Risque veineux en post-partum

Florence Bretelle, Dominique Arnoux, Cécile Chau, Nathalie Lavigne, C D’Ercole, Léon

Boubli.

Gynépole, AP-HM, Faculté de médecine, Université Aix-Marseille, chemin des Bourelly,

13915 Marseille cedex.

La grossesse est une situation à risque d’accident thrombo-embolique (ATE). Ce risque

est augmenté à chaque trimestre de la grossesse et lors de la période du post-partum

pendant 6 à 8 semaines. Ainsi si une patiente est identifiée à risque d’ATE ou à risque de

récidive, elle le sera tout au long de sa grossesse.

La maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV) est rare chez la femme enceinte et

concerne une grossesse pour 1 000 environ. Cependant la grossesse est une situation à

risque de MTEV qui est environ 5 fois plus fréquente chez la femme enceinte que dans la

population générale. Elle est à l’origine de 5 à 10 décès par an en France, dont 1/3 serait

évitable. Certains facteurs de risque sont moins connus, leur cumul peut amener à une

prescription d’un traitement anti-coagulant.

Risque majeur -

Déficit en AT symptomatique

SAPL (clinique et biologique)

Risque élevé

Antécédent de MTEV, sans facteur déclenchant, avec ou sans facteurs biologiques de risque

MTEV familiale : statut hétérozygote pour le déficit en PC ou en PS, statut homozygote pour

le facteur V Leiden, statut homozygote pour l’allèle 20210A du gène du facteur II

anomalies combinées

Risque modéré

Antécédent de MTEV, avec facteur déclenchant et sans facteur biologique de risque

statut hétérozygote pour le facteur V Leidenstatut hétérozygote pour l’allèle 20210A du

gène du facteur II

-Facteurs de risque tirés de la clinique : césarienne (en urgence), âge>35ans, 1 ou plusieurs

facteurs prédisposants cliniques : obésité (IMC > 30 ou poids > 80 kg),

varices, HTA, multiparité 4, pré -éclampsie, alitement

maladie thrombogène sous-jacente (syndrome néphrotique, MICI, infection)

Tableau 1. Facteur de risque d’accident thrombo-embolique

La haute autorité de santé s’est positionnée concernant le contenu du bilan biologique

en fonction des antécédents thrombo-emboliques ou obstétricaux. La recommandation

actuelle récemment publiée par l’ « American Society of CHEST Physician » est de ne pas

de réaliser de bilan de thrombophilie en cas d’antécédent obstétricaux de type

vasculaire comme une prééclampsie, un retard de croissance ou une mort in utero (1).

Cette recommandation est controversée car n’émanant pas de professionnels en charge

du suivi et de la gestion quotidienne des patientes. Ces recommandations font en

revanche un état de lieux exhaustifs de la littérature. En pratique, la tendance est à

pratiquer un bilan de thrombophilie en cas d’accident TE. La HAS avait il y a plusieurs

années recommandé la réalisation d’un bilan en fonction du type d’antécédent

obstétrical, de sa sévérité et récurrence.

Tableau 2. Indication d’un bilan de thrombophilie en fonction de l’antécédent obstétrical

d’après la HAS (2)

De ce fait, le praticien se retrouve face à plusieurs situations :

– Patiente présentant un ATE sans bilan enceinte

– Patiente sans antécédent ATE mais avec une thrombophilie familiale

– Patiente avec antécédent obstétrical et thrombophilie identifiée

– Patiente avec antécédent obstétrical sans thrombophilie ou sans bilan

Face à ces différentes situations et la fréquence des facteurs de risque peu bruyant ou

mal connus, nous avons élaborés un score de risque TE. L’objectif est de pouvoir

reproduire de manière objective la stratégie médicale et de répondre à des situations

diverses. Ce score a été établi en s’inspirant de celui publié par Y Dargaud en 2008 (3).

Certains facteurs de risque en particulier des facteurs de risque reconnus dans les

dernières recommandations n’étaient pas intégrés dans ce score (CHEST 2012).

Dernière limite, ce score ne concernait pas le post-partum et ne prenaient pas en compte

les facteurs de risque apparaissant lors du travail et de l’accouchement (hémorragie de

la délivrance, anémie, ..).

L’idée de ce score est donc d’évaluer les patientes lors de la 1ere consultation, à l’arrivée

en salle de travail et en post-partum. La grossesse est un processus évolutif ou de

nouveaux facteurs de risque peuvent apparaitre. Bien souvent les patientes ne sont pas

réévaluées. Par exemple une patiente présentant deux facteurs de risque tel que l’âge et

une grossesse multiple devrait bénéficier d’un traitement préventif par héparine de bas

poids moléculaire si elle se retrouve alitée. Ce score est appliqué dans le Gynépole à

Marseille depuis septembre 2012 (Figure 1).

Il est important d’évaluer les séquelles veineuses en cas d’antécédent car en particulier

en cas de phlébite distale. Si un facteur de risque était présent qu’il a disparu et qu’il n’y

pas de facteurs de risque sur-ajouté et pas de séquelles en échodoppler, l’indication à

traiter pendant la grossesse n’est pas formelle. Une surveillance devra être mise en place

et un traitement instauré en cas de facteur de risque surajouté.

Patiente présentant un ATE sans bilan, enceinte

Si la patiente est enceinte, une partie des résultats du bilan vont être difficilement

interprétable. En effet certains facteurs de la coagulation sont modifiés pendant la

grossesse. La plupart des facteurs de coagulation augmentent alors que les inhibiteurs

physiologiques et la capacité fibrinolytique diminuent. Il existe donc un état

d’hypercoagulabilité au fur et à mesure que la grossesse progresse (en vu de

l’accouchement et de la délivrance). Pour rappel l’antithrombine n’est pas modifiée par

les hormones ; on observe cependant une baisse modérée de 15 % dans les dernières

semaines de grossesse. La protéine C augmente au 2ème trimestre puis diminue au

3ème pour à nouveau augmenter dans le post-partum. Il y a une diminution progressive

et importante de la protéine S, voisine de 50 % à terme et persistant 2 mois dans le post-

partum. Cependant la majorité du bilan est interprétable et il est primordial de ne pas

méconnaitre une grossesse lorsque l’on interprète un bilan en particulier concernant le

taux de protéine S.

Patiente sans antécédent ATE avec une thrombophilie familiale

Dans cette situation le contexte de découverte de l’anomalie est primordial. En cas d’ATE

familial, le risque thrombotique pour la patiente est important. Le type d’anomalie est

un facteur décisionnel majeur. Les anomalies présentant un risque majeur étant le

déficit en ATIII, les déficits combinés.

D’autres patientes se présentent avec une thrombophilie personnelle découverte dans le

cadre d’antécédent obstétricaux familial sans antécédent thrombo-embolique personnel

ou familial. Dans cette situation, la stratégie est préventive et cible davantage le post-

partum. Toutes ces situations sont identifiées dans notre fiche de score.

Patiente avec antécédent obstétrical et thrombophilie (sans ATCD TE familial ou

personnel)

Le syndrome des antiphospholipides est exclu de ce chapitre. En effet le traitement doit

comprendre de l’acide acétyl salicylique et par mesure de commodité une héparine de

bas poids moléculaire (plutôt que NF).

Les complications obstétricales sont un facteur de risque de mettre en évidence une

thrombophilie (en dehors de tout antécédent thrombotique). Cette notion est remise en

question par les dernières méta-analyses. Il semble que la mutation hétérozygote du

facteur V Leiden du gène de la Prothombine soient identifiées plus fréquemment en cas

de complications obstétricales. Toutes les complications obstétricales n’ont pas le même

poids. Par exemple le risque de mise en évidence d’une mutation du facteur V Leiden

Hétérozygote est 6 fois plus important en cas d’antécédent d’hématome rétroplacentaire

que en cas d’antécédent de prééclampsie (respectivement OR 6.7 , IC 95% [2-21] et OR

1.6, IC95% [ 1.2–2]). Ainsi faire un diagnostic de thrombophilie n’aura pas le même

poids en fonction de la raison, en particulier obstétricale, de la demande. De la même

façon, toutes les complications obstétricales n’ont pas la même valeur : un antécédent

de PE sévère à 25 sa et une PE à terme. Ceci ressort nettement des recommandations de

l’HAS qui stratifient le type de bilan en fonction des complications obstétricales (1,5).

Actuellement on note une augmentation impressionnante des prescriptions de bilan de

thrombophilie en cas de pathologies obstétricales, parfois même hors recommandations. Le

problème qui se pose actuellement est de gérer ces nouvelles grossesses et donc de plus

particulièrement faire le lien entre le type de thrombophilie et le type de complication

obstétricale.

Ceci prend d’autant plus d’importance s’il est rappelé que dans la population générale

une thrombophilie peut être mise en évidence jusque chez 20 % des témoins sains

(variable selon le type). En conséquence dans un certain nombre de cas des patientes

(porteuse d’une association fortuite) n’ayant donc pas besoin de traitement seront

traitées.

En plus des antécédents et de la caractérisation de l’accident obstétrical, l’intérêt de

l’examen placentaire est remis en question par certains auteurs [6]. Toutefois de

nombreuses équipes ont montré un lien étroit entre pathologie placentaire et

complications obstétricales d’origine vasculaire [7].

Enfin concernant le traitement, il faut insister sur la faiblesse méthodologique de la

littérature sur le sujet. Globalement il existe une forte présomption d’efficacité. Mais la

Cochrane Data base ne retient que deux études et conclut à l’absence de preuve de

l’intérêt d’un traitement en cas de perte fœtale tardive ou précoce et notion de

thrombophilie (6). Les recommandations Nord américaines vont également dans ce sens

(1).

Il existe cependant des publications qui mettent en avant l’intérêt d’un traitement. Ces

études sont des études pilotes sans placebo et on sait l’importance de l’effet placebo en

particulier en cas d’ATCD obstétrical. JC Gris a mis en évidence une probable supériorité

des HBPM par rapport à l’aspirine seul dans un groupe de perte fœtale [7]. Cependant,

ce travail regroupe un groupe de thrombophilie hétérogène ( mutation hétérozygote du

V Leiden, déficit en Protéine S, mutation du gène de la Prothrombine) ne permettant pas

de conclure individuellement en fonction du type de thrombophilie sur le bénéfice

obstétrical escompté.

Inversement, il est probable que tous les facteurs prothrombotiques ne sont pas connus

actuellement et que devant une histoire d’antécédents obstétricaux récidivants ou

sévères, des antithrombotiques puissent être prescrits en dépit d’un bilan de

thrombophilie normal.

Cependant si le traitement actuellement préconisé (bien souvent les HBPM) semble peu

iatrogène, aucune évaluation du retentissement maternel (en particulier psychologique)

ni des conséquences obstétricales (par exemple gestion d’un accouchement sous

antithrombotiques) ou du rapport coût-bénéfice n’a été réalisée. Il n’existe aucune

certitude sur la date optimale de début du traitement, ni sur le terme de son arrêt, ni sur

la nécessité et l’éventuelle durée de la poursuite d’un traitement en post-partum.

Ainsi nous pensons que des recommandations sur le type de traitement devraient inclure la

notion de discussion individuelle au sein de réunion multidisciplinaire des dossiers en

fonction de l’histoire obstétricale et des caractéristiques de l’éventements, des antécédents

personnels et familiaux et même éventuellement des résultats de l’examen anatomo-

pathologique placentaire.

Patiente avec antécédent obstétrical sans thrombophilie

En cas d’antécédent de prééclampsie (PE), il n’y a pas d’indication d’autre traitement

que l’aspirine à faible dose. En cas d’antécédent de PE sévère, la NOH-PE trial soulève la

question de l’intérêt d’un traitement dans cette étude le groupe traité par HBPM

présentit 9% de complications versus 25% (8). Une étude française menée par B Hadda

est actuellement en cours pour valider les résultats de cette étude pilote (HEPEPE,

clinicaltrials.gov). L’étude de Rey, autre étude pilote, retrouvait des résultats équivalent

(5% vs 24%) étude menée également sans placebo et interrompu avant la fin des

inclusions(9). Inversement récemment Martinelli ne mettait pas en évidence de

différence significative (population hétérogène d’AVP) (10).

Références :

1. VTE, Thrombophilia, Antithrombotic, Therapy, and Pregnancy, Antithrombotic

Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest

Physicians. Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Shannon M . Bates; Ian A.

Greer; Saskia Middeldorp, David L. Veenstra; Anne-Marie Prabulos, Per Olav

Vandvik. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e691S–e736S.

2. Thrombophilie et grossesse - Prévention des risques thrombotiques maternels et

placentaires. Conférence de consensus 2003.www.anaes.fr.

3. A risk score for the management of pregnant women with increased risk of

venous thromboembolism: a multicentre prospective study.

4. Dargaud Y, Rugeri L, Vergnes MC, Arnuti B, Miranda P, Negrier C, Bestion A,

Desmurs-Clavel H, Ninet J, Gaucherand P, Rudigoz RC, Berland M, Champion F,

Trzeciak MC. Br J Haematol. 2009 Jun;145(6):825-35.

5. Alfirevic Z, Roberts D, Martlew V. How strong is the association between

maternal thrombophilia and adverse pregnancy outcome? A systematic review.

Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2002 Feb 10;101(1):6-14.

6. Di Nisio M, Peters L, Middeldorp S. Anticoagulants for the treatment of recurrent

pregnancy loss in women without antiphospholipid syndrome. Cochrane

Database Syst Rev. 2005 Apr 18;(2).

7. Gris JC, Mercier E, Quere I, Lavigne-Lissalde G, Cochery-Nouvellon E, Hoffet M,

Ripart-Neveu S, Tailland ML, Dauzat M, Mares P. Low-molecular-weight heparin

versus low-dose aspirin in women with one fetal loss and a constitutional

thrombophilic disorder. Blood. 2004 May 15;103(10):3695-9.

8. Gris JC, Chauleur C, Molinari N, Marès P, Fabbro-Peray P, Quéré I, Lefrant JY,

Haddad B, Dauzat M. Addition of enoxaparin to aspirin for the secondary

prevention of placental vascular complications in women with severe pre-

eclampsia. The pilot randomised controlled NOH-PE trial. Thromb Haemost. 2011

Dec;106(6):1053-61.

9. Rey E, Garneau P, David M, Gauthier R, Leduc L, Michon N, Morin F, Demers C,

Kahn SR, Magee LA, Rodger M. Dalteparin for the prevention of recurrence of

placental-mediated complications of pregnancy in women without

thrombophilia: a pilot randomized controlled trial. J Thromb Haemost. 2009

Jan;7(1):58-64.

10. Martinelli I, Ruggenenti P, Cetin I, Pardi G, Perna A, Vergani P, Acaia B, Facchinetti

F, La Sala GB, Bozzo M, Rampello S, Marozio L, Diadei O, Gherardi G, Carminati S,

Remuzzi G, Mannucci PM; HAPPY Study Group. Blood. Heparin in pregnant

women with previous placenta-mediated pregnancy complications: a

prospective, randomized, multicenter, controlled clinical trial. 2012 Apr

5;119(14):3269-75.

QCMS

En cas d’antécédent thrombo-embolique (TE) chez une femme enceinte :

1. le risque TE est essentiellement présent lors du 3ème trimestre de la grossesse et

le post-partum

2. le bilan de thrombophilie est difficilement interprétable

3. la protéine S est augmentée lors de la grossesse

4. il y a toujours une indication de traitement par HBPM

réponses vraies : 2

En cas d’antécédent TE

1. le Doppler des MI est inutile car un traitement par HBPM est toujours indiqué

2. les ATCD familiaux TE n’entrent pas dans la décision d’un traitement préventif

3. l’aspirine est un traitement efficace préventifs des accidents TE

4. le cumul de 3 facteurs de risque peut indiquer un traitement pendant la grossesse

5. en cas de facteurs de risque une contention veineuse élastique devrait être

préscrite

réponses exactes : 4 et 5

En cas d’antécédent obstétrical (Prééclampsie, hématome rétroplacentaire ou

pertes fœtales à répétition) :

1. Un bilan de thrombophilie devrait être prescrit

2. Dans les FCS à répétition et bilan normal, l’aspirine n’est jamais indiqué

3. en cas d’antécédent de PE, l’aspirine est indiqué

4. il n’y a pas actuellement d’indication formelle de traitement par HBPM lors de

ces complications

réponses exactes : 2,3,4