Relations médecins-infirmièresvers les métiers intermédiaires

Les nouvelles lois hôpital Pompidou

1 Octobre 2011

Ch. d’Auzac, Pompidou (AP?)HP

L’infirmière: que fait-elle?

« Je veux être infirmière pour soulager et soigner des gens »

Le métier infirmier

Le décret 29/07/2004 définit la réingénierie des professions para médicales. Il réunit:Le décret 16.02.93,

• plutôt relatif aux règles professionnelles et au code de déontologie

Et le décret du 11.02.2002 relatif aux actes :• Actes du rôle propre, autonomie ou souverain de l’infirmier• Actes du rôle délégué ou application de prescriptions médicale• Actes en intervention en collaboration avec le médecin

Pour l’IDE: F. Rufin formateur en IFSI à Laon

Rôle délégué: l’infirmière applique • Les prescriptions médicales, qui sont, hors

l’urgence : – qualitative et quantitative– écrites, datées, signées– nominales

• Les protocoles pré établis (R 4311-2):– descriptifs de consignes à appliquer, techniques à

observer– prescriptions anticipées, conduites à tenir– applicables à une pluralité de patients.

Le protocole est constitutif de prescription médicale et doit donc être validé par un médecin, écrit, daté, signé.

Arrêté du 28 mai 2009• Définit le cursus des études

– 180 crédits européens en six semestres: la licence• Définit les 10 chapitres de compétence

1. diagnostic infirmier2. projet de soins infirmier3. accompagner une personne dans la réalisation de ses soins4. actions à visée diagnostique et thérapeutique5. initier et mettre en œuvre soins éducatifs et préventifs6. communiquer et conduire une relation dans un contexte de soins7. analyser la qualité des soins et améliorer sa pratique professionnelle8. rechercher et traiter des données professionnelles et scientifiques9. organiser et coordonner des interventions soignantes10. informer et former des professionnels et des personnes en formation

Au hasard, quelques contraintes et souverainetésla loi 2009-879 du 21.07.2009 portant réforme de de l’hôpital et relative aux patients, à

la santé et aux territoires: « HPST »

• DPC– Obligation pour toutes professions de santé au développement

professionnel continu (DPC )qui a pour objectifs: Titre VIII chapitre II Art. L 4382-1

• Evaluation des pratiques professionnelles• Perfectionnement des connaissances• Amélioration de la qualité et de la sécurité des soins• Prise en compte des priorités de santé publique• Et maîtrise médicalisée des dépenses de santé

• L’ ORDREL’ordre national infirmier (art. L 4312-2 nov 2008), en coordination avec la HAS

participe à la diffusion des règles de bonne pratique en soins infirmiers auprès des professionnels et organise l’évaluation de ces pratiques.

Genèse des « métiers intermédiaires »les coopérations en vue de « transferts de tâches »

• La démographie médicale a baissé et est mal répartie. – Le métier médical: Bac+9 à Bac+11: - 19% en 2020

• A l’opposé le para médical (Bac+3) voit son action limitée – rester professionnel ou devenir manager car le métier est défini par décrets

d’actes et de compétences.– 1er Janvier 2010: 516000 IDE dont 20% de plus de 50 ans– croissance annuelle: +3,4%

• Donc Vide de compétence entre les deux métiers d’où la décision d’explorer le concept

de coopération entre professionnels de santé en vue de transferts de tâche

Entre Bac +3 et Bac +9 Bac +5 (Master) à +X (Doctorat)

MISSIONS ET RAPPORTSDE 2002 A JANV 2011

• Y.Berland: coopération des professions de santé (Oct 2003)– le transfert de tâches et de compétences

• Y.Berland, Y.Bourgeuil (Juin 2006, dont Lisieux) – Cinq expérimentations de coopération et de délégation de tâches

entre prof de santé • G.Vallancien (2007)

– l’avenir des métiers de la santé via la création de métiers intermédiaires

• HAS (Janv 2007)– délégations, transferts, nouveaux métiers…conditions des

nouvelles formes de coopération entre professionnels de santé• L.Hénart,Y.Berland,D.Cadet (02 Fév 2011)

– Rapport relatif aux métiers en santé de niveau intermédiaire(…)des pistes pour avancer (lettre de mission 18 mai 2010)

Que contient la lettre de mission adressée par les ministres de la santé et de l’enseignement supérieur?

• Les ministres intègrent les formations des paramédicaux dans le système Licence Master Doctorat (LMD) pour:

– Promouvoir les métiers intermédiaires entre médecin et IDE– en harmonisation avec l’Union Européenne(accords de Bologne 1999)

• Ils demandent à la mission– d’étudier les situations pour ces métiers intermédiaires– d’étudier comment acquérir ces compétences et spécialisations– et comment accompagner l’évolution des pratiques

• En somme de – « dessiner les métiers et les parcours professionnels de demain »– « renouveler les modes (…) en articulant mieux les compétences »– et in fine « assurer des parcours de prise en charge répondant mieux aux besoins des

personnes »• Rapport remis 2 fev 2011

Les expériences depuis 2002 ont donc servi à la rédaction de HPST: art.51 de la loi codifiée dans le Code de Santé

publique(CSP) du 31.12.2009

En pratique• 11 expérimentations ont conduit à un modèle de protocole : l’arrêté du

31.12.2009 (art. L.4011-1 à L.4011-3 du CSP)

Art. L.4011-1 du CSP: par dérogation, les prof. de santé peuvent s’engager à leur initiative dans une démarche de coopération ayant pour objet d’opérer entre eux des transferts d’activité ou d’actes de soins ou de réorganiser leur mode d’intervention auprès du patient

1. On crée un protocole selon une grille (27 pages bien denses)2. On soumet à l’ ARS

• qui soumet à la HAS • L’ARS autorise (ou renvoie la copie)• l’HAS rédige les règles sur les conditions de l’expérimentation

3. On travaille 1 an , on rend un rapport:– l’HAS analyse le rapport qui, si bon résultat, fera jurisprudence

QUELQUES EXEMPLES ET TERMES: SKILL-MIX; NURSE PRACTICTIONER; CLINICAL NURSE CONSULTANT,SPECIALIST;ASSISTANT EN PATHOLOGIE

PROSTATIQUE, EN FIBROSCOPIE DIGESTIVE

• Les 5 premières expérimentations officielles (Berland, Bourgueil (juin 2006))– l’infirmière experte en hémodialyse– suivi des patients traités pour hépatite chronique C par une infirmière experte– coopération entre manipulateur en Electro radiologie et médecins radiothérapeutes– collaboration ophtalmo/orthoptiste en cabinet de ville– coopération entre médecins spécialistes et diététiciens pour le traitement des

diabétiques de type 2

• Lisieux (I. Landru)– le service gagne 1 poste IDE– le service tourne avec 1 médecin en moins– l’experte se sent livrée à elle-même , mais « j’ai essayé on peut »– l’experte n’a pas été plus payée – pas d’info sur la joie d’en faire plus -l’IDE- ou la joie d’être un peu déchargé -le médecin-

CES EXPERIENCES SONT MENEES DE FRONT AVEC LA REFONTE DE LA FORMATION DES PARAMEDICAUX

• C’est la « réingénierie de la formation »

• Le répertoire national des certifications professionnelles établit les référentiels d’actes et de compétences– qui s’articulent avec la refonte des études: Licence, Master,

Doctorat (L M D)– et qui permet passerelles et accès à certificats et

formations: Validation des Acquis, de l’ Expérience (V A E )

MISE EN PLACE DE CETTE REFONTE

1. Le conseil de l’ordre infirmier assure une représentation nationale auprès de l’Europe

2. L’arrêté du 31 juil 2009 établit le diplôme d’état de toutes les professions paramédicales :

1ère promotion sept 2009, 1ers licenciés 20123. Le Haut conseil des professions paramédicales a toutes

autorités pour décider. Décret 2007-974 du 15mai 20074. Les transferts de compétences et de tâches continuent

(grille, expérimentation, rapport, décision)5. Et protocole d’accord du 2 fev 2010: intégration des IDE

et des paramédicaux dans la catégorie A de la fonction publique:• 4 grades pour les IDE selon la progression LMD

POUR RESUMER L’ENSEMBLE DE LA REFLEXION ET DE LA POLITIQUE MENÉE DEPUIS (..12 ANS?)

• 516000 IDE au 1°Janv 2010 dont 20% ont plus de 50 ans, et un renouvellement de 3,4% annuel– la relève est assurée

• Nadir de démographie médicale à-19% en 2020• Entre les 2 : les nouveaux métiers!• La nécessité de s’harmoniser avec l’UE est prête

– cadrage national: diplôme d’état– ordre national pour la représentation– et les études devenues universitaires à échelons

• Le cadre de grades Bac +5 et plus via les coopérations (art.51)– comblera les manques de médecins– coutera moins cher que le médecin– ça doit être attractif pour les licenciés en soins à partir de 2012– et on pourra intervenir sur la répartition des centres de soins

QUE SERONT LES NOUVEAUX METIERS A BAC + 5?

• Le nouveau métier demandera – haute technicité– mais sans doute créneau étroit:

• suivi hépatite chronique C (et seulement celle-là)– niveau élevé de compétence: master valable pour l’UE(Bologne 1999)

• couvrira tous les champs médicaux:– vision, 1° recours, vieillissement, imagerie, endoscopie, prescriptions

en dialyse, renouvellement de contraception• sont les 1ers validés après expérimentation

• Le métier « socle » par ex IDE dépendra de l’état et non de la région• Les grades: selon validations de DU , DIU , VAE ou Certifications• Au fur et à mesure les certifications seront créées par des

Programmes Nationaux Expérimentaux(PNE), sur le modèle des « coopérations Berland »

L’état actuel en pratique

• quand ça marche :ce qu’on fait déjà, Monsieur Jourdain. On a même nos protocoles –procédures. Ils sont pas hélas labellisés: comment faudra-t-il tout re-rédiger? En quelle novlangue?

Folie: transfuser…La Check-list

La check-list

VAE, Validation d’acquis et de l’expérience: espérons que ce sera réel

• L’IADE sait poser une jugulaire et une Swann, mieux que beaucoup de jeunes anesthésistes à qui elle peut apprendre

• L’IDE de CEC apprendra tout au jeune médecin• L’IDE en réa sait manipuler les drogues, apprend aux

internes la nuit puis se voit donner des ordres: – « J’en ai marre de former des médecins qui ensuite me prennent

de haut. »– « J’aime ce métier mais je peux pas progresser. »

• Vérité en deçà des Pyrénées, erreur au delà: grosse pompe gros tuyaux ou centrifuge et 3/8-3/8 ?• Choisir adre,noradre,neo,lasilix,Ca++,Mg++:IDE autorisé?

FROTTEMENT DUR A POMPIDOU Organisation dialyse péritonéale

• Nous formions des IDE libérales pour les patients qu’on leur confiait. On n’a plus le droit. Puis, nouveau statut: compétence 10 du décret 2009: l’IDE » forme […]des personnels »

• Nous visitions les domiciles; on n’a plus le droit (sortir pendant les heures de travail: un casse-tête juridique)

• On avait nos protocoles: il faut tout réécrire aux nouveaux standards et, envoyés, ils sont stockés sans retour ni validation

IL Y A LA LANGUE DES NEOLOGISMES ABSCONSET IL Y A LES SIGLES ET ABRÉVIATIONS,

A LOISIR ESOTERIQUES

Il faut connaître les sigles

CONCLUSION ½ALORS ARTICLE 51: HANDICAP OU PROGRÈS?

• Impression de nous faire forcer vers un cadre étatique et européen normalisé au pris d’une lourdeur trop souvent paralysante en tout cas épuisante sur des procédures déjà en place de longue date et menacées de perte

• Dédale de textes, véritable mikado dont je me demande combien le maîtrisent sur le tas. Et qui est encore sur le tas? Pas les cadres

• Les «cadres transversaux »qu’on ne voit jamais ,qui ne portent plus de blouse édictent de leurs PC, nouvelles tours d’ivoire, comment il faut mener des métiers auxquels ils ne connaissent rien.

• C’est les « gens des bureaux », qu’il faut remplacer par les professionnels qui connaissent la pratique.

CONCLUSION 2/2

• Les réformes adoptées ne manquent pas d’intérêt: augmentons le nombre de gens de terrain à la place des accros de l’informatique et du virtuel (On traite les ados pour ce syndrome)

• Les IADEs ont demandé, spécialité +VAE, un salaire M2 i.e. bac+5; résultat: refus et une grève.

• Il reste un seul moyen, comme d’habitude ,combattre avec les armes de l’adversaire i.e. la loi désormais là: bravo et merci pour avoir joué les éclaireurs , aux 12 expérimentations réalisées depuis 2002

• Que sont devenues les infirmières expertes de Lisieux? Jusqu’où ira sans augmentation de salaire l’expérimentatrice de La Pitié?