Fièvre et grossessealgies abdominales

et grossesseJean Gondry

Cours DCEM3

Octobre 2006

Madame S, 29 ans 3ème geste, nullipare Assistante maternelle en crèche Consulte le 1 aout 2006 pour déclaration de

grossesse DR : 19/04/06 Poids 87 kg, Taille 1m67 Diabétique depuis l’age de 14 ans sous insuline TA : 14/8, clino négatifs Écho de 12 SA sans anomalie notée

Quels sont les résultats attendus de l’examen clinique ?

Quel bilan paraclinique programmer ? Quel rythme et particularité de surveillance

pour cette grossesse ?

Les résultats du bilan biologique sont les suivants

Rubéole 16 UI Toxoplasmose 187 UI, IgM postifs Agglutinines irrégulières positives

(autopapaïne) Groupe Rh : A négatif, Kell négatif VDRL/TPHA négatif VIH non fait (refus de la patiente)

Quelle interprétation faites vous de ces résultats ?

Y a-t-il des informations nécessaires à recueillir par l’interrogatoire ?

Pouvez vous citer : Les virus responsables

d’embryofoetopathie

Les mesures prophylactiques éventuelles

L a fréquence et les conséquences de l’atteinte embryofoetale

Transmission Virus Fréquence chez la femme enceinte (nombre de cas annuels en France)

Pendant la grossesseMaladie fœtale

RubéoleVaricelleCytomégalovirusParvovirus B19

61 cas en 2000< 500 cas36004 à 5000

Fin de grossesse et accouchementMaladie postnatale

Herpès Hépatite BHépatite CH.I.V.

> 100 000 séro+1000 à 15005 à 70001000 à 1500

Les résultats sont les suivants Syndrome grippal avec fébricule à 37°8 mi

Juillet (+/- angine) Séro diagnostic Toxoplasmose

Sur sérum initial : avidité forte des IgG Sur sérum 3 semaines plus tard

Ig G : 190 UI Ig M positif

Quelle est votre conclusion ?

La toxoplasmose

En France 5000 femmes enceintes sont infectés pendant la grossesse par an

Le nombre d ’infections congénitale est donc de 1000 à 1500 / an

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1960 1995

%sérotoxopositive

Interprétation des sérologies Facile si : + avant grossesse Facile si : + 1 mois après sérologie - Si IgG+ et IgM+ : contrôle à 3 semaines

-stagnation : séroconversion >2 mois-augmentation : «  «  <2mois-si insuffisant : avidité des IgG

Face à une séroconversion

Suivi échographique tous les 15 jours Amniocentèse pour PCR un mois après la

séroconversion-Echo et PCR négatifs :Rova puis suivi

jusqu ’à 9 mois de vie-Echo et PCR positifs : IMG-PCR positif et Echo négatif : ttt

parasitocide et suivi +++

A 6 mois : hospitalisation pour hyperthermie à 38°5 avec frissons Citer les infections bactériennes susceptibles de

donner ce tableau

Quels sont les éléments cliniques discriminants ?

En l’absence de diagnostic étiologique immédiat que proposez vous ?

Quels seraient les éléments en faveur d’une listériose ?

LISTERIOSE

1 grossesse sur 1000

Urgence thérapeutique:

TTT à débuter av le résultat des hémocc

BG+ intracellulaire facultatif: listeria monocytogenes

Porte d’entrée digestive+++

(aérienne, conjonctivale, génitale, cutanée)

Cas sporadique ou épidémie alimentaire

(charcuterie, fromage à pate molle)

listérioseClinique:

forme localisée+++, syndrome pseudo grippal, conjonctivites, angines, ADPies

poussées de fébricule avec intervalle libre de 8 jours

Diagnostic: hémocc, microabcés du placenta

Csq: avortement, accouchement prématuré, MF in utero, septicémie du Nné

Déclaration obligatoire

listérioseTTT:

amoxicilline 3g/ jour

si diag confirmé:

6g/jour pdt 3 sem + aminoside pdt 5 j

puis :

amox 3g/j per os Jusqu’à l’accouchement

Les éléments sont en faveur d’une infection urinaire

Quel est le germe le plus souvent en cause ? Quels seraient les critères en faveur d’une

pyélonéphrite ? Quel est le coté le plus souvent intéressé et

pourquoi ? Y a-t-il des examens para cliniques

nécessaires ?

INFECTION URINAIRECause la + fréquente : surtout a droite

Etiologie: hypotonie des voies excrétrices (progestérone)

compression urétérale de l’utérus gravide (a droite)

glycosurie physiologique

boisson insuffisante

Germe le + freq: E. coli

Infection urinaireRisques:

fœtus: SFA, MAP, avortement spontané

mère: néphrite interstitielle chronique, toxémie

TTT: règles hygiéno diététiques: boisson, miction, toilette

cystite: amoxicilline 3g/ jour pdt 10 j per os

pyelonéphrite: amoxicilline 6g/jour IV + gentamicine IV, relais per os dés l’apyrexie: amox 3g/jour pdt 2sem

SURVEILLANCE: jusqu’à l’accouchement 1 ECBU/ mois

Quelques jours plus tard…

La patiente signale une perte de Liquide

Quels sont les diagnostics possible et que craignez vous ?

CHORIOAMNIOTITECAUSE

- RPM+++

- stérilet

- exploration diagnostique

CLINIQUE

- CU douloureuses

- liquide teinté

- tachycardie foetale

choriamniotiteRisque

décés périnatal

leucomalacie périventriculaire

TTT

extraction fœtale ou ATB

bactério du placenta avec ATBgr

Lors de l’examen échographique …

Une ascite importante est mise en évidence apparemment isolée

Quelles en sont les causes possibles ?

Comment arriver à votre diagnostic

Sur quels éléments peut-on faire le diagnostic d ’infection à Parvovirus B19 pendant la grossesse ?Quelles mesures peut-on proposer en cas de séroconversion maternelle ?

Parvovirus

5ème maladie 40% des femmes enceintes sont

séronégatives 1,5% font une séroconversion

pendant la grossesse avec 30% de transmission fœtale

Parvo virus et grossesse = bilan d ’une anasarque

Le virus a un tropisme pour les hématies fœtales qu ’il détruit entraînant une anémie

d ’où l ’insuffisance cardiaque La guérison peut être spontanée ou après

transfusion in utéro (en fonction du degré d ’anémie)

En cas de séroconversion le suivi échographique est indispensable pendant 12 semaines

Sérologie devant : -une éruption-une

anasarque Transfusion si anasarque Suivi échographique 3 mois si

séroconversion

À 33 SA la patiente accouche… Enfant d’1,7 Kg, apgar 8/10/10 En fonction des multiples pathologies de la

patiente, quelle surveillance doit être proposée ?

Me G Louise 3ème pare consulte en urgence à 30 SA pour

syndrome douloureux abdominal apparu brutalement

Comment mener vous votre interrogatoire Quels examens débutez vous d’emblée Classez vos différentes hypothèses

diagnostiques

2 heures après son admission, les douleurs n’ont pas cessé et des métrorragies sont mises en évidence

À l’échographie une masse latéro utérine est visualisée de 6 cm de diamètre : qu’en pensez vous?

Algies pelviennes en

urgence

•Démarche diagnostique•Conduite à tenir

Démarche diagnostique Quelles questions poser?

Que rechercher à l ’examen clinique

Quels examens complémentaires demander

Quelles questions poser? (1)

Douleurs: Depuis quand? Localisation (uni, bilatérale, diffuse) Type, irradiation (lombaire, cuisse, anus) Début (brutal, progressif) Evolution (crise, continue) Intensité (mimique, posture,antalgique, sommeil) Période du cycle

Quelles questions poser? (2)

Signes associés: Métrorragies, leucorrhées Malaise, lipothymie, Scapulalgies Troubles urinaires Dyspnée Trouble du transit Fièvre, frissons Signes sympathiques de grossesse

Quelles questions poser? (3)

Contexte: DDR, Contraception, gestité, parité GEU, Salpingite, kystes, fibrome Appendicectomie, colique néphrétique, colopathie Infertilité, geste endo utérin récent TTT actuel Désir de grossesse

Que rechercher à l ’examen clinique? (1)

Signes généraux: Fièvre Agitation, angoisse, dyspnée Pouls, TA Etat de choc

Que rechercher à l ’examen clinique? (2)

Signes physiques: Inspection

Pâleur, cyanose, sueurs, marbrures respiration abdominale, langue seins, ballonnement

Palpation Douleur provoquée, défense, contracture Orifices herniaires

Que rechercher à l ’examen clinique? (3)

Signes physiques: Spéculum

métrorragies, leucorrhées, cervicite prélèvements

Toucher vaginal Informatif

Toucher rectal Douglas, utérus, matières

Quels examens complémentaires?

HCG Bilan pré-opératoire (RAI, groupe x 2..)

Echographie Bilans orientés:

Infectieux, sérologiques Bactériologique

Coelioscopie

CAS CLINIQUES

1er Cas

Friday, April 21, 2023

Cas n°1 Patiente de 34 ans adressée pour douleur

FID et retard de règles Antécédents:

Endométriose pelvienne Echec FIV-ICSI Sous prozac

Cas n°1 Douleur?

Depuis 48 h Paroxystique Irradiation racine de la cuisse À type de lancement

Cas n°1 Signes associés?

Fièvre à 39° Pas de nausée, ni vomissement, constipation Pas de métrorragies

Signes physiques? Langue propre Pas de défense Cul de sac et mobilisation utérine douloureux Utérus augmenté de volume,mou

Cas n°1 Examens complémentaires?

HCG 510 UI NFS: 11 100 GB, 71% neutro Bandelette urinaire: leuco+, nitrites-, Sang- Échographie

Cas n°1

Cas n°1

Cas n°1

Conduite à tenir? Coelioscopie? Méthotrxate? Attendre ?

Antibiotique, surveillance béta, écho 48h

Conclusion: GIU, infection urinaire!

CAS CLINIQUES

2ème Cas

Friday, April 21, 2023

CAS n°2

Patiente de 30 ans adressée par le SAMU pour douleur FIG et Flanc G

Friday, April 21, 2023

CAS n°2

Antécédents? Césarienne il y un mois

Histoire: Douleur brutale Flanc G irradiant vers FIG et OGE SOS médecin = colique néphrétique = TT Échec TT = SAMU

CAS n°2

Signes associés? Nausées, vomissement = primpéran Pas d’arrêt du transit

Signes physiques? 37°4, pouls 68, TA 113/52 Nette sensibilité FIG, pas de défense évidente! Cul de sac G sensible Mobilisation utérine douloureuse

CAS n°2

Examens complémentaires? HCG négatives 10 900 blancs, 88% neutro Échographie Scanner

Transfert maternité

CAS n°2

CAS n°2

Moins douloureuse Pas de défense 37°9 TTT=colique néphrétique

CAS n°2

Qu’auriez vous fait?

CAS n°2

Chronologie douleur:11h SOS med 12h30 profenid

14h30 biprofenid15h30 3mg morphine

15h35 1 mg M15h40 1 mg M15h50 3 mg M16h25 2 mg M17h Profenid22h Maternité

CAS n°2

Chronologie Fièvre:11h 37°

15h30 37°4

17h 37°6

22h Maternité 37°9

6h 38°3

CAS n°2

Votre diagnostic?

CAS n°2

CAS n°2

CAS n°2

Torsion d’un kyste dermoïde ovaire G

Kyste dermoïde ovaire D

CAS n°2

CONDUITE A TENIR

Approche diagnostique et retentissement

Gérer l ’urgence

Confirmer le diagnostic

Approche diagnostique Diagnostics étiologiques:

Torsion GEU Kyste Salpingite, pyosalpinx Fibrome

Diagnostics différentiels: Appendicite Colique néphrétique, pyélonéphrite Sigmoïdite, colopathie fonctionnelle

Gérer l ’urgence Retentissement général Lutter contre le choc Calmer la douleur Mettre en place les structures

Bilan préop Voie veineuse Prévenir

Confirmer le diagnostic Adapter les examens à:

l ’urgence, le lieu et les disponibilités des personnes

Approche thérapeutique