FOIE ET VOYAGES

Pr. Philippe REYHIA Legouest - Metz

30 mars 2012

PREAMBULE PERSAN

« Le meilleur qu’on puisse ramener de voyages, c’est soi-même, sain et sauf »

RISQUES LIES AUX VOYAGES

Mode de transport Destination Durée et saison du séjourBut(s) du voyage Conditions d’hébergement et hygiène alimentaireComportement du voyageur Etat de santé préalable du voyageur

Voyages internationaux et santé, OMS 2010

RISQUES HEPATIQUES LIES AUX VOYAGES

Foie sain ou pathologique ?

Avant le départ

Dépistage Prévention

Diagnostic Traitement

Durant le séjour et au retour

Pathologies communes ou méconnues

Contextes épidémiologiques variés

Monde

DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES (I)

FOIE ET VOYAGES : UN PROBLEME EN PRATIQUE ?Fréquence ?Gravité ?

Synthèse des BEH « RECOMMANDATIONS SANITAIRES POUR LES VOYAGEURS »

BEH 2005-2011 (I)

• 8 M voyageurs/an France Pays tropicaux• Voyageurs malades 15-64 %• Maladies tropicales au retour < 35 %• Top 4 : diarrhée, affections VAS, dermatoses, fièvr e• Emergence : mal altitude et transports, traumatolog ie• Décès : 1 p. 100 000

CV 50 %Accidentologie et suicide 25 %Infections 3 %Non précisé 22 %

BEH 2005-2011 (II)

• Perception des risques sanitaires par les voyageurs ?

52 % ont sollicité un avis avant départ41 % ont déclaré savoir quoi faire20 % ne savaient pas qu’il fallait demandé des cons eils18 % n’ont pas identifié de risque pour leur santé6 % n’ont pas eu le temps

…

DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES (II)

HEPATITES VIRALES ABE

EXPOSITIONS A RISQUE

HEPATITE VIRALE A

VISA, Mars 2012, n°°°°148Source INPES (déclaration obligatoire)

1300 nouveaux cas/an en FranceMajorité après un séjour dans un zone à haut risque +++

Mini épidémies

Robesyn E et al, Cluster of hepatits A cases among travellers returning from Egypt, Belgium, september through november 2008, Eurosurveillance 2009;14:1-2

HEPATITE VIRALE A

Haus-Chevmol R et al, 16 ème colloque sur le contrôle épidémiologique des maladies infectieuses, 13 mai 2011 - Institut Pasteu r - Paris

1999 : vaccination contre l’hépatite A pour tous les militaires à l’incorporation

124 VHAFDR : séjour hors métropole 21 %6 vaccinés dont 3 « schéma complet »

HEPATITE VIRALE A

- Peyrin-Biroulet L et al, Hepatite A transmise par un enfant adopté asymptomatique, Gastroenterol Clin Biol 2006;30:609-10- Abdulla RY et al, Hepatitis A in internationally a dopted children: screening for acute and previous infections, Pediatrics 2010;126:e1039- 44. Epub 2010 Oct 11- Sweet K et al, Hepatitis A infection in recent int ernational adoptees and their contacts in Minnesota, 2007-2009, Pediatrics 2011;128:e333-8 . Epub 2011 Jul 4

Des circonstances de contamination parfois inattend ues…

Enfant adopté vecteurConséquences potentiellement graves : fulminance pa rentale

cas secondaires

HEPATITE VIRALE B

Haus-Chevmol R et al, 16 ème colloque sur le contrôle épidémiologique des maladi es infectieuses, 13 mai 2011 - Institut Pasteur - Paris

287 VHB, Ag HBe + 34 % FDR : originaire zone endémie 69 %

séjour outre mer - OPEX 40 %sexe à risque 38 %

33 % vaccinés avant identification

2003-2010 : 1122 cas, pic 30-40 ans

47 % hospitalisés - 40 fulminance (3.6 %)

FDR Sexe 40 %Voyage zone endémie 21 %Exposition familiale 8 %Institution 4 %Drogues 3 %Non identifié 31 %

HEPATITE VIRALE B : INFECTION AIGUE EN FRANCE

Antona D et al, Epidémiologie de l’hépatite B aiguë en France, AFEF 2011 CO-45 actualisé

décès 14

greffes 17

guérisons 9

58 % évitables par vaccination

HEPATITE VIRALE E

HEPATITE VIRALE E

Péron JM, Mansuy JM, Hépatite virale E, EMC Hépatol ogie 7-015-B-55, 2009Moucari R et al, Acute hepatitis E with severe jaun dice: report of three cases, Eur J Gastroenterol Hepatol 2007;19:1012-5

HEPATITE VIRALE E

Bonnet D et al, L’hépatite virale E : une maladie é mergente, Rev Med Interne 2012, doi:10.1016/j.revme d.2012.01.017

Clinique # VHA

IgM anti VHE +++PCR sang/selles

Vaccin ?

DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES (II)

HEPATITES VIRALES ABE

EXPOSITIONS A RISQUEALCOOL

DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES (II)

HEPATITES VIRALES ABE

EXPOSITIONS A RISQUEALCOOLALIMENTS ET BOISSONS

« Laver, éplucher, cuire et décapsuler ou jeter le(l a) »

DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES (II)

HEPATITES VIRALES ABE

EXPOSITIONS A RISQUEALCOOLALIMENTS ET BOISSONSMEDICAMENTS :Tradition & Contrefaçons

Santé-Voyages.com

DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES (II)

HEPATITES VIRALES ABE

EXPOSITIONS A RISQUEALCOOLALIMENTS ET BOISSONSMEDICAMENTS … SEXE, PIERCING, BAIGNADE EN EAU DOUCE…

PREPARATION AVANT DEPART

CI au départ ?

Fibrose ≥ F3Immunosuppression

Calendrier vaccinal national/Armées

VHAVHB

Fièvre jaune

VACCINS

VACCINOLOGIE PRATIQUE

PREPARATION AVANT DEPART

CI au départ ?

Fibrose sévère ≥ F3Immunosuppression

Calendrier vaccinal national/Armées

VHAVHB

Fièvre jaune

Education sanitaire

AlcoolDrogues illicites

SexeAlimentation

Automédication et médecine traditionnelle

Activité physiqueExposition vectorielle

SITUATIONS CLINIQUES - CYTOLYSE AIGUE

Hépatite aigue

Cytolyse > 10N Hépatites virales

VHA, VHB ? VHC ?

Fièvre jaune ? VHE ++

Cytolyse < 10 N

Leptospirose Typhoïde 1

Hantavirose Fièvres hémorragiques 2

Invasions parasitairesMédicaments et toxiques

Hyperthermie maligne

1Husain EH, Fulminant hepatitis in typhoid fever, J Inf Public Health 2011;4:154-62Gasperino J et al, Fulminant liver failure secondar y to haemorrhagic dengue in an international traveller, Liver Int 2007;27:1148- 51

INVASIONS PARASITAIRES (I)

Hépat(ite)omégalie

immuno-allergique

• modérée• souvent sensible• parfois hétérogène• biologie peu perturbée• Insuffisance hépatique 0

• fièvre• altération de l’état général• manifestations allergiques• algies diffuses

INVASIONS PARASITAIRES (II)

Bilharzioses Distomatoses

Marcos LA et al, Update on hepatobiliary flukes: fascioliasis, opisthorchiasis and clonorchiasis, Cur r Opin Infect Dis 2008;21:523-30

Agbessi CA, La bilharziose d’importation chez les voyageurs : enquête en France métropolitaines, Rev Med Int 2006;26:595-9

INVASIONS PARASITAIRES (III)

HyperséosinophilieEPS négatif

Sérologies +++

Bilharzioses Distomatoses

Traitement

Corticoïdes±±±± praziquantel

Jauréguiberry S et al, Acute schistosomiasis, a diagnostic and therapeutic challenge, Clin Microbiol Infect 2010;16:225-31

PraziquantelTriclabendazole

SITUATIONS CLINIQUES - CHOLESTASE AIGUE

Cholestase aigue

Ascaridiose biliaire Distomatose

Obstacle Pas d’obstacle

Médicaments Toxiques

Leishmaniose (Paludisme*)

* Menezes RG et al, Autopsy discoveries of death from malaria, Legal Medicine 2012;14:111-5

SITUATIONS CLINIQUES - LESION FOCALE : ABCES (I)

portal

Amibiase hépatique

Djossou F et al, Abcès amibien du foie. Analyse de 20 observations et proposition d'un algorithme thérapeutique, Rev Med Int 2003;24:97-106

SITUATIONS CLINIQUES - LESION FOCALE : ABCES (II)

biliaire

Distomatoses Kyste hydatique

Migration erratique

mécanique

Kyste hydatique fistulisé ou ponctionné

portal

Amibiase hépatique

SITUATIONS CLINIQUES - LESION FOCALE : KYSTE HYDATIQUE (I)

I CE1

Gharbi HA et al, Ultrasound examination of the hyda tic liver, Radiology 1981;139:459-63

WHO, International classification of ultrasound ima ges in cystic echinococcosis for application in clinica l and field epidemiological settings, Acta Trop 2003;85:2 53-61

III CE2Kyste actif

SITUATIONS CLINIQUES - LESION FOCALE : KYSTE HYDATIQUE (II)

II CE3

Kyste transitionnel

IV CE4

VCE5

Kyste inactif

SITUATIONS CLINIQUES - ANOMALIES CHRONIQUES

Perturbation chronique des tests

hépatiques

Alcool, VHB, VHD et VHC Granulomatoses parasitaires

et…

DistomatosesCapillariose hépatiqueSchistosomoses !

MEDICAMENTS DES VOYAGES & HEPATOTOXICITE

Antipaludéens AB & turista

Antiparasitaires Paracétamol

Pharmacovigilance : http://biourtox.com/Mediquick7/ index.cfm

HEPATOTOXICITE DES ANTIPALUDEENS

*

* CI si insuffisance hépatocellulaire

MEDICAMENTS DES VOYAGES & HEPATOTOXICITE

AntipaludéensAB & turistaQuinolones ++

Azithromycine +++

AntiparasitairesMétronidazole ++Benzimidazolés +

Ivermectine +/-(Praziquantel)

(Tiliquinol)

Paracétamol +++

MEDICAMENTS DES HEPATOPATHIES & VOYAGES (I)

Uslan DZ et al, International travel and exposure r isks in solid-organ transplant recipients, Transplantation 2008;86:407-12The immunocompromised traveller. An Advisory Commit tee Statement (ACS) Committee to Advise on Tropical Medicine and Travel (CATMAT), Can Commun D is Rep. 2007;33:1-24

CorticoïdesImmunosuppresseurs

Opportunisme infectieuxImmunogénicité altérée

Interactions médicamenteuses

TuberculoseCryptosporidioseMicrosporidioses

Anguillulose maligneLeishmanioseHistoplasmose

Coccidioidomycose…

Ben-Horin S et al. Travel associated health risks f or patients with inflammatory bowel disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2011 Nov1 (Epub ahead of print)

MEDICAMENTS DES HEPATOPATHIES & VOYAGES

CorticoïdesImmunosuppresseurs

Antiviraux Interférons : chaîne du froidantiprotéases : décalage horaire ?

Hépatotoxicité potentielle*

*

**

TRANSPLANT TOURISM

Polcari AJ, Transplant tourism--a dangerous journey ?, Clin Transplant 2011 Jul-Aug;25(4):633-7. doi: 10.1111/j.1399-0012.2010. 01325.x. Epub 2010 Oct 11

RECOMMANDATIONS MEDICO-ADMINISTRATIVES

Assurance : maladie et rapatriement

Dossier médicalCompte rendu médical (anglais)Ordonnance des traitements réguliersCertificat médical pour le matériel d’injectionCoordonnées de correspondants

POUR EN SAVOIR PLUS

TAKE HOME MESSAGE

Fréquence en baisse

Omettre le contexte épidémiologique = retard diagnos tique

Inviter à consulter au retour si problème

Epidémie toujours possible (VHE)

Evoquer toujours une hépatopathie préalable

Traquer des choses inavouables…

Vacciner +++

Organiser son séjour

Y penser

A liments et sexe : éduquer +++

Gagner la confiance des patients

Expliquer l’hygiène alimentaire et sexuelle

Sécurité = préparation sanitaire et comportements ad aptés