Formulaire d’adhésion

2011/2012

Nom : ………………………………………………………………………………………………………….………………….

Prénom : ……………………………………………………………………………………………………..………………….

CIN : ……………………………………………..……………………………………………………………………………….

Classe : ……………………………………………………………………………………………………….………………….

Adresse : …………………………………………………………………………………………………….………………….

Téléphone : ………………………………………………………………………………………………..………………….

Mail : ………………………………………………………………………………………………………….………………….

GHE GI GE GM GC TIC

Activités extra-scolaires: …………………………………………………………………………………

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Appartenez-vous à d’autres clubs ? Non Oui

Si oui, indiquez les en citant votre statut (adhérent, actif) : ………………………………

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Compétences : ……………………………………………………………………………………………..

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Dans la liste ci-dessous, choisissez les activités dans lesquelles vous souhaiterez participer :

Voyages à court trajet Voyages à long trajet Conférences Formations

Réalisation de projets Soirées Organisation

Informations personnelles

Spécialité

Vie associative

Activités Junior-ENIT