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Michel Dauzat - Les Artères Vertébrales 5/4/2015
DIE Echographie & Techniques Ultrasonores - Module Vasculaire 2015 1
Les Artères Vertébrales
Examen Écho-Doppler1
Michel Dauzat, Antonia Pérez-Martin,
Iris Schuster, Gudrun Böge,
Isabelle Aïchoun, Jérémy Laurent,
Jean-Pierre Laroche,
Les Artères Vertébrales
• Echo-Anatomie et Doppler normal
• Variations• Les lésions athéromateuses
• Le vol vertébro-subclavier
• Les occlusions vertébrales• Les lésions non athéromateuses
• Le diagnostic différentiel
2
Anatomie Normale
Carotide InterneCarotide Externe
Carotide Commune
Vertébrale V1
Vertébrale V2
Vertébrale V3
Tc. Thyro-Cervical Vertébrale V0
A. Cervic. Profonde
A. Cervic. Ascendante
Tc. Costo-Cervical
A. SubclavièreA. Thoracique Int.
Tc. Brachio-Céphalique
A. Thyroïdienne Inf.
A. Occipitale
Anatomie Normale
Schéma
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VVVV0 0 0 0 (Origin)
Anatomy:
Les 4 segments anatomiques de
l’artère
vertébrale
VVVV1 1 1 1 (pré-foraminale)
VVVV2 2 2 2 (foraminale)
VVVV3 3 3 3 (C2 à durale)
VVVV4 4 4 4 (intra-durale)
CCCC6 6 6 6 (90%)
CCCC5 5 5 5 (5%)
Echo-Anatomie
Artère Vertébrale – V0 – V1V0 = Accessible dans 80% des cas à droite, 65% à gauche
(Bartels E, Angiology 1992) 6
VVVV1111VVVV0000
NB: L’artère vertébrale gauche naît de l’aorte ou de la partie proximale de l’artère subclavière dans 7% des cas
Vertebral A. VVertebral A. VVertebral A. VVertebral A. V0000
Thyro-cervical trunk
Echo-Doppler
Segment pré-
foraminal
Echo-Anatomie
Artère Vertébrale – V2 8
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VVVV2222
Echo-Doppler
Segment
foraminal
VVVV2222
Echo-Doppler
Segment
foraminalC6 - C5
VVVV2222
Echo-Doppler
Segment
foraminalC4 - C3
Echo-Anatomie
Artère Vertébrale en V312
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Echo-Anatomie
Artère Vertébrale – V313
apophyse mastoïde
sonde Doppler
muscle angulaire
muscle omo-hyoïdien
muscle trapèze
Triangle de Tillaux
muscle splénius
muscle sterno-cléido-mastoïdien
VVVV3V3V3V3V
Echo-Doppler
Segment extra-dural
vertical
C2 - dural
Echo-Anatomie
Artère Vertébrale en V315
VVVV3H3H3H3H
Echo-Doppler
Segment extra-dural
horizontal
C2 - C1
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VVVV4444
NB: A. Communicante Postérieure et / ou segment V4
de l’A. Vertébrale absent ou de très petit diamètre d’un ou des deux côtés dans 45% des cas
Examen Echographique :Segment intra-dural et intracrânien
Echo-Anatomie
Artères Vertébrales en V4 et Artère Basilaire18
Normal
V1 V1
V2 V2
V3 V3
Même diamètre – même flux, bas IR / art. Vertébrale D & G V1, V2, V3
Aspects Écho-Doppler Normaux• Enregistrement en V0, V1, V2, V3, V4• Asymétrie banale (de diamètre et de flux) : 73%
G > D = 48% / D > G = 14%. • Diamètre et flux inversement proportionnels au nombre d’artères
communicantes postérieures.• Vitesses
43 ± 9 cm/s (Bartels E, Angiology 1992)
52 ± 15 cm/s (Mysior M, Med Sci Monit 2007)
• Débit : 51±28 ml/min (Oktar SO, AJNR 2006)
85 ±37 ml/min(Yazici B. Diagn IntervRadiol 2005)
50-150 ml/min (5-95th percentile)(Seidel E, Stroke 1999)
• Valeurs stables avec l’âge(Nemati M. Cardiovascular Ultrasound2009)
0-25% 26-50% 51-100% >100%
5
4
3
2
1
0
ESVR
PSVR
RIR
Mysior M, Stefanc yk L. Doppler ultrasound criteria of physio log ica l flow in asymmetrica l vertébral arteries. Med Sci Monit 2007;13:73-77
20
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Les Artères Vertébrales
• Echo-Anatomie et Doppler normal
• Variations• Les lésions athéromateuses
• Le vol vertébro-subclavier
• Les occlusions vertébrales• Les lésions non athéromateuses
• Le diagnostic différentiel
21
Variations Anatomiques• Agénésie• Agénésie• Hypoplasie• Sinuosité• Naissance bas située• Naissance de l’aorte (VG)• Terminaison avant l’artère
basilaire• Fenestration• Variante de formation du
polygone
22
Variantes Morphologiques
Large Artère Vertébrale Droite Hypoplasie Vertébrale Gauche
23
Hypoplasie :diamètre < 2,2 mm et asymétrie > 1,2 mm) , IR > 75, rapport de débit < 5
Jeng JS – Ultrasound Med Biol 2004
Variantes Morphologiques
Hypoplasie Vertébrale Gauche24
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25
Hypoplasie de l’Artère Vertébrale
V1V1
V2 V2
V3V3
Petit diamètre – flux moindre avec RI en V1, V2, V3
Variantes Morphologiques
Hypoplasie Vertébrale26
Variations de naissance de lVariations de naissance de lVariations de naissance de lVariations de naissance de l’’’’artère vertébraleartère vertébraleartère vertébraleartère vertébrale
27Lippert H – Arterial Variations in Man
Anomalies Morphologiques
Artère Vertébrale Droite naissant de la Carotide Commune28
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Artère Vertébrale agénésique en V3-V4
V1 V1
V2 V2
V3 V3
Petit diamètre et flux en V1-V2 avec IR en V1, V2 – Pas de flux en V3
Variations de trajet de lVariations de trajet de lVariations de trajet de lVariations de trajet de l’’’’artère vertébraleartère vertébraleartère vertébraleartère vertébrale
30Lippert H – Arterial Variations in Man
Variantes Morphologiques
Artère Vertébrale droite – Segment V1 long
31
Variations de formation de lVariations de formation de lVariations de formation de lVariations de formation de l’’’’artère basilaireartère basilaireartère basilaireartère basilaire
32Lippert H – Arterial Variations in Man
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Variations de la partie caudale du polygone de WillisVariations de la partie caudale du polygone de WillisVariations de la partie caudale du polygone de WillisVariations de la partie caudale du polygone de Willis
33
Lippert H – Arterial Variations in Man
Les Artères Vertébrales
• Echo-Anatomie et Doppler normal
• Variations• Les lésions athéromateuses
• Le vol vertébro-subclavier
• Les occlusions vertébrales• Les lésions non athéromateuses
• Le diagnostic différentiel
34
35
Artère Vertébrale :Modulation du tracé Doppler
Séméiologie0
Ia
Ib
II
N
IV
I
II
III
IV
V
• Direction• Vitesse
• Modulation• Tests
Dynamiques
Normal
Flux inversé
Flux augmenté
Flow diminué
IR augmenté
Encoche systolique
Flux alternant
Athérome Vertébro-Basilaire
• Incidence• Topographie
• Séméiologie• Imagerie
36
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Incidence des Incidence des Incidence des Incidence des lésions lésions lésions lésions AthéromateusesAthéromateusesAthéromateusesAthéromateuses
37
4.2%
3.2%
33.8%
8.0%
34.1%
9.1%
12.4%
Hass WK et al, J Amer Med Ass 1968; 203:961
4.8%
22.3%
8.3%
18.4%
Sténoses
Incidence des Incidence des Incidence des Incidence des lésions lésions lésions lésions AthéromateusesAthéromateusesAthéromateusesAthéromateuses
38
4.2%
3.2%
33.8%
8.0%
34.1%
9.1%
12.4%
Hass WK et al, J Amer Med Ass 1968; 203:961
4.8%
22.3%
8.3%
18.4%
Occlusions
Principales Lésions
• Sténose subclavière• Sténose subclavière• Sténose ostiale• Occlusion proximale• Sténose distale• Occlusion distale• Vols
39
Athérome Vertébro-Basilaire
Sténose Subclavière 40
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Sténose Subclavière
Sténose Subclavière proximale41
Sténose Subclavière
Sténose Subclavière proximale chez un patient porteur d’une fistule artério-veineuse d’hémodialyse du même côté. Altération du flux sur l’artère
vertébrale (stade 3-4).42
Sténose proximale (V0) de l’artère vertébrale
V1V1
V2 V2
V3V3
Accélération circulatoire, turbulence in V0 – Flux amorti en V2, V3
Obstruction de l’artère vertébrale
Sténose Vertébrale ostiale serrée
44Sténose vertébrale en V0
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Occlusion proximale avec réinjection collatérale
V1V1
V2V2
V3 V3
Diamètre normal – Pas de flux en V1, V2 –Flux ± amorti en V3
Obstruction de l’artère vertébrale
46
Sténose significative de l’artère vertébrale en V0
Obstruction de l’artère vertébrale
Sténose Vertébrale modérée en V2
47
Obstruction de l’artère vertébrale
Sténose Vertébrale en V2Signes directs
48
Sténose Vertébrale en V2 – Signes indirects : tracé amorti en V3
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Les Artères Vertébrales
• Echo-Anatomie et Doppler normal
• Variations• Les lésions athéromateuses
• Le vol vertébro-subclavier
• Les occlusions vertébrales• Les lésions non athéromateuses
• Le diagnostic différentiel
49 50
Subclavian A. Stenosis with Steal Syndrome
V1
V1
V2
V2
V3
V3
Same Diameter – Reverse Flow V1, V2, V3
Athérome Vertébro-Basilaire
Vol Vertébro-Subclavier 51
Vol Vertébro-Subclavier
Stades successifs de dégradation du tracé de l’artère vertébrale
52
N
I
II
III
IV
V
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Vol Vertébro-Subclavier
Vol intermittent – Stade 1 – Artère Vertébrale en V453
Vol Vertébro-Subclavier
Vol intermittent – Stade 2 – Artère Vertébrale en V4Passage au stade 4 lors de l’hyperémie du Mb.sup.
54
Vol Vertébro-Subclavier
Vol intermittent – Stade 3 – Artère Vertébrale en V255
Vol Vertébro-Subclavier
Vol intermittent – Stade 4 – Sténose proximale serrée de l’artère subclavière
56
Vol intermittent – Stade 4Artère Vertébrale en V1
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Vol Vertébro-Subclavier
Vol intermittent – Stade 4Artère Vertébrale en V2
57
Vol intermittent – Stade 4Artère Vertébrale en V4
Vol intermittent – Stade 4 – Artère Basilaire
Vol Vertébro-Subclavier
Vol – Stade 5 – Artère Vertébrale en V158
Vol Vertébro-Subclavier
Vol intermittent – Stade 4 – Artère Basilaire : passage au stade 5 lors de l’hyperémie du Mb. Sup. 59
Vol Vertébro-Subclavier
Vol vertébro-subclavier stade VÉpreuve d’hyperémie post-ischémique
60
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Vol Vertébro-Subclavier
Vol vertébro-subclavier stade VSténose proximale de l’artère subclavière droite
61
Les Artères Vertébrales
• Echo-Anatomie et Doppler normal
• Variations• Les lésions athéromateuses
• Le vol vertébro-subclavier
• Les occlusions vertébrales• Les lésions non athéromateuses
• Le diagnostic différentiel
62
Occlusions vertébrales
Occlusion en V3 ou Variante anatomique ? 63
Occlusion proximale avec réinjection collatérale
V1V1
V2V2
V3 V3
Diamètre normal – Pas de flux en V1, V2 – Flux amorti en V3
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Obstruction de l’artère vertébrale
Occlusion en V1
65
Obstruction de l’artère vertébrale
Thrombose proximale de l’artère vertébrale avec réinjection médiocre en V2
66
Obstruction de l’artère vertébrale
Occlusion en V3
67
Obstruction de l’artère vertébrale
Thrombose de l’artère vertébrale gauche en V3(tableau d’hypertension intra-crânienne de la fosse postérieure)
68
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Obstruction de l’artère vertébrale
Occlusion en V1 – Réinjection en V269
Obstruction de l’artère vertébrale
Occlusion en V1 – Réinjection en V3Altération du flux en V3 sans effet clinique lors de la compression cervicale
70
Syndrome de Wallemberg
Artère Vertébrale Droite en V2
71
Artère Vertébrale Gauche en V2
Les Artères Vertébrales
• Echo-Anatomie et Doppler normal
• Variations• Les lésions athéromateuses
• Le vol vertébro-subclavier
• Les occlusions vertébrales• Les lésions non athéromateuses
• Le diagnostic différentiel
72
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Lésions non athéromateuses
• Coude, boucle, plicature
• (Hypoplasie, agénésie)• Compression extrinsèque
• Dissection
73
Anomalies Morphologiques
Boucle de l’artère Vertébrale Droite en V1
74
Compression Extrinsèque
Test de tolérance positionnelle cervicale et insuffisance Test de tolérance positionnelle cervicale et insuffisance circulatoire vertébro-basilaire
• Pas de consensus sur la méthode, l’interprétation, et la signification clinique (Mitchell J. Physiother Theory Pract 2007)
• Les tests avant manipulation cervicale sont potentiellement dangereux et de valeur discutable (Thiel H – Man Ther 2005).
• Résultats prédictibles par l’interrogatoire clinique (Johnson EG – J ManualManip Ther 2007)
• Des symptômes qualifiés de vertébro-basilaires étaient provoqués par la
rotation cervicale chez 35 patients, et l’extension chez 11 patients : 1 seul présentait une sténose carotidienne (et les symptômes ont persisté après endartériectomie) et aucun n’avait de lésion vertébro-basilaire. Aucun ne présentait d’altération du flux de l’artère vertébrale ou de l’artère cérébrale postérieure lors de ces manœuvres cervicales (Sultan MJ – Eur J Endovasc
Surg 2009)
7576
Compression extrinsèque (V2)
V1V1
V2 V2
V3V3
Le flux diminue puis disparaît à la rotation de la tête (V3 , V4)
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Compression Extrinsèque
(D) V4 D : compression extrinsèque de l’artère vertébrale droite à la rotation du rachis cervical
77
Compression Extrinsèque
(D) V4 D : compression extrinsèque de l’artère vertébrale droite à la rotation du rachis cervical
78
Dissection
Dissection de l’’’’artère Vertébrale
• Sujet jeune (autour de 40 ans)
• Sur fibro-dysplasie et/ou traumatisme cervical
• Extra-crânienne (de meilleur pronostic, plus souvent sous-
intimale, plus fréquente chez la femme)
• Intra-crânienne (de moins bon pronostic, plus souvent sous-
adventicielle, plus fréquente chez l’homme)
• Parfois bilatérale (38%)
• Douleur aiguë, Tableau neurologique d’installation progressive
• Signes indirects francs et fréquents, signes directs plus rares
De Bray JM, J Neurol Neurosurg Psychiatry 1991
79
Dissection
Dissection de l’artère Vertébrale en V180
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Dissection
Dissection de l’artère Vertébrale en V181
Dissection
Dissection de l’artère Vertébrale en V1(Paresthésies Mb sup. G et vertiges)
82
Dissection
Dissection de l’artère Vertébrale en V2au cours d’une toxémie gravidique
83
Dissection
Dissection de l’artère Vertébrale en V2au cours d’une toxémie gravidique
84
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Dissection
Dissection de l’artère Vertébrale en V3(suite à une manipulation vertébrale pour névralgie d’Arnold)
85
Dissection
Dissection traumatique de l’artère Vertébrale en V2avec réinjection collatérale et compression extrinsèque en V3
86
Les Artères Vertébrales
• Echo-Anatomie et Doppler normal
• Variations• Les lésions athéromateuses
• Le vol vertébro-subclavier
• Les occlusions vertébrales• Les lésions non athéromateuses
• Le diagnostic différentiel
87
Diagnostic Différentiel
• (Hypoplasie, aplasie)• (Hypoplasie, aplasie)• Hyper-débit collatéral• Lésion subclavière juxta-
ostiale• Conséquences des FAV• Dissection aortique• Cardiopathies
88
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Diagnostic Différentiel
Encoche Systolique en V2 :dissection aortique, sténose subclavière étendue à
l’ostium, cardio-myopathie obstructive…?89
Diagnostic Différentiel
Encoche Systolique en V3 :du côté de la Fistule Artério-Veineuse d’Hémodialyse
90
Diagnostic Différentiel
Diagnostic Différentiel – Insuffisance AortiqueArtère Vertébrale en V2
91
Diagnostic Différentiel
Diagnostic Différentiel – Insuffisance AortiqueArtère Carotide Commune
92