Formulaire adhérent2
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Formulaire d’adhésion
2011/2012
Nom : ………………………………………………………………………………………………………….………………….
Prénom : ……………………………………………………………………………………………………..………………….
CIN : ……………………………………………..……………………………………………………………………………….
Classe : ……………………………………………………………………………………………………….………………….
Adresse : …………………………………………………………………………………………………….………………….
Téléphone : ………………………………………………………………………………………………..………………….
Mail : ………………………………………………………………………………………………………….………………….
GHE GI GE GM GC TIC
Activités extra-scolaires: …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
Appartenez-vous à d’autres clubs ? Non Oui
Si oui, indiquez les en citant votre statut (adhérent, actif) : ………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
Compétences : ……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………..
Dans la liste ci-dessous, choisissez les activités dans lesquelles vous souhaiterez participer :
Voyages à court trajet Voyages à long trajet Conférences Formations
Réalisation de projets Soirées Organisation
Informations personnelles
Spécialité
Vie associative
Activités Junior-ENIT