formulaire carte KorriGo Services - STAR · formulaire carte KorriGo Services Je reconnais avoir...

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MÉTROBUS

HANDISTARVÉLO

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formulaire carte KorriGo Services

Je reconnais avoir pris connaissance et accepter les Conditions

Générales de Vente et d’Utilisation.

Je m’engage à respecter le règlement public d’usage du réseau STAR

(disponible sur simple demande en agence STAR et sur star.fr).

Je déclare exacts les renseignements ci-dessus.

Fait à : ........................................... le : ........ / ........ / ................ Signature :

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À REMPLIR LISIBLEMENT, JOINDRE UNE PHOTO RÉCENTE ET UNE COPIE DE LA PIÈCE D’IDENTITÉ DU BÉNÉFICIAIRE OU UNE COPIE DU LIVRET DE FAMILLE

PHOTOJ’agrafe ici une photo récente (indispensable pour avoir ma carte).

Je veille à ne pas mettre l’agrafe sur le visage

et à noter nom et prénom au dos.

PASS 1 À 7 JOURS ABONNEMENT 1 À 12 MOIS FORMULES AUTRE ABONNEMENT / AUTRE TITRE

1 jour

2 jours

3 jours

4 jours

5 jours

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- de 20 ans

20-26 ans

27-64 ans

65-74 ans

75 ans et +

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10 tickets

30 tickets

50 tickets

80 tickets

Post-paiement

Jeune 2 trajets

Loisirs Jeune mensuel

Loisirs Jeune 10 mois

Forfait étudiant (voir conditions en agence)

Autre : .........................................................

Je souhaite bénéficier de l’offre TRIBU

Je souhaite que mon abonnement démarre le 1er /............... /..................

Je souscris à l’abonnement 1 mois renouvelable par tacite reconduction.

J’indique le montant de mon titre STAR choisi : ............. € et je joins mon règlement. À partir de 9 mois achetés, j’ai la possibilité de régler en 3 chèques.

1 - COORDONNÉES DU BÉNÉFICIAIRE

Nom du bénéficiaire* :     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |

Prénom* :     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     | Date de naissance* :         |         |                 |

Adresse* :     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |

Code Postal* :     |     |     |     |     | Commune* :     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |

Je refuse de recevoir par voie postale les informations commerciales STAR, ou tout autre service analogue.

2 - NUMÉRO DE TÉLÉPHONE

N° de fixe :      |     |     |     |     |     |     |     |     |     | N° de portable :      |     |     |     |     |     |     |     |     |     |

3 - E-MAIL @

J’accepte de recevoir par voie électronique les informations commerciales STAR ou tout autre service analogue.

4 - STARsms Je m’abonne à l’info trafic STAR pendant 1 an pour les lignes : 1ère ligne...... 2e ligne...... 3e ligne......

Service offert pour les clients ayant une carte KorriGo Services émise par STAR. Pour toute autre carte : 4 €/an.

5 - À REMPLIR PAR LE PAYEUR DE L’ABONNEMENT CI-DESSOUS Si le payeur est identique à l’abonné, cocher cette case sans remplir la partie ci-dessous.

Nom* :     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     | Prénom* :     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |    

Date de naissance* :         |         |                 | Adresse* :     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |

Code Postal* :     |     |     |     |     | Commune* :     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |

N° de portable ** :      |     |     |     |     |     |     |     |     |     |

E-mail du payeur ** : @

6- CHARGER UN TITRE STAR SUR MA CARTE KORRIGO SERVICES Je ne souhaite pas charger de titres sur ma carte KorriGo Services.

Cadre réservé à Keolis Rennes

N° de client :     |     |     |     |     |     |     |     |     |     | Date de création :         |         |                 |

N° de carte :     |     |     |     |     |     |     |     |     |     | Code agent :     |     |     |     |     |

(offre valable pour les titres Jeune 2 trajets et les abonnements - de 20 ans et 20-26 ans d’une durée supérieure ou égale à 9 mois).

ABONNEMENT SCOLAIRE RÉGLEMENTÉ / SUBVENTIONNÉ

Établissement scolaire fréquenté : ............... .................................... Classe : ..........................Joindre un imprimé SNCF à retirer à l’établissement scolaire ou en agence STAR (voir conditions en agence).

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