RIRRADIATION Cancers des VADS

RIRRADIATIONCancers des VADSDr Alexandre CoutteOncologie RadiothrapieCHU Sud Amiens2mes rencontres rgionales, 15/12/2012

1Dfinitions

V.Grgoire, Sao Paulo, August 20122Introduction 20 60% des patients rcidive 1

Pronostic diffrent entre :rcidive et second cancerrcidive prcoce vs tardivercidive en plein champ vs marginale ou hors champ dirradiationfacteurs locaux et gnraux

Stratgie thrapeutique complexe

Oprabilit ? contrle de la maladie long terme 10% rirradiation seule 2 contrle de la maladie long terme 20% chirurgie + rirradiation 21 Wong & al, JCO, 20062 Vermorken & al, Ann Oncol, 2010

3Examens ComplmentairesSi la TEP na pas encore sa place de manire routinire pour laide au contourage, elle peut tre une aide prcieuse pour le bilan dextension

Vise dceler des mtastases passes inaperues avec les examens conventionnels chez ces patients haut risque

Permettrait dviter les sur-traitementsLonneux & al, JCO , 2010Grgoire & al, The J of Nucl Med, 20114Lsion oprableEtude rtrospective, Sao Paulo, n=246rT et/ou N cavit orale ou oropharynxchirurgie de rattrapage aprs chir (n=73) ou RT(n=96) ou chir+RT (n=76)rcidive = 55%, complications = 37%facteurs pronostiques :Agra & al, Head Neck, 2006

INTERVALLE LIBRESTADEp 0.023p 0.0275Lsion oprableEtude rtrospective, Amsterdamn=331 patients traits par RT-CT87 rcidives + 41 poursuites volutives n=128 (39%)n=42 chirurgies de rattrapage 76% R0, 67% de complications suivi mdian = 10 mois, 57% de rcidives

Leemans, 3rd ICHNO, Barcelona, 20116Lsion oprableRirradiation + CT concomitante postop

GETTEC-GORTEC 99-01, Phase IIIrT ou rN ou rTN ou second cancer aprs radiothrapie19992005, n=130chirurgie rattrapage puis RANDOM Surveillance (n=65) vs ReRT+CT type VOKES (n=65)Janot & al, JCO, 2008

7Lsion inoprablePronostic sombreBest Supportive Care : median OS = 4-6 moisChimiothrapie palliative : median OS = 6 mois 1 (et plus maintenant !)Rirradiation dose curativefaisable mais toxicit et risque de dcs nettement accrus 2-6contrle durable de la maladie de lordre de 10% en cas de rirradiation seule, 20% en cas de chirurgie prlable 2-3

1 Forastiere & al, JCO, 19922 Spencer & al, IJROBP, 20013 Janot & al, JCO, 20084 Langer & al, JCO, 20075 Salama & al, IJROBP, 20066 De Crevoisier & al, JCO 19988Lsion inoprableVermorken, ASCO Virtual Meeting 2007: LBA 6091Vermorken & al, NEJM, 2008

Mtas + Rcidives9Lsion inoprable

Guigay & al, ASCO 2012Essai de phase II, TPEx

2 cycles puis REEVALUATION puis 2 cycles (si RC-RP-Stabilisation) puis maintenance ERBITUXRsultats trs favorables / rapport sries publies, ncessit de phase III10Rirradiation ProblmatiquePour qui ?Pourquoi ?Volume ?Dose ?Et la moelle ?Technique ?Chimiothrapie / Thrapie cible concomitante ?A quel prix ?11Rirradiation Pour Qui ?

Tanvetyanon & al, JCO, 2009

n = 103 / Rirradiation (47% chir - 70% de CT conco - median dose = 60 Gy) population slectionner12Rirradiation Pour Qui ?

Est-ce raisonnable ?

ce serait comme escalader la face nord de lEverest en tongs13Rirradiation Pour Qui ?

p = 0.083p = 0.017Spencer & al, IJROBP, 2001Essai RTOG 96-1014Rirradiation Pourquoi ?Mdiane de survie = 8-17 mois (essais RTOG = 8.5-12.1)NB : 10 mois dans le bras CDDP-5FU-Erbitux (EXTREME, Vermorken), 14 mois dans lessai TPEx (J.Guigay, IGR)

Impact positif de la chimiothrapie concomitante probable (en extrapolant les rsultats des mtanalyses MACH-NC) MAIS pas dtudes randomise comparant ReRT vs ReRT-CT

EI : mucite grade 3-4 = 10-30%, dermite grade 3-4 = 10%, ruptures carotidiennes15Rirradiation Pourquoi ?ETUDEnR/SC

%CHIR

%CT

%TECHNIQUEMEDIANDOSE

GyMEDIANOS

month2YOS

%TOX tardive> 3%Sin&Cav&Saliv&Autre%LangerJCO 2007RTOG9977/3301003D-IMRTSplit Hyperf6012.125.937.410SpencerH&N 2008RTOG7976/2401002D-3DSplit Hyperf608.516.922.43De CrevoisierJCO 1998IGR16981/19084n27=65 / 2n106=60/2+5FU-Hun36=60/1.5bid+cddp601021> 4015JanotJCO 2008GORTEC13071/29100502D-3D6021.1 rtct15.8 surv46 rtct40 surv260ChoeCancer 2011CHICAGO16689/11491003D6610.324.8> 2011.4LeeIJROBP 2007MSKCC1051003471IMRT = 70%59.41537154316Rirradiation Volume ?Trs limit +++GTV + 1-2 cm CTVCTV + 5 mm PTVPas de volume prophylactique

Trs grande variation de volumes etsurtout de marges dans les tudes publies

GTVCTVPTV17Rirradiation Volume ?

18Rirradiation Volume ?Le plus restreint possible

19

une dromadaire, cest un cheval dessin par un comit dexperts Jean YannV.Grgoire (UCL, Brussels) : 20Rirradiation Dose ?

Haraf & al, Ann Oncol, 1996Une prescription infrieure 58 Gy, cest un sparadrap sur une jambe de bois

21Rirradiation Dose ?

Choe & al, Cancer, 201122Rirradiation Dose ?Principaux essais publis : mdiane = 60 Gy

Si possible et pour un meilleur contrle locorgional 66-70 Gy ?23Rirradiation Et la Moelle ?45 Gy = ?

Nieder & al, IJROBP, 200624Rirradiation Technique ?

Contrle 1 an70 Gy + 3 CDDP 100mg/m2TDM initial25Rirradiation Technique ?IMRT

Par rapport aux techniques conventionnelles :

Potentiellement moins deffets indsirablesContrle locorgional au moins identiqueHautes doses (voisines de 70 Gy) plus aisesSulman & al, IJROBP, 2009Duprez & al, Radioth Oncol, 2009

26Rirradiation Technique ?

Lee & al, IJROBP, 200727EtudenCHIR

%CT

%MedianDose

GyMedianOS

month2YOS

%TOXtardive> 3%SulmanIJROBP, 2009782749601861< 20LeeIJROBP, 2007105347159.4253711PopovtzerIJROBP, 2009660716416.94029ZwickerHead & Neck, 201138345049175321SherCancer, 2010354910060234846GoldsteinHead & Neck, 20084139061.110.219.5-ChenIJROBP, 201121-0662140-BiagioliIJROBP, 20074141.5100601848.715DuprezRadioth Oncol, 20098423206913.43513ChoeCancer, 2011166491006610.324.8> 20De CrevoisierJCO, 1998169084601021> 40IMRTREF IMRT 174028Rirradiation Technique ?Centre Oscar LambretPhase I : n=40, Phase II : n=56Cyberknife (6x6 Gy, 12 jours) + Cetuximab (400 +250x4)Effets indsirables minimesLartigau, 3rd ICHNO, Barcelona, 2011

29Rirradiation Technique ?Ankara, Turquien= 46Cyberknife (30 Gy en 5 fractions le plus souvent)32% de cavum !!!mdiane OS = 11.9 mois27% de rponses compltes (n=10)17% de ruptures carotidiennes au cours du suivi !!!Cengiz & al, IJROBP, 201130Rirradiation Technique ?

Wong & al, Sem in Radiation Oncol, 2012 idem / IMRT meilleur / IMRT & 3D-RT31Rirradiation Chimiothrapie / Thrapie cible concomitante ?Aucune tude randomise comparant ReRT vs ReRT-CT

Aucune tude randomise comparant 1 protocole de CT concomitante vs un autre

Peu de donnes avec le Cetuximab

Beaucoup de publications avec le schma Vokes : split course RT + 5FU-Hydroxyure

Mais aussi : CDDP-TaxolCDDP-5FUTaxotereCDDPCDDP-TaxotereTriplets32Rirradiation Chimiothrapie / Thrapie cible concomitante ?Etude rtrospective Vokes vs Vokes + 3me drogueMeilleur contrle locoR, OS et PFS avec tripletMAIS Toxicit +++, 19 dcs toxiques

Salama & al, IJROBP, 200633Rirradiation A Quel Prix ?Risque accru de voir apparatre : ostoradioncrose, fibrose, trismus, troubles de dglutition, ulcrations chroniques, xrostomie

Rupture carotidienne : fatale dans la majorit des casRevue littrature (McDonald) : 27 sries, 1554 patients, 2.6% sans effet significatif CT ou chirurgie premireMcDonald & al, IJROBP, 2012

34Rirradiation A Quel Prix ?Srie CHICAGO :

n = 166, phases I&II de 1986 200620% de dcs imputables au ttt9% de ruptures carotidiennes11% dostoradioncroses68% de gastrostomies (derniers survivants)Choe & al, Cancer, 201135GORTEC 98-03n = 57, arrt prmaturTtt palliatifCritre principal : OSReRT-CT (schma Vokes) VS CT (mtho)4 RC bras Re-RT, OS idem, 16 toxicits tardives grade 3-4 (11 ReRT-CT et 5 CT)

Tortochaux & al, Radioth Oncol, 2011

36Etudes en cours

RTOG 0421 : avorte

Aucune tude randomise comparant chimiothrapie vs ReRT-CT37Etudes en coursJANORL2 (n=328, phaseII/III) : compare 2 modalits de r-irradiation aprs chirurgie de rattrapage schma Vokes split course + 5FU-Hydroxyuree bifractionne + Cetuximab

pour le moment = 28 inclus, dlais CHIR REIRRADIATION = 8 semaines

GORTEC 2008-01 (n=62, phase II) : Dr Martintumeur en place, dlai minimal de 1 an entre les 2 pisodes bifractionne (5 semaines ) 66Gy+ Cetuximab

14 inclus ce jour, 5 evts indsirables gravesAu moins 75% du volume de rcidive inclus dans la 50 Gy irradiation prcdente

Contrle qualit radiothrapieQA GORTEC38Head & Neck RadiotherapySmokingHPVIMRTMorbidityChemotherapyFractionationHypoxiaRehabilitationEGFRAnemiaDoseTarget VolumesTEP MRICo-morbiditySurgery39Head & Neck ReirradiationHPVIMRTMorbidityChemotherapyFractionationHypoxiaRehabilitationEGFRAnemiaDoseTarget VolumesTEP MRICo-morbiditySurgerySmoking40ConclusionChirurgie de rattrapage : traitement de rfrencePopulation slectionne : OMS, comorbidits, volume, facteur tempsVolume restreintDose > 60 GyChimiothrapie / Thrapie cible : oui mais laquelle ?Technique : IMRT, Cyberknife, fractionnement ? < ToxicitInclure dans les ESSAIS !

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