FACULTE DE MEDECINE DE TOURSmemoires.scd.univ-tours.fr/Medecine/Theses/2016_Medecine_Prader… · 2...
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Académie d’Orléans –Tours
Université François-Rabelais
FACULTE DE MEDECINE DE TOURS
Année 2016 N°
Thèse
pour le
DOCTORAT EN MEDECINE
Diplôme d’Etat
Par
Mr PRADERE Benjamin
Né le 24 avril 1986 à Toulouse
Présentée et soutenue publiquement le 22 avril 2016
Néphrectomie partielle pour tumeurs kystiques : Comparaison des voies d’abord ouvertes et coelioscopiques robot-assistées
Jury
Président de Jury : Monsieur le Professeur Olivier HAILLOT Membres du jury : Monsieur le Professeur Karim BENSALAH Monsieur le Professeur Franck BRUYÈRE
Monsieur le Professeur Olivier RASCOL Monsieur le Docteur Benjamin FAIVRE D’ARCIER
2
Résumé
Objectif:Leskystesrénauxsontuneentitéparticulièrequipeuventcontenirdesélémentsmalins.Encasdemalignitésuspectée,lapriseenchargechirurgicaleest
indiquée,maislavoied’abordàchoisirrestedébattue,enpartiedufaitd’unrisque
d’effractiontumoralepotentiellementmajoréparlavoiecoelioscopiquerobotassistée.
L’objectifprincipaldecetteétudeétaitd’évaluerlesrésultatspériopératoireset
oncologiquesenfonctiondesvoiesd’abordouverte(NPO)etcoelioscopiquerobot–
assistée(NPRA).
Matérieletméthodes:Entre2008et2015,l’ensembledesdossiersdespatientsde8centresurologiquesopérésd’unenéphrectomiepartiellepourlésionkystiquesuspecte
ontétéanalysésdefaçonrétrospective.Lanotionderupturedekysteenperopératoire
étaitl’undescritèresprincipaux.Unecomparaisondesdeuxvoiesd’abordaété
effectuée.Uneanalysedesrésultatsoncologiquesàlongtermeaétéréaliséeselonla
méthodedulog-rank.Uneanalysemultivariéerecherchantlesfacteursderisquesde
complicationsetderupturedekysteétaitréaliséeparrégressionlogistique.
Résultats:Deuxcentsoixantehuitpatientsontétéinclus.Lescaractéristiquesdespatientsselonlavoied’abordétaientsimilaires,exceptépourleRENALscore(p=0,045)
etlatailletumorale(p=0,0001)quiétaientplusimportantsdanslegroupeNPO.Les
résultatsperi-opératoiresretrouvaientunsaignementplusimportantdanslegroupe
NPO(p=0,03)alorsqueladuréed’interventionétaitpluscourte(p=0,042).Les
complicationspostopératoiresétaientsignificativementsupérieuresdanslegroupeNPO
avecdeuxfoisplusdecomplicationsgénérales(p<0,001)etquatrefoisplusde
complicationsmajeures(p=0,003).Laduréed’hospitalisationétaitpluscourtedansle
brasNPRA.Leseulfacteurderisquedecomplicationpostopératoireretrouvéétaitla
voied’abordouverte.Letauxderupturedekysteétaitde18%,iln’yavaitpasde
différenceenfonctiondelavoied’abord(p=0,67).Avecunreculmoyende32mois,
l’analysedesrésultatsoncologiquesneretrouvaitpasdedifférenceentermederécidive
oudesurvieglobaleenfonctiondelavoied’abord(p=0,91),niselonlaprésenceounon
d’unerupturedekyste(p=0,23).
Conclusion:Lanéphrectomiepartiellepourlestumeurskystiquesestunetechniquesûreetefficacecomportantmoinsderisquesdecomplicationsquelavoied’abord
ouverte.Lesrésultatsoncologiquessontencourageants,neretrouvantpasde
différencesycomprisencasderupturedekystes.Unsuivioncologiqueàpluslong
termeestnéanmoinsnécessairepourconfirmercesrésultats.
Motsclés:Néphrectomiepartielle;Chirurgierobotsassistée;KystesBosniak;Rupturedekyste
3
Abstract
Objective:Renalcystsareaparticularentitythatmaycontainmalignantelements.Incaseofsuspectedmalignancy,surgicaltreatmentisindicated,butthesurgicalapproach
isstilldebated,inpartduetoatumourrupturerisk,potentiallyincreasedby
laparoscopicapproach.Themainobjectiveofthisstudywastoevaluateperioperative
andoncologicoutcomesbetweenopenpartialnephrectomy(OPN)androbot-assisted
partialnephrectomy(RAPN).
MaterialandMethods:Between2008and2015,allpatientswhounderwentapartialnephrectomyforcysticrenalmassesin8centerswereincluded.Weretrospectively
assessedperioperativeoutcomesincludingwarmischemiatime,estimatedbloodloss,
hospitallengthofstayandcomplicationsrate.Peroperativecysticruptureswere
systematicallysought.Amultivariateanalysiswasperformedforpredictivefactorsof
complicationsandcysticrupture.Oncologicaloutcomesevaluatedhistological
examination,positivemargins,andtumorsrecurrences.
Results:Weincluded268patients.Patient’scharacteristicsweresimilarexceptforRENALscore(p=0.045)andtumorsize(p=0.0001)whichwerehigherintheOPNgroup.
Perioperativeoutcomesfoundahigherestimatedbloodloss(p=0.03)andashorter
operativetime(p=0.042)intheOPNgroup.Therewerestatisticallymorecomplications
intheOPNgroup,withtwicecomplications(p<0.001)andforthmoremajor
complications(p=0.003).HospitallengthofstaywasshorterintheRAPNgroup
(p<0.001).OPNwastheonlypredictivefactorofcomplicationinthemultivariate
analysis.Cysticruptureoccurredin18%ofcases,withoutdifferencebetweensurgical
approach.Nopredictivefactorofcysticspillagewasfound.Oncologicaloutcomeswere
similarbetweensurgicalapproach(p=0.91)asbetweencysticrupture(p=0.23).
Conclusion:Robotassistedpartialnephrectomyisfeasibleforcystictumors.Itisnotassociatedwithanincreasingoncologicalrisk,anddecreaseperioperativemorbidity.
Numberofcysticruptureisnotsorarebutdon’timpactononcologicaloutcomes.A
prospectivestudywithlongtermoutcomesisnecessarytoconfirmtheseresults.
Keywords:Partialnephrectomy;roboticsurgery;robotassistedpartialnephrectomy;openpartialnephrectomy;cysticrupture;cysticrenalmasses;Bosniakcyst.
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25/03/2016
UNIVERSITE FRANCOIS RABELAIS
FACULTE DE MEDECINE DE TOURS
DOYEN Professeur Patrice DIOT
VICE-DOYEN
Professeur Henri MARRET
ASSESSEURS Professeur Denis ANGOULVANT, Pédagogie
Professeur Mathias BUCHLER, Relations internationales
Professeur Hubert LARDY, Moyens – relations avec l’Université
Professeur Anne-Marie LEHR-DRYLEWICZ, Médecine générale
Professeur François MAILLOT, Formation Médicale Continue
Professeur Philippe ROINGEARD, Recherche
SECRETAIRE GENERALE Madame Fanny BOBLETER
********
DOYENS HONORAIRES Professeur Emile ARON (†) – 1962-1966
Directeur de l’Ecole de Médecine - 1947-1962 Professeur Georges DESBUQUOIS (†)- 1966-1972
Professeur André GOUAZE - 1972-1994 Professeur Jean-Claude ROLLAND – 1994-2004 Professeur Dominique PERROTIN – 2004-2014
PROFESSEURS EMERITES
Professeur Alain AUTRET
Professeur Catherine BARTHELEMY
Professeur Jean-Claude BESNARD
Professeur Philippe BOUGNOUX
Professeur Etienne DANQUECHIN-DORVAL
Professeur Olivier LE FLOCH
Professeur Yvon LEBRANCHU
Professeur Elisabeth LECA
Professeur Etienne LEMARIE
Professeur Gérard LORETTE
Professeur Michel ROBERT
Professeur Alain ROBIER
PROFESSEURS HONORAIRES P. ANTHONIOZ – A. AUDURIER – P. BAGROS – G. BALLON – P.BARDOS – J.L. BAULIEU – C. BERGER – P.
BEUTTER – C. BINET – P. BONNET – M. BROCHIER – P. BURDIN – L. CASTELLANI – B. CHARBONNIER – P.
CHOUTET – J.P. FAUCHIER – F. FETISSOF – J. FUSCIARDI – G. GINIES – B. GRENIER – A. GOUAZE – M. JAN –
J.P. LAMAGNERE – F. LAMISSE – J. LANSAC – Y. LANSON – J. LAUGIER – P. LECOMTE – G. LELORD – G. LEROY
– Y. LHUINTRE – M. MARCHAND – C. MAURAGE – C. MERCIER – J. MOLINE – C. MORAINE – J.P. MUH – J.
MURAT – H. NIVET – L. POURCELOT – P. RAYNAUD – D. RICHARD-LENOBLE – J.C. ROLLAND – A. SAINDELLE –
J.J. SANTINI – D. SAUVAGE – J. THOUVENOT – B. TOUMIEUX – J. WEILL
5
PROFESSEURS DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS
MM. ALISON Daniel ................................... Radiologie et imagerie médicale
ANDRES Christian .............................. Biochimie et biologie moléculaire
ANGOULVANT Denis ......................... Cardiologie
ARBEILLE Philippe ............................. Biophysique et médecine nucléaire
AUPART Michel .................................. Chirurgie thoracique et cardiovasculaire
BABUTY Dominique ............................ Cardiologie
BALLON Nicolas ................................. Psychiatrie ; addictologie
Mme BARILLOT Isabelle .............................. Cancérologie ; radiothérapie
MM. BARON Christophe ............................. Immunologie
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BODY Gilles ........................................ Gynécologie et obstétrique
BONNARD Christian ........................... Chirurgie infantile
Mme BONNET-BRILHAULT Frédérique ...... Physiologie
MM. BRILHAULT Jean ................................ Chirurgie orthopédique et traumatologique
BRUNEREAU Laurent ......................... Radiologie et imagerie médicale
BRUYERE Franck ............................... Urologie
BUCHLER Matthias ............................. Néphrologie
CALAIS Gilles ...................................... Cancérologie, radiothérapie
CAMUS Vincent .................................. Psychiatrie d’adultes
CHANDENIER Jacques ...................... Parasitologie, mycologie
CHANTEPIE Alain ............................... Pédiatrie
COLOMBAT Philippe .......................... Hématologie, transfusion
CONSTANS Thierry ............................ Médecine interne, gériatrie
CORCIA Philippe ................................. Neurologie
COSNAY Pierre ................................... Cardiologie
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COUET Charles .................................. Nutrition
DE LA LANDE DE CALAN Loïc .......... Chirurgie digestive
DE TOFFOL Bertrand ......................... Neurologie
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DESTRIEUX Christophe ..................... Anatomie
DIOT Patrice ........................................ Pneumologie
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DUCLUZEAU Pierre-Henri .................. Médecine interne, nutrition
DUMONT Pascal ................................. Chirurgie thoracique et cardiovasculaire
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GAILLARD Philippe ............................. Psychiatrie d'adultes
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GOUDEAU Alain ................................. Bactériologie-virologie, hygiène hospitalière
GOUPILLE Philippe ............................. Rhumatologie
GRUEL Yves ....................................... Hématologie, transfusion
GUERIF Fabrice .................................. Biologie et médecine du développement et de la
reproduction
GUILMOT Jean-Louis ......................... Chirurgie vasculaire, médecine vasculaire
GUYETANT Serge .............................. Anatomie et cytologie pathologiques
GYAN Emmanuel ................................ Hématologie, transfusion
HAILLOT Olivier .................................. Urologie
HALIMI Jean-Michel ............................ Thérapeutique
HANKARD Régis ................................. Pédiatrie
HERAULT Olivier ................................ Hématologie, transfusion
HERBRETEAU Denis .......................... Radiologie et imagerie médicale
Mme HOMMET Caroline .............................. Médecine interne, gériatrie
6
MM. HUTEN Noël ........................................ Chirurgie générale
LABARTHE François ........................... Pédiatrie
LAFFON Marc ..................................... Anesthésiologie et réanimation chirurgicale, médecine
d’urgence
LARDY Hubert ..................................... Chirurgie infantile
LAURE Boris ....................................... Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie
LECOMTE Thierry ............................... Gastroentérologie, hépatologie
LESCANNE Emmanuel ....................... Oto-rhino-laryngologie
LINASSIER Claude ............................. Cancérologie, radiothérapie
MACHET Laurent ................................ Dermato-vénéréologie
MAILLOT François .............................. Médecine interne, gériatrie
MARCHAND-ADAM Sylvain ............... Pneumologie
MARRET Henri .................................... Gynécologie-obstétrique
Mme MARUANI Annabel .............................. Dermatologie-vénéréologie
MM. MEREGHETTI Laurent ........................ Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière
MORINIERE Sylvain ........................... Oto-rhino-laryngologie
Mme MOUSSATA Driffa ............................... Gastro-entérologie
MM. MULLEMAN Denis .............................. Rhumatologie
ODENT Thierry .................................... Chirurgie infantile
PAGES Jean-Christophe ..................... Biochimie et biologie moléculaire
PAINTAUD Gilles ................................ Pharmacologie fondamentale, pharmacologie clinique
PATAT Frédéric ................................... Biophysique et médecine nucléaire
PERROTIN Dominique ........................ Réanimation médical, médecine d’urgence
PERROTIN Franck .............................. Gynécologie-obstétrique
PISELLA Pierre-Jean .......................... Ophtalmologie
QUENTIN Roland ................................ Bactériologie-virologie, hygiène hospitalière
REMERAND Francis ........................... Anesthésiologie et réanimation, médecine d’urgence
ROINGEARD Philippe ......................... Biologie cellulaire
ROSSET Philippe ................................ Chirurgie orthopédique et traumatologique
ROYERE Dominique ........................... Biologie et médecine du développement et de la
reproduction
RUSCH Emmanuel ............................. Epidémiologie, économie de la santé et prévention
SALAME Ephrem ................................ Chirurgie digestive
SALIBA Elie ......................................... Biologie et médecine du développement et de la
reproduction
Mme SANTIAGO-RIBEIRO Maria ................ Biophysique et médecine nucléaire
MM. SIRINELLI Dominique ......................... Radiologie et imagerie médicale
THOMAS-CASTELNAU Pierre ............ Pédiatrie
Mme TOUTAIN Annick ................................. Génétique
MM. VAILLANT Loïc .................................... Dermato-vénéréologie
VELUT Stéphane ................................ Anatomie
VOURC’H Patrick ................................ Biochimie et biologie moléculaire
WATIER Hervé .................................... Immunologie
PROFESSEUR DES UNIVERSITES DE MEDECINE GENERALE
M. LEBEAU Jean-Pierre
Mme LEHR-DRYLEWICZ Anne-Marie
PROFESSEURS ASSOCIES
MM. MALLET Donatien ............................... Soins palliatifs
POTIER Alain ...................................... Médecine Générale
ROBERT Jean ..................................... Médecine Générale
MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS Mme ANGOULVANT Théodora ................... Pharmacologie fondamentale, pharmacologie clinique
7
M. BAKHOS David ................................... Physiologie
Mme BERNARD-BRUNET Anne ................. Cardiologie
M. BERTRAND Philippe ........................... Biostatistiques, informatique médical et technologies
de communication
Mmes BLANCHARD Emmanuelle ................ Biologie cellulaire
BLASCO Hélène ................................. Biochimie et biologie moléculaire
M. BOISSINOT Éric .................................. Physiologie
Mme CAILLE Agnès ..................................... Biostatistiques, informatique médical et technologies
de communication
M. DESOUBEAUX Guillaume .................. Parasitologie et mycologie
Mmes DOMELIER Anne-Sophie .................... Bactériologie-virologie, hygiène hospitalière
DUFOUR Diane ................................... Biophysique et médecine nucléaire
FOUQUET-BERGEMER Anne-Marie . Anatomie et cytologie pathologiques
M. GATAULT Philippe .............................. Néphrologie
Mmes GAUDY-GRAFFIN Catherine .............. Bactériologie-virologie, hygiène hospitalière
GOUILLEUX Valérie ............................ Immunologie
GUILLON-GRAMMATICO Leslie ........ Epidémiologie, économie de la santé et prévention
MM. HOARAU Cyrille .................................. Immunologie
HOURIOUX Christophe ....................... Biologie cellulaire
Mmes LARTIGUE Marie-Frédérique .............. Bactériologie-virologie, hygiène hospitalière
LE GUELLEC Chantal ......................... Pharmacologie fondamentale, pharmacologie clinique
MACHET Marie-Christine .................... Anatomie et cytologie pathologiques
MM. PIVER Eric .......................................... Biochimie et biologie moléculaire
ROUMY Jérôme .................................. Biophysique et médecine nucléaire
PLANTIER Laurent .............................. Physiologie
Mme SAINT-MARTIN Pauline ...................... Médecine légale et droit de la santé
MM. SAMIMI Mahtab ................................... Dermatologie-vénéréologie
TERNANT David ................................. Pharmacologie fondamentale, pharmacologie clinique
MAITRES DE CONFERENCES Mmes AGUILLON-HERNANDEZ Nadia ........ Neurosciences
ESNARD Annick ................................. Biologie cellulaire
M. LEMOINE Maël ................................... Philosophie
Mme MONJAUZE Cécile .............................. Sciences du langage - orthophonie
M. PATIENT Romuald .............................. Biologie cellulaire
Mme RENOUX-JACQUET Cécile ................ Médecine Générale
MAITRE DE CONFERENCES ASSOCIE M. IVANES Fabrice .................................. Cardiologie
CHERCHEURS INSERM - CNRS - INRA
M. BOUAKAZ Ayache .............................. Directeur de Recherche INSERM – UMR INSERM
930
Mmes BRUNEAU Nicole ................................ Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 930
CHALON Sylvie ................................... Directeur de Recherche INSERM – UMR INSERM
930
MM. CHARBONNEAU Michel ..................... Directeur de Recherche CNRS – UMR CNRS 7292
COURTY Yves .................................... Chargé de Recherche CNRS – UMR INSERM 1100
GAUDRAY Patrick ............................... Directeur de Recherche CNRS – UMR CNRS 7292
GILOT Philippe .................................... Chargé de Recherche INRA – UMR INRA 1282
GOUILLEUX Fabrice ........................... Directeur de Recherche CNRS – UMR CNRS 7292
Mmes GOMOT Marie ..................................... Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 930
GRANDIN Nathalie .............................. Chargée de Recherche CNRS – UMR CNRS 7292
HEUZE-VOURCH Nathalie ................. Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM
1100
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MM. KORKMAZ Brice ................................. Chargé de Recherche INSERM – UMR INSERM 1100
LAUMONNIER Frédéric ...................... Chargé de Recherche INSERM - UMR INSERM 930
LE PAPE Alain .................................... Directeur de Recherche CNRS – UMR INSERM 1100
Mme MARTINEAU Joëlle ............................. Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 930
MM. MAZURIER Frédéric ........................... Directeur de Recherche INSERM – UMR CNRS 7292
MEUNIER Jean-Christophe ................ Chargé de Recherche INSERM – UMR INSERM 966
RAOUL William ................................... Chargé de Recherche INSERM – UMR CNRS 7292
Mme RIO Pascale ........................................ Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM
1069
M. SI TAHAR Mustapha ........................... Directeur de Recherche INSERM – UMR INSERM
1100
CHARGES D’ENSEIGNEMENT Pour l’Ecole d’Orthophonie Mme DELORE Claire .................................. Orthophoniste
MM. GOUIN Jean-Marie .............................. Praticien Hospitalier
MONDON Karl ..................................... Praticien Hospitalier
Mme PERRIER Danièle ............................... Orthophoniste Pour l’Ecole d’Orthoptie Mme LALA Emmanuelle ............................... Praticien Hospitalier
M. MAJZOUB Samuel .............................. Praticien Hospitalier
Pour l’Ethique Médicale Mme BIRMELE Béatrice .............................. Praticien Hospitalier
9
SERMENTD’HIPPOCRATE�����������
En présence des Maîtres de cette Faculté,
de mes chers condisciples
et selon la tradition d’Hippocrate,
je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur
et de la probité dans l’exercice de la Médecine.
Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent,
et n’exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail.
Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux
ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira
les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira
pas
à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime.
Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres,
je rendrai à leurs enfants
l’instruction que j’ai reçue de leurs pères.
Que les hommes m’accordent leur estime
si je suis fidèle à mes promesses.
Que je sois couvert d’opprobre
et méprisé de mes confrères
si j’y manque.
10
Remerciements
AMonsieurleProfesseurOlivierHaillot,
Vousmefaitesl’honneurdeprésideretdejugercetravail.
Mercidem’avoiracceptédansleDESCd’urologiemepermettantainsidevivreunede
mespassionsauquotidien.
Mercipourvotretransmissiondubonsensclinique,etlasincéritédevosjugements.
AMonsieurleProfesseurFranckBruyère,
Mercid’avoiracceptédedirigercetravail.
Tarigueurchirurgicaleettamaîtrisescientifiquemepermettentaujourd’hui
d’appréhenderaumieuxmonmétierdechirurgien.Tondynamisenotamment
universitairem’apermisd’accompliràtescotésbienplusquejenel’auraisespéré.
Mercidem’avoiraccompagnéetdelaconfiancequetuasplacéenmoiaucoursdeces
annéesd’internat.
AMonsieurleProfesseurKarimBensalah,
Vousmefaitesl’honneurd’êtredansmonjurydethèseetdejugercetravail.
Vousm’avezouvertlesyeuxsurl’urologie,mercipourvosenseignements,votre
perfectionnismeetvotresimplicité,vousêtespourmoiunexempleàatteindre.«Don’ttellmeastoryBenji,justthefact!»«Youcan’tbreakthewavebutyoucanlearnhowtosurfit.»AMonsieurleProfesseurOlivierRascol,
Tumefaisl’honneurdefairepartiedecejury,etdetenterdelireuneétudede
chirurgie…
Sanstoi,jeneseraiprobablementpaslàaujourd’hui.Tuastoujoursétéunexempletant
tapassionpourlamédecineestcommunicative.Jeteremerciedem’avoirpousséà
choisircettefabuleuseprofession,etdem’avoirtoujoursguidéetaccompagnédurant
ceslonguesannées.
AMonsieurleDocteurBenjaminFaivreD’Arcier,
Mercid’avoirtoujoursétédebonconseil.Telungrandfrère,tuastoujourssum’écouter
etm’éclairerdansmeschoix.Anoséchangesmusicauxaublocoudanstonbureau,aux
verresdeDiplomaticoetautresGin-to.Tum’asapprisàopérerautantqu’àm’amuser,
mercipourtonsoutiensansfaille.
11
AmesdeuxgrandpèresleDrBertrandPradèreetleProfesseurAndréDelaude,mesplusgrandespensées
encejourvontàvous.J’espèreaujourd’huivousfairehonneur,cetravailvousestdédié.
Amesparents,mercid’êtretoujourslàetdemesoutenircoûtequecoûte.
Al’ensembledemafamille,toujoursprésentedanslesgrandesétapesdemavie.Etnotammentmes
cousins:GabietMorgane,Camille,Victor,SophieetJérôme,Flochérie,BenoitetMarion,Véro,Florence,
Bertrand,Philippe,Laurent,Stéphanie,FloreetMonica.Sansoublier:JJetFanou,Doudou,Manotteet
Claude,ChantaletBernard,PoupietMichel.Maisaussi:Chrisetbobby,Tatherine,Paul-Arnaud,Flo
marraine…
Amonéternelcolocataire,Dralpi,amidepuis19ans….Onn’apaslemêmemaillot(#Anesth)maisonala
(les)mêmepassion(s)(#ElectroGinTo).Mercid’êtretoujourslàpourmoidepuistantd’années.Lamontée
enTourainen’auraitpasétélamêmesanstoi.
Al’ensembledelafamilleCorneau:ConstanceetNico,Hadrien,Antoine,CharlesetSophie.Madeuxième
famille,sansquimonarrivéeàToursauraitététouteautre.
ABenoit#Tac,monfidèlecompagnond’aventuresurologiques,mercidem’avoirtoujourspousséà
réalisertousnosprojets.Jeteseraiséternellementreconnaissantpourtonaideettonsoutien.TicetTac
repartironttoujoursàl’attaque!
Amesamisd’enfanceetdelafaculté,toujourslapoursefendrelebecmalgréleskilomètresquinous
séparent:les#Groseilles(Déry,Artère(#NYC),Quentou,GwénoetSoso(#poitou),Bighouse,Cathy,
Vinou,Anneloulou(#BF),LaMique(#moncolocàdistance),Pienko,JoBouyant,Shatou)les#Mulets(Xav,
Bérichon,Paillasson,Totor(#NZ),FX,JeannotetPétou,Léa(#Léooo),Chachouuu,Riflon),les#saintstan
(Piche,Fouf,Lion,Coachi,laRomiche(#meilleurcanapédeParis,toujourslàmonfrère)),ettouslesautres:
Riton(#bro),Fontani,oksmanichonetc…Amesdeuxsous-colleursdechoc:ChicoetRapi.
AmesamisParisiens,toujourspartantpourpasserdebonsweek-ends«pépouzes»:Palombiet
Bénéditcci,DrSouris,Jeubiché,Editcci,C-Hiché,Bobbyché,lesincontournablesfrèresDago(Lucioet
Patsy).
AmesamisOrléano-Tourangeaux:MaJeannot(Toujourslà!#BF),Rico,NiNi(#Lebanonpower),
Guillaume,Mika,Pétou,LaureetAlex,Hélène,ManuetWalid(#leverredel’amitié),EvanetStéph,Sarah,
Tabchou,Fréd,Bailleul,Romain,Titimerlini,Bertrand,Pauline.Atouslesinternesd’uro(Greg,Guillaume,
Quentin,Axelle,VictoretTristan)etàmeschefsdepique-niquepréférés(Nicolas,Thomas,Cola
(#lesbeauxsouliers),FX(#Drcravatedoubleboucle),Mél(#JJdusoirbonsoir),
Alex(#iln’yaquemayquimaillegros),Baudouin,Zeihnel,Thierry).Unespécialedédicaceàmesco-internes
decesemestre(Pédrito#kingofthetuyau,Lichi(#préjent#dansleposte)etfloflo)pourm’avoirsoutenu
durantcesmois«thèse».PetitecacedédiaubonDrArnault(#lachirdigepeutavoirdustyle),etaubonDr
Réminiac(#miseenpage).Etàtouslessupersinternes/CCAavecquij’aipubosser(ilssereconnaitront…).
Atoutel’équiped’UrologieduCHUdeRennespourm’avoirsupportélorsdemonpassageenBretagne
(Andréa,Greg,JeanPhi,Tarek(#Weston),Max,Gaëtan).
Atousleschirurgiensquim’ontenseignécemétieretquiontprisletempsdemelaisseropérer.
Al’ensembledesinfirmières(notamentenuroàTours:sylvie,isaora,david,natata,juju,amel,nath
cathoche…),IBODE(#Tours:delphine,adeline,carolo,séverine,amélie,anaboule...),ASetbrancardiers
desdifférentsservicesoùj’aipupasser,mercidevotreaideetbravopourvotrepatienceavecmoi!
Al’ensembledesurologuesquiontpermisquecetteétudevoitlejour:ZizouetBenoit(#Rennes),
QuentinetlePrMorganRoupret(#Pitié-Salpêtrière),GauthieretJérôme(#Lille),ChicoetBeauval
(#Toulouse),Morgan(#Dijon),PrAxelBex(#Amsterdam),Nico(#Orléans).
AuHendrick’s-concombre,àmabibliothèqueiTunesetBonEntendeurMusicet,évidemment,àToulouse.
Jeneremercieraipas:Levirusdelagrippe,Appleetlesplithépatiquein-vivoà5hdumatin.
12
Tabledesmatières
Introduction.....................................................................................................................13
Épidémiologie...........................................................................................................................13
Spécificitédestumeurskystiques..............................................................................................14
DiagnosticRadiologique...............................................................................................................14
Priseenchargethérapeutique......................................................................................................15
Objectifdel’étude.....................................................................................................................17
MatérieletMéthodes......................................................................................................18
Diagnosticradiologique.............................................................................................................18
Techniqueschirurgicales...........................................................................................................19
Évaluationpériopératoire.........................................................................................................19
Évaluationanatomopathologique.............................................................................................20
Suividespatients......................................................................................................................20
Analysestatistique....................................................................................................................21
Résultats..........................................................................................................................22
Caractéristiquesdespatientsselonlavoied’abord:.................................................................22Résultatspériopératoiresselonlavoied’abord:.......................................................................24
Résultatsoncologiques:............................................................................................................28
Discussion........................................................................................................................34
Conclusion........................................................................................................................39
Bibliographie....................................................................................................................40
Annexes...........................................................................................................................44
13
Introduction
Épidémiologie
Lecancerdureinreprésente2à3%destumeursmalignes1,avecuneincidencede
5,8/100000danslespaysoccidentaux2.En2012enFrance,sonincidenceétaitestimée
àplusde11500nouveauxcasavecunratiohomme/femmede2,53.EnEurope,prèsde
84400nouveauxcasontétédiagnostiquésetplusde34700décèsliésauxcancersdu
reinontétérecensés4.L’incidencedescescancersaétéfortementaugmentéegrâceaux
développementdesexamensd’imageriecommelescanner(TDM),l’imageriepar
résonancemagnétique(IRM)oul’échographiequipermettentdedécouvrircestumeurs
àunstadeasymptomatique,avecunetaillepluspetiteetàunstadeplusprécoce5–7.
Ilenestdemêmeconcernantunsousgroupebienparticulierdetumeursrénalesque
sontlestumeurskystiques.Eneffet,prèsde50%delapopulationdeplusde50ans
présenteunkysterénal8.Bienquelaplupartd’entreeuxsoientbénins(kystessimples),
onretrouve5à7%detumeursrénalesmalignesd’allureskystiques9–11.D’unpointde
vuehistologique,lestumeurskystiquessontdesproliférationstumoralesrénales
creuséesdecavités.Néanmoinscestumeursontleplussouventundéveloppementplus
lent,ungradehistologiqueplusfaibleetunmeilleurpronostic11,commelerapporte
Reeseetal.avec79%depT1et73%degradeFurhman1ou29.
14
Spécificitédestumeurskystiques
DiagnosticRadiologique
Lesimageskystiquesrénalessontdécritesselonlaclassificationproposéeen1986par
BosniakselondifférentscritèresretrouvéssuruneimageTDM12,13(Annexe1).Cette
classificationpermetdeséparerleskystestypiques(typesIetII),deskystesatypiques
(typeIIF,ettypeIII)etdeskystescarcinomateux(typeIV).Cetteclassificationrepose
surplusieurscritèresdontladensité,laprésencedecloisonsetleurmorphologie,
l’aspectdeleursparois,laprésencedevégétationouencorelaprisedecontrastedeces
éléments.Enfonctiondutypedekysteilexisteunecorrélationaveclepotentielde
malignité9,14cequiorientelapriseenchargethérapeutique:leskystesdetypeIetII
sontconsidéréscommebéninsetnesontpassurveillés,leskystesIIFsontsurveillés
radiologiquement(tousles6moispendant5ans)dufaitd’unrisquedemalignitéde
5%,leskystesdetypeIIIontunemalignitédel’ordrede50%etsontsoitsurveilléssoit
réséquésenprésenced’anomaliessuspectes(rehaussementdescloisons)etlestypesIV
nécessitentunepriseenchargechirurgicaled’embléedufaitd’unpotentieldemalignité
>95%.(Annexe1et3).
Encasdedoutediagnostique,l’apportdel’échographiedecontraste15,16etdel’IRM17
peuventêtreintéressantspourdéterminerlanaturedekystesatypiques.Eneffet
certainesétudesontdémontréunemeilleureprécisiondiagnostiqueavecl’échographie
decontrastecomparéeauTDM(90%vs.74%)15.
15
Priseenchargethérapeutique
SilestypesIetIInenécessitentpasdepriseenchargeparticulière,lestypesIIIetIV
peuventnécessiterunepriseenchargechirurgicale.Bienqu’impérativepourlestypes
IV,l’indicationchirurgicaledoitêtreévaluéeenfonctiondescomorbidités,del’âge,dela
fonctionrénaleetducontexteclinique.
Lanéphrectomieélargie(NE)étaitlongtempsconsidéréecommeletraitementde
référencedestumeursdurein,néanmoins,lanéphrectomiepartielleasupplantélaNE
permettantencasdetumeurslocaliséesunepréservationdelafonctionrénaleavecdes
résultatsoncologiquessimilaires18.Aujourd’hui,lesrecommandationseuropéennessont
deproposerunenéphrectomiepartiellepourtouteslestumeurslocaliséesdemoinsde
7cm19.Pourcertaineséquipes,iln’yapasdelimitedetailledèslorsquecelareste
techniquementréalisable20,21.
Lanéphrectomiepartielleconsisteàréaliserunerésectioncomplètedelatumeuravec
desmargessainesenpréservantaumaximumlecapitalnéphroniqueafindepréserver
aumieuxlafonctionrénalepostopératoire.Lesenjeuxdecettechirurgieétantdelimiter
laduréed’ischémiechaude(tempspendantlequellepédiculevasculaireestclampé
pourlimiterlesaignementdurantl’exérèsetumorale),etderéaliserunereconstruction
rénalepermettantd’éviterlessaignementsetledéveloppementdefistulesurinaires.
Lanéphrectomiepartiellepeutêtreréaliséeselondifférentesvoiesd’abord.Soitpar
voieouverte(NPO),avecunabordparvoietranspéritonéaleouparlombotomie,soitpar
voiecoelioscopique(NPC),quipeutêtretranspéritonéaleourétropéritonéale(annexe
2).LaNPCs’estdéveloppéeàlafindesannées90sousl’influencedeGill22–24,cependant
cettetechniqueaétépeudiffusée,dufaitdeladifficultétechnique,delacourbe
d’apprentissagelongueetdel’allongementdeladuréed’ischémiechaude25.
16
Plusrécemments’estdéveloppéelaNPparvoiecoelioscopiquerobot-assistée(NPRA).
Cettetechniquecoelioscopiquederéalisationplusfacile(meilleuredextérité,vision3
dimensions…),apermisderelancercettechirurgiemini-invasive26,permettant,outre
uneréalisationplusfacile,dediminuerlesaignementperopératoireetladurée
d’ischémiechaude.
Ilestdoncindiquéderéaliserunenéphrectomiepartiellesipossibleencasdetumeur
rénale.DanslescentresdotésdurobotDaVinci,latechniquedeNPRAestdevenueun
standardpourlapriseenchargedecestumeurslocalisées.
Concernantlaparticularitédestumeurskystiques,lavoied’abordestunsujettoujours
polémiqueàcejour.Eneffet,bienquelavoied’abordcoelioscopiquesoitdécritedansla
littératuredepuis20052728,ilpersistedesdoutesquantàsaplacepourlestumeurs
kystiques,dufaitd’unrisquepotentielaccrudeperforationdukysteetdonc,encasde
présencedecellulestumorales,deleurdisséminationdanslacavitépéritonéale.En
effet,lacœlioscopieengendredeuxproblèmesspécifiquesàl’aborddecestumeurs
fragiles:toutd’abordlemanquedemaîtrisedugestedufaitdel’absencederetourde
forceaveclesinstruments,l’absenced’accèsdirectausiteopératoireetsecondairement
lerisquepotentielliéaupneumopéritoinequipourraitfavoriserladisséminationdes
cellulestumoralesencasderupturedukyste.Cesrisquessuggérésdanslamiseaupoint
surleskystesrénauxde2009parLongetal29restenttoujoursensuspensetlavoie
ouvertepourlestumeurskystiquesrestelavoied’abordprivilégiéedansdenombreux
centres.
RécemmentcertaineséquipesontdémontrélafaisabilitédelaNPRApourleslésion
kystiquescomparéeauxtumeurssolides30,31,néanmoinscesétudesportentsurde
17
faiblescohortesdepatients,nesecomparentpasàlavoieouverteetnerapportentpas
lesrupturesdekystesenperopératoire.
Certaineséquipesontdécritl’utilisationdestechniquesablativestellesquela
radiofréquencepourlapriseenchargedestumeurskystiques.Cesétudesrestentencore
austadeexpérimental,etlesrésultatssontàcejourpeuprobantsavecunerécidive
localedanschaqueétudesavecdefaiblescohortes(n=21etn=30)32–34.
Objectifdel’étude
L’objectifprincipaldecetteétudeétaitd’évaluerlesrésultatspériopératoiresdesNPOet
NPRApourlestumeurskystiques.Lesobjectifssecondairescomprenaient:l’évaluation
del’incidenceetlesfacteursderisquederupturedekystesenfonctiondelatechnique
ainsiquelesrésultatsoncologiquesdecestumeurs.
18
MatérieletMéthodes
Ils’agitd’uneétuderétrospectivemulticentriqueinternationaleréaliséeentrejanvier
2008etnovembre2015,àlaquelleontparticipé8centresurologiquesuniversitaires
(CHUTours,CHURennes,CHULille,CHUhôpitalPitié-Salpêtrière,CHUToulouse,CHRO
Orléans,CHUDijon,NetherlandsCancerInstituteAmsterdam).Lesdonnéesétaient
récupéréesaprèsobtentiondel’accordducomitéd’éthiquelocaldechaquecentre.
L’ensembledespatientsayanteuunenéphrectomiepartielleparvoieouverte(NPO)ou
robotassistée(NPRA)pourtumeurskystiquesdiagnostiquéessurl’imagerie
préopératoireontétéinclus.Lespatientsopérésparvoiecoelioscopiquepureétaient
exclus.
Touteslesdonnéesconcernantlespatientsétaientincluesdansunebasededonnée
spécifiquesimilairedanschaquecentre.
Diagnosticradiologique
LediagnosticradiologiqueétaitréaliséinitialementparTDMdanslaplupartdes
centres,permettantlastadificationdukysteselonlescritèresdelaclassificationde
Bosniak13.Encasdedoutediagnostique,étaitréaliséeuneéchographiedecontrasteou
uneIRMselonlecontexteetlestechniquesd’imageriesdisponibles.
Lestumeursétaientclasséesselonledegrédecomplexitéchirurgicalegrâceau
R.E.N.A.Lscore35(puisstratifiéesenfaibleRENALscoreentre4et6,intermédiaireentre
7et9etélevéentre10et12).Aucunebiopsiepréopératoiren’aétéréalisée.
19
Techniqueschirurgicales
Lechoixdelatechniquechirurgicale(ouverteourobot-assistée)ainsiquelavoie
d’abord(souscostale,lombotomie,transpéritonéale,rétropéritonéale)étaitlaisséeàla
discrétiondel’opérateur,enfonctiondelacomplexitétumoraleetdesapropre
expérience.Lachirurgieparvoierobot-assistéeétaitréaliséeàl’aided’unrobotda
Vinci®SurgicalSystemSouSi(IntuitiveSurgicalInc.,Sunnyvale,CA,USA)àl’aidede3
ou4brasselonlatechniquechirurgicaleclassiquementdécrite36.L’expériencedu
chirurgienétaitclasséeselon3stades:chirurgienendébutd’expérience(<20
interventions),enphaseintermédiaire(20-50interventions),chirurgienexpérimenté
(>50interventions).
Évaluationpériopératoire
Pourchaquepatient,lesdonnéesmédicalespréopératoiresétaientrecueillies
comprenant:l’âge,lesexe,l’indicedemassecorporel(IMC),lescoreASA(American
SocietyofAnesthesiology),lescoreECOG(EasternCooperativeOncologicGroup
performancestatus),lescoredeco-morbiditédeCharlson37,lescomorbiditéscardio-
vasculaires(hypertensionartérielle,dyslipidémie,diabète,tabagisme),lacréatininémie
etlaclairancecalculéeselonleMDRD(ModificationofDietandRenalDisease)38.
Aucoursdel’intervention,certainesdonnéesspécifiquesétaientévaluées:l’expérience
duchirurgien,laduréed’intervention,letempsd’ischémiechaude,letypedeclampage
(parenchymateuxouvasculaire),etdedéclampage(précoceounon),lanécessitéd’une
20
conversionenchirurgieouverte,l’ouverturedesvoiesexcrétrices,l’utilisationd’agents
hémostatiques,laréalisationd’undrainageenfind’intervention.
Pourcetteétude,uneattentiontouteparticulièreétaitapportéeàl’existenced’une
rupturedekysteenperopératoire.
Lescomplicationssurvenantdansles30joursétaientreportéesselonlaclassificationde
Clavien-Dindo39,enséparantlescomplicationsenmineures(Clavien<3)etmajeures
(Clavien≥3),lescomplicationshémorragiques(hématomes,fistulesartério-veineuses,
pseudo-anévrysmes),lesfistulesurinaires,letauxdetransfusion,etladurée
d’hospitalisation.
Évaluationanatomopathologique
Touteslespiècesopératoiresétaientévaluéesselonleprotocolestandard
anatomopathologiquedanschaquecentreselonlastadificationdel’AmericanJoint
Committee.Lesous-typehistologiqueétaitdéfinigrâceàlaclassificationd’Heildeberg40.
LegradetumoralétaitévaluéselonlegradedeFurhman41.Lesmargespositivesétaient
définiesparlaprésencedecellulestumoralesenregarddelatranchedesection.
Suividespatients
Lespatientsétaientsuivisselonleprotocolepropredechaquecentre.Ilcomprenaitun
examenclinique,unecréatininémieaveccalculdelaclairanceselonleMDRD,etun
21
scannerthoraco-abdomino-pelvienà6mois,puistousles6moisdurant2anspuis
annuellementpouruneduréed’aumoins5ans.Ledécèsspécifiqueétaitattribuéau
cancerdureinselonlecertificatdedécèsouledossiermédicaldupatient.L’ensemble
desrécidiveslocalesouàdistanceaétérecueilliaprèscontrôledudernierbilan
d’imagerie.
Analysestatistique
Lescaractéristiquesdespatients,lesdonnéespériopératoiresetpostopératoiresontété
étudiéesetcomparéesentrelesgroupesNPOetNPRA.
LetestduChi2(ouletestdeFisher)aétéutilisépourcomparerlesvariables
qualitatives,letestt-deStudentpourlesvariablesquantitatives.Lesvariablescontinues
étaientexpriméesenmoyennesetdéviationsstandardsetlesvariablesdiscontinuesen
pourcentages.Lescourbesdesurviesansrécidiveontétéanalyséesparlaméthodede
Kaplan-Meier,etlelog-ranktestaétéappliquépourtesterladifférenceentreles
courbesdesdeuxgroupes.L’analysemultivariéeaétéréaliséeparrégressionlogistique
afind’identifierlesfacteursprédictifsderupturedekystesenperopératoireainsique
lesrécidivesoncologiques.Leseuildesignificativitédecestestsétaitfixépourun
p<0,05.
L’analysestatistiqueaétéréaliséegrâceaulogicielJMPV12.0(SASInstituteInc,Cary,
NC,USA)
22
Résultats
Deuxcentsoixantehuitpatientsprésentantunelésionkystiquesuspecteoùune
indicationopératoireétaitposéeontétéinclus.L’âgemoyenétaitde57ans(±12,8),137
patientsontétéopérésparvoiecoelioscopiquerobot-assistéeet131parvoieouverte.
Cinquanterupturesdekystesenperopératoiresontétérapportées.Lescaractéristiques
delapopulationgénéralesontrésuméesdansletableau1.Lesinterventionsontété
réaliséesdans51%descaspasdeschirurgiensexpérimentés(>50interventions)et
pour30%descaspardeschirurgiensendébutd’expérience(<20interventions)
Caractéristiquesdespatientsselonlavoied’abord:
Lescaractéristiquesdespatientsselonlavoied’abordétaientsimilaires,exceptépourle
RENALscore(6,9vs.7,4;p=0,045)etlatailletumorale(35mmvs.46mm;p=0,0001)
quiétaientlégèrementsupérieursdanslegroupeNPO.Lespatientsétaient
significativementplusâgésdanslegroupeNPRA(p=0,004).Lacréatininémie
préopératoireétaitsignificativementplusbassedanslegroupeNPOmaislafonction
rénaleétaitsimilairedanslesdeuxgroupesauregarddelaclairanceMDRD(tableau1).
23
PopulationgénéraleN=268
VoieRobotassistéeN=137
VoieOuverteN=131
p
Agemoyen(année)(±SD) 57±13 59±13 55±13 0,004
IMCmoyen(±SD) 26,5±4,8 26,5±0,4 26,4±0,4 0,9
ScoreASAmoyen(±SD) 1,7±0,6 1,8±0,6 1,7±0,6 0,3
ECOGmoyen(±SD) 0,2±0,4 0,2±0,0 0,2±0,0 0,7
Charlsonmoyen(±SD) 3±2 3±0,2 2,5±0,2 0,02
AnticoagulantouAntiagrégant(%) 40(16,2%) 22(19%) 18(13,8%) 0,2
Créatininémiepréopératoire(µmol)(±SD) 68±36 74±3 62±3 0,009
MDRDpréopératoire(ml/min)(±SD) 83±22 85±22 81±22 0,23
RENALscore(moyen,±SD) 7,2±2,0 6,9±2,0 7,4±2,0 0,045
Bosniak3 128(50%) 64(49,6%) 64(50,4%)
0,24 112(43,7%) 60(45,5%) 52(41%)2F 16(6,2%) 5(3,8%) 11(8,6%)
Tailletumoralemoyenne(mm)(±SD) 40±23 35±17 46±27 0,0001
Expérienceduchirurgien
<20interventions 72(29%) 34(30,3%) 38(29%)
0,520-50interventions 46(19%) 24(21%) 22(16,8%)
>50interventions 125(51%) 54(48,2%) 71(54,2%)
Tableau1:Caractéristiquesdespatientsselonlavoied’abordouvertevs.robot-assistée
24
Résultatspériopératoiresselonlavoied’abord:
Concernantlesrésultatsperopératoires,laNPOétaitréaliséeplusrapidement(139min
vs.156min;p=0,042)avecuneduréedeclampagepluscourte(14minvs.17min;
p=0,03)bienqu’undéclampageprécocesoitmoinssouventréalisé(24,8%vs.57%;
p<0,001).Enrevanchelespertessanguinesétaientsignificativementplusimportantes
danslegroupeNPO(365mlvs.265ml;p=0,03).
Encequiconcernelecritèrespécifiquederupturedekyste,iln’yavaitpasdedifférence
entrelesgroupes(19,7%vs.17,7%;p=0,67).Parailleursl’analyserecherchantles
facteursderisquesderupturedekystesn’apaspermisdemettreenavantunfacteur
particulier.L’expériencedel’opérateur(p=0,39),leRENALscore(p=0,88)etlataille
tumorale(p=0,43)notamment,n’étaientpasdesfacteursprédictifsenanalyseunivariée
(tableau2).Lesrésultatsétaientsimilairesenanalysemultivariéeneretrouvantaucun
facteurprédictifderupturedekyste(tableau3).
Lescomplicationspostopératoiresétaientdeuxfoisplusimportantesdanslegroupe
NPO(33,6%vs.14,6%;p=0,0002),avecnotammentprèsde4foisplusdecomplications
majeures(15,3%vs.4,4%;p=0,003)etplusdefistulesurinaires(9,1%vs.0%;
p=0,0003).Iln’yavaitpasdedifférenceentermedecomplicationshémorragiques
(p=0,45)oudetransfusions(p=0,45)entrelesdeuxgroupes.
Letauxderéintervention(chirurgicaleouradiologique)danslegroupeNPOétaitprès
de5foissupérieur(14,5%vs.3,6%;p=0,001).
Parailleurs,laduréed’hospitalisationétaitenfaveurdelaNPRAavecunemoyennede
séjourde4,6jours(vs.8j;p<0,001).Anoterquelavoied’abordn’influençaitpasla
fonctionrénaleàlongterme(p=0,38).
25
VoierobotassistéeN=137
VoieouverteN=131 p
Duréeopératoiremoyenne(min)(±DS) 156±60 139±65 0,042
Duréedeclampage(min)(±DS) 17±9 14±11 0,034
Déclampageprécoce(%) 58(57%) 26(25%) <0,001
Conversionenvoieouverte(%) 8(5,7%) 0 0,02
Rupturedukyste(%) 27(20%) 23(18%) 0,67
Pertesanguine(ml)(±DS) 275(±270) 365(±399) 0,03
Drainagepostopératoire(%) 66(59%) 122(93%) <0,001
Complicationspostopératoires(%) 20(14,6%) 44(33,6%) 0,0002
ComplicationsmajeuresClavien≥3 6(4,4%) 20(15,3%) 0,003
Fistuleurinaire 0 12(9,1%) 0,0003
Tauxdetransfusion(%) 6,6% 9,2% 0,45
Complicationshémorragiques 10(7,3%) 13(9,9%) 0,45
Nécessitéd’ungestechirurgicalouradiologique 5(3,6%) 19(14,5%) 0,001
Duréedeséjour(j)(±DS) 4,6±2,3 8,0±6,2 <0,001
DernierMDRDavantsortie(ml/min) 78 73 0,16
DernierMDRDconnu(ml/min) 80 78 0,38 Tableau2:Résultatspériopératoiresselonlavoied’abord:Voieouvertevs.voierobot-assistée
26
Odds-Ratio[IC95%] p
IMC 0.9
[0.1-19.1] 0.93
SexeHomme
Femme
1[Ref]
0.4[0.1-1.3]
-
0.14
Tailletumorale 0.6
[0.1-143]0.82
RENALscore 1.2
[0.1-7.8]0.87
Voied’abordRobot-assistée
Ouverte
1[Ref]2.5[0.7-9.3]
-
0.13
Expérienceduchirurgien<20interventions
20-50interventions
>50interventions
1[Ref]
1.4[0.3-5.9]0.9[0.2-3.1]
-
0.65
0.82IndicationElective
Impérative
1[Ref]
1.1[0.2-8]
-
0.95
Tableau3:Analysemultivariéesurlesfacteursprédictifsderupturedekyste
27
Enanalysemultivariée,leRENALscoreetlatailletumoralen’étaientpascorrélésàune
majorationdescomplications.Leseulfacteurderisquedecomplicationretrouvéétaitla
voied’abordouverteOR=4,9IC95%[2.2-5.4];p<0,001.(Tableau4)
Tableau4:Analysemultivariéesurlesfacteursprédictifsdecomplicationspostopératoires
Odds-Ratio[IC95%] p
Age 0.9
[0.2-7.6]0.91
IMC 2.6
[0.6-4.4] 0.31
ScoreASA3
2
1
1[Ref]
1.1[0.3-4.1]0.8[0.2-2.5]
-
0.66
0.90
Tailletumorale 1.1
[0.1-11.6]0.99
RENALscore [0.9-6.7] 0.55
Voied’abordRobotique
ouverte
1[Ref]4.9[2.2-5.4]
<0.001
Expérienceduchirurgien<20interventions
20-50interventions
>50interventions
1[Ref]
1.2[0.4-3.4]1.2[0.5-2.8]
-
0.75
0.66IndicationElective
Impérative
1[Ref]
0.6[0.2-2.1]0.43
Anticoagulant 2.0
[0.7-5.8] 0.21
28
Résultatsoncologiques:
DeuxcentcinquantesixkystesontpuêtreclassésselonlaclassificationdeBosniak.
Soixantequinzepourcentd’entreeuxétaientmalinsàl’examenanatomopathologique:
68%deskystesBosniak3,84,5%desKystesBosniak4et62,5%deskystesBosniak2F.
Lamajoritédestumeursétaitdebasgrade(68,8%degradedeFurhman2et16,7%de
gradeFurhman1)(figures1et2).
Surl’ensembledelapopulation,lesuivimoyenétaitde32mois.Ilaéténotéune
récidivelocaledans2%descas(n=5)avecundélaimédianderécidivede72mois.Une
évolutionmétastatiqueestapparuedans2%descasavecundélaimoyend’apparition
de17mois.Aucunecarcinosepéritonéalen’aétérapportée.Aucundécèsspécifiquen’a
étéretrouvé,lenombrededécèstoutescausesconfonduesétaitde6,6%(n=12)
(tableau5).
Concernantl’évènement«rupturedekyste»:celui-ciétaitde18,7%(n=50).Parmices
ruptures,77,5%(n=38)onteulieusurdestumeursmalignesàl’examen
anatomopathologiquefinal.13,9%decestumeursétaientFurhman1,69%Furhman2
et16,7%Furhman3.Aucunerécidivelocaleouàdistancen’estapparuedanslesous
groupekystesrompus.L’analysedesurviesansrécidivenemontrepasdedifférence
entrelaprésenced’uneruptureounon(p=0,23)(figure3).
29
Figure1:TauxdemalignitédeslésionskystiquesselonlestadedeBosniak
30
Figure2:RépartitiondesgradesdeFurhman
31
Tableau5:Résultatsoncologiquesselonlavoied’abord
VoieRobotassistée VoieOuverte p
Tumeurmaligne(%) 109(80,1%) 92(70,2%) 0,06
GradedeFurhman
1 12% 22,3%
0,082 70% 67%3 18% 9,4%4 0% 1,2%
Margepositive(%) 8(6%) 3(2,3%) 0,25
Duréedesuivi(mois) 21±30 43±38 <0,001
Récidivelocale(%) 1(0,8%) 4(3,2%) 0,19
Délaiderécidivelocale(mois)±DS 24 77±40 0,3
Évolutionmétastatique(%) 1(0,8%) 2(1,9%) 0,5
Patientsdécédéstoutescauses 1(0,8%) 11(8,8%) 0,004
32
Rupturedekysteperopératoire
Absencederupturedekysteperopératoire
Logranktest:p=0.23Surviesestiméesrupturevs.pasderupture1an:100%vs.97.8%5ans:100%vs.94.9%Figure3:Analysedesurvieselonlecritèrerupturedekyste
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0su
rvie
san
s ré
cidi
ve
0 20 40 60 80 100 120 140Suivi après néphrectomie partielle (mois)
33
L’analysedesrésultatsoncologiquesselonlavoied’abordneretrouvaitpasde
différencessignificativesentrelesgroupes.Ilexistaittoutdemêmeplusdekystes
malinsdanslegroupeNPRA(80,1%vs.70,2%;p=0,06)etladuréedesuividansce
groupeétaitinférieure(21moisvs.43mois;p<0,001)(Tableau5).L’analysedelog-
ranksurlasurviesansrécidiven’apasretrouvédedifférencesignificativeentrelesdeux
groupes(p=0,91)(Figure4).
Ouvert
Robot
Logranktest:p=0.91Surviesestiméesouvertvs.robot1an:97.6%vs.98.8%5ans:96%vs.94.5%Figure4:Analysedesurvieselonlavoied’abord
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
Surv
ie s
ans
réci
dive
0 20 40 60 80 100 120 140Suivi après néphrectomie partielle (mois)
34
Discussion
Danscetteétuderétrospectivemulticentriqueinternationale,nousavonsévaluéles
résultatspéri-opératoiresetoncologiquesdesnéphrectomiespartiellespourmasses
kystiquesencomparantlesvoiesouvertesetrobot-assistées.Lesrésultatsmontrentun
netavantagepourlachirurgierobotassistée,quipermetdediminuerlamorbidité
périopératoire,sansmodifierlesrésultatsoncologiques.Letauxderupturedekyste
étaitde18%.
Bienqueleslésionskystiquessoientprésentesdans12à20%descas11,27dansla
littérature,detrèsraresrécidiveslocalesontétéreportéesaprèsrupturedekyste42.De
cefait,l’abordchirurgicalparvoieouverteresteclassiquementconseillée43,les
recommandationseuropéennesn’ayantpasstatuésurlapriseenchargechirurgicale
spécifiquesdeceslésions19.
Spalivieiroetal.27ontpubliédès2005lapossibilitéderéalisercettechirurgieparvoie
coelioscopiqueencomparantdefaçonrétrospectivelesinterventionsfaitespourdes
masseskystiquesàcellesréaliséespourdestumeurssolides.Parlasuite,uneétudea
comparé36patientsopérésparvoiecoelioscopiquestandardàlavoieouvertemaisen
incluantlesnéphrectomiespartiellesetlesnéphrectomiesélargies28.Grâceaux
avantagestechniquesamenésparlachirurgierobot-assistée44–46,laNPRAs’estparla
suitedéveloppéeycomprisdanscetteindication.Akcaetal.30ontréaliséen2014une
premièreétudecomparantlesrésultatspéri-opératoiresd’unseulcentreentrelesNPRA
pourmasseskystiquesetpourmassessolidesréaliséesparunseulchirurgien
expérimenté.Dernièrement,uneétudemulticentriqueaévaluérétrospectivementla
NPRAréaliséepardeschirurgiensexpertsenchirurgierobotiquepourcestumeurssur
35
54patients47.Bienquecesdeuxétudesréaliséesdansdescentresexpertsprouventla
faisabilitédelatechniquerobot-assistée,notreétudeestlapremièreacomparersurune
grandepopulationlavoied’abordclassique(NPO)etlaNPRApourlésionskystiques,en
rapportantspécifiquementlanotionderupturedekystes.
Nousrapportonsdansnotreétudeprèsde18%derupturesdekyste,sansdifférence
entrelesdeuxvoiesd’abord(p=0,67).Enanalysemultivariée,lesrupturesn’étaient
influencéesniparlavoied’abord(p=0,91),oul’expérienceduchirurgien(p=0,39),ni
parleRENALscore(p=0,88)oulatailletumorale(p=0,43).Lesdifférentes
études28,30,31évaluantlaNPpourlésionskystiquesn’ontpasspécifiquementdécritela
recherchesystématiquederupturedekyste.Néanmoins,ellesn’endéclaraientaucune
enperopératoire.Notretauxderupturebeaucoupplusimportantquedanslalittérature
peuts’expliquerparnotrerechercheexhaustivedecetteévénement.Ladiversité
d’expériencedesopérateurspourraitexpliquercetauxélevé,d’autantquelesautres
étudesn’ontétéréaliséesquepardeschirurgiensexperts.Maisdansnotreétude
l’expériencen’étaitpasretrouvéecommeunfacteurderisquederupture.Cesrésultats
permettentprobablementànotreétude,unemeilleurereprésentativitéetunemeilleure
validitéexterne.
Lescaractéristiquesdelapopulationdenotreétudesontsimilairesàcellesdela
littérature,ycomprissurlescaractéristiquesdestumeurs(RENALscore,taille
tumorale).LesRENALscoresetlestaillestumoralesétaientplusimportantsdansle
groupeNPO,cequis’expliquenotammentparlapréférencedeschirurgienspourun
abordparvoieouverteencasdehautecomplexitéchirurgicale.
36
Concernantlesrésultatspériopératoires,nousavonsretrouvé2foisplusde
complicationspost-opératoiresdanslegroupeNPO(33,6%vs.14,6%;p=0,0002),avec
notammentprèsde4foisplusdecomplicationsmajeures(15,3%vs.4,4%;p=0,003).
Dansnotresérie,seulelavoied’abordouverteétaitretrouvéecommefacteurderisque
decomplications(OR=4,9[2,2-5,4];p<0,001),bienqueleRENALscoreetlataille
tumoraleaientétéinclusdansl’analysemultivariée.Ceciconfirmequelesrésultatspéri-
opératoiresenfaveurdelaNPRAsontbienliésàlavoied’abord,etquelesdifférences
préopératoiressurlacomplexitétumoralen’ontpasinfluésurlesrésultats.
Ilscorroborentlesrésultatsd’uneméta-analyserécenteincluant8étudesquiretrouvait
plusdecomplicationsdanslegroupeNPO(19,3%vs.29,5%,p<0,001)48ainsiqu’une
duréed’hospitalisationpluslongue(p<0,001)bienquen’ayantpasréaliséd’analyse
multivariéerecherchantlesfacteursderisquesdecomplications.Uneétudeprospective
comparantlavoied’abordouverteetrobot-assistéepourdestumeurssolidesdepetite
taillen’avaitpasretrouvéunetellededifférenceentermedecomplications
postopératoires(9,6%vs.13,8%;p=0,3)49,maisl’étudeneportaitquesur100patients
opéréspardeuxchirurgiensexpérimentés.L’unedesexplicationsconcernantles
différencesdecetteétudeavecnosrésultatspourraitrésiderdansl’apportdela
chirurgierobotiquepourleschirurgiensendébutd’expérience,leurpermettantde
diminuerlescomplicationspostopératoires.
37
D’unpointdevueoncologique,avecunreculmoyende32mois,iln’apasétéretrouvé
dedifférencessignificativesquecesoitencomparantlesvoiesd’abords(p=0,91)ou
l’existenced’unerupturedekyste(p=0,32).Cesrésultatssontenaccordavecl’étudede
Laneetal.50quineretrouvaientpasdedifférencessurlasurviesansrécidiveselonla
techniquechirurgicaleavecunreculde10ans.DemêmeWuetal.48neretrouvaientpas
dedifférenceentermedemargespositivesouderécidivesàlongterme.Pinheiroetal28,
avecaucunerupturedekystedansleursérie,neretrouvaientpasderécidivetumorale
avecunreculde43mois.Demême,dansl’étudedeNovaraetal.31,uneseulerécidive
étaitretrouvéeparmiles45patientssansquesoitrapportéletauxderupturedekystes.
Cesrésultatssontsimilairesauxnôtresoùl’onnenotaitqu’unerécidivedanslebras
NPRAmalgréuntauxderupturedekystedanscebrasde19,7%.Cesrésultats
permettentdepenserquelerisquederécidivetumoralen’estpasliéàl’existenced’une
rupturedekysteperopératoire.
Leslimitesdenotreétudetiennenttoutd’abordducaractèrerétrospectifdecelle-ci.Par
ailleursl’analysedesdonnéesd’imageriesetdesexamensanatomopathologiquesn’a
pasétécentralisée.Deplus,l’évènementrupturedekystebienquerecherché
systématiquementdanslescomptesrendusopératoiresetd’anatomopathologie,reste
déclaratifetontpuêtreomisparcertains.Avecuneanalysedesdonnéessurprèsde8
ans,ilexisteprobablementunbiaisliéàl’évolutiondespratiquesentermed’indication
àlanéphrectomiepartielle,eneffetlescentresayantacquisunecertaineexpertiseont,
aufildesannées,modifiéleursindicationsopératoirespourcetteintervention.Le
caractèremulticentriquedenotreétudeimpliqueégalementunevariabilitédansla
techniquechirurgicaleouencorel’expériencedesopérateurs.Néanmoins,avec268
patients(seplaçantainsicommelaplusgrossecohorteinternationalesurlaNPpour
38
lésionskystiques)etl’absenced’impactdel’expériencesurlescritèresétudiés,notre
étudegardeunebonnevaliditéexterne.Lereculpourlesdonnéesoncologiquesreste
limité,etnousnepouvonsaffirmerl’absencederisqueliéàlarupturedekyste.La
présencededifférencesentermedecaractéristiquesdestumeursentrelesdeux
groupesétudiés(notammentRENALscoreettailletumorale),bienquen’étantpasdes
facteursprédictifsenanalysemultivariéesurlerisquedecomplicationsouderupture
dekyste,pourraientêtreunbiaisdeconfusiondansl’analysedesrésultats
postopératoires.
39
Conclusion
La néphrectomie partielle par voie robot-assistée pour lésions kystiques est une
technique qui permet de diminuer la durée d’hospitalisation et le taux de
complications post opératoires comparativement à la voie ouverte. La rupture de
kyste n’est pas un évènement rare quelle que soit la voie d’abord, mais celle ci
n’impacte pas le pronostic oncologique. La NPRA est réalisable par des chirurgiens en
cours d’apprentissage sans entrainer de complications supplémentaires. Une étude
prospective avec analyse des données centralisée, et un recul plus important d’un
point de vue oncologique permettrait de confirmer ces résultats.
40
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44
Annexes
Annexe1:ClassificationmodifiéedeslésionskystiquesdureinselonBosniak
CritèresdiagnostiquesauTDM Priseencharge
recommandée
Proba.demalignité
(%)
AspectdukysteSansinjection
Aprèsinjection
TypeI�Kystesimple
Densitéhydrique�(<20
UH)�Homogène�Limites
régulièressansparoi
visible
Absencede
rehaussement
(<10UH)
Aucune
surveillance
recommandée
0
TypeII�Kyste
atypique
CloisonsfinesFines
calcifications
pariétales�Kyste
hyperdense(>50UH)
Absencede
rehaussement
(<10UH)
Uniquementles
kystes
symptomatiques:
Typiquement:
résectiondu
dômesaillant
(laparoscopique
ourobotique)
15
TypeIIF
Cloisonsnombreuseset
fines�Paroilégèrement
épaissie
Calcificationspariétales
etdescloisons,
régulièresKyste
hyperdenseet
entièrementintra-rénal,
≥3cm
Absencede
rehaussement
ou
rehaussement
douteux
Surveillancetous
les6mois
pendant�5ans
paruneimagerie
Encas
d’apparitionde
rehaussement
descloisons
:arrêt
surveillance
exérèseselonles
règlesdela
chirurgie
oncologique
25
TypeIII�Kystesuspect
Cloisonsnombreuseset
épaisses�Paroi
épaisse�Limites
irrégulières
Calcificationsépaisses,
irrégulières
Contenudense�(>20
UH)�
Rehaussement
delaparoiou
descloisons
Chirurgie
d’exérèseselon
lesprincipes
oncologiques
50
TypeIV�Canceràformekystique
Paroiépaisseet
irrégulièreVégétations
ounodulemural
Rehaussement
delaparoiou
des
végétations
Chirurgie
d’exérèseselon
lesprincipes
oncologiques
>95
45
Annexe2:Abordschirurgicauxpournéphrectomiepartielle
Néphrectomiepartielleouverteparlombotomie:
Néphrectomiepartielleouverteparvoiesouscostale:
NéphrectomiepartiellevoieRobotassistéetranspéritonéale:
46
Annexe3:ImagesdelésionskystiquesKysteBosniak4encoupeTDM:
KysteBosniak3encoupeTDMetéchographiedecontraste:
47
Vu, le Directeur de Thèse
Vu, le Doyen de la Faculté de médecine de TOURS
48
49
Académie d’Orléans – Tours Université François-Rabelais
Faculté de Médecine de TOURS
PRADEREBenjamin
49pages–5tableaux–3figures–3annexes
Résumé:Objectif:Leskystesrénauxsontuneentitéparticulièrequipeuventcontenirdesélémentsmalins.Encasde
malignitésuspectée,lapriseenchargechirurgicaleestindiquée,maislavoied’abordàchoisirreste
débattue,enpartiedufaitd’unrisqued’effractiontumoralepotentiellementmajoréparlavoie
coelioscopiquerobotassistée.L’objectifprincipaldecetteétudeétaitd’évaluerlesrésultats
périopératoiresetoncologiquesenfonctiondesvoiesd’abordouverte(NPO)etcoelioscopiquerobot–
assistée(NPRA).
Matérieletméthodes:Entre2008et2015,l’ensembledesdossiersdespatientsde8centresurologiquesopérésd’une
néphrectomiepartiellepourlésionkystiquesuspecteontétéanalysésdefaçonrétrospective.Lanotionde
rupturedekysteenperopératoireétaitl’undescritèresprincipaux.Unecomparaisondesdeuxvoies
d’abordaétéeffectuée.Uneanalysedesrésultatsoncologiquesàlongtermeaétéréalisée.Uneanalyse
multivariéerecherchantlesfacteursderisquesdecomplicationsetderupturedekysteétaitréaliséepar
régressionlogistique.
Résultats:Deuxcentsoixantehuitpatientsontétéinclus.Lescaractéristiquesdespatientsselonlavoied’abord
étaientsimilaires,exceptépourleRENALscore(p=0,045)etlatailletumorale(p=0,0001)quiétaientplus
importantsdanslegroupeNPO.Lesrésultatsperi-opératoiresretrouvaientunsaignementplusimportant
danslegroupeNPO(p=0,03)alorsqueladuréed’interventionétaitpluscourte(p=0,042).Les
complicationspostopératoiresétaientsignificativementsupérieuresdanslegroupeNPOavecdeuxfois
plusdecomplicationsgénérales(p<0,001)etquatrefoisplusdecomplicationsmajeures(p=0,003).La
duréed’hospitalisationétaitpluscourtedanslebrasNPRA.Leseulfacteurderisquedecomplication
postopératoireretrouvéétaitlavoied’abordouverte.Letauxderupturedekysteétaitde18%,iln’yavait
pasdedifférenceenfonctiondelavoied’abord(p=0,67).Avecunreculmoyende32mois,l’analysedes
résultatsoncologiquesneretrouvaitpasdedifférenceentermederécidiveoudesurvieglobaleen
fonctiondelavoied’abord(p=0,91),niselonlaprésenceounond’unerupturedekyste(p=0,23).
Conclusion:Lanéphrectomiepartiellepourlestumeurskystiquesestunetechniquesûreetefficacecomportantmoins
derisquesdecomplicationsquelavoied’abordouverte.Lesrésultatsoncologiquessontencourageants,
neretrouvantpasdedifférencesycomprisencasderupturedekystes.Unsuivioncologiqueàpluslong
termeestnéanmoinsnécessairepourconfirmercesrésultats.
Motsclés:Néphrectomiepartielle;Chirurgierobotsassistée;KystesBosniak;Rupturedekyste
Jury:
Président de Jury : Monsieur le Professeur Olivier HAILLOT Membres du jury : Monsieur le Professeur Karim BENSALAH Monsieur le Professeur Franck BRUYÈRE
Monsieur le Professeur Olivier RASCOL Monsieur le Docteur Benjamin FAIVRE D’ARCIER
Date de la soutenance : 22 avril 2016