Gestion péri-opératoire des anticoagulants

Dr Fiant Anne-Lise

15 Octobre 2011

Introduction

• Anticoagulants nécessaires en postopératoire ou déjà présents comment les gérer??

• Gestion des patients sous AVK

• Compromis entre risque Hémorragique/Thrombotique

• Nature de l’acte chirurgical, le terrain et la pathologie sous-jacente

• Réflexion multidisciplinaire

Anticoagulation nécessaire en postopératoire ?

Chirurgies à risque thrombotique

• Chirurgie abdominale majeure : foie, pancréas, colon, MICI, cancer du

tractus digestif

• Après chirurgie de la hanche et du genou

• Polytraumatisé

EVALUATION DU RISQUE

THROMBOTIQUE EN CHIRURGIE

Risque Faible

Risque Modéré

Risque Elevé

Chirurgie non compliquée de la lithiase biliaire Toute chirurgie : -durée < 30 min -âge malade < 40 ans -sans facteur de risque associé

Chirurgie viscérale(colorectale et de la lithiase biliaire exceptées) : -durée > 30 min -âge du malade > 40 ans - sans facteur de risque important * associé

Chirurgie lourde des MI (orthopédique et traumatologique) Chirurgie colorectale Chirurgie viscérale (lithiase biliaire exceptée) : -durée > 30 min -âge malade > 40 ans - facteur(s) de risque importants*

*(Antécédent de TVP, AVC, cancer, hypercoagulabilité). La définition d’un facteur de risque « important », telle qu’elle est proposée ici, est en fait sujette à caution. La notion de cumul, chez un même malade, de plusieurs facteurs de risque doit également être prise en compte.

Autres situations à risque de thrombose

• Stase veineuse (immobilisation prolongé, accouchement, obésité (IMC>30), paralysie des membres)

• Altération de la paroi des vaisseaux (chirurgie thrombotique)

• Anomalies sanguines (thrombophilie congénitale ou acquise (déficit prot C, facteur V Leiden…), SAPL…).

• Traitements au long cours : corticothérapie, THS

• FDR : traumatisme, varices, ATCD de TVP, Âge>40ans avec autonomie limitée, tabagisme

• Autres : I Card, Respi, infection sévère, chirurgie récente, cancer avec radio, chimio et hormonothérapie

• Stent…

Traitement

• HBPM ou HNF durée postopératoire après chir générale : 7-10j

• Adaptation de la durée selon la chirurgie et le terrain

• Bas de contention+

• RFE SFAR 2011 CM. Samama, N. Rosencher

PTH 42j, PTG 14+/-35j, fracture du col 14j, polytrauma 14-21j

Chirurgie digestive carcinologique 1mois

Chirurgie bariatrique IMC>40=double injection min 10j

…

Anticoagulation présente en pré-opératoire ?

4 Règles fondamentales

• AVK : cinétique et antagonisation

• HNF et HBPM : cinétique, AMM et surveillance

• Le patient : indication AVK, risque embolique et risque hémorragique personnel

• La chirurgie : risque thrombotique propre, risque hémorragique, conséquences spécifiques de l’hémorragie??

Risque thromboembolique annuel avec ou sans anticoagulation

Sans AVK Sous AVK

FA isolée 1- 4,5% 1,5%

FA et AVC antérieur 12-15% 1,7%

Valve mécanique

-aortique

-mitrale

4%

8% (4-12% ?)

0,7%

1,1% (0,9-1,5%)

Récidive MVTE 20% 2,5-7,5%

Score CHADS

• C : insuffisance cardiaque 1pt

• H : HTA 1pt

• A :âge>75ans 1pt

• D : diabète 1pt

• S: stroke (atcd AVC ou AIT) 2pts

FDR thrombotique chez des patients traités par AVK FDR : âge>75, diabète, HTA, ATCD AVC et AIT, insuffisance

VG

Valve FA MTE

Risque

élevé

AVC-AIT<1mois

Aortique à bille

Position mitrale

AVC-AIT<1mois

Atteinte mitrale

d’origine

RAA

ETE<1mois

Cancer, anticorps

antiphospholipides

, I cardiaque, I

respiratoire

Risque

modéré

Position aortique

Disque ou ailette et 2

FDR d’AVC ou plus

FA chronique et 2

FDR ou plus

d’AVC

ETE<6mois

ETE après % AVK

Risque

faible

Position aortique et < 2

FDR d’AVC

FA chronique et <2

FDR d’AVC

Absence de FDR

ETE : événement thromboembolique

HAS 2008 : relais héparine nécessaire

• Prothèses valvulaires mécaniques (grade C)

• ACFA à haut risque thromboembolique défini par un ATCD AVC transitoire ou permanent ou d’embolie

systémique (sinon pas de relais nécessaire préop mais

reprise ds les 24-48h postop)

• Patients aux ATCD de MTEV si de moins de 3 mois ou une MTEV récidivante idiopathique (2 épisodes dt au moins une ss fdr) sinon ss relais et reprise 24-48h

Risque Hémorragique selon la chirurgie

Risque élevé=2-4% sur 48h Faible risque hémorragique <2% sur 48h

Durée>45min PAC et remplacement valvulaire Intervention vasculaire et aortique Chirurgie carcinologique Biopsie rénale Biopsies et polypectomie endoscopique Sphinctérotomie par voie endoscopique CMF et extractions dentaires complexes Laminectomie, PTH, PTG

Cholécystectomie, hernie inguinale Hystérectomie par voie abdominale Biopsie peau, vessie, prostate, sein, thyroïde, ganglions Endoscopies sans biopsie ou avec possibilité de tt endoscopique du saignement Gestes cutanés Cathétérisme cardiaque Canal carpien Dilatation du col et curetage utérin Cataracte Infiltrations articulaires Endoscopie sans biopsie Biopsie cutanée

Evaluation de la perte sanguine péri-opératoire

Quels Traitements??

• Sintron demi vie courte 48h • Préviscan, coumadine au moins 4j • Si insuffisance rénale, cl<50ml/min arrêter plus

rapidement les AVK • Utilisation vit K : une dose initialement élevée va

entraîner une résistance prolongée aux AVK et rendre compliqué le relais postopératoire : 1 à 2mg suffit,

Gestion péri-opératoire des patients recevant des anticoagulants au long cours. Dr Guillaumont MP, Amiens 2004

Relais AVK

• HBPM : -Lovenox en 2 injections curatif 100UI/kg x2/j

-CI si clairance <30ml/min

-période libre d’au moins 12h avt le geste chir

-plaquettes 2x/sem

-contrôle anti-Xa si ttt>5j par risque accumulation si cl 30-60ml/min, poids extrême, syndrome hémorragique

• HNF : -Calciparine SC 500UI/kg en deux à trois injections

-si clairance <30-50ml/min

Recommandations HAS 2008

• Arrêt préopératoire de l’héparinothérapie :

-HNF IVSE : arrêt 4-6h avt chirurgie

-HNF SC : arrêt 8-12h avt la chirurgie

-HBPM : dernière dose 24h avt l’intervention

• Pas de nécessité de contrôle TCA ou antiXa le matin de l’intervention

Situations où on peut ne pas arrêter les AVK

• Endoscopie sans biopsie (recommandations endoscopies digestives, www.sfed.org)

• Cataracte (grade C)

• Ponctions/infiltrations articulaires

• Chirurgie cutanée (grade C)

• Soins dentaires (recommandations strictes, www.societechirbuc.com)

Vérifier simplement INR3 Mc Cormack P, Eye 7 (1993):749-750

Morris A, Clin Experiment Ophtalmol 2000 Dec;28(6) : 419-22

Katz J, Ophtalmomogy, 110(9), September 2003:1784-1788

Dunn AS, Arch Int Med 163 (2003) : 901-908

Antagonisation des AVK pré-opératoire en urgence

• PPSB : 20-30UI/kg (grade B) • Pas d’utilisation de PFC en urgence pour antagoniser les AVK • But : INR<1,5 doser INR 30min après PPSB sf si urgence et puis

à H6-8 et quotidiennement • PPSB : 1UI/kg diminue l’INR de 0,15 (20UI/kg) • Vitesse d’injection préconisé 4ml/min • En urgence possibilité d’administrer en bolus en 3 minutes

pour INR<1,5 • Vitamine K 10mg IVL ou per os

HAS 2008

HAS 2008 : Surdosage en AVK

• Asymptomatique : 15-30% INR>4

• Accidents hémorragiques des AVK=1ère cause d’accidents iatrogènes=13% hospitalisations

• Intérêt d’une anticoagulation au long cours… parfois très abstrait!!!

Conclusion

• Evaluation Bénéfices/Risques lors de la consultation

• Selon le terrain du patient, le type de la chirurgie

→Hémorragie/Thrombose

• Le plus important :

CONCERTATION MULTIDISCIPLINAIRE

Merci de votre attention…

Risque patient

Pathologies justifiant les

AVK

Particularités Niveau de risque embolique

MTE sus poplitée <1mois

2-3mois

> 3mois :

-Alitement préop, fdr cancer thombophilie…

-ambulatoire, chir réglée

Risque élevé

Risque élevé

Risque intermédiaire

Risque faible

FA permanente FA non valvulaire CHADS 1-2 ss atcd embolique

depuis 1an

FA CHADS 4-6 avec RM ou CMD

Risque faible

Risque élevé

En rythme sinusal (FA

paroxystique)

avec RM

FA non valvulaire CHADS 1-2, ss ATCD embolique

depuis 1 ans

Risque élevé

Risque faible

Thrombus / Embolie

artérielle

Thrombus de diagnostic récent

Embolie artérielle, qq soit la source, récente de

moins d’un mois

Risque élevé

(différer le geste si possible)

Prothèses valvulaires

mécaniques

Valve de Starr à disque basculant aortique ou

mitrale, prothèse mécanique mitrale, double prothèse

mécanique, prothèse mécanique aortique et 1 FDR

(FA, EP récente…)

Prothèse aortique à ailette sans embolie récente,

bioprothèse <3mois

Risque élevé

Risque intermédiaire

Prothèses vasculaires Risque faible

Gradation des recommandations

• Grade A : Preuve scientifique établies

• Grade B : Présomption scientifique

• Grade C : Faible niveau de preuve

• Niveau de preuve 1 : essais comparatifs randomisés de forte puissance, méta-

analyse d’essais comparatifs randomisés, analyse de décision basée sur des études bien menées

• Niveau de preuve 2 : essais comparatifs randomisés de faible puissance, études comparatives non randomisées bien menées, études de cohorte

• Niveau de preuve 3 : études cas-témoins

• Niveau de preuve 4 : études comparatives comportant des biais importants, études rétrospectives, séries de cas

HAS 2008 : ATCD MTEV

• AVK pour MTEV à ht risque de récidive : différer chir réglée au min d’1 mois et si possible 3 mois

• Filtre cave+/-

• Risque modéré :pas de relais, reprise 24-48h