EXAMEN CLINIQUE ORL · 2014-12-03 · Diplôme d’Université de Radiothérapie des Cancers ORL...

EXAMEN CLINIQUE ORL Pr. Nicolas Daly-Schveitzer

1 NDS, SJRO, juin 2014

Diplôme d’Université de Radiothérapie des Cancers ORL

Introduction

¨  Pas de bonnes pra,ques sans clinique sûre ¨  L’imagerie et la clinique se complètent, mais ne se subs,tuent pas l’une à l’autre

¨  Nécessité d’une technique et d’une instrumenta,on adaptées

¨  Connaissance de l’anatomie et de la séméiologie des paires crâniennes indispensables

¨  Pra,que et expérience nécessaires ¨  « On ne trouve que ce que l’on cherche »

NDS, SJRO, juin 2014

Circonstances

¨  Bilan ini,al ¨  En cours de traitement ¨  Lors du suivi ¨  Toujours

¤  Interrogatoire : signes fonc,onnels +++ ¤ Poids corporel et son évolu,on ¤ Examen ORL complet (2° localisa,on) ¤ Ne dispense pas du reste de la clinique

Examen clinique « au fauteuil »

¨  Instrumenta,on ¨  Examen cervical ¨  Examen neurologique ¨  Les différentes zones anatomiques

EXAMEN ORL INSTRUMENTAL

Matériel 6

Matériel 7

Matériel irremplaçable 8

Miroir laryngé 9

Laryngoscope indirect 10

Nasofibroscope 11

L’EXAMEN CLINIQUE DES AIRES GANGLIONNAIRES

CERVICALES

Examen cervical 13

Examen cervical

¨  Ne pas oublier les aires « accessoires »: ¤ Sous-mentales (plancher

antérieur, lèvre inférieure) ¤ Jugales ou géniennes (nez, joue) ¤ Prétragiennes (cuir chevelu) ¤ Axillaires (N3, cavum)

Examen cervical

¨  Adénopathie ¤  Topographie ¤  Taille (2 dimensions) ¤  Consistance ¤  Fluctuation éventuelle ¤  Rapports aux vaisseaux et aux plans

profonds ¨  Etat cutané, fistule ¨  Signes inflammatoires ¨  Nodules de perméation ¨  Compressions

¤  IX X XI XII ¤  CBH

Examen cervical bi-manuel

¨  Palper bi-manuel ¤ Diagnostic différentiel : sous-maxillite,

parotidite n Glande sousmandibulaire est luxable

sur la mandibule n Douleur, écoulement purulent n Echographie

¨  Palper cervical bilatéral simultané ¤ Os hyoïde ¤ Cartilage thyroïde

Examen neurologique

¨  Les paires crâniennes ¤ Oculomoteurs ¤  V (+++) ¤  VII ¤  IX (++) ¤  X ¤  XI ¤  XII (++)

¨  Sympathique cervical ¨  Plexus cervical et/ou brachial

Schémas

• Dimensions • Aspect macro • Rouge : vu • Bleu : palpé • Daté, signé

Localisations

¨  Cavum et cavités naso-‐sinusiennes ¨  Cavité buccale et oropharynx ¨  Pharyngolarynx

¨  Rhinoscopie postérieure, fibroscopie

¨  Fibroscopie ¤ Fosse\es de Rosenmüller ¤ Parois latérales ¤ Souplesse

¨  Trismus ¨  Paires crâniennes II, III, IV, V, VI

Cavum 21

Cavités naso-sinusiennes

¨  Examen clinique ¤  Examen de la cavité buccale

n  Palais dur, ves,bules, gencives, den,,on

¤  Palpa,on du visage (par,es molles, plancher, pyramide) ¤ Ouverture de bouche, paires crâniennes ¤  Rhinoscopie antérieure

n  Endoscopie des fosses nasales n  Au fibroscope souple n  À l’op,que rigide : 0°, 30°, 70°.

¤  Cavité opératoire

Cavités naso-sinusiennes 23

Cavités naso-sinusiennes 24

Cavité buccale

¨  Faire ouvrir largement la bouche ! ¨  2 abaisse-langues ¨  Déplisser toute la surface muqueuse ¨  Visualisation des orifices du Sténon et du Wharton ¨  Palpation bimanuelle du plancher latéral et de la région

sousmandibulaire ¨  Dents, aspect, sensibilité et mobilité ¨  Ecart inter-gingival médian (mesuré)

Cavité buccale

¨  Plancher antérieur 26

Cavité buccale 27

Cavité buccale 28

Cavité buccale 29

Cavité buccale 30

Cavité buccale

¨  Protrac,on linguale : médiane ou déviée ¨  A apprécier par rapport au franchissement de l’arc mandibulaire médian

¨ Palpa,on ++ ¤ Plancher buccal ¤ Langue ¤ Cavité buccale postérieure ¤ Oropharynx

Cavité buccale 32

Cavité buccale postérieure

¨  Trigone rétro-‐molaire ¨  Commissure intermaxillaire

¨  RBMI

Cavité buccale

¨  Les pièges ¤ Prothèse dentaire adjointe non enlevée ¤ Plancher antérieur : les torus ¤ Gencives : les deux faces ¤ Sous es,ma,on

n De l’extension sous muqueuse n De l’extension postérieure vers l’oropharynx (zone de jonc,on linguale)

Oropharynx 35

Oropharynx

¨  Inspec,on et palpa,on •  Voile: mobilité, symétrie •  Zone de jonc,on linguale, BDL : palpa,on, miroir •  Sillon amygdalo-‐glosse : palpa,on, protrac,on, miroir •  Région sous amygdalienne : miroir , fibroscope •  Carrefour : miroir et fibroscope •  Vallécules : miroir ou fibroscope + protrac,on •  Ecart inter-‐gingival médian (extension parapharyngée)

Oropharynx

¨  Palpa,on

Oropharynx

¨  Les pièges ¤ Région sous amygdalienne ¤ Epaisseur de la langue, défense antalgique ¤ Examen du pilier postérieur sur toute sa hauteur ¤ Carrefour et margelle ¤ Extension haute sous une muqueuse saine ¤ Espace retro-‐pharyngé (douleurs), mas,cateur médial (trismus), ptérygo-‐maxillaire (anesthésie douloureuse)

Pharyngo-larynx

¨  Inspec,on par visualisa,on indirecte ¨  Palpa,on dans les tumeurs évoluées

Pharyngo-larynx

¨  Laryngoscopie indirecte 40

Pharyngo-larynx

¨  Laryngoscopie indirecte ¤ Posi,on

n Poitrine en AV n Tête en AR

¤ Faire respirer le pa,ent par la bouche

¤ Passer le miroir entre voile et base de la langue

Pharyngo-larynx

¨  Laryngoscopie indirecte

Base de langue

Sillon glosso- épiglottique (vallécule)

Corde vocale

Epiglotte

Pharyngo-larynx

¨  Tout voir en plusieurs étapes successives ¤  Corde vocale ¤  Commissure antérieure ¤  Face laryngée de l’épiglo\e + pied ¤  Bande ventriculaire, ventricule, margelle (RAE) ¤  Carrefour D et G ¤  Sous glo\e (?) ¤ Mobilité des CV, mobilité des aryténoïdes ¤  Régions sous amygdaliennes ¤  Vallécules

Pharyngo-larynx

¨  Nasofibroscopie 44

Pharyngo-larynx

¨  Nasofibroscopie n Mercryl, salive du pa,ent (an,buée) n  Xylocaïne en spray nasal (non indispensable)

¤  Posi,on du pa,ent pendant l’examen n  Tête légèrement antéfléchie

¤  Faire respirer par le nez jusqu’au passage du voile ¤  Trajet ini,al du fibroscope

n  Horizontal d’avant en arrière n  Parallèle au plancher de la fosse nasale n  Parallèle à la cloison nasale n  Dans un plan para-‐sagi\al

Nasofibroscopie

Cornet inférieur

Plancher de la fosse nasale

Cloison nasale

Nasofibroscopie

Cloison nasale

Choane

Plancher de la fosse nasale

Nasofibroscopie

Cloison nasale

Cornet moyen

Nasofibroscopie

Cloison nasale

Amygdale pharyngée

Queue du cornet inférieur

Nasofibroscopie

Amygdale pharyngée

Fosse\e de Rosenmüller

Sourcil tubaire

Orifice tubaire

Nasofibroscopie Paroi pharyngée postérieure

Face postérieure

du voile

Nasofibroscopie

Face postérieure

du voile

Paroi pharyngée postérieure

Nasofibroscopie

Epiglo\e (bord libre)

Nasofibroscopie

Vallécule

Base de langue

Ligament palato-‐

pharyngé (pilier

postérieur)

Nasofibroscopie

Vallécule

Base de langue

Repli ary-‐épiglolque

Sinus piriforme

« Carrefour »

Nasofibroscopie

Corde vocale

Sinus piriforme Car,lage

cunéiforme

Nasofibroscopie

Corde vocale

Aryténoïde Région rétro-‐cricoïdienne

Sinus piriforme

Paroi pharyngée postérieure 57

Nasofibroscopie

Corde vocale

Commissure vocale

antérieure

Bande ventriculaire

Face laryngée de l’épiglo\e

Nasofibroscopie Commissure laryngée postérieure

Trachée cervicale

Sinus piriforme

Nasofibroscopie

¨  Manœuvre de Valsalva 60

Nasofibroscopie

¨  Complica,ons après traitement 61

Conclusions

¨  Examen clinique ORL « au fauteuil » : élément majeur de la décision thérapeu,que ¤ Renseignements spécifiques : ganglions, mobilité vocale, examen neurologique

¤ Complété par l’examen sous anesthésie générale

¨  Nécessite une pra,que régulière pour être fiable et performant

PANENDOSCOPIE SOUS ANESTHESIE GENERALE

Contenu de la panendoscopie

¨  La pan-‐endoscopie associe: Ø Hypopharyngoscopie, Ø  Laryngoscopie, Ø Oesophagoscopie (au tube rigide ou souple)

Indications de la panendoscopie

¨  Bilan ini,al d’extension, idéalement après l’imagerie

¨  Evalua,on du résultat du traitement ¨  Surveillance après traitement ¨  Endoscopie thérapeu,que

Panendoscopie diagnostique

¨  Indispensable pour tous les carcinomes des VADS ¨  Excep,ons : cavum, sinus de la face, mais le plus souvent biopsie sous AG

¨  Avantages ¤  explore la totalité de la muqueuse ¤  évalue l’extension de la lésion en surface ¤  recherche une autre localisa,on ¤  permet la ou les biopsies

L’anesthésie

¨  L’anesthésie doit être profonde mais courte, donc difficile ¨  La technique de jet ven,la,on à haute fréquence avec

ponc,on intercrico-‐thyroïdienne a supplanté l’AG avec intuba,on et la neuroleptanalgésie

Le matériel

¨  Les spatules et op,ques 0° et 70° ¨  La source lumineuse ¨  Les instruments :

¤  aspira,ons, ¤  pinces à biopsie, ¤  ouvre bouche, ¤  abaisse langue, ¤  protège dents

¨  Le microscope opératoire ¨  Le laser CO2

L’œsophagoscopie

¨  Passage de la BO puis progression lente en défléchissant progressivement la tête

¨  Attention à l’arthrose cervicale

¨  Progression prudente, si difficultés : ne pas hésiter à demander une fibroscopie

Une complica8on grave: la perfora8on œsophagienne

Examen de la cavité buccale et de l’oropharynx

¨  Palpation+++, souvent impossible en consultation (réflexes, douleur)

¨  Plutôt en fin d’examen (risque de saignement gênant la suite de l’examen)

¨  Extractions dentaires éventuellement

Laryngoscopie en suspension

¨  Non systématique : indiquée en cas

n De tumeur endolaryngée n De possibilité d’exérèse

laryngé n De lésion hypopharyngée

pour décoller le larynx vers l’avant

n Nécessité de palpation de la lésion

¨  Utilisation du microscope ¨  Désobstruction laser

Colorations vitales : bleu de toluidine

¨  Permet de visualiser les extensions en surface, mais les progrès des op,ques l’ont fait abandonner

¨  Allonge le temps opératoire

Carcinome en nappe

Œsophage avant bleu

Œsophage après bleu

Résultats de la panendoscopie

¨  Schéma daté et annoté +++++ ¨  Compte rendu détaillé sur la méthode, les difficultés et sur les résultats ¤  Recherche et décrit les extensions qui risquent de modifier la prise en charge : chirurgie conservatrice vs mu,lante, chirurgie vs radiothérapie n  ex: pour l’endolarynx : extension sous-‐glolque commissure antérieure,

plancher du ventricule n  pour l’hypopharynx : bouche œsophagienne, SP car,lagineux

¤  Dépistage des pe,tes lésions surtout basses (SP car,lagineux, BO, rétrocricoide) qui échappant à la clinique et des localisa,ons synchrones

¤  Lacune : la mobilité laryngée

Conclusions

¨  Examen clinique, au fauteuil et sous anesthésie, déterminant en oncologie cervico-‐faciale

¨  Prolongé et non remplacé par l’imagerie ¨  Prend régulièrement le pas sur les examens complémentaires

¨  Sa maîtrise est un prérequis pour chacun des acteurs de la prise en charge mul,disciplinaire

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