Eric Abergel. Hôpital Européen Georges Pompidou.

“Désynchronisation” ventriculaire:facteur d’aggravation (causal ?) de l’insuffisance

cardiaque

• Patients avec VG dilaté/dysfonction VG ont souvent des tr de conduction (BBG chez 1/3)

•BBG : dépolarisation et contraction retardée de la paroi latérale ; contraction septale normale ou précoce (paradoxale)

CMD sans BBG

CMD avec large BBG

Conséquences

• Modifications des conditions de charges régionales,

• Probable redistribution de la vascularisation myocardique,

• Métabolisme myocardique régional non uniforme

Conséquences probables– Stimulation du processus de remodelage ventriculaire (secondaire à

modification de l’architecture cellules contractiles/non contractiles/matrice)

– Responsable d’une altération de la fonction VG, voire d’une dilatation VG et de l’insuffisance cardiaque

Prinzen FW. JACC 1999;33:1735. Ukkonen H. Circulation 2003;107:28.

Pourquoi une stimulation bi ventriculaire

3 types d’anomalies electromécaniques – Asynchronisme AV (prolongation du délai AV, responsable d’un remplissage

anormal (court), d’une IM télédiastolique)– Asynchronisme interventriculaire– Asynchronisme intraventriculaire

Le plus important: corriger l’asynchronisme AV et intraventriculaire– Preexcitation de la paroi latérale: restauration d’une contraction VG plus

coordonnée ; diminution IM (activation précoce muscle papillaire)– Optimisation (raccourcissement) du délai AV: prolongation du remplissage,

suppression des IM “présystoliques”

Approche percutanéevia le sinus coronaire dans une veine latérale ou postéro-latérale

Approche épicardique possible

SondeOD

SondeVD

Sonde VG

Stimulation bi ventriculaire

Critères pour proposer resynchronisationRecommandations

CMD

NYHA III-IV

Tt optimisé

FEVG < 35 %

DTDVG > 60 mm

1 Cardiopathie sévère réfractaire au TT

ACC/AHANASPE 2002. JACC 2002;40:1703.

FEVG « crédible » si mesurée en 2D Simpson

4 Cavités 2 CavitésVariabilité interexamen 7% Himelman. Am Heart J 1988;115:425.

Gordon. JACC 1983;2:506.

Critères pour proposer resynchronisationRecommandations

CMD

NYHA III-IV

Tt optimisé

FEVG < 35 %

DTDVG > 60 mm

1 Cardiopathie sévère réfractaire au TT 2 Existence d’un asynchronisme

ECG, QRS > 120 ms

ECHO : non

ACC/AHANASPE 2002. JACC 2002;40:1703.

Hypothèse

Durée de QRS = marqueur électrique principal d’une activité mécanique spatiale dispersée

Essais cliniques (amélioration clinique)

FEVG≤35%, NYHA 3 or 4

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

MIRACLE MUSTIC SR CONTAK CD MIRACLEICD

Modification du scoreDe qualité de vie

-30

-20

-10

0

10

20

30

40

50

60

MIRACLE MUSTIC SR CONTAK CD MIRACLEICD

Modification du test deMarche de 6 minutes

Mèt

res

0

0,5

1

1,5

2

2,5

MIRACLE MUSTIC SR CONTAK CD MIRACLEICD

Modification pic VO2

mL

/kg/

min

Controles StiBiV

MIRACLE n=524 53%CAD QRS≥130 ms MUSTIC SR n=58 37%CAD QRS>150 ms CONTAK CD n=581 69%CAD QRS>120 msMIRACLE ICD n=362 69%CAD QRS≥130 ms

Abraham. NEJM 2002;346:1845 Young. JAMA 2003;289:2685Cazeau. NEJM 2001;344:873

Effets StiBiV sur la mortalité/morbidité

Bristow MR. NEJM 2004;350:2140. Bradley DJ. JAMA 2003;289:730-740. Cleland JGF. NEJM 2005; 14 avril

Reduction du risque avec BiV vs Control,%

Etudes

(n patients)

Suivi

(mois)

Traitement Mortalité+

Hospi

Mortalité+

Hospi+HF

Mortalité HF

Hospi

COMPANION

(n=1520)

12 CRT+ICD

CRT

40*

34*

36*

24

MIRACLE

(n=453) 6 CRT 39* 27 50*

CARE HF

(n=813) 29 CRT 37* 36*

Meta-analysis

(n=1634) 3-6 CRT 23 29*

Deux problèmes importants

1- Pas d’indication pour les I cardiaques sévères avec QRS < 130 ms

2- 18 to 32% de non répondeurs

Abraham WT; NEJM 2002;346:1845

MIRACLEstudy

39%

67%

34%

19%

27%

16%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Amélioré Inchangé Aggravé

ContrôleBiV

Pourquoi 30% de non répondeurs

Patient inapproprié?

On n’a pas le droit de se tromper (contrainte économique++)

– Vrai non répondeur ? Alteration majeure….– Ischemique vs cardiomyopathie dilatée ? Controversé– Pas d’asynchronisme mécanique

Reuter S. Am J Cardiol 2002;89:346.Molhoek SG. Am J Cardiol 2004;93:860.

ECG suffisant pour sélectionner les patients ?

BBG

+ asynchronisme

intraVG

QRS < 120 ms

+ asynchronisme

intraVGBlazek. Eur J Echo 2001;2;S27 46% 36%

Yu. Heart 2003;89:54 73% 51%Bader. JACC 2004;43:248 84% 56%

Bleeker. J card electrophy 2004;15:544 70% 27%

Asynchronisme mécanique intra VG avec des QRS fins (45%?)Absence d’asynchronisme avec BBG (30% ?)

Rôle de l’échographiste Apprécier l’asynchronisme mécanique

Asynchronisme mécanique : » Atrio ventriculaire» Inter ventriculaire » Intra ventriculaire gauche

Asynchronisme AVFlux trans-mitral

Si Durée du remplissage < 40% du cycle cardiaque En faveur d’une désynchronisation AV

Fusion de E et de A E retardée dans le cycle car augmentation de durée de la systole

Asynchronisme AV

Flux trans-mitral

Rythme spontané DDD VD

Evaluation de l’asynchronisme inter ventriculaire

Flux sous aortique

Flux sous pulmonaire

Evaluation de l’asynchronisme inter ventriculaire

Si ∆ temps > 40 ms, asynchrone

Asynchronisme inter ventriculaire

LV/RV Delay

15 ms

75 ms

100 ms

LV pre-ejection time RV pre-ejection time

170 ms185 ms

175 ms

SR

BiV

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Asynchronisme intraventriculaire gauche Analyse bidimensionnelle

Asynchronisme intraventriculaire gauche Délai Septum-Paroi postérieure

Pitzalis M. JACC 2002;40:1615.

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TM paroi latérale VG

Flux mitral

TM paroi latérale VG Flux mitral

525 ms 521 ms

Cazeau. Heart 2000;84:579

Evaluation de l’asynchronisme intra ventriculaireRecherche d’un recouvrement systolo-diastolique

Ansalone. AJC 2003;91:55F.

Patients avec BBG

Asynchronisme intra-ventriculaire gaucheDTI pulsé aux 4 sites

4 cavités : portion septale de l’anneau portion latérale de l’anneau

2 cavités : portion inférieure de l’anneau portion antérieure de l’anneau

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SEP LAT

INF ANT

Asynchronisme si Delta temps max > 40 ms

Bader. JACC 2004;43:248

Yu. Circulation 2002;105:438

Ansalone. AJC 2003;91:55F

Yu. Heart 2003;89:54

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Cleland JGF. NEJM 2005; 352:1539.

Sélection des patients de CARE HF• QRS >150 ms• QRS>120 ms et au moins 2 critères

- Préejection Ao>140 ms- Recouvrement systolodiastolique- Asynchronisme interV (>40 ms)

Temps de préejection Ao

1- Asynchronisme interventriculaire2- Asynchronisme intraventriculaire

- Valeur absolue- Guide pour interpréter pulsé tissulaire (repérer S dans les

cas difficiles)

Avant stimulation BiV

Après stimulation BiV

Cas1

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Femme 60 ans ; CMD ischémique, FEVG < 30%

LAT

INF

ANT

Cas2

INF SEP ANT

Existe t’il un asynchronisme intra VG ?

Homme 53 ans ; CMD non ischémique, FEVG 30%

Cas3

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Cas4

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BiV OFF BiV ON

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MERCI

Pourquoi 30% de non répondeurs

Technique inappropriée ?Position de la sonde

» Anatomie défavorable des veines coronaires » Déplacement de sonde » Pas d’évaluation du site le plus retardé avant implantation

Amincissement du QRS (> 25%) durant la stimulation prédirait le résultat

» Controversé» Trop tard ??

Implantation chirurgicale de sondes épicardiques (chir mini invasive/robot)

Alonso C. Am J Cardiol 1999;84:1417.

Reuter S. Am J Cardiol 2002;89:346.

De Rose JJ. JACC 2003;41:1414.

Nelson GS. Circulation 2000;101:2703.

Bénéfice d’une stimulation au site d’activation

mécanique le plus retardé

Ansalone G. JACC 2002;39:489.

-30

-20

-10

0

10

20

30

FEVG Ex Max NYHA QRS

Patients stimulés au site le plus

tardif

Patients stimulés sur

autre site

P = 0.04

P = 0.03

P = 0.45 P = 0.72

Limite : analyse rétrospective, étude prospective nécessaire

Asynchronisme mécanique: concept théorique ou réalité

clinique ?• asynchronisme intra VG prédit les événement cardiaques sévères

– 104 pts: FEVG ≤ 45%, I card stabilisée, pas de coronaropathie

Bader. JACC 2004;43:248

Analyse multivariée pour identifierpatients réhospitalisés

QRS>140 ms HR: 1.86 (1.11-3.21) p=0.022Intra VG asynch HR: 3.39 (2.12-6.05) p<0.001FEVG<25% HR: 3.27 (1.96-5.86) p<0.001

0102030405060708090100

0 50 100 150 200 250 300 350Jours

Su

rvie

san

s év

ènem

ents

(%

)

Asynchronisme intra VG

Pas d’asynchronisme intra VG

Selection des patients par des critères mécaniques

• 52 patients, i cardiaque sévère, ayant asynchronisme intra et inter• Répondeurs : test de marche 6 mn, NYHA, FEVG, volumes VG, IM

CRT : benefice comparable chez les patients avec QRS large(> 120 ms;n=38) QRS fins (≤ 120ms ; n=14)

Achillli. JACC 2003;42:2117

Penicka. Circulation. 2004;109:978

• 49 patients I card et QRS:182±32 ms• Répondeurs = augmentation relative de FEVG≥25% versus état basal

0 0.25 0.50 0.75 1

0.25

0.50

0.75

1

Durée QRS

Asynchronisme VD VG

Asynchronisme VG

∑ asynchronisme

Sensibilité

1- specificité

Selection des patients par des critères mécaniques

Bax JJ. JACC 2004;44:1834

• 85 Patients, I card terminale, QRS >120 ms, echo avant CRT

• Répondeurs (amélioration score NYHA≥1, ≥25% test de marche 6 mn)74% répondeurs, 26% non répondeursVariable prédictive à l’état basal: asynchronisme intra VG (65 ms)

0 3 6 9 120%

10%

20%

30%

40%

50%

Suivi (mois)

Tau

x d

’évé

nem

ents

cu

mu

lé

Asynchro VG < 65 ms

Asynchro VG ≥ 65 ms

• Pronostic

6% d’évènements si asynchronisme ≥ 65 ms50% d’évènements si asynchronisme < 65 ms

Effets StiBiV sur la mortalité/morbidité

Cleland JGF. NEJM 2005; 14 avril

Reduction du risque avec BiV vs Control,%

Etudes

(n patients)

Suivi

(mois)

Traitement

CARE HF

(n=813) 29 CRT 37%* 36%*

Sélection des patients• QRS >150 ms• QRS>120 ms et au moins 2 critères

- Préejection Ao>140 ms- Recouvrement systolodiastolique- Asynchronisme interV (>40 ms)

Mortalité + Hospi majeure

Mortalité tte cause

Diagnostic d’asynchronisme mécanique

Quels paramètres/Quelles techniques ?Echo

– Mauvaise concordance des critères

– 3D echo

Angioscintigraphie – Analyse de Phase

IRM (tagging)– Haute résolution temporelle

Gorcsan III J. AJC 2004;93:1178

Krenning J. Eur J H fail 2004;6:619

Fauchier L. JACC 2002;40:2022

Zwanenburg JJ. Am J Physiol H Circul physiol 2004;286:H 1872

INF SEP ANT

Existe t’il un asynchronisme intra VG ?

Homme 53 ans ; CMD non ischémique, FEVG 30%

Femme 50 ans ; FEVG 25%

Flux sous pulmonaire Flux sous aortique

83 ms 160 ms

Mesurer débutQRS-début S

Mesurer débutQRS-début S

133 ms 147 ms

232 ms140 ms

Conclusion

• Une meilleure sélection des patients est nécessaire pour éviter d’avoir des non répondeurs

• Echo non validée dans les recommandations pour effectuer cette sélection – Pourtant, l’écho semble pouvoir aider

1- Pour la sélection : certains patients écartés pourraient bénéficier d’une stiBiV

2- Pour placer les sondes et choisir la meilleure technique (Chirurgie ?)3- Pour effectuer les réglages post implantation (DAV, inter V)

• L’écho doit progresser: – Concordance des différents indices médiocre – Affiner stratégie diagnostique/évaluer impact thérapeutique

Principales études de resynchronisation: inclusion sur critères ECG (Asynchronisme

Électrique) QRS (ms) Pts (n)

Mustic 150 67

Miracle 130 453

Contak CD 120 178

PATH CHF 120 42

COMPANION 1520

CARE HF 150 800 début 2005

(ou 120 ms et asynchro echo)

COMPANION

1520 patients Ischémique et non ischémiqueNYHA III ou IV QRS≥120ms

Bristow MR. NEJM 2004;350:2140

TT med TT med+BiV TT med+BiVDEF

Décés+Hospit Ref -34% -40%

Décés tte cause Ref -24% (p=0.059)

-36%

(p=0.003)

Réalité clinique

30% des patients implantés ne sont pas répondeurs

1- Inclus sur des critères de désynchronisation électrique– Désynchronisation électrique ≠ désynchronisation

mécanique

2- Site d’implantation

Intérêt potentiel de l’échocardiographie

Etudes en cours

PROSPECT

DESIRE

Patient normal

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Décrire les différentes composantes de ce flux

SEP LAT

INF ANT

Votre conclusion?

Votre conclusion?

INF SEP ANT

Existe t’il un asynchronisme intra VG ?

Homme 53 ans ; CMD non ischémique, FEVG 30%

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Homme 65 ans ; CMD évoluée

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Existe t’il un asynchronisme intra VG

OUI

NON

AUTRES DONNEES NECESSAIRES

108 ms

172 ms

67 ms 179 ms

Conclusion

Asynchronisme interV et intraVG

Asynchronisme interV ; doute sur asynchronisme intraVG

Asynchronisme interV ; pas d’asynchronisme intraVG

Pas d’asynchronisme (ni interV, ni intraV)

Femme 50 ans ; FEVG 25%

Flux sous pulmonaire Flux sous aortique

83 ms 160 ms

Mesurer débutQRS-début S

Mesurer débutQRS-début S

133 ms 147 ms

232 ms140 ms

Conclusion

Asynchronisme interV et intraVG

Asynchronisme interV ; pas d’asynchronisme intraVG

Asynchronisme intraVG ; asynchronisme interV ?

Pas d’asynchronisme (ni interV, ni intraV)

Asynchronisme AV chez un patient avec PM

Asynchronisme AV chez un patient avec PM

Raccourcir le DAV sans avoir fermeture prématurée de la mitrale(amputation de A)

Asynchronisme si Delta temps max entre 2 sites (QRS-début de S) > 40 ms

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BiV OFF BiV ON

QuickTime™ et undécompresseur Vidéo 1 Microsoft

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décompresseur Vidéo 1 Microsoftsont requis pour visionner cette image.