Académie d’Orléans –Tours

Université François-Rabelais

FACULTE DE MEDECINE DE TOURS

Année 2016 N°

Thèse

pour le

DOCTORAT EN MEDECINE

Diplôme d’Etat

Par

Mr PRADERE Benjamin

Né le 24 avril 1986 à Toulouse

Présentée et soutenue publiquement le 22 avril 2016

Néphrectomie partielle pour tumeurs kystiques : Comparaison des voies d’abord ouvertes et coelioscopiques robot-assistées

Jury

Président de Jury : Monsieur le Professeur Olivier HAILLOT Membres du jury : Monsieur le Professeur Karim BENSALAH Monsieur le Professeur Franck BRUYÈRE

Monsieur le Professeur Olivier RASCOL Monsieur le Docteur Benjamin FAIVRE D’ARCIER

2

Résumé

Objectif:Leskystesrénauxsontuneentitéparticulièrequipeuventcontenirdesélémentsmalins.Encasdemalignitésuspectée,lapriseenchargechirurgicaleest

indiquée,maislavoied’abordàchoisirrestedébattue,enpartiedufaitd’unrisque

d’effractiontumoralepotentiellementmajoréparlavoiecoelioscopiquerobotassistée.

L’objectifprincipaldecetteétudeétaitd’évaluerlesrésultatspériopératoireset

oncologiquesenfonctiondesvoiesd’abordouverte(NPO)etcoelioscopiquerobot–

assistée(NPRA).

Matérieletméthodes:Entre2008et2015,l’ensembledesdossiersdespatientsde8centresurologiquesopérésd’unenéphrectomiepartiellepourlésionkystiquesuspecte

ontétéanalysésdefaçonrétrospective.Lanotionderupturedekysteenperopératoire

étaitl’undescritèresprincipaux.Unecomparaisondesdeuxvoiesd’abordaété

effectuée.Uneanalysedesrésultatsoncologiquesàlongtermeaétéréaliséeselonla

méthodedulog-rank.Uneanalysemultivariéerecherchantlesfacteursderisquesde

complicationsetderupturedekysteétaitréaliséeparrégressionlogistique.

Résultats:Deuxcentsoixantehuitpatientsontétéinclus.Lescaractéristiquesdespatientsselonlavoied’abordétaientsimilaires,exceptépourleRENALscore(p=0,045)

etlatailletumorale(p=0,0001)quiétaientplusimportantsdanslegroupeNPO.Les

résultatsperi-opératoiresretrouvaientunsaignementplusimportantdanslegroupe

NPO(p=0,03)alorsqueladuréed’interventionétaitpluscourte(p=0,042).Les

complicationspostopératoiresétaientsignificativementsupérieuresdanslegroupeNPO

avecdeuxfoisplusdecomplicationsgénérales(p<0,001)etquatrefoisplusde

complicationsmajeures(p=0,003).Laduréed’hospitalisationétaitpluscourtedansle

brasNPRA.Leseulfacteurderisquedecomplicationpostopératoireretrouvéétaitla

voied’abordouverte.Letauxderupturedekysteétaitde18%,iln’yavaitpasde

différenceenfonctiondelavoied’abord(p=0,67).Avecunreculmoyende32mois,

l’analysedesrésultatsoncologiquesneretrouvaitpasdedifférenceentermederécidive

oudesurvieglobaleenfonctiondelavoied’abord(p=0,91),niselonlaprésenceounon

d’unerupturedekyste(p=0,23).

Conclusion:Lanéphrectomiepartiellepourlestumeurskystiquesestunetechniquesûreetefficacecomportantmoinsderisquesdecomplicationsquelavoied’abord

ouverte.Lesrésultatsoncologiquessontencourageants,neretrouvantpasde

différencesycomprisencasderupturedekystes.Unsuivioncologiqueàpluslong

termeestnéanmoinsnécessairepourconfirmercesrésultats.

Motsclés:Néphrectomiepartielle;Chirurgierobotsassistée;KystesBosniak;Rupturedekyste

3

Abstract

Objective:Renalcystsareaparticularentitythatmaycontainmalignantelements.Incaseofsuspectedmalignancy,surgicaltreatmentisindicated,butthesurgicalapproach

isstilldebated,inpartduetoatumourrupturerisk,potentiallyincreasedby

laparoscopicapproach.Themainobjectiveofthisstudywastoevaluateperioperative

andoncologicoutcomesbetweenopenpartialnephrectomy(OPN)androbot-assisted

partialnephrectomy(RAPN).

MaterialandMethods:Between2008and2015,allpatientswhounderwentapartialnephrectomyforcysticrenalmassesin8centerswereincluded.Weretrospectively

assessedperioperativeoutcomesincludingwarmischemiatime,estimatedbloodloss,

hospitallengthofstayandcomplicationsrate.Peroperativecysticruptureswere

systematicallysought.Amultivariateanalysiswasperformedforpredictivefactorsof

complicationsandcysticrupture.Oncologicaloutcomesevaluatedhistological

examination,positivemargins,andtumorsrecurrences.

Results:Weincluded268patients.Patient’scharacteristicsweresimilarexceptforRENALscore(p=0.045)andtumorsize(p=0.0001)whichwerehigherintheOPNgroup.

Perioperativeoutcomesfoundahigherestimatedbloodloss(p=0.03)andashorter

operativetime(p=0.042)intheOPNgroup.Therewerestatisticallymorecomplications

intheOPNgroup,withtwicecomplications(p<0.001)andforthmoremajor

complications(p=0.003).HospitallengthofstaywasshorterintheRAPNgroup

(p<0.001).OPNwastheonlypredictivefactorofcomplicationinthemultivariate

analysis.Cysticruptureoccurredin18%ofcases,withoutdifferencebetweensurgical

approach.Nopredictivefactorofcysticspillagewasfound.Oncologicaloutcomeswere

similarbetweensurgicalapproach(p=0.91)asbetweencysticrupture(p=0.23).

Conclusion:Robotassistedpartialnephrectomyisfeasibleforcystictumors.Itisnotassociatedwithanincreasingoncologicalrisk,anddecreaseperioperativemorbidity.

Numberofcysticruptureisnotsorarebutdon’timpactononcologicaloutcomes.A

prospectivestudywithlongtermoutcomesisnecessarytoconfirmtheseresults.

Keywords:Partialnephrectomy;roboticsurgery;robotassistedpartialnephrectomy;openpartialnephrectomy;cysticrupture;cysticrenalmasses;Bosniakcyst.

4

25/03/2016

UNIVERSITE FRANCOIS RABELAIS

FACULTE DE MEDECINE DE TOURS

DOYEN Professeur Patrice DIOT

VICE-DOYEN

Professeur Henri MARRET

ASSESSEURS Professeur Denis ANGOULVANT, Pédagogie

Professeur Mathias BUCHLER, Relations internationales

Professeur Hubert LARDY, Moyens – relations avec l’Université

Professeur Anne-Marie LEHR-DRYLEWICZ, Médecine générale

Professeur François MAILLOT, Formation Médicale Continue

Professeur Philippe ROINGEARD, Recherche

SECRETAIRE GENERALE Madame Fanny BOBLETER

********

DOYENS HONORAIRES Professeur Emile ARON (†) – 1962-1966

Directeur de l’Ecole de Médecine - 1947-1962 Professeur Georges DESBUQUOIS (†)- 1966-1972

Professeur André GOUAZE - 1972-1994 Professeur Jean-Claude ROLLAND – 1994-2004 Professeur Dominique PERROTIN – 2004-2014

PROFESSEURS EMERITES

Professeur Alain AUTRET

Professeur Catherine BARTHELEMY

Professeur Jean-Claude BESNARD

Professeur Philippe BOUGNOUX

Professeur Etienne DANQUECHIN-DORVAL

Professeur Olivier LE FLOCH

Professeur Yvon LEBRANCHU

Professeur Elisabeth LECA

Professeur Etienne LEMARIE

Professeur Gérard LORETTE

Professeur Michel ROBERT

Professeur Alain ROBIER

PROFESSEURS HONORAIRES P. ANTHONIOZ – A. AUDURIER – P. BAGROS – G. BALLON – P.BARDOS – J.L. BAULIEU – C. BERGER – P.

BEUTTER – C. BINET – P. BONNET – M. BROCHIER – P. BURDIN – L. CASTELLANI – B. CHARBONNIER – P.

CHOUTET – J.P. FAUCHIER – F. FETISSOF – J. FUSCIARDI – G. GINIES – B. GRENIER – A. GOUAZE – M. JAN –

J.P. LAMAGNERE – F. LAMISSE – J. LANSAC – Y. LANSON – J. LAUGIER – P. LECOMTE – G. LELORD – G. LEROY

– Y. LHUINTRE – M. MARCHAND – C. MAURAGE – C. MERCIER – J. MOLINE – C. MORAINE – J.P. MUH – J.

MURAT – H. NIVET – L. POURCELOT – P. RAYNAUD – D. RICHARD-LENOBLE – J.C. ROLLAND – A. SAINDELLE –

J.J. SANTINI – D. SAUVAGE – J. THOUVENOT – B. TOUMIEUX – J. WEILL

5

PROFESSEURS DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS

MM. ALISON Daniel ................................... Radiologie et imagerie médicale

ANDRES Christian .............................. Biochimie et biologie moléculaire

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ARBEILLE Philippe ............................. Biophysique et médecine nucléaire

AUPART Michel .................................. Chirurgie thoracique et cardiovasculaire

BABUTY Dominique ............................ Cardiologie

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Mme BARILLOT Isabelle .............................. Cancérologie ; radiothérapie

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BONNARD Christian ........................... Chirurgie infantile

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MM. BRILHAULT Jean ................................ Chirurgie orthopédique et traumatologique

BRUNEREAU Laurent ......................... Radiologie et imagerie médicale

BRUYERE Franck ............................... Urologie

BUCHLER Matthias ............................. Néphrologie

CALAIS Gilles ...................................... Cancérologie, radiothérapie

CAMUS Vincent .................................. Psychiatrie d’adultes

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DUCLUZEAU Pierre-Henri .................. Médecine interne, nutrition

DUMONT Pascal ................................. Chirurgie thoracique et cardiovasculaire

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GAILLARD Philippe ............................. Psychiatrie d'adultes

GOGA Dominique ............................... Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie

GOUDEAU Alain ................................. Bactériologie-virologie, hygiène hospitalière

GOUPILLE Philippe ............................. Rhumatologie

GRUEL Yves ....................................... Hématologie, transfusion

GUERIF Fabrice .................................. Biologie et médecine du développement et de la

reproduction

GUILMOT Jean-Louis ......................... Chirurgie vasculaire, médecine vasculaire

GUYETANT Serge .............................. Anatomie et cytologie pathologiques

GYAN Emmanuel ................................ Hématologie, transfusion

HAILLOT Olivier .................................. Urologie

HALIMI Jean-Michel ............................ Thérapeutique

HANKARD Régis ................................. Pédiatrie

HERAULT Olivier ................................ Hématologie, transfusion

HERBRETEAU Denis .......................... Radiologie et imagerie médicale

Mme HOMMET Caroline .............................. Médecine interne, gériatrie

6

MM. HUTEN Noël ........................................ Chirurgie générale

LABARTHE François ........................... Pédiatrie

LAFFON Marc ..................................... Anesthésiologie et réanimation chirurgicale, médecine

d’urgence

LARDY Hubert ..................................... Chirurgie infantile

LAURE Boris ....................................... Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie

LECOMTE Thierry ............................... Gastroentérologie, hépatologie

LESCANNE Emmanuel ....................... Oto-rhino-laryngologie

LINASSIER Claude ............................. Cancérologie, radiothérapie

MACHET Laurent ................................ Dermato-vénéréologie

MAILLOT François .............................. Médecine interne, gériatrie

MARCHAND-ADAM Sylvain ............... Pneumologie

MARRET Henri .................................... Gynécologie-obstétrique

Mme MARUANI Annabel .............................. Dermatologie-vénéréologie

MM. MEREGHETTI Laurent ........................ Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière

MORINIERE Sylvain ........................... Oto-rhino-laryngologie

Mme MOUSSATA Driffa ............................... Gastro-entérologie

MM. MULLEMAN Denis .............................. Rhumatologie

ODENT Thierry .................................... Chirurgie infantile

PAGES Jean-Christophe ..................... Biochimie et biologie moléculaire

PAINTAUD Gilles ................................ Pharmacologie fondamentale, pharmacologie clinique

PATAT Frédéric ................................... Biophysique et médecine nucléaire

PERROTIN Dominique ........................ Réanimation médical, médecine d’urgence

PERROTIN Franck .............................. Gynécologie-obstétrique

PISELLA Pierre-Jean .......................... Ophtalmologie

QUENTIN Roland ................................ Bactériologie-virologie, hygiène hospitalière

REMERAND Francis ........................... Anesthésiologie et réanimation, médecine d’urgence

ROINGEARD Philippe ......................... Biologie cellulaire

ROSSET Philippe ................................ Chirurgie orthopédique et traumatologique

ROYERE Dominique ........................... Biologie et médecine du développement et de la

reproduction

RUSCH Emmanuel ............................. Epidémiologie, économie de la santé et prévention

SALAME Ephrem ................................ Chirurgie digestive

SALIBA Elie ......................................... Biologie et médecine du développement et de la

reproduction

Mme SANTIAGO-RIBEIRO Maria ................ Biophysique et médecine nucléaire

MM. SIRINELLI Dominique ......................... Radiologie et imagerie médicale

THOMAS-CASTELNAU Pierre ............ Pédiatrie

Mme TOUTAIN Annick ................................. Génétique

MM. VAILLANT Loïc .................................... Dermato-vénéréologie

VELUT Stéphane ................................ Anatomie

VOURC’H Patrick ................................ Biochimie et biologie moléculaire

WATIER Hervé .................................... Immunologie

PROFESSEUR DES UNIVERSITES DE MEDECINE GENERALE

M. LEBEAU Jean-Pierre

Mme LEHR-DRYLEWICZ Anne-Marie

PROFESSEURS ASSOCIES

MM. MALLET Donatien ............................... Soins palliatifs

POTIER Alain ...................................... Médecine Générale

ROBERT Jean ..................................... Médecine Générale

MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS Mme ANGOULVANT Théodora ................... Pharmacologie fondamentale, pharmacologie clinique

7

M. BAKHOS David ................................... Physiologie

Mme BERNARD-BRUNET Anne ................. Cardiologie

M. BERTRAND Philippe ........................... Biostatistiques, informatique médical et technologies

de communication

Mmes BLANCHARD Emmanuelle ................ Biologie cellulaire

BLASCO Hélène ................................. Biochimie et biologie moléculaire

M. BOISSINOT Éric .................................. Physiologie

Mme CAILLE Agnès ..................................... Biostatistiques, informatique médical et technologies

de communication

M. DESOUBEAUX Guillaume .................. Parasitologie et mycologie

Mmes DOMELIER Anne-Sophie .................... Bactériologie-virologie, hygiène hospitalière

DUFOUR Diane ................................... Biophysique et médecine nucléaire

FOUQUET-BERGEMER Anne-Marie . Anatomie et cytologie pathologiques

M. GATAULT Philippe .............................. Néphrologie

Mmes GAUDY-GRAFFIN Catherine .............. Bactériologie-virologie, hygiène hospitalière

GOUILLEUX Valérie ............................ Immunologie

GUILLON-GRAMMATICO Leslie ........ Epidémiologie, économie de la santé et prévention

MM. HOARAU Cyrille .................................. Immunologie

HOURIOUX Christophe ....................... Biologie cellulaire

Mmes LARTIGUE Marie-Frédérique .............. Bactériologie-virologie, hygiène hospitalière

LE GUELLEC Chantal ......................... Pharmacologie fondamentale, pharmacologie clinique

MACHET Marie-Christine .................... Anatomie et cytologie pathologiques

MM. PIVER Eric .......................................... Biochimie et biologie moléculaire

ROUMY Jérôme .................................. Biophysique et médecine nucléaire

PLANTIER Laurent .............................. Physiologie

Mme SAINT-MARTIN Pauline ...................... Médecine légale et droit de la santé

MM. SAMIMI Mahtab ................................... Dermatologie-vénéréologie

TERNANT David ................................. Pharmacologie fondamentale, pharmacologie clinique

MAITRES DE CONFERENCES Mmes AGUILLON-HERNANDEZ Nadia ........ Neurosciences

ESNARD Annick ................................. Biologie cellulaire

M. LEMOINE Maël ................................... Philosophie

Mme MONJAUZE Cécile .............................. Sciences du langage - orthophonie

M. PATIENT Romuald .............................. Biologie cellulaire

Mme RENOUX-JACQUET Cécile ................ Médecine Générale

MAITRE DE CONFERENCES ASSOCIE M. IVANES Fabrice .................................. Cardiologie

CHERCHEURS INSERM - CNRS - INRA

M. BOUAKAZ Ayache .............................. Directeur de Recherche INSERM – UMR INSERM

930

Mmes BRUNEAU Nicole ................................ Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 930

CHALON Sylvie ................................... Directeur de Recherche INSERM – UMR INSERM

930

MM. CHARBONNEAU Michel ..................... Directeur de Recherche CNRS – UMR CNRS 7292

COURTY Yves .................................... Chargé de Recherche CNRS – UMR INSERM 1100

GAUDRAY Patrick ............................... Directeur de Recherche CNRS – UMR CNRS 7292

GILOT Philippe .................................... Chargé de Recherche INRA – UMR INRA 1282

GOUILLEUX Fabrice ........................... Directeur de Recherche CNRS – UMR CNRS 7292

Mmes GOMOT Marie ..................................... Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 930

GRANDIN Nathalie .............................. Chargée de Recherche CNRS – UMR CNRS 7292

HEUZE-VOURCH Nathalie ................. Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM

1100

8

MM. KORKMAZ Brice ................................. Chargé de Recherche INSERM – UMR INSERM 1100

LAUMONNIER Frédéric ...................... Chargé de Recherche INSERM - UMR INSERM 930

LE PAPE Alain .................................... Directeur de Recherche CNRS – UMR INSERM 1100

Mme MARTINEAU Joëlle ............................. Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 930

MM. MAZURIER Frédéric ........................... Directeur de Recherche INSERM – UMR CNRS 7292

MEUNIER Jean-Christophe ................ Chargé de Recherche INSERM – UMR INSERM 966

RAOUL William ................................... Chargé de Recherche INSERM – UMR CNRS 7292

Mme RIO Pascale ........................................ Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM

1069

M. SI TAHAR Mustapha ........................... Directeur de Recherche INSERM – UMR INSERM

1100

CHARGES D’ENSEIGNEMENT Pour l’Ecole d’Orthophonie Mme DELORE Claire .................................. Orthophoniste

MM. GOUIN Jean-Marie .............................. Praticien Hospitalier

MONDON Karl ..................................... Praticien Hospitalier

Mme PERRIER Danièle ............................... Orthophoniste Pour l’Ecole d’Orthoptie Mme LALA Emmanuelle ............................... Praticien Hospitalier

M. MAJZOUB Samuel .............................. Praticien Hospitalier

Pour l’Ethique Médicale Mme BIRMELE Béatrice .............................. Praticien Hospitalier

9

SERMENTD’HIPPOCRATE�����������

En présence des Maîtres de cette Faculté,

de mes chers condisciples

et selon la tradition d’Hippocrate,

je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur

et de la probité dans l’exercice de la Médecine.

Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent,

et n’exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail.

Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux

ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira

les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira

pas

à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime.

Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres,

je rendrai à leurs enfants

l’instruction que j’ai reçue de leurs pères.

Que les hommes m’accordent leur estime

si je suis fidèle à mes promesses.

Que je sois couvert d’opprobre

et méprisé de mes confrères

si j’y manque.

10

Remerciements

AMonsieurleProfesseurOlivierHaillot,

Vousmefaitesl’honneurdeprésideretdejugercetravail.

Mercidem’avoiracceptédansleDESCd’urologiemepermettantainsidevivreunede

mespassionsauquotidien.

Mercipourvotretransmissiondubonsensclinique,etlasincéritédevosjugements.

AMonsieurleProfesseurFranckBruyère,

Mercid’avoiracceptédedirigercetravail.

Tarigueurchirurgicaleettamaîtrisescientifiquemepermettentaujourd’hui

d’appréhenderaumieuxmonmétierdechirurgien.Tondynamisenotamment

universitairem’apermisd’accompliràtescotésbienplusquejenel’auraisespéré.

Mercidem’avoiraccompagnéetdelaconfiancequetuasplacéenmoiaucoursdeces

annéesd’internat.

AMonsieurleProfesseurKarimBensalah,

Vousmefaitesl’honneurd’êtredansmonjurydethèseetdejugercetravail.

Vousm’avezouvertlesyeuxsurl’urologie,mercipourvosenseignements,votre

perfectionnismeetvotresimplicité,vousêtespourmoiunexempleàatteindre.«Don’ttellmeastoryBenji,justthefact!»«Youcan’tbreakthewavebutyoucanlearnhowtosurfit.»AMonsieurleProfesseurOlivierRascol,

Tumefaisl’honneurdefairepartiedecejury,etdetenterdelireuneétudede

chirurgie…

Sanstoi,jeneseraiprobablementpaslàaujourd’hui.Tuastoujoursétéunexempletant

tapassionpourlamédecineestcommunicative.Jeteremerciedem’avoirpousséà

choisircettefabuleuseprofession,etdem’avoirtoujoursguidéetaccompagnédurant

ceslonguesannées.

AMonsieurleDocteurBenjaminFaivreD’Arcier,

Mercid’avoirtoujoursétédebonconseil.Telungrandfrère,tuastoujourssum’écouter

etm’éclairerdansmeschoix.Anoséchangesmusicauxaublocoudanstonbureau,aux

verresdeDiplomaticoetautresGin-to.Tum’asapprisàopérerautantqu’àm’amuser,

mercipourtonsoutiensansfaille.

11

AmesdeuxgrandpèresleDrBertrandPradèreetleProfesseurAndréDelaude,mesplusgrandespensées

encejourvontàvous.J’espèreaujourd’huivousfairehonneur,cetravailvousestdédié.

Amesparents,mercid’êtretoujourslàetdemesoutenircoûtequecoûte.

Al’ensembledemafamille,toujoursprésentedanslesgrandesétapesdemavie.Etnotammentmes

cousins:GabietMorgane,Camille,Victor,SophieetJérôme,Flochérie,BenoitetMarion,Véro,Florence,

Bertrand,Philippe,Laurent,Stéphanie,FloreetMonica.Sansoublier:JJetFanou,Doudou,Manotteet

Claude,ChantaletBernard,PoupietMichel.Maisaussi:Chrisetbobby,Tatherine,Paul-Arnaud,Flo

marraine…

Amonéternelcolocataire,Dralpi,amidepuis19ans….Onn’apaslemêmemaillot(#Anesth)maisonala

(les)mêmepassion(s)(#ElectroGinTo).Mercid’êtretoujourslàpourmoidepuistantd’années.Lamontée

enTourainen’auraitpasétélamêmesanstoi.

Al’ensembledelafamilleCorneau:ConstanceetNico,Hadrien,Antoine,CharlesetSophie.Madeuxième

famille,sansquimonarrivéeàToursauraitététouteautre.

ABenoit#Tac,monfidèlecompagnond’aventuresurologiques,mercidem’avoirtoujourspousséà

réalisertousnosprojets.Jeteseraiséternellementreconnaissantpourtonaideettonsoutien.TicetTac

repartironttoujoursàl’attaque!

Amesamisd’enfanceetdelafaculté,toujourslapoursefendrelebecmalgréleskilomètresquinous

séparent:les#Groseilles(Déry,Artère(#NYC),Quentou,GwénoetSoso(#poitou),Bighouse,Cathy,

Vinou,Anneloulou(#BF),LaMique(#moncolocàdistance),Pienko,JoBouyant,Shatou)les#Mulets(Xav,

Bérichon,Paillasson,Totor(#NZ),FX,JeannotetPétou,Léa(#Léooo),Chachouuu,Riflon),les#saintstan

(Piche,Fouf,Lion,Coachi,laRomiche(#meilleurcanapédeParis,toujourslàmonfrère)),ettouslesautres:

Riton(#bro),Fontani,oksmanichonetc…Amesdeuxsous-colleursdechoc:ChicoetRapi.

AmesamisParisiens,toujourspartantpourpasserdebonsweek-ends«pépouzes»:Palombiet

Bénéditcci,DrSouris,Jeubiché,Editcci,C-Hiché,Bobbyché,lesincontournablesfrèresDago(Lucioet

Patsy).

AmesamisOrléano-Tourangeaux:MaJeannot(Toujourslà!#BF),Rico,NiNi(#Lebanonpower),

Guillaume,Mika,Pétou,LaureetAlex,Hélène,ManuetWalid(#leverredel’amitié),EvanetStéph,Sarah,

Tabchou,Fréd,Bailleul,Romain,Titimerlini,Bertrand,Pauline.Atouslesinternesd’uro(Greg,Guillaume,

Quentin,Axelle,VictoretTristan)etàmeschefsdepique-niquepréférés(Nicolas,Thomas,Cola

(#lesbeauxsouliers),FX(#Drcravatedoubleboucle),Mél(#JJdusoirbonsoir),

Alex(#iln’yaquemayquimaillegros),Baudouin,Zeihnel,Thierry).Unespécialedédicaceàmesco-internes

decesemestre(Pédrito#kingofthetuyau,Lichi(#préjent#dansleposte)etfloflo)pourm’avoirsoutenu

durantcesmois«thèse».PetitecacedédiaubonDrArnault(#lachirdigepeutavoirdustyle),etaubonDr

Réminiac(#miseenpage).Etàtouslessupersinternes/CCAavecquij’aipubosser(ilssereconnaitront…).

Atoutel’équiped’UrologieduCHUdeRennespourm’avoirsupportélorsdemonpassageenBretagne

(Andréa,Greg,JeanPhi,Tarek(#Weston),Max,Gaëtan).

Atousleschirurgiensquim’ontenseignécemétieretquiontprisletempsdemelaisseropérer.

Al’ensembledesinfirmières(notamentenuroàTours:sylvie,isaora,david,natata,juju,amel,nath

cathoche…),IBODE(#Tours:delphine,adeline,carolo,séverine,amélie,anaboule...),ASetbrancardiers

desdifférentsservicesoùj’aipupasser,mercidevotreaideetbravopourvotrepatienceavecmoi!

Al’ensembledesurologuesquiontpermisquecetteétudevoitlejour:ZizouetBenoit(#Rennes),

QuentinetlePrMorganRoupret(#Pitié-Salpêtrière),GauthieretJérôme(#Lille),ChicoetBeauval

(#Toulouse),Morgan(#Dijon),PrAxelBex(#Amsterdam),Nico(#Orléans).

AuHendrick’s-concombre,àmabibliothèqueiTunesetBonEntendeurMusicet,évidemment,àToulouse.

Jeneremercieraipas:Levirusdelagrippe,Appleetlesplithépatiquein-vivoà5hdumatin.

12

Tabledesmatières

Introduction.....................................................................................................................13

Épidémiologie...........................................................................................................................13

Spécificitédestumeurskystiques..............................................................................................14

DiagnosticRadiologique...............................................................................................................14

Priseenchargethérapeutique......................................................................................................15

Objectifdel’étude.....................................................................................................................17

MatérieletMéthodes......................................................................................................18

Diagnosticradiologique.............................................................................................................18

Techniqueschirurgicales...........................................................................................................19

Évaluationpériopératoire.........................................................................................................19

Évaluationanatomopathologique.............................................................................................20

Suividespatients......................................................................................................................20

Analysestatistique....................................................................................................................21

Résultats..........................................................................................................................22

Caractéristiquesdespatientsselonlavoied’abord:.................................................................22Résultatspériopératoiresselonlavoied’abord:.......................................................................24

Résultatsoncologiques:............................................................................................................28

Discussion........................................................................................................................34

Conclusion........................................................................................................................39

Bibliographie....................................................................................................................40

Annexes...........................................................................................................................44

13

Introduction

Épidémiologie

Lecancerdureinreprésente2à3%destumeursmalignes1,avecuneincidencede

5,8/100000danslespaysoccidentaux2.En2012enFrance,sonincidenceétaitestimée

àplusde11500nouveauxcasavecunratiohomme/femmede2,53.EnEurope,prèsde

84400nouveauxcasontétédiagnostiquésetplusde34700décèsliésauxcancersdu

reinontétérecensés4.L’incidencedescescancersaétéfortementaugmentéegrâceaux

développementdesexamensd’imageriecommelescanner(TDM),l’imageriepar

résonancemagnétique(IRM)oul’échographiequipermettentdedécouvrircestumeurs

àunstadeasymptomatique,avecunetaillepluspetiteetàunstadeplusprécoce5–7.

Ilenestdemêmeconcernantunsousgroupebienparticulierdetumeursrénalesque

sontlestumeurskystiques.Eneffet,prèsde50%delapopulationdeplusde50ans

présenteunkysterénal8.Bienquelaplupartd’entreeuxsoientbénins(kystessimples),

onretrouve5à7%detumeursrénalesmalignesd’allureskystiques9–11.D’unpointde

vuehistologique,lestumeurskystiquessontdesproliférationstumoralesrénales

creuséesdecavités.Néanmoinscestumeursontleplussouventundéveloppementplus

lent,ungradehistologiqueplusfaibleetunmeilleurpronostic11,commelerapporte

Reeseetal.avec79%depT1et73%degradeFurhman1ou29.

14

Spécificitédestumeurskystiques

DiagnosticRadiologique

Lesimageskystiquesrénalessontdécritesselonlaclassificationproposéeen1986par

BosniakselondifférentscritèresretrouvéssuruneimageTDM12,13(Annexe1).Cette

classificationpermetdeséparerleskystestypiques(typesIetII),deskystesatypiques

(typeIIF,ettypeIII)etdeskystescarcinomateux(typeIV).Cetteclassificationrepose

surplusieurscritèresdontladensité,laprésencedecloisonsetleurmorphologie,

l’aspectdeleursparois,laprésencedevégétationouencorelaprisedecontrastedeces

éléments.Enfonctiondutypedekysteilexisteunecorrélationaveclepotentielde

malignité9,14cequiorientelapriseenchargethérapeutique:leskystesdetypeIetII

sontconsidéréscommebéninsetnesontpassurveillés,leskystesIIFsontsurveillés

radiologiquement(tousles6moispendant5ans)dufaitd’unrisquedemalignitéde

5%,leskystesdetypeIIIontunemalignitédel’ordrede50%etsontsoitsurveilléssoit

réséquésenprésenced’anomaliessuspectes(rehaussementdescloisons)etlestypesIV

nécessitentunepriseenchargechirurgicaled’embléedufaitd’unpotentieldemalignité

>95%.(Annexe1et3).

Encasdedoutediagnostique,l’apportdel’échographiedecontraste15,16etdel’IRM17

peuventêtreintéressantspourdéterminerlanaturedekystesatypiques.Eneffet

certainesétudesontdémontréunemeilleureprécisiondiagnostiqueavecl’échographie

decontrastecomparéeauTDM(90%vs.74%)15.

15

Priseenchargethérapeutique

SilestypesIetIInenécessitentpasdepriseenchargeparticulière,lestypesIIIetIV

peuventnécessiterunepriseenchargechirurgicale.Bienqu’impérativepourlestypes

IV,l’indicationchirurgicaledoitêtreévaluéeenfonctiondescomorbidités,del’âge,dela

fonctionrénaleetducontexteclinique.

Lanéphrectomieélargie(NE)étaitlongtempsconsidéréecommeletraitementde

référencedestumeursdurein,néanmoins,lanéphrectomiepartielleasupplantélaNE

permettantencasdetumeurslocaliséesunepréservationdelafonctionrénaleavecdes

résultatsoncologiquessimilaires18.Aujourd’hui,lesrecommandationseuropéennessont

deproposerunenéphrectomiepartiellepourtouteslestumeurslocaliséesdemoinsde

7cm19.Pourcertaineséquipes,iln’yapasdelimitedetailledèslorsquecelareste

techniquementréalisable20,21.

Lanéphrectomiepartielleconsisteàréaliserunerésectioncomplètedelatumeuravec

desmargessainesenpréservantaumaximumlecapitalnéphroniqueafindepréserver

aumieuxlafonctionrénalepostopératoire.Lesenjeuxdecettechirurgieétantdelimiter

laduréed’ischémiechaude(tempspendantlequellepédiculevasculaireestclampé

pourlimiterlesaignementdurantl’exérèsetumorale),etderéaliserunereconstruction

rénalepermettantd’éviterlessaignementsetledéveloppementdefistulesurinaires.

Lanéphrectomiepartiellepeutêtreréaliséeselondifférentesvoiesd’abord.Soitpar

voieouverte(NPO),avecunabordparvoietranspéritonéaleouparlombotomie,soitpar

voiecoelioscopique(NPC),quipeutêtretranspéritonéaleourétropéritonéale(annexe

2).LaNPCs’estdéveloppéeàlafindesannées90sousl’influencedeGill22–24,cependant

cettetechniqueaétépeudiffusée,dufaitdeladifficultétechnique,delacourbe

d’apprentissagelongueetdel’allongementdeladuréed’ischémiechaude25.

16

Plusrécemments’estdéveloppéelaNPparvoiecoelioscopiquerobot-assistée(NPRA).

Cettetechniquecoelioscopiquederéalisationplusfacile(meilleuredextérité,vision3

dimensions…),apermisderelancercettechirurgiemini-invasive26,permettant,outre

uneréalisationplusfacile,dediminuerlesaignementperopératoireetladurée

d’ischémiechaude.

Ilestdoncindiquéderéaliserunenéphrectomiepartiellesipossibleencasdetumeur

rénale.DanslescentresdotésdurobotDaVinci,latechniquedeNPRAestdevenueun

standardpourlapriseenchargedecestumeurslocalisées.

Concernantlaparticularitédestumeurskystiques,lavoied’abordestunsujettoujours

polémiqueàcejour.Eneffet,bienquelavoied’abordcoelioscopiquesoitdécritedansla

littératuredepuis20052728,ilpersistedesdoutesquantàsaplacepourlestumeurs

kystiques,dufaitd’unrisquepotentielaccrudeperforationdukysteetdonc,encasde

présencedecellulestumorales,deleurdisséminationdanslacavitépéritonéale.En

effet,lacœlioscopieengendredeuxproblèmesspécifiquesàl’aborddecestumeurs

fragiles:toutd’abordlemanquedemaîtrisedugestedufaitdel’absencederetourde

forceaveclesinstruments,l’absenced’accèsdirectausiteopératoireetsecondairement

lerisquepotentielliéaupneumopéritoinequipourraitfavoriserladisséminationdes

cellulestumoralesencasderupturedukyste.Cesrisquessuggérésdanslamiseaupoint

surleskystesrénauxde2009parLongetal29restenttoujoursensuspensetlavoie

ouvertepourlestumeurskystiquesrestelavoied’abordprivilégiéedansdenombreux

centres.

RécemmentcertaineséquipesontdémontrélafaisabilitédelaNPRApourleslésion

kystiquescomparéeauxtumeurssolides30,31,néanmoinscesétudesportentsurde

17

faiblescohortesdepatients,nesecomparentpasàlavoieouverteetnerapportentpas

lesrupturesdekystesenperopératoire.

Certaineséquipesontdécritl’utilisationdestechniquesablativestellesquela

radiofréquencepourlapriseenchargedestumeurskystiques.Cesétudesrestentencore

austadeexpérimental,etlesrésultatssontàcejourpeuprobantsavecunerécidive

localedanschaqueétudesavecdefaiblescohortes(n=21etn=30)32–34.

Objectifdel’étude

L’objectifprincipaldecetteétudeétaitd’évaluerlesrésultatspériopératoiresdesNPOet

NPRApourlestumeurskystiques.Lesobjectifssecondairescomprenaient:l’évaluation

del’incidenceetlesfacteursderisquederupturedekystesenfonctiondelatechnique

ainsiquelesrésultatsoncologiquesdecestumeurs.

18

MatérieletMéthodes

Ils’agitd’uneétuderétrospectivemulticentriqueinternationaleréaliséeentrejanvier

2008etnovembre2015,àlaquelleontparticipé8centresurologiquesuniversitaires

(CHUTours,CHURennes,CHULille,CHUhôpitalPitié-Salpêtrière,CHUToulouse,CHRO

Orléans,CHUDijon,NetherlandsCancerInstituteAmsterdam).Lesdonnéesétaient

récupéréesaprèsobtentiondel’accordducomitéd’éthiquelocaldechaquecentre.

L’ensembledespatientsayanteuunenéphrectomiepartielleparvoieouverte(NPO)ou

robotassistée(NPRA)pourtumeurskystiquesdiagnostiquéessurl’imagerie

préopératoireontétéinclus.Lespatientsopérésparvoiecoelioscopiquepureétaient

exclus.

Touteslesdonnéesconcernantlespatientsétaientincluesdansunebasededonnée

spécifiquesimilairedanschaquecentre.

Diagnosticradiologique

LediagnosticradiologiqueétaitréaliséinitialementparTDMdanslaplupartdes

centres,permettantlastadificationdukysteselonlescritèresdelaclassificationde

Bosniak13.Encasdedoutediagnostique,étaitréaliséeuneéchographiedecontrasteou

uneIRMselonlecontexteetlestechniquesd’imageriesdisponibles.

Lestumeursétaientclasséesselonledegrédecomplexitéchirurgicalegrâceau

R.E.N.A.Lscore35(puisstratifiéesenfaibleRENALscoreentre4et6,intermédiaireentre

7et9etélevéentre10et12).Aucunebiopsiepréopératoiren’aétéréalisée.

19

Techniqueschirurgicales

Lechoixdelatechniquechirurgicale(ouverteourobot-assistée)ainsiquelavoie

d’abord(souscostale,lombotomie,transpéritonéale,rétropéritonéale)étaitlaisséeàla

discrétiondel’opérateur,enfonctiondelacomplexitétumoraleetdesapropre

expérience.Lachirurgieparvoierobot-assistéeétaitréaliséeàl’aided’unrobotda

Vinci®SurgicalSystemSouSi(IntuitiveSurgicalInc.,Sunnyvale,CA,USA)àl’aidede3

ou4brasselonlatechniquechirurgicaleclassiquementdécrite36.L’expériencedu

chirurgienétaitclasséeselon3stades:chirurgienendébutd’expérience(<20

interventions),enphaseintermédiaire(20-50interventions),chirurgienexpérimenté

(>50interventions).

Évaluationpériopératoire

Pourchaquepatient,lesdonnéesmédicalespréopératoiresétaientrecueillies

comprenant:l’âge,lesexe,l’indicedemassecorporel(IMC),lescoreASA(American

SocietyofAnesthesiology),lescoreECOG(EasternCooperativeOncologicGroup

performancestatus),lescoredeco-morbiditédeCharlson37,lescomorbiditéscardio-

vasculaires(hypertensionartérielle,dyslipidémie,diabète,tabagisme),lacréatininémie

etlaclairancecalculéeselonleMDRD(ModificationofDietandRenalDisease)38.

Aucoursdel’intervention,certainesdonnéesspécifiquesétaientévaluées:l’expérience

duchirurgien,laduréed’intervention,letempsd’ischémiechaude,letypedeclampage

(parenchymateuxouvasculaire),etdedéclampage(précoceounon),lanécessitéd’une

20

conversionenchirurgieouverte,l’ouverturedesvoiesexcrétrices,l’utilisationd’agents

hémostatiques,laréalisationd’undrainageenfind’intervention.

Pourcetteétude,uneattentiontouteparticulièreétaitapportéeàl’existenced’une

rupturedekysteenperopératoire.

Lescomplicationssurvenantdansles30joursétaientreportéesselonlaclassificationde

Clavien-Dindo39,enséparantlescomplicationsenmineures(Clavien<3)etmajeures

(Clavien≥3),lescomplicationshémorragiques(hématomes,fistulesartério-veineuses,

pseudo-anévrysmes),lesfistulesurinaires,letauxdetransfusion,etladurée

d’hospitalisation.

Évaluationanatomopathologique

Touteslespiècesopératoiresétaientévaluéesselonleprotocolestandard

anatomopathologiquedanschaquecentreselonlastadificationdel’AmericanJoint

Committee.Lesous-typehistologiqueétaitdéfinigrâceàlaclassificationd’Heildeberg40.

LegradetumoralétaitévaluéselonlegradedeFurhman41.Lesmargespositivesétaient

définiesparlaprésencedecellulestumoralesenregarddelatranchedesection.

Suividespatients

Lespatientsétaientsuivisselonleprotocolepropredechaquecentre.Ilcomprenaitun

examenclinique,unecréatininémieaveccalculdelaclairanceselonleMDRD,etun

21

scannerthoraco-abdomino-pelvienà6mois,puistousles6moisdurant2anspuis

annuellementpouruneduréed’aumoins5ans.Ledécèsspécifiqueétaitattribuéau

cancerdureinselonlecertificatdedécèsouledossiermédicaldupatient.L’ensemble

desrécidiveslocalesouàdistanceaétérecueilliaprèscontrôledudernierbilan

d’imagerie.

Analysestatistique

Lescaractéristiquesdespatients,lesdonnéespériopératoiresetpostopératoiresontété

étudiéesetcomparéesentrelesgroupesNPOetNPRA.

LetestduChi2(ouletestdeFisher)aétéutilisépourcomparerlesvariables

qualitatives,letestt-deStudentpourlesvariablesquantitatives.Lesvariablescontinues

étaientexpriméesenmoyennesetdéviationsstandardsetlesvariablesdiscontinuesen

pourcentages.Lescourbesdesurviesansrécidiveontétéanalyséesparlaméthodede

Kaplan-Meier,etlelog-ranktestaétéappliquépourtesterladifférenceentreles

courbesdesdeuxgroupes.L’analysemultivariéeaétéréaliséeparrégressionlogistique

afind’identifierlesfacteursprédictifsderupturedekystesenperopératoireainsique

lesrécidivesoncologiques.Leseuildesignificativitédecestestsétaitfixépourun

p<0,05.

L’analysestatistiqueaétéréaliséegrâceaulogicielJMPV12.0(SASInstituteInc,Cary,

NC,USA)

22

Résultats

Deuxcentsoixantehuitpatientsprésentantunelésionkystiquesuspecteoùune

indicationopératoireétaitposéeontétéinclus.L’âgemoyenétaitde57ans(±12,8),137

patientsontétéopérésparvoiecoelioscopiquerobot-assistéeet131parvoieouverte.

Cinquanterupturesdekystesenperopératoiresontétérapportées.Lescaractéristiques

delapopulationgénéralesontrésuméesdansletableau1.Lesinterventionsontété

réaliséesdans51%descaspasdeschirurgiensexpérimentés(>50interventions)et

pour30%descaspardeschirurgiensendébutd’expérience(<20interventions)

Caractéristiquesdespatientsselonlavoied’abord:

Lescaractéristiquesdespatientsselonlavoied’abordétaientsimilaires,exceptépourle

RENALscore(6,9vs.7,4;p=0,045)etlatailletumorale(35mmvs.46mm;p=0,0001)

quiétaientlégèrementsupérieursdanslegroupeNPO.Lespatientsétaient

significativementplusâgésdanslegroupeNPRA(p=0,004).Lacréatininémie

préopératoireétaitsignificativementplusbassedanslegroupeNPOmaislafonction

rénaleétaitsimilairedanslesdeuxgroupesauregarddelaclairanceMDRD(tableau1).

23

PopulationgénéraleN=268

VoieRobotassistéeN=137

VoieOuverteN=131

p

Agemoyen(année)(±SD) 57±13 59±13 55±13 0,004

IMCmoyen(±SD) 26,5±4,8 26,5±0,4 26,4±0,4 0,9

ScoreASAmoyen(±SD) 1,7±0,6 1,8±0,6 1,7±0,6 0,3

ECOGmoyen(±SD) 0,2±0,4 0,2±0,0 0,2±0,0 0,7

Charlsonmoyen(±SD) 3±2 3±0,2 2,5±0,2 0,02

AnticoagulantouAntiagrégant(%) 40(16,2%) 22(19%) 18(13,8%) 0,2

Créatininémiepréopératoire(µmol)(±SD) 68±36 74±3 62±3 0,009

MDRDpréopératoire(ml/min)(±SD) 83±22 85±22 81±22 0,23

RENALscore(moyen,±SD) 7,2±2,0 6,9±2,0 7,4±2,0 0,045

Bosniak3 128(50%) 64(49,6%) 64(50,4%)

0,24 112(43,7%) 60(45,5%) 52(41%)2F 16(6,2%) 5(3,8%) 11(8,6%)

Tailletumoralemoyenne(mm)(±SD) 40±23 35±17 46±27 0,0001

Expérienceduchirurgien

<20interventions 72(29%) 34(30,3%) 38(29%)

0,520-50interventions 46(19%) 24(21%) 22(16,8%)

>50interventions 125(51%) 54(48,2%) 71(54,2%)

Tableau1:Caractéristiquesdespatientsselonlavoied’abordouvertevs.robot-assistée

24

Résultatspériopératoiresselonlavoied’abord:

Concernantlesrésultatsperopératoires,laNPOétaitréaliséeplusrapidement(139min

vs.156min;p=0,042)avecuneduréedeclampagepluscourte(14minvs.17min;

p=0,03)bienqu’undéclampageprécocesoitmoinssouventréalisé(24,8%vs.57%;

p<0,001).Enrevanchelespertessanguinesétaientsignificativementplusimportantes

danslegroupeNPO(365mlvs.265ml;p=0,03).

Encequiconcernelecritèrespécifiquederupturedekyste,iln’yavaitpasdedifférence

entrelesgroupes(19,7%vs.17,7%;p=0,67).Parailleursl’analyserecherchantles

facteursderisquesderupturedekystesn’apaspermisdemettreenavantunfacteur

particulier.L’expériencedel’opérateur(p=0,39),leRENALscore(p=0,88)etlataille

tumorale(p=0,43)notamment,n’étaientpasdesfacteursprédictifsenanalyseunivariée

(tableau2).Lesrésultatsétaientsimilairesenanalysemultivariéeneretrouvantaucun

facteurprédictifderupturedekyste(tableau3).

Lescomplicationspostopératoiresétaientdeuxfoisplusimportantesdanslegroupe

NPO(33,6%vs.14,6%;p=0,0002),avecnotammentprèsde4foisplusdecomplications

majeures(15,3%vs.4,4%;p=0,003)etplusdefistulesurinaires(9,1%vs.0%;

p=0,0003).Iln’yavaitpasdedifférenceentermedecomplicationshémorragiques

(p=0,45)oudetransfusions(p=0,45)entrelesdeuxgroupes.

Letauxderéintervention(chirurgicaleouradiologique)danslegroupeNPOétaitprès

de5foissupérieur(14,5%vs.3,6%;p=0,001).

Parailleurs,laduréed’hospitalisationétaitenfaveurdelaNPRAavecunemoyennede

séjourde4,6jours(vs.8j;p<0,001).Anoterquelavoied’abordn’influençaitpasla

fonctionrénaleàlongterme(p=0,38).

25

VoierobotassistéeN=137

VoieouverteN=131 p

Duréeopératoiremoyenne(min)(±DS) 156±60 139±65 0,042

Duréedeclampage(min)(±DS) 17±9 14±11 0,034

Déclampageprécoce(%) 58(57%) 26(25%) <0,001

Conversionenvoieouverte(%) 8(5,7%) 0 0,02

Rupturedukyste(%) 27(20%) 23(18%) 0,67

Pertesanguine(ml)(±DS) 275(±270) 365(±399) 0,03

Drainagepostopératoire(%) 66(59%) 122(93%) <0,001

Complicationspostopératoires(%) 20(14,6%) 44(33,6%) 0,0002

ComplicationsmajeuresClavien≥3 6(4,4%) 20(15,3%) 0,003

Fistuleurinaire 0 12(9,1%) 0,0003

Tauxdetransfusion(%) 6,6% 9,2% 0,45

Complicationshémorragiques 10(7,3%) 13(9,9%) 0,45

Nécessitéd’ungestechirurgicalouradiologique 5(3,6%) 19(14,5%) 0,001

Duréedeséjour(j)(±DS) 4,6±2,3 8,0±6,2 <0,001

DernierMDRDavantsortie(ml/min) 78 73 0,16

DernierMDRDconnu(ml/min) 80 78 0,38 Tableau2:Résultatspériopératoiresselonlavoied’abord:Voieouvertevs.voierobot-assistée

26

Odds-Ratio[IC95%] p

IMC 0.9

[0.1-19.1] 0.93

SexeHomme

Femme

1[Ref]

0.4[0.1-1.3]

-

0.14

Tailletumorale 0.6

[0.1-143]0.82

RENALscore 1.2

[0.1-7.8]0.87

Voied’abordRobot-assistée

Ouverte

1[Ref]2.5[0.7-9.3]

-

0.13

Expérienceduchirurgien<20interventions

20-50interventions

>50interventions

1[Ref]

1.4[0.3-5.9]0.9[0.2-3.1]

-

0.65

0.82IndicationElective

Impérative

1[Ref]

1.1[0.2-8]

-

0.95

Tableau3:Analysemultivariéesurlesfacteursprédictifsderupturedekyste

27

Enanalysemultivariée,leRENALscoreetlatailletumoralen’étaientpascorrélésàune

majorationdescomplications.Leseulfacteurderisquedecomplicationretrouvéétaitla

voied’abordouverteOR=4,9IC95%[2.2-5.4];p<0,001.(Tableau4)

Tableau4:Analysemultivariéesurlesfacteursprédictifsdecomplicationspostopératoires

Odds-Ratio[IC95%] p

Age 0.9

[0.2-7.6]0.91

IMC 2.6

[0.6-4.4] 0.31

ScoreASA3

2

1

1[Ref]

1.1[0.3-4.1]0.8[0.2-2.5]

-

0.66

0.90

Tailletumorale 1.1

[0.1-11.6]0.99

RENALscore [0.9-6.7] 0.55

Voied’abordRobotique

ouverte

1[Ref]4.9[2.2-5.4]

<0.001

Expérienceduchirurgien<20interventions

20-50interventions

>50interventions

1[Ref]

1.2[0.4-3.4]1.2[0.5-2.8]

-

0.75

0.66IndicationElective

Impérative

1[Ref]

0.6[0.2-2.1]0.43

Anticoagulant 2.0

[0.7-5.8] 0.21

28

Résultatsoncologiques:

DeuxcentcinquantesixkystesontpuêtreclassésselonlaclassificationdeBosniak.

Soixantequinzepourcentd’entreeuxétaientmalinsàl’examenanatomopathologique:

68%deskystesBosniak3,84,5%desKystesBosniak4et62,5%deskystesBosniak2F.

Lamajoritédestumeursétaitdebasgrade(68,8%degradedeFurhman2et16,7%de

gradeFurhman1)(figures1et2).

Surl’ensembledelapopulation,lesuivimoyenétaitde32mois.Ilaéténotéune

récidivelocaledans2%descas(n=5)avecundélaimédianderécidivede72mois.Une

évolutionmétastatiqueestapparuedans2%descasavecundélaimoyend’apparition

de17mois.Aucunecarcinosepéritonéalen’aétérapportée.Aucundécèsspécifiquen’a

étéretrouvé,lenombrededécèstoutescausesconfonduesétaitde6,6%(n=12)

(tableau5).

Concernantl’évènement«rupturedekyste»:celui-ciétaitde18,7%(n=50).Parmices

ruptures,77,5%(n=38)onteulieusurdestumeursmalignesàl’examen

anatomopathologiquefinal.13,9%decestumeursétaientFurhman1,69%Furhman2

et16,7%Furhman3.Aucunerécidivelocaleouàdistancen’estapparuedanslesous

groupekystesrompus.L’analysedesurviesansrécidivenemontrepasdedifférence

entrelaprésenced’uneruptureounon(p=0,23)(figure3).

29

Figure1:TauxdemalignitédeslésionskystiquesselonlestadedeBosniak

30

Figure2:RépartitiondesgradesdeFurhman

31

Tableau5:Résultatsoncologiquesselonlavoied’abord

VoieRobotassistée VoieOuverte p

Tumeurmaligne(%) 109(80,1%) 92(70,2%) 0,06

GradedeFurhman

1 12% 22,3%

0,082 70% 67%3 18% 9,4%4 0% 1,2%

Margepositive(%) 8(6%) 3(2,3%) 0,25

Duréedesuivi(mois) 21±30 43±38 <0,001

Récidivelocale(%) 1(0,8%) 4(3,2%) 0,19

Délaiderécidivelocale(mois)±DS 24 77±40 0,3

Évolutionmétastatique(%) 1(0,8%) 2(1,9%) 0,5

Patientsdécédéstoutescauses 1(0,8%) 11(8,8%) 0,004

32

Rupturedekysteperopératoire

Absencederupturedekysteperopératoire

Logranktest:p=0.23Surviesestiméesrupturevs.pasderupture1an:100%vs.97.8%5ans:100%vs.94.9%Figure3:Analysedesurvieselonlecritèrerupturedekyste

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0su

rvie

san

s ré

cidi

ve

0 20 40 60 80 100 120 140Suivi après néphrectomie partielle (mois)

33

L’analysedesrésultatsoncologiquesselonlavoied’abordneretrouvaitpasde

différencessignificativesentrelesgroupes.Ilexistaittoutdemêmeplusdekystes

malinsdanslegroupeNPRA(80,1%vs.70,2%;p=0,06)etladuréedesuividansce

groupeétaitinférieure(21moisvs.43mois;p<0,001)(Tableau5).L’analysedelog-

ranksurlasurviesansrécidiven’apasretrouvédedifférencesignificativeentrelesdeux

groupes(p=0,91)(Figure4).

Ouvert

Robot

Logranktest:p=0.91Surviesestiméesouvertvs.robot1an:97.6%vs.98.8%5ans:96%vs.94.5%Figure4:Analysedesurvieselonlavoied’abord

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

Surv

ie s

ans

réci

dive

0 20 40 60 80 100 120 140Suivi après néphrectomie partielle (mois)

34

Discussion

Danscetteétuderétrospectivemulticentriqueinternationale,nousavonsévaluéles

résultatspéri-opératoiresetoncologiquesdesnéphrectomiespartiellespourmasses

kystiquesencomparantlesvoiesouvertesetrobot-assistées.Lesrésultatsmontrentun

netavantagepourlachirurgierobotassistée,quipermetdediminuerlamorbidité

périopératoire,sansmodifierlesrésultatsoncologiques.Letauxderupturedekyste

étaitde18%.

Bienqueleslésionskystiquessoientprésentesdans12à20%descas11,27dansla

littérature,detrèsraresrécidiveslocalesontétéreportéesaprèsrupturedekyste42.De

cefait,l’abordchirurgicalparvoieouverteresteclassiquementconseillée43,les

recommandationseuropéennesn’ayantpasstatuésurlapriseenchargechirurgicale

spécifiquesdeceslésions19.

Spalivieiroetal.27ontpubliédès2005lapossibilitéderéalisercettechirurgieparvoie

coelioscopiqueencomparantdefaçonrétrospectivelesinterventionsfaitespourdes

masseskystiquesàcellesréaliséespourdestumeurssolides.Parlasuite,uneétudea

comparé36patientsopérésparvoiecoelioscopiquestandardàlavoieouvertemaisen

incluantlesnéphrectomiespartiellesetlesnéphrectomiesélargies28.Grâceaux

avantagestechniquesamenésparlachirurgierobot-assistée44–46,laNPRAs’estparla

suitedéveloppéeycomprisdanscetteindication.Akcaetal.30ontréaliséen2014une

premièreétudecomparantlesrésultatspéri-opératoiresd’unseulcentreentrelesNPRA

pourmasseskystiquesetpourmassessolidesréaliséesparunseulchirurgien

expérimenté.Dernièrement,uneétudemulticentriqueaévaluérétrospectivementla

NPRAréaliséepardeschirurgiensexpertsenchirurgierobotiquepourcestumeurssur

35

54patients47.Bienquecesdeuxétudesréaliséesdansdescentresexpertsprouventla

faisabilitédelatechniquerobot-assistée,notreétudeestlapremièreacomparersurune

grandepopulationlavoied’abordclassique(NPO)etlaNPRApourlésionskystiques,en

rapportantspécifiquementlanotionderupturedekystes.

Nousrapportonsdansnotreétudeprèsde18%derupturesdekyste,sansdifférence

entrelesdeuxvoiesd’abord(p=0,67).Enanalysemultivariée,lesrupturesn’étaient

influencéesniparlavoied’abord(p=0,91),oul’expérienceduchirurgien(p=0,39),ni

parleRENALscore(p=0,88)oulatailletumorale(p=0,43).Lesdifférentes

études28,30,31évaluantlaNPpourlésionskystiquesn’ontpasspécifiquementdécritela

recherchesystématiquederupturedekyste.Néanmoins,ellesn’endéclaraientaucune

enperopératoire.Notretauxderupturebeaucoupplusimportantquedanslalittérature

peuts’expliquerparnotrerechercheexhaustivedecetteévénement.Ladiversité

d’expériencedesopérateurspourraitexpliquercetauxélevé,d’autantquelesautres

étudesn’ontétéréaliséesquepardeschirurgiensexperts.Maisdansnotreétude

l’expériencen’étaitpasretrouvéecommeunfacteurderisquederupture.Cesrésultats

permettentprobablementànotreétude,unemeilleurereprésentativitéetunemeilleure

validitéexterne.

Lescaractéristiquesdelapopulationdenotreétudesontsimilairesàcellesdela

littérature,ycomprissurlescaractéristiquesdestumeurs(RENALscore,taille

tumorale).LesRENALscoresetlestaillestumoralesétaientplusimportantsdansle

groupeNPO,cequis’expliquenotammentparlapréférencedeschirurgienspourun

abordparvoieouverteencasdehautecomplexitéchirurgicale.

36

Concernantlesrésultatspériopératoires,nousavonsretrouvé2foisplusde

complicationspost-opératoiresdanslegroupeNPO(33,6%vs.14,6%;p=0,0002),avec

notammentprèsde4foisplusdecomplicationsmajeures(15,3%vs.4,4%;p=0,003).

Dansnotresérie,seulelavoied’abordouverteétaitretrouvéecommefacteurderisque

decomplications(OR=4,9[2,2-5,4];p<0,001),bienqueleRENALscoreetlataille

tumoraleaientétéinclusdansl’analysemultivariée.Ceciconfirmequelesrésultatspéri-

opératoiresenfaveurdelaNPRAsontbienliésàlavoied’abord,etquelesdifférences

préopératoiressurlacomplexitétumoralen’ontpasinfluésurlesrésultats.

Ilscorroborentlesrésultatsd’uneméta-analyserécenteincluant8étudesquiretrouvait

plusdecomplicationsdanslegroupeNPO(19,3%vs.29,5%,p<0,001)48ainsiqu’une

duréed’hospitalisationpluslongue(p<0,001)bienquen’ayantpasréaliséd’analyse

multivariéerecherchantlesfacteursderisquesdecomplications.Uneétudeprospective

comparantlavoied’abordouverteetrobot-assistéepourdestumeurssolidesdepetite

taillen’avaitpasretrouvéunetellededifférenceentermedecomplications

postopératoires(9,6%vs.13,8%;p=0,3)49,maisl’étudeneportaitquesur100patients

opéréspardeuxchirurgiensexpérimentés.L’unedesexplicationsconcernantles

différencesdecetteétudeavecnosrésultatspourraitrésiderdansl’apportdela

chirurgierobotiquepourleschirurgiensendébutd’expérience,leurpermettantde

diminuerlescomplicationspostopératoires.

37

D’unpointdevueoncologique,avecunreculmoyende32mois,iln’apasétéretrouvé

dedifférencessignificativesquecesoitencomparantlesvoiesd’abords(p=0,91)ou

l’existenced’unerupturedekyste(p=0,32).Cesrésultatssontenaccordavecl’étudede

Laneetal.50quineretrouvaientpasdedifférencessurlasurviesansrécidiveselonla

techniquechirurgicaleavecunreculde10ans.DemêmeWuetal.48neretrouvaientpas

dedifférenceentermedemargespositivesouderécidivesàlongterme.Pinheiroetal28,

avecaucunerupturedekystedansleursérie,neretrouvaientpasderécidivetumorale

avecunreculde43mois.Demême,dansl’étudedeNovaraetal.31,uneseulerécidive

étaitretrouvéeparmiles45patientssansquesoitrapportéletauxderupturedekystes.

Cesrésultatssontsimilairesauxnôtresoùl’onnenotaitqu’unerécidivedanslebras

NPRAmalgréuntauxderupturedekystedanscebrasde19,7%.Cesrésultats

permettentdepenserquelerisquederécidivetumoralen’estpasliéàl’existenced’une

rupturedekysteperopératoire.

Leslimitesdenotreétudetiennenttoutd’abordducaractèrerétrospectifdecelle-ci.Par

ailleursl’analysedesdonnéesd’imageriesetdesexamensanatomopathologiquesn’a

pasétécentralisée.Deplus,l’évènementrupturedekystebienquerecherché

systématiquementdanslescomptesrendusopératoiresetd’anatomopathologie,reste

déclaratifetontpuêtreomisparcertains.Avecuneanalysedesdonnéessurprèsde8

ans,ilexisteprobablementunbiaisliéàl’évolutiondespratiquesentermed’indication

àlanéphrectomiepartielle,eneffetlescentresayantacquisunecertaineexpertiseont,

aufildesannées,modifiéleursindicationsopératoirespourcetteintervention.Le

caractèremulticentriquedenotreétudeimpliqueégalementunevariabilitédansla

techniquechirurgicaleouencorel’expériencedesopérateurs.Néanmoins,avec268

patients(seplaçantainsicommelaplusgrossecohorteinternationalesurlaNPpour

38

lésionskystiques)etl’absenced’impactdel’expériencesurlescritèresétudiés,notre

étudegardeunebonnevaliditéexterne.Lereculpourlesdonnéesoncologiquesreste

limité,etnousnepouvonsaffirmerl’absencederisqueliéàlarupturedekyste.La

présencededifférencesentermedecaractéristiquesdestumeursentrelesdeux

groupesétudiés(notammentRENALscoreettailletumorale),bienquen’étantpasdes

facteursprédictifsenanalysemultivariéesurlerisquedecomplicationsouderupture

dekyste,pourraientêtreunbiaisdeconfusiondansl’analysedesrésultats

postopératoires.

39

Conclusion

La néphrectomie partielle par voie robot-assistée pour lésions kystiques est une

technique qui permet de diminuer la durée d’hospitalisation et le taux de

complications post opératoires comparativement à la voie ouverte. La rupture de

kyste n’est pas un évènement rare quelle que soit la voie d’abord, mais celle ci

n’impacte pas le pronostic oncologique. La NPRA est réalisable par des chirurgiens en

cours d’apprentissage sans entrainer de complications supplémentaires. Une étude

prospective avec analyse des données centralisée, et un recul plus important d’un

point de vue oncologique permettrait de confirmer ces résultats.

40

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44

Annexes

Annexe1:ClassificationmodifiéedeslésionskystiquesdureinselonBosniak

CritèresdiagnostiquesauTDM Priseencharge

recommandée

Proba.demalignité

(%)

AspectdukysteSansinjection

Aprèsinjection

TypeI�Kystesimple

Densitéhydrique�(<20

UH)�Homogène�Limites

régulièressansparoi

visible

Absencede

rehaussement

(<10UH)

Aucune

surveillance

recommandée

0

TypeII�Kyste

atypique

CloisonsfinesFines

calcifications

pariétales�Kyste

hyperdense(>50UH)

Absencede

rehaussement

(<10UH)

Uniquementles

kystes

symptomatiques:

Typiquement:

résectiondu

dômesaillant

(laparoscopique

ourobotique)

15

TypeIIF

Cloisonsnombreuseset

fines�Paroilégèrement

épaissie

Calcificationspariétales

etdescloisons,

régulièresKyste

hyperdenseet

entièrementintra-rénal,

≥3cm

Absencede

rehaussement

ou

rehaussement

douteux

Surveillancetous

les6mois

pendant�5ans

paruneimagerie

Encas

d’apparitionde

rehaussement

descloisons

:arrêt

surveillance

exérèseselonles

règlesdela

chirurgie

oncologique

25

TypeIII�Kystesuspect

Cloisonsnombreuseset

épaisses�Paroi

épaisse�Limites

irrégulières

Calcificationsépaisses,

irrégulières

Contenudense�(>20

UH)�

Rehaussement

delaparoiou

descloisons

Chirurgie

d’exérèseselon

lesprincipes

oncologiques

50

TypeIV�Canceràformekystique

Paroiépaisseet

irrégulièreVégétations

ounodulemural

Rehaussement

delaparoiou

des

végétations

Chirurgie

d’exérèseselon

lesprincipes

oncologiques

>95

45

Annexe2:Abordschirurgicauxpournéphrectomiepartielle

Néphrectomiepartielleouverteparlombotomie:

Néphrectomiepartielleouverteparvoiesouscostale:

NéphrectomiepartiellevoieRobotassistéetranspéritonéale:

46

Annexe3:ImagesdelésionskystiquesKysteBosniak4encoupeTDM:

KysteBosniak3encoupeTDMetéchographiedecontraste:

47

Vu, le Directeur de Thèse

Vu, le Doyen de la Faculté de médecine de TOURS

48

49

Académie d’Orléans – Tours Université François-Rabelais

Faculté de Médecine de TOURS

PRADEREBenjamin

49pages–5tableaux–3figures–3annexes

Résumé:Objectif:Leskystesrénauxsontuneentitéparticulièrequipeuventcontenirdesélémentsmalins.Encasde

malignitésuspectée,lapriseenchargechirurgicaleestindiquée,maislavoied’abordàchoisirreste

débattue,enpartiedufaitd’unrisqued’effractiontumoralepotentiellementmajoréparlavoie

coelioscopiquerobotassistée.L’objectifprincipaldecetteétudeétaitd’évaluerlesrésultats

périopératoiresetoncologiquesenfonctiondesvoiesd’abordouverte(NPO)etcoelioscopiquerobot–

assistée(NPRA).

Matérieletméthodes:Entre2008et2015,l’ensembledesdossiersdespatientsde8centresurologiquesopérésd’une

néphrectomiepartiellepourlésionkystiquesuspecteontétéanalysésdefaçonrétrospective.Lanotionde

rupturedekysteenperopératoireétaitl’undescritèresprincipaux.Unecomparaisondesdeuxvoies

d’abordaétéeffectuée.Uneanalysedesrésultatsoncologiquesàlongtermeaétéréalisée.Uneanalyse

multivariéerecherchantlesfacteursderisquesdecomplicationsetderupturedekysteétaitréaliséepar

régressionlogistique.

Résultats:Deuxcentsoixantehuitpatientsontétéinclus.Lescaractéristiquesdespatientsselonlavoied’abord

étaientsimilaires,exceptépourleRENALscore(p=0,045)etlatailletumorale(p=0,0001)quiétaientplus

importantsdanslegroupeNPO.Lesrésultatsperi-opératoiresretrouvaientunsaignementplusimportant

danslegroupeNPO(p=0,03)alorsqueladuréed’interventionétaitpluscourte(p=0,042).Les

complicationspostopératoiresétaientsignificativementsupérieuresdanslegroupeNPOavecdeuxfois

plusdecomplicationsgénérales(p<0,001)etquatrefoisplusdecomplicationsmajeures(p=0,003).La

duréed’hospitalisationétaitpluscourtedanslebrasNPRA.Leseulfacteurderisquedecomplication

postopératoireretrouvéétaitlavoied’abordouverte.Letauxderupturedekysteétaitde18%,iln’yavait

pasdedifférenceenfonctiondelavoied’abord(p=0,67).Avecunreculmoyende32mois,l’analysedes

résultatsoncologiquesneretrouvaitpasdedifférenceentermederécidiveoudesurvieglobaleen

fonctiondelavoied’abord(p=0,91),niselonlaprésenceounond’unerupturedekyste(p=0,23).

Conclusion:Lanéphrectomiepartiellepourlestumeurskystiquesestunetechniquesûreetefficacecomportantmoins

derisquesdecomplicationsquelavoied’abordouverte.Lesrésultatsoncologiquessontencourageants,

neretrouvantpasdedifférencesycomprisencasderupturedekystes.Unsuivioncologiqueàpluslong

termeestnéanmoinsnécessairepourconfirmercesrésultats.

Motsclés:Néphrectomiepartielle;Chirurgierobotsassistée;KystesBosniak;Rupturedekyste

Jury:

Président de Jury : Monsieur le Professeur Olivier HAILLOT Membres du jury : Monsieur le Professeur Karim BENSALAH Monsieur le Professeur Franck BRUYÈRE

Monsieur le Professeur Olivier RASCOL Monsieur le Docteur Benjamin FAIVRE D’ARCIER

Date de la soutenance : 22 avril 2016