Anne GODIER Service d’Anesthésie-Réanimation, hôpital Européen Georges Pompidou, Paris

INSERM UMRS 1140, faculté de pharmacie, Université Paris Descartes

26èmes Journées Nationales de AMCAR – juin 2019

Gestion des anticoagulants pour une chirurgie programmée

Disclosures

Research Support/P.I. No relevant conflicts of interest to declare

Employee No relevant conflicts of interest to declare

Consultant No relevant conflicts of interest to declare

Major Stockholder No relevant conflicts of interest to declare

Speakers Bureau No relevant conflicts of interest to declare

Honoraria Bayer, BMS-Pfizer, Boehringer-Ingelheim,

Sanofi, LFB, Octapharma, CSL-Behring

Scientific Advisory Board No relevant conflicts of interest to declare

Consultation

d’anesthésie

* *

AVK Prothèse valvulaire mécanique

AVK

AOD

Prévention AVC ds la FA

Traitement et prévention des récidives ds la MTEV

Gestion des anticoagulants pour une chirurgie programmée

10% / an

Consultation

d’anesthésie

*

Risque thrombotique

du patient

de la chirurgie

Risque hémorragique

de la chirurgie

Délais :

Conséquences du report

de la chirurgie

*

AVK Prothèse valvulaire mécanique

AVK

AOD

Prévention AVC ds la FA

Traitement et prévention des récidives ds la MTEV

Gestion des anticoagulants pour une chirurgie programmée

10% / an

Consultation

d’anesthésie

*

Anticoagulants :

Poursuite

Interruption

Interruption avec relais

Report de la chirurgie

Risque thrombotique

du patient

de la chirurgie

Risque hémorragique

de la chirurgie

Délais :

Conséquences du report

de la chirurgie

*

AVK Prothèse valvulaire mécanique

AVK

AOD

Prévention AVC ds la FA

Traitement et prévention des récidives ds la MTEV

Gestion des anticoagulants pour une chirurgie programmée

10% / an

Consultation

d’anesthésie

*

Anticoagulants :

Poursuite

Interruption

Interruption avec relais

Report de la chirurgie

Risque thrombotique

du patient

de la chirurgie

Risque hémorragique

de la chirurgie

Délais :

Conséquences du report

de la chirurgie

*

AVK

Prothèse valvulaire mécanique

Prévention AVC ds la FA

Traitement et prévention des récidives ds la MTEV

Gestion des anticoagulants pour une chirurgie programmée

2008

Evaluation du risque hémorragique de la procédure

Faible

Elevé

Procédures réalisées sans arrêt des AVK

Procédures

à faible risque hémorragique

Saignements peu fréquents

de faible intensité

aisément contrôlés

Procédures réalisées sans arrêt des AVK

Conditions

2<INR<3 à contrôler avant le geste

Pas de risque hémorragique associé

- médicament

- comorbidité interférant avec l’hémostase

Procédures

à faible risque hémorragique

Saignements peu fréquents

de faible intensité

aisément contrôlés

Procédures réalisées sans arrêt des AVK

Conditions

2<INR<3 à contrôler avant le geste

Pas de risque hémorragique associé

- médicament

- comorbidité interférant avec l’hémostase

Procédures

à faible risque hémorragique

Saignements peu fréquents

de faible intensité

aisément contrôlés

Dans les autres cas, l’arrêt des AVK est recommandé.

Procédures nécessitant l’arrêt des AVK

Dans les autres cas, l’arrêt des AVK est recommandé.

La valeur de 1,5 (1,2 en neurochirurgie) peut être retenue comme seuil d’INR en dessous

duquel il n’y a pas de majoration des complications hémorragiques péri-opératoires.

INR < 1,5 INR < 1,5

Procédures nécessitant l’arrêt des AVK

La question des relais péri-opératoires

Risque thromboembolique ?

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

0 1 2 3 4 5 6CHADS2

%

Taux d’AVC pour 100 patients année

Insuffisance cardiaque Congestive 1

Hypertension 1

Age 75 ans 1

Diabète 1

Stroke : AIT-AVC 2

Score CHADS2

FA : risque thromboembolique

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

0 1 2 3 4 5 6CHADS2

%

Taux d’AVC pour 100 patients année

Insuffisance cardiaque Congestive 1

Hypertension 1

Age 75 ans 1

Diabète 1

Stroke : AIT-AVC 2

Score CHADS2

FA : risque thromboembolique

18% / an

0,05% / j

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

0 1 2 3 4 5 6CHADS2

%

Taux d’AVC pour 100 patients année

Risque

Faible modéré élevé

<5% 5-10% >10%

FA : risque thromboembolique

Insuffisance cardiaque Congestive 1

Hypertension 1

Age 75 ans 1

Diabète 1

Stroke : AIT-AVC 2

Score CHADS2

Valve

mécanique

FA MVTE

Risque modéré

autres Autres TVP et EP

Risque élevé Toute les valves

mécaniques

AVC /AIT

Embolie

EP < 3 mois

TVP Prox < 3mois

MVTE récidivante

Relais et risque thrombotique: synthèse

RELAIS

BRIDGE

Douketis JD. NEJM 2015; 823-33

BRIDGE

Douketis JD. NEJM 2015; 823-33

BRIDGE

Douketis JD. NEJM 2015; 823-33

p=0.73

BRIDGE

Douketis JD. NEJM 2015; 823-33

BRIDGE

Douketis JD. NEJM 2015; 823-33

Valve

mécanique

FA MVTE

Risque modéré

autres Autres TVP et EP

Risque élevé Toute les valves

mécaniques

AVC /AIT

Embolie

EP < 3 mois

TVP Prox < 3mois

MVTE récidivante

Relais et risque thrombotique: synthèse

RELAIS

Modalités du relais préopératoire : exemple

Arrêt des Héparines:

HNF IVSE: 6 h

HNF SC: 12 h

HBPM: 24 h

Avis de l’équipe médico chir

Il est souhaitable

que les interventions

aient lieu le matin

non

oui

J-7-10: INR

-

-

-

-

-

Guidance Statement for the initiation of post-procedural therapeutic parenteral

anticoagulation in patients with moderate or high thrombotic risk:

Following procedures with a lower postprocedural risk of bleeding, therapeutic

parenteral anticoagulation, if indicated, can be started within the first 24 hours after

the procedure in collaboration withthe proceduralist and care team.

Following procedures with a higher postprocedural risk of bleeding, therapeutic

parenteral anticoagulation should be delayed for at least 48 to 72 hours after the

procedure.

2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Periprocedural

Management of Anticoagulation in Patients with Nonvalvular atrial fibrillation

2017

Valve

mécanique

FA MVTE

Risque modéré

autres Autres TVP et EP

Risque élevé Toute les valves

mécaniques

AVC /AIT

Embolie

EP < 3 mois

TVP Prox < 3mois

MVTE récidivante

Relais et risque thrombotique: Valves mécaniques

RELAIS

556 patients

Prothèse mécanique

*

mitrale

n=136

aortique

n=372

multiples

n=48

24.5% 38%

Daniels et al. Thromb Res 2009

Prothèse d’ancienne génération

32%

14.8% 41.2% FA associée

52.1%

Chirurgie 79.6% relais (pré- post- ou les deux)

556 patients

Prothèse mécanique

*

mitrale

n=136

aortique

n=372

multiples

n=48

24.5% 38%

Daniels et al. Thromb Res 2009

Prothèse d’ancienne génération

32%

14.8% 41.2% FA associée

52.1%

Chirurgie

Evénements à 90 jours

Thromboemboliques*

mortalité

0.90%

0%

Saignements majeurs

mortalité

3.6%

0.2%

79.6% relais (pré- post- ou les deux)

*IDM, AVC, AIT, angor instable

556 patients

Prothèse mécanique

*

mitrale

n=136

aortique

n=372

multiples

n=48

24.5% 38%

Daniels et al. Thromb Res 2009

Prothèse d’ancienne génération

32%

14.8% 41.2% FA associée

52.1%

Chirurgie

Evénements à 90 jours

Thromboemboliques*

mortalité

0.90%

0%

Saignements majeurs

mortalité

3.6%

0.2%

79.6% relais (pré- post- ou les deux)

*IDM, AVC, AIT, angor instable

Facteurs prédictifs: position mitrale

Prothèses multiples, FA, atcd d’AVC

556 patients

Prothèse mécanique

*

mitrale

n=136

aortique

n=372

multiples

n=48

24.5% 38%

Daniels et al. Thromb Res 2009

Prothèse d’ancienne génération

32%

14.8% 41.2% FA associée

52.1%

Chirurgie

Evénements à 90 jours

Thromboemboliques*

mortalité

0.90%

0%

Saignements majeurs

mortalité

3.6%

0.2%

79.6% relais (pré- post- ou les deux)

*IDM, AVC, AIT, angor instable

Facteurs prédictifs: position mitrale

Prothèses multiples, FA, atcd d’AVC

20.4% pas de relais

Aortique «isolée »

0 épisode

PERIOP-2 A Safety and Effectiveness of LMWH vs Placebo Bridging Therapy for

Patients on Long Term Warfarin

Requiring Temporary Interruption of Warfarin.

1 471 patients traités par AVK

prothèse mécanique

ou FA à haut risque

+ chirurgie programmée à

risque hémorragique

AVK reprise J0 (x2 pdt 24h)

Dalteparine* pdt >4 J

Dalteparine J-3 à J-1

C

H

I

R

U

R

G

I

E

AVK arrêt J-6

Pas de relais

Kovacs MJ Poster ASH 2018

n=304 prothèse mécanique

mitrale

n=132

aortique

n=172

+ FA

n=99

A 90 jours

Év. thromboemboliques

Saignements majeurs

Exclusion: vieilles prothèses, prothèses multiples, atcd thromboembolique

R

PERIOP-2

Pas de bénéfice à un relais post-opératoire chez les patients porteurs d’une

prothèse mécanique, bénéficiant d’un relais pré-opératoire ?

Pas de relais

n=153

Relais

n=151

p value

Evénements

thromboemboliques*

0 1 (0.67%) 0.50

Saignements majeurs 3 (1.96%) 1 (0.67%) 0.62

à 90 jours

AVC, embolie systémique, EP, TVP proximale, IDM

Kovacs MJ Poster ASH 2018

A Safety and Effectiveness of LMWH vs Placebo Bridging Therapy for

Patients on Long Term Warfarin

Requiring Temporary Interruption of Warfarin.

Valve

mécanique

FA MVTE

Risque modéré

autres Autres TVP et EP

Risque élevé Toute les valves

mécaniques

AVC /AIT

Embolie

EP < 3 mois

TVP Prox < 3mois

MVTE récidivante

RELAIS

Relais et risque thrombotique: Valves mécaniques

D’après Heit JA, Arch Intern Med 2000; 160: 761-8

jours

%

Risque de récidive chez les patients traités

Antécédent de maladie thromboembolique veineuse:

risque thromboembolique

D’après Heit JA, Arch Intern Med 2000; 160: 761-8

jours

%

Risque de récidive chez les patients traités

ELEVÉ ELEVÉ

Antécédent de maladie thromboembolique veineuse:

risque thromboembolique

D’après Heit JA, Arch Intern Med 2000; 160: 761-8

jours

%

Risque de récidive chez les patients traités

ELEVÉ ELEVÉ

TRÈS

ELEVÉ

Antécédent de maladie thromboembolique veineuse:

risque thromboembolique

Le risque très élevé est défini par un événement (thrombose veineuse profonde

proximale et/ou embolie pulmonaire) datant de moins d’un mois.

Le risque élevé est défini par un événement (thrombose veineuse profonde

proximale et/ou embolie pulmonaire) datant de moins de trois mois ou par un

accident associé à un SAPL

Dans les autres cas, le risque de récidive est modéré

Le risque très élevé est défini par un événement (thrombose veineuse profonde

proximale et/ou embolie pulmonaire) datant de moins d’un mois.

Le risque élevé est défini par un événement (thrombose veineuse profonde

proximale et/ou embolie pulmonaire) datant de moins de trois mois ou par un

accident associé à un SAPL

Dans les autres cas, le risque de récidive est modéré

Relais

Relais

PAS de relais

Le risque très élevé est défini par un événement (thrombose veineuse profonde

proximale et/ou embolie pulmonaire) datant de moins d’un mois.

Le risque élevé est défini par un événement (thrombose veineuse profonde

proximale et/ou embolie pulmonaire) datant de moins de trois mois ou par un

accident associé à un SAPL

Dans les autres cas, le risque de récidive est modéré

Relais

il est suggéré de discuter la mise en place d’un filtre cave optionnel en préopératoire

Relais

PAS de relais

Le risque très élevé est défini par un événement (thrombose veineuse profonde

proximale et/ou embolie pulmonaire) datant de moins d’un mois.

Le risque élevé est défini par un événement (thrombose veineuse profonde

proximale et/ou embolie pulmonaire) datant de moins de trois mois ou par un

accident associé à un SAPL

Dans les autres cas, le risque de récidive est modéré

Relais

il est suggéré de discuter la mise en place d’un filtre cave optionnel en préopératoire

Relais

Relais post-procédural par HBPM ou HNF à dose curative

dès que l’hémostase le permet (à titre indicatif : entre 24 et 72 heures)

PAS de relais

Valve

mécanique

ACFA MVTE

Risque modéré

autres Autres TVP et EP

Risque élevé Toute les valves

mécaniques

AVC /AIT

Embolie

EP < 3 mois

TVP Prox < 3mois

SAPL

Synthèse : AVK et chirurgie à risque hémorragique élevé

RELAIS

Relais post-op si

déficit connu en

protéine C ou S

AVK :

Dernière prise à J-5

AVK :

Reprise J0-J1 Pré-op

+

Post-op : 24-72h

Anti-Vitamine K Anticoagulants oraux directs

Propositions du GIHP

Gestion des AOD pour la chirurgie et les actes invasifs programmés : propositions réactualisées du GIHP ‐Septembre 2015

Albaladejo P, et al. Anaesth Crit Care Pain Med. 2017;36:73-76.

Chirurgie

programmée

Gestion péri-opératoire des AOD

10% / an

Anticoagulants Oraux Directs

Prévention des AVC dans la FA

Traitement et prévention des ETEV

dabigatran

apixaban rivaroxaban

*

Chirurgie

programmée

Gestion péri-opératoire des AOD

10% / an

Gestion péri-opératoire spécifique

Anticoagulants Oraux Directs

Prévention des AVC dans la FA

Traitement et prévention des ETEV

dabigatran

apixaban rivaroxaban

Risque thromboembolique

Risque Hémorragique

*

Chirurgie

programmée

Gestion péri-opératoire des AOD

10% / an

Gestion péri-opératoire spécifique

Faible

Elevé

Risque

hémorragique

Patient anticoagulé

Anticoagulants Oraux Directs

Prévention des AVC dans la FA

Traitement et prévention des ETEV

dabigatran

apixaban rivaroxaban

Arrêt des AOD

Risque thromboembolique

Risque Hémorragique

*

Chirurgie

programmée

Gestion péri-opératoire des AOD

10% / an

Gestion péri-opératoire spécifique

Faible

Elevé

Risque

hémorragique

Patient anticoagulé

Anticoagulants Oraux Directs

Prévention des AVC dans la FA

Traitement et prévention des ETEV

dabigatran

apixaban rivaroxaban

Arrêt des AOD

Sans dosage bio

Ensemble de la pop

Risque thromboembolique

Risque Hémorragique

*

Durée d’arrêt?

Chirurgie

programmée

Gestion péri-opératoire des AOD

10% / an

Gestion péri-opératoire spécifique

Faible

Elevé

Risque

hémorragique

Patient anticoagulé

Anticoagulants Oraux Directs

Prévention des AVC dans la FA

Traitement et prévention des ETEV

dabigatran

apixaban rivaroxaban

Arrêt des AOD

Approche pharmacocinétique Sans dosage bio

Ensemble de la pop

Risque thromboembolique

Risque Hémorragique

*

Durée d’arrêt?

t1/2

f°rénale

SmPC

Buckley LF. Clin Cardiol 2017; 40:46–52

Breuer G. Curr Opin Anesthesiol 2014, 27:409 – 419

Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban

Tmax (h) 1.25-3 2-4 1-3 1-2

Half-life (h) 12-14 9-13 10-14 9-11

Approche pharmacocinétique

SmPC

Buckley LF. Clin Cardiol 2017; 40:46–52

Breuer G. Curr Opin Anesthesiol 2014, 27:409 – 419

Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban

Tmax (h) 1.25-3 2-4 1-3 1-2

Half-life (h) 12-14 9-13 10-14 9-11

Approche pharmacocinétique

Durée d’arrêt ?

5 demi-vies 3,125% de la concentration

4 x 125 x 12h 60 hh 48h

SmPC

Buckley LF. Clin Cardiol 2017; 40:46–52

Breuer G. Curr Opin Anesthesiol 2014, 27:409 – 419

Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban

Tmax (h) 1.25-3 2-4 1-3 1-2

Half-life (h) 12-14 9-13 10-14 9-11

Approche pharmacocinétique

Durée d’arrêt ?

5 demi-vies 3,125% de la concentration

4 x 125 x 12h 60 hh 48h

Dernière prise à J-3

-60h

SmPC

Buckley LF. Clin Cardiol 2017; 40:46–52

Breuer G. Curr Opin Anesthesiol 2014, 27:409 – 419

Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban

Tmax (h) 1.25-3 2-4 1-3 1-2

Half-life (h) 12-14 9-13 10-14 9-11

Bioavailability 6-7% 80% 66% 45%

Plasma protein binding 35% >90% 87% 40-60%

Elimination with dialysis yes Very little Very little little

P-gp-transporter interaction ++ + + +

CYP3A4 interaction - + + +

Renal elimination 80% 65% renal

(33%active)

27% 35%

Approche pharmacocinétique

SmPC

Buckley LF. Clin Cardiol 2017; 40:46–52

Breuer G. Curr Opin Anesthesiol 2014, 27:409 – 419

Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban

Tmax (h) 1.25-3 2-4 1-3 1-2

Half-life (h) 12-14 9-13 10-14 9-11

Bioavailability 6-7% 80% 66% 45%

Plasma protein binding 35% >90% 87% 40-60%

Elimination with dialysis yes Very little Very little little

P-gp-transporter interaction ++ + + +

CYP3A4 interaction - + + +

Renal elimination 80% 65% renal

(33%active)

27% 35%

Approche pharmacocinétique

SmPC

Buckley LF. Clin Cardiol 2017; 40:46–52

Breuer G. Curr Opin Anesthesiol 2014, 27:409 – 419

Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban

Tmax (h) 1.25-3 2-4 1-3 1-2

Half-life (h) 12-14 9-13 10-14 9-11

Bioavailability 6-7% 80% 66% 45%

Plasma protein binding 35% >90% 87% 40-60%

Elimination with dialysis yes Very little Very little little

P-gp-transporter interaction ++ + + +

CYP3A4 interaction - + + +

Renal elimination 80% 65% renal

(33%active)

27% 35%

CrCl >80 ml/min 14–17 5-9 8-15 8.6

CrCl 50–79ml/min 16.6 8,7 14.6 9.4

CrCl 30–49ml/min 18.7 9 17.6 16.9

CrCl <30 ml/min 27.5 9.5 17.3 -

Half-life according to renal function (h)

Approche pharmacocinétique

SmPC

Buckley LF. Clin Cardiol 2017; 40:46–52

Breuer G. Curr Opin Anesthesiol 2014, 27:409 – 419

Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban

Tmax (h) 1.25-3 2-4 1-3 1-2

Half-life (h) 12-14 9-13 10-14 9-11

Bioavailability 6-7% 80% 66% 45%

Plasma protein binding 35% >90% 87% 40-60%

Elimination with dialysis yes Very little Very little little

P-gp-transporter interaction ++ + + +

CYP3A4 interaction - + + +

Renal elimination 80% 65% renal

(33%active)

27% 35%

CrCl >80 ml/min 14–17 5-9 8-15 8.6

CrCl 50–79ml/min 16.6 8,7 14.6 9.4

CrCl 30–49ml/min 18.7 9 17.6 16.9

CrCl <30 ml/min 27.5 9.5 17.3 -

Approche pharmacocinétique

+ 1-2 jours d’arrêt

Dernière prise J-4/5

Half-life according to renal function (h)

Une dernière prise à J-3 avant le geste est proposée

pour des clairances supérieures à 30 ml/min

Compte tenu de l'élimination principalement rénale du dabigatran, une durée

d'arrêt différente est proposée en fonction de la clairance de la créatinine

calculée selon la formule de Cockcroft et Gault :

dernière prise à J-4 si Clcr ≥ 50 ml/min

et dernière prise à J-5 si Clcr comprise entre 30 et 50 ml/min

Ceci suppose que l'on dispose d'une créatininémie récente lors de la

consultation d'anesthésie.

Dabigatran

Rivaroxaban et apixaban

AOD

et chirurgie à haut risque hémorragique

La question des relais pré-opératoires

4133 patients ayant un arrêt des anticoagulants pour un acte invasif programmé

Relais par des héparines : 15 % des patients traités par dabigatran

28% des patients traités par AVK

Comparaison des complications selon relais / pas de relais

Relais AVK Dabigatran

Hémorragie majeure oui 6,8% 6,5%

non 1,6% 1,8%

AVC-Embolie

systémique

oui 0,5% 0,5%

non 0,2% 0,3%

Ev thromboembolique oui 1,8% 1,2%

non 0,3% 0,6%

4133 patients ayant un arrêt des anticoagulants pour un acte invasif programmé

Relais par des héparines : 15 % des patients traités par dabigatran

28% des patients traités par AVK

Comparaison des complications selon relais / pas de relais

Relais AVK Dabigatran

Hémorragie majeure oui 6,8% 6,5%

non 1,6% 1,8%

AVC-Embolie

systémique

oui 0,5% 0,5%

non 0,2% 0,3%

Ev thromboembolique oui 1,8% 1,2%

non 0,3% 0,6%

p=0,463

p=0,158

p=0,321

p=0,007

4133 patients ayant un arrêt des anticoagulants pour un acte invasif programmé

Relais par des héparines : 15 % des patients traités par dabigatran

28% des patients traités par AVK

Comparaison des complications selon relais / pas de relais

Relais AVK Dabigatran

Hémorragie majeure oui 6,8% 6,5%

non 1,6% 1,8%

AVC-Embolie

systémique

oui 0,5% 0,5%

non 0,2% 0,3%

Ev thromboembolique oui 1,8% 1,2%

non 0,3% 0,6%

p<0,001 p<0,001

p=0,463

p=0,158

p=0,321

p=0,007

4133 patients ayant un arrêt des anticoagulants pour un acte invasif programmé

Relais par des héparines : 15 % des patients traités par dabigatran

28% des patients traités par AVK

Comparaison des complications selon relais / pas de relais

2014

Poursuite 22%

Arrêt sans relais 49%

Arrêt avec relais par héparine prophylactique 7%

curative 23%

595 patients traités par AOD

avec 863 procédures invasives

AOD : 76% de rivaroxaban

2014

Poursuite 22%

Arrêt sans relais 49%

Arrêt avec relais par héparine prophylactique 7%

curative 23%

595 patients traités par AOD

avec 863 procédures invasives

AOD : 76% de rivaroxaban

Comparaison des complications selon relais / pas de relais

2014

Poursuite 22%

Arrêt sans relais 49%

Arrêt avec relais par héparine prophylactique 7%

curative 23%

NS

NS

595 patients traités par AOD

avec 863 procédures invasives

AOD : 76% de rivaroxaban

Comparaison des complications selon relais / pas de relais

2014

Poursuite 22%

Arrêt sans relais 49%

Arrêt avec relais par héparine prophylactique 7%

curative 23%

NS

NS

595 patients traités par AOD

avec 863 procédures invasives

AOD : 76% de rivaroxaban

Comparaison des complications selon relais / pas de relais