croître, les fractures de l’extrémité supérieure du fémur sont lourdes de conséquence. En effet elles mettent en jeu le pronostic vital chez les personnes âgées et le pronostic fonctionnel chez le sujet jeune.Ces fractures sont extrêmement fréquentes, quotidiennes dans les services d’accueil des urgences.Dans la forme typique il s’agit d’une fracture du sujet âgé, de sexe féminin (2/1) survenant au décours d’une chute de sa hauteur (parfois la fracture est spontanée et entraîne la chute). La population féminine est plus souvent atteinte car la principale cause de ces fractures est l’ostéoporose, plus fréquente en post-ménopausique. Chez le sujet jeune, il s’agit d’un accident violent à haute énergie, souvent dans le cadre d’un polytraumatisme5 jours d’hospitalisation = 7 à 10 000€.

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Ce qu’il faut comprendreANATOMIE

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• Artère circonflexe postérieure+++

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Les fractures de l’extrémité supérieure du fémur: FESF

• Les fractures du col du fémur (cervicales vraies).

• Les fractures per trochantériennes.

Ces fractures sont opposées car elles ont des évolutions naturelles différentes.

En effet la face postérieure du col du fémur possède des rapports anatomiques intimes avec l’artère

circonflexe postérieure, principal élément de vascularisation de la tête fémorale.

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Lors d’une fracture cervicale cette artère peut être lésée et entraîner une complication majeure : la nécrose aseptique de la tête fémorale.Cette artère circonflexe postérieure n’est pas atteinte lors d’une fracture per trochantérienne, n’exposant pas la tête fémorale à un risque de nécrose.Une autre complication majeure pouvant survenir après le traitement orthopédique ou chirurgical, est la pseudarthrose du col fémoral, apanage des fractures cervicales vraies.En effet les contraintes mécaniques auxquelles sont soumises ces deux régions sont opposées :• Les forces mécaniques séparent les fragments au niveau du col fémoral, favorisant la pseudarthrose dans les fractures cervicales vraies.• Alors qu’elles les impactent au niveau du massif trochantérien aidant ainsi la consolidation osseuse, parfois en cal vicieux dans les fractures per trochantériennes.

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Plusieurs types

• Fracture du col : cervicales vraies

• Fracture pertrochantérienne11/10/2019 – Promotion S.VEIL 7

Classification de Garden

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FESF

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L’évolution naturelle de ces fractures se fait vers des complications potentiellement mortelles chez les personnes âgées. Il n’est donc pas possible de laisser un blessé immobilisé pendant 3 à 6 mois, délai de consolidation de ces fractures. Dès lors le traitement chirurgical expose à moins de complicationque l’abstention thérapeutique qui serait un véritable abandon thérapeutique et qui aboutirait au décès du blessé.Le but du traitement est donc de redonner au malade l’autonomie qu’il avait avant sa chute, le plus rapidement possible et d’éviter les complications de décubitus et les décompensations de tares quimettent en jeu le pronostic vital du patient. Seule la chirurgie répond au mieux à cet impératif. Cet acte chirurgical doit être réalisé le plus précocement possible.

Il s’agit d’une urgence chirurgicale.

FESF

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Ces patients âgés ne supporteraient pas plusieurs interventions, on ne peut donc pas proposer un traitement qui expose à des complications tardives nécessitant un nouveau traitement chirurgical, telles que l’ostéonécrose aseptique ou la pseudarthrose du col fémoral. Dès lors un remplacementprothétique de la tête fémorale s’impose.Chez les patients plus jeunes (avant 60 ans), la tête fémorale doit être conservée, même dans les fractures très déplacées, dans le but de préserver le capital osseux.11/10/2019 – Promotion S.VEIL

Signes cliniques

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� Douleur Localisée +++ (Pli de l’aine)

� Impotence fonctionnelle� Anamnèse compatible� Attitude particulière� Raccourcissement,� Adduction, � Rotation externe

Diagnostic clinique

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Diagnostic clinique

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6 éléments importants à l’interrogatoire

• Cause de la chute• Temps passé au sol• Traumatisme crânien• Heure du dernier repas• Traitement en cours• Autonomie antérieure+++

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Points importants de l’examen clinique

+ Recherche complications immédiates- Peau- Vaisseaux- Nerf (sciatique++)

+ Recherche complications associées+ Recherche complications secondaires au

décubitus prolongée.

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BILAN

• Préopératoire ( et anesthésique dont ECG et radio thorax)

• Radio face et profil de hanche• Radio bassin de face

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Prise en charge initiale

• Hospitalisation• A jeun• Traitement symptomatique de la

douleur avec antalgique et mise en traction

• Traitement spécifique décidé par les orthopédistes.

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Les complications de décubitus

Alitement prolongé=

Perturbation du catabolisme > Anabolisme

� Cutanées:

� Orthopédiques

� Vasculaires

� Respiratoires

� Urinaires

� Digestives

� psychiques11/10/2019 – Promotion S.VEIL 18

Escarres

massages,

Verticalisation

Changements de position

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Escarres

massages,

Verticalisation

Changements de position

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Ostéoporose, raideur, Amyotrophie

NutritionMobilisation

Verticalisation

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Vasculaires

AnticoagulationBas à varices

Verticalisation

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Respiratoires

Position demi-assiseKinésithérapie respiratoireVerticalisation

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Urinaires

Apports hydriquesverticalisation

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Digestives

VerticalisationAlimentationhydratation

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Psychiques

Syndrome de glissementPerte de l’appétitInsomnieSyndrome dépressif

Verticalisation, réinsertion rapide dans le cadre de vie

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SOINS INFIRMIERS /OP FESF

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Soins préopératoiresAdmission .Installation:Matelas anti-escarres, trapèze, objets personnels à proximité.Voir date et heures prévues pour OP : laisser à jeun ou non La Personne peut rester 2 à 3 j sans être OP.traction collée sur PM avant OP (3kg):

soulage la douleur, entame la réduction de la fracture, permet d’OP dans de bonnes conditions.traitement antalgique immédiat

Bilan pré opératoire

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.

Bilan sanguin: en urgence si la personne est opérée dans la journée (faire deux groupes sanguins) Bilan urinaire Bandelette urinaire ECBU sur PMdépistage des éventuels foyers infectieux, puis traitement (éviter la dissémination d’éventuels germes au niveau de la prothèse et au niveau sanguin).Pronostic vital et fonctionnel.ECGthorax sur PM (dépistage surinfection

bronchique)

Autres bilans

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Antécédents médicaux - chirurgicaux.diabète, HTA, insuffisance cardiaque, rénale,respiratoire,alcool,tabac… traitements suivis.si ttt anticoagulant per-os relais par une héparine de bas poids moléculaire.

Bilan des habitudes de vie. permet de connaître la personne en vue d’un retour à l’autonomie évaluer le degré d’autonomiecerner l’entourage familial pour anticiper éventuellement sur le retour à domicile.prévoir un lieu pour la rééducation, voire un placement définitif

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Préparation psychologique Inclure l’entourage Informer / OP, excellents résultats, période post-opératoire.Rassurer Préparation de la personne en vue de l’intervention hygiène :* pli de l’aine* abdomen (ombilic) * onglespetite toilette rigoureusePréparation du champ opératoiretraitement prescrit par l’anesthésiste (antalgique -prémédication) ou perf pour rééquilibration hydro électrolytique à jeunpréparer le dossier

Soins post-opératoires.

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Installation:matelas anti- escarresdécubitus dorsal, jambe opérée rectiligne, en position neutre, en légère abduction, sans rotation.position maintenue lors de la réfection du lit.

Rééducation

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écourter le décubitus pour éviter les complicationsredonner l’autonomie le plus rapidement possible

pour éviter la grabatisationdonner au patient un état aussi proche que possible de l’état antérieur.la personne ne doit pas marcher plus mal qu’auparavant.permettre à la personne de se lever selon son rythme, ne pas faire de mouvements brusques

Rééducation

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Principes de mobilisation.si prothèse: prévention de la luxation

attention aux mauvaises manipulations du patient (mouvements de retournement, lever) éducation précoce et répétéemise au fauteuil, lever,(j1-j2) marche avec ou sans appui sur PM.au fauteuil : s’asseoir au fond, bien droit en soutenant la jambe opérée , genoux fléchis à 90°, cuisses biens droites, pieds posés à platMarche: chaussures ou pantoufles confortables qui maintiennent bien le pied. déplacements avec aide, si nécessaire avec un cadre de marche au début

Soins Post-Opératoires

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Dépistage et prise en charge des complications.Hémorragieredons: noter quantité de sangpansement: voir si présence de sangdétecter hématome au niveau de la cicatriceTA - pouls: si hémorragie:↓ TA, ↑ pls, pls filant, ↑fréquence et ↑ ou ↓ amplitude respiratoires, refroidissement des extrémitésFaciès: si hémorragie pâleur du visage(vasoconstriction artérielle),sueurs anxiété, oligurie

Douleurs

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installation correcte du patient Évaluer (EVA)Localisernoter tous les signes :faciès, TA, plaintesappliquer le traitement antalgique Perfafalgan®, Nubain®, Profénid® évaluer les effets secondairesévaluer l’efficacité: E.V.A.vessie de glace sur PMAtteinte nerveuse et vasculaire.Détecter fourmillement,troubles de la sensibilité de la jambe et des orteils du coté OPVérifier passage des pouls,coloration de la jambeVérifier la mobilité de la jambe et de orteils

Infection

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�Favorisée par:OP entraîne baisse défenses immunitaires.matériel thérapeutique:p rothèses, matériel d’ostéosynthèse, sonde urinaire,KT: corps étrangers insérés dans l’organisme mauvais état général de la personne, maladies pré existantes

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�infection précoce ou tardive, peut entraîner une ostéite. cause :-exogène: le germe ( staphylocoque )pénètre dans la plaie pendant l OPou pendant la phase de cicatrisation(pansement) ;

-Endogène: lors d’une bactériémie à partir d’un foyer à distance (urinaire, dentaire, ORL,pulmonaire ...).Soins:- prendre la température : ≥ si 38°5 hémocultures sur PM- Détecter choc septique.

Surveillance

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protocole antibioprophylaxie administration et surveillance .

antipyrétiques sur PMsi le patient est perfusé, surveiller le point de

ponction du KT, si rouge enlever le KT• Cicatrice: détecter signes inflammatoires

voire abcès de paroi1er pansement ( ablation des redons )sur PM signaler au médecin si écoulement, rougeur,

désunion au niveau de la cicatrice œdème, hématome. ( prélèvement sur PM)

Surveillance

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surveiller point de ponction du KT, si rougeur, douleur ou œdème, enlever le KT

% sonde urinaire sur PM le plus tôt possible

pas d’injection du coté OP.

ablation des fils ou agrafes sur PM (du 14ème au 21ème jour).à long terme : infection dent, ORL , digestive, cutanée…

Prévention

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Luxation de la prothèse et positions vicieuses :• lors de l’installation• s de la mobilisation : veiller à ce que la jambe reste rectiligne

sans rotation ni adduction

Complications thromboemboliquesFacteurs de risque :• Chirurgie orthopédique emboligène• P. âgé, mauvais état circulatoire, • antécédents de phlébite• Immobilisation prolongéePrévention• lit en déclive (retour veineux ) PM• lever précoce et mobilisation PM• PM:HBPM ( Lovenox® ) • Bandes de compression PM

Prévention

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Prévention des chutes primordiale. Aménagement du domicile, téléalarme.

Complications

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Signes phlébite:•douleur du mollet voire simple gêne, sensation de fourmillement, engourdissement.Douleurs à la dorsiflexion du pied•élévation modérée de la température •dissociation pouls/t°œdème dilatation des veines superficiellesaugmentation de la chaleur locale diminution du ballottement du mollet genou fléchi

Complications

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stade tardif : les signes précédents sont amplifiésdouleur vive et invalidante , œdème chaud et durréseau veineux superficiel visible car dilaté.

Si signes cliniques, écho-doppler des membres inférieurs sur PMSignes cliniques embolie pulmonaire:

malaise général, angoisse, essoufflement, douleur dans la poitrine, crachat de sang, perte de connaissance.

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Atteinte cutanée surveiller l’état de la peau, en particulier sacrum -talons - cliniplotRisque de chute et de désorientation.

Lié à l’AG, à l’OP, au changement de lieu, (hospitalisation), éventuellement à une déshydratation.Expliquer le matériel thérapeutique et les consignes post-OP répéter aussi souvent que nécessaire, s’assurer que la personne a compris.calmer - rassurer la personnerisque de syndrome de glissement, de refus de

s’alimenterappliquer et surveiller la prescription des

perfusions et surtout de l’apport hydrique

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Rétention urinairesurveiller la diurèsesi Sonde urinaire : voir si coudure ou obstructionincontinence (peut être liée à une confusion ou à un temps d’attente trop longDéroulement de l’hospitalisation.réfection du pansement: au même moment que l’ablation redons sauf si souillé ou écoulement.( J 2 - J 3 )radio de contrôle: après ablation des redonssortie :souvent fonction des soins de suite

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Complications tardives: luxation si prothèse Infectionprévention éradication traitement systématique des foyers infectieux (examen ORL, pulmonaire, dentaire...) antibioprophylaxie systématique pour tout soin invasifkinésithérapie respiratoire après l’opérationinterdiction de toute injection du côté opFRACTURES PERIPROTHETIQUES

TRAITEMENT

• UNE SEULE NOTION ESSENTIELLE :

LEVER PRÉCOCE!!!

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< 60ans Entre les deux >80ans

trochanter Réduction et ostéosynthèse

Garden 1 et 2 Ostéosynthèse sans réduction

Garden 3 et 4Ostéosynthèse

après réduction

Dépend du

contexteprothèse

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POST OP

• Antalgique

• Lever précoce ( J0 – J1) et KINE+++

• Anticoagulation préventive

• Education du patient.

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Traitement

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Le but du traitement est de redonner l’autonomie le plus rapidement possible. Pour cela, les principesthérapeutiques sont les suivants :— Hospitalisation et traction collée à visée antalgique.— Mise en condition du malade avant de l’opérer (arrêts des médicaments potentiellementtoxiques pour une intervention : AVK, Aspirine, IEC ; réhydratation, équilibration d’un diabète, traitement d’une infection urinaire...)— Bloc opératoire : traitement chirurgical.— Remise en charge précoce quel que soit le montage, à l’aide d’un déambulateur ou de cannes béquilles.— Rechercher la cause de la chute (AVC, IDM, PHC, excès médicamenteux...).— Rééducation douce du membre inférieur, mobilisation de la hanche et du genou, aide à la marche.— Prévention des complications de décubitus précédemment citées.— Orientation vers un centre de convalescence.— Prévention de la porose et de la malacie osseuse (alimentation, soleil, exercice, calcium et VitD, Fluor Etc...) et des chutes.

Traitement fonctionnel

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Encore appelé méthode de Lucas Championnière. Traitement abandonné actuellement, qui étaitréservé aux patients en mauvais état général. Cette méthode consistait en des soins de nursing et une mise au lit-fauteuil afin d’éviter les complications de décubitus.

Traitement orthopédique

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Une traction collée peut être posée à titre antalgique, en attendant une chirurgie.

Le traitement orthopédique consiste en une mise en décharge sans appui pendant 3 mois.

Traitement chirurgical

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• Ostéosynthèse :— Vissage dans l’axe du col fémoral.— Vis-plaque (type DHS, THS), clou-plaque ou clou-gamma.Sous anesthésie, le blessé est installé sur une table orthopédique. La réduction de la fractureest obtenue par traction dans l’axe et rotation interne du membre, contrôlée sous amplificateur de brillance. L’extrémité supérieure du fémur est alors abordée par voie externe. La fracture est synthésée par une vis qui suit l’axe du col et va se fixer dans la tête. Cette vis est ensuite solidarisée à une plaque fixée à la partie externe du fémur.

• Prothèse cervico-céphalique monobloc type Moore ou Thompson ou PHARO

Prothèse intermédiaire à double mobilité.

Prothèse Totale de Hanche

Fractures Garden 1 et 2.

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Fractures stables et à faible taux d’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale et de complication.• Ostéosynthèse : fixation en place (sans réduction) par deux vis axiales ou par une vis-plaque.• Traitement orthopédique pour certains chez le sujet jeune.

FESF: Fractures Garden 3 et 4

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• Avant 60 ans : Ostéosynthèse.Il faut tenter de préserver le capital osseux et donc conserver la tête fémorale chez ces patients jeunes.• Après 80 ans : Prothèse.Il faut traiter ces patients en un seul acte chirurgical et éviter de les exposer aux complications dues à la conservation de la tête fémorale, et à l’alitement prolongé.• Entre 60 et 80 ans : Ostéosynthèse ou Prothèse.Selon l’état physiologique du patient.Cette présentation des indications est un peu schématique, en pratique le type de traitement envisagédépend plus de l’âge physiologique que de l’âge civil

Fractures trochantériennes indications

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Ostéosynthèse quel que soit l’âge, dans l’immense majorité des cas.Prothèse dans certains cas particuliers : fracture très instable ou grande ostéoporose car il existe unrisque d’échec de l’ostéosynthèse (démontage, migration des vis céphaliques dans le cotyle).

Conclusions

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Fractures du sujet âgé ostéoporotique au décours d’une chute qu’il faut documenter, dont le pronostic est vital. Le traitement est résolument chirurgical pour redonner l’appui rapidement et sans risque de déplacement secondaire (synthèse solide ou prothèse).En augmentation permanente du fait du vieillissement de la population : cela deviendra un vrai problème de santé publique à court terme (hospitalisation en court et moyen séjour de 3 mois quasi systématique après traitement chirurgical).Il faudra à coup sur agir de manière préventive sur l’ostéoporose et l’ostéomalacie et sur la structure d’aval (moyens séjours de réadaptation fonctionnelle