Encéphalopathies métaboliques en

réanimation

S. WIRAMUSDES Anesthésie RéanimationDESC Réanimation MédicaleClermont-Ferrand juin 2008

Définition• Encéphalopathie souffrance

cérébrale diffuse aigue ou rapidement progressive

• Coma : « État associant l’absence d’ouverture des yeux spontanée ou provoquée, d’émission verbale et de réponse aux ordres »

Clinique• Troubles de la vigilance : obnubilation,

confusion, coma• Crises comitiales généralisées• Troubles du tonus musculaire• Babinski bilatéral• Myoclonies ou autres mouvements

involontaires• En général : pas de signe de focalisation

Étiologies

386 patients en coma de cause inconnue en 1972

Etiologies

Metabolic staff conference, University of California San Francisco, West J Med 120

Trois groupes étiologiques

1. Ensemble de troubles neurologiques avec une part métabolique : affection cérébro-méningée primitive vasculaire, infectieuse, traumatique…

2. Désordre biologique individualisable : hypoglycémie, troubles de l’osmolarité, dyscalcémie, dysnatrémie, acidose, carences vitaminiques…

3. Encéphalopathies compliquant une défaillance d’organe : foie, rein, appareil cardio-respiratoire…

Encéphalopathies métaboliques• Complications neurologiques de l’alcoolisme• Hypoglycémie• Anoxie cérébrale• Encéphalopathies hypercapniques• Encéphalopathies hyperosmolaires• Encéphalopathies hypoosmolaires• Encéphalopathies hépatiques• Encéphalopathie urémique• Encéphalopathies « endocriniennes »• Encéphalopathies médicamenteuses et autres toxiques• Encéphalopathies associées au sepsis

Complications neurologiques de l’alcoolisme

1. Intoxication aigüe• Ivresse aigüe, encéphalopathie alcoolique aigüe• Ivresse pathologique ou amnésique

2. Syndrome de sevrage : délirium tremens3. Etats carentiels• Encéphalopathie de Gayet-Wernicke• Syndrome de Korsakoff• Encéphalopathie pellagreuse (carence en PP)• Polynévrite (carence en B1 et dénutrition)• Névrite optique

4. Complications de l’atteinte hépatique• Encéphalopathie hépatique : cirrhose, hépatite• Encéphalomyélopathie porto-cave

Encéphalopathie de Gayet-Wernicke

– Carence vitamine B1

– Troubles de la vigilance avec paralysie oculomotrice et/ou

nystagmus, troubles de l’équilibre, syndrome cérébelleux et

signes pyramidaux

– Urgence thérapeutique : lésions réversibles que si apport de B1 IV

très précoce (sans attendre bio) et éviter la surcharge en glucose !

– Pronostic toujours réservé syndrome de Korsakoff (oubli à

mesure)

HypoglycémieCLINIQUE : sueurs++, Babinski

bilatéral +/- crises

convulsives et signes

déficitaires localisés

Urgence thérapeutique :

resucrage IV (PO si

possible) dès que possible,

dès suspicion.

Acidocétose diabétique

Anoxie cérébrale

– Arrêt cardiaque

– Choc cardiogénique

– Choc septique

– Choc hémorragique

Encéphalopathie hypercapnique

– Hypercapnie (++IRpC recevant O2 à fort débit)

– Sueurs, agitation, HTA, coma

– Biologie : acidose respiratoire

– TRT : O2, contrôle GDS, VNI/VM selon besoins

– ! VNI contre-indiquée dans coma sauf hypercapnie !

Encéphalopathie hyperosmolaire

• Mortalité 20-50 %• ++ DNID, personnes âgées ≠ acidocétose • Physiopathologie : hyperglycémie majeure sans

compensation hydrique hyper pl + déshydratation intraC

• Définition : – hyperglycémie supérieure à 33 mmol/L (6 g/L) pl > 350 mmol/L ou Na+c > 155 mEq/L – pH > 7,20 avec HCO3- pl > 15 mmol/L – cétose absente ou modérée

• Clinique (en j ou en sem) : vol cb (trbl ++ conscience), DC, viscosité sg, DIC et DEC MAIS ø dyspnée de Küssmaul

• TRT : insuline IVSE + réhydratation + héparinothérapie

Encéphalopathie hypoosmolaire

Osmolarité pl = 2 x [Na] + glycémie + urée =

290 à 310 mOsm/l

Hyponatrémies

Hyponatrémies (< 135 mEq / l)

– Hypovolémique • Libération de vasopressine en réponse à l’hypovolémie

• Pertes digestives + apport liquide hypo-osmolaire

• Diurétique thiazidique (vieillard, dénutri)

– Hypervolémique• Insuffisance cardiaque, syndrome néphrotique, insuffisance rénale,

cirrhose

• Déséquilibre élimination eau / sel

– Euvolémique• Fréquent chez patients hospitalisés

• SIADH, médicaments (neuroleptiques, DDAVP, NSAID)

Clinique

125-135 mEq / l : pas de signe

– < 125 mEq / l : signes

neuropsychiatriques, convulsions, coma

– Mortalité : 50 %

symptomatique

Durée < 48 h Durée > 48 h

Correction urgenteSolution salée 3 %

(1-2 ml/kg/h) + furosémide

Correction immédiateSolution salée 3 % à

(1-2 ml/kg/h) + furosémide

Changer pour restriction hydrique à 10 % d’augmentation de Na ou résolution

cliniqueMaximum : 12 mEq/l/j

Pas de correction immédiate

asymptomatique

Conduite à tenir

Encéphalopathie hépatique

– 20 à 30 % cirrhotiques, IHC majeure

– Facteurs précipitants :

• Charge protéique orale

• Saignement gastro-intestinal

• Sédatif

• Dérivation porto-hépatique (TIPS)

+ encéphalomyélopathie porto-cave (HTTP+++)

Classification

– Grade 0 : Normal

– Grade I : Désorientation spatiale, trouble du

sommeil

– Grade II : Somnolence, asterixis, confusion

– Grade III : Stupeur, stimulable à la douleur

– Grade IV : Coma

• Clinique :

– Astérixis, confusion, coma

– Myoclonies, hypertonie oppositionnelle

• Biologie : insuffisance hépatique, ammoniémie

• Étiologies : hépatites (virus, toxique, médicament)

• Traitement causal et définitif : greffe hépatique

Étiologies discutéesdans l’encéphalopathie

hépatique

• Dépression énergétique métabolisme neuronal

• Diminution élimination hépatique de substances

neurotoxiques

– Ammonium

– Acides aminés

– Acide gamma amminobutyrique (GABA)

Hyperammoniémie – Ammoniémie > 150 µmol/l associée à HTIC

– Produit par le captage de la glutamine par l’intestin (par glutaminase dont l’activité augmente chez le cirrhotique)

Traitement de l’hyperammoniémie– Disaccharides (lactulose, lactitol) : 45-90 g/j pour

obtenir 2-3 selles molles/j (efficacité non prouvée)

– Antibiotiques : néomycine, metronidazole, vancomycine (pas de supériorité néomycine vs placebo)

– Benzoate, L-Ornithine L-Aspartate (LOLA)

Acides aminéso Nutrition : diète protéique, contrôle glycémique

GABA : Antagoniste des benzodiazépines ?

o 20 épisodes : amélioration dans 12 cas

o Œdème cérébral dans 5 des 8 échecsGrimm et al, Lancet 1988

Métaanalyse : 13 essais randomisés (805 patients)

o Survie : 92 % (flumazenil) vs 93 % (placebo)

o Amélioration de l’encéphalopathie hépatiqueAls Nielsen et al, Cochrane 2004

Encéphalopathie hyperammoniémique par déficit

en enzymes du cycle de l’urée

– Génétique néonatal (DC dans les 7j) mais sous-estimé chez l’adulte

– Triade :

1. Encéphalopathie

2. Alcalose respiratoire

3. Hyperammoniémie (sans cytolyse hépatique)

– Évolution progressive vers le coma (astérixis, myoclonies, crises

convulsives) ; DC par œdème cb irréversible : urgence vitale !!

A. Kouatchet et coll., Réanimation 16 (2007)

Métabolismemusculaire

alimentation

Notion d’épisodes successifs neuropsychiatriques et/ou digestifs

+ histoire familiale et mortalité infantile ++

Facteurs déclenchants : apports protidiques excessifs, infections, Vaccinations, post-partum, traumatisme,

Prise en charge

Dès la suspicion diagnostique : pronostic corrélé à l’intensité et la durée de l’Encéphalopathie

1. EER par hémodialyse (> hémodiafiltration ou hémofiltration) : élimination rapide des métabolites toxiques ; arrêt progressif (effet rebond !)

2. Nutrition : arrêt apport protéique, alimentation glucido-lipidique exclusive (J0-J3)

3. Benzoate de Na+ et phenylbutyrate de Na+ (Ammonaps®) : élimination ammoniaque + métabolites toxiques hors du cycle de l’urée

4. Transplantation hépatique à discuter…

! Que pour certains déficits enz ; médecin expérimenté nécessaire !

Encéphalopathies « endocriniennes »

– Hypothyroïdie sévère

– Insuffisance surrénale aiguë

– Hypercalcémie, hypocalcémie

– Hypophosphorémie extrême

– Hypermagnésémie

Hypothyroïdie sévère

– Coma myxœdémateux : calme, hypothermie,

bradycardie, bradypnée

– Infitration sous cutanée, oedèmes ++

– Hyponatrémie, hypoglycémie

– Traitement : LT4 ± HSHC

Hypercalcémie (> 2,6 mmol/l)

• Ca2+ : 2,2 à 2,6 mmol/l inclus :Ca2+ total corrigé = Ca2+ total mesuré (mmol/l) + [(40 –

alb)]/40

Ca2+ ionisé : 1,15 à 1,3 mmol/l influencé par : o pH (acidose Ca2+ ionisé)

o Phosphore (hypophosphorémie Ca2+ ionisé)

• Signes digestifs

Anorexie, nausées, vomissements ou constipation, épigastralgies

• Manifestations cardio-vasculaires

ECG : raccourcissement du ST et QT

Troubles du rythme (tachycardie, ESV, FV) / conduction

HTA

• Signes neurologiques et psychiatriques

Céphalées, asthénie, hyporéflexie, hypotonie

Symptôme psychiatrique (agitation ou dépression…)

Confusion mentale, somnolence et coma

Traitement d’urgence :

Arrêt des traitements potentialisateurs :

o Digitaliques

o Alcalins

o Calcium

o Vitamine D

o Diurétiques

o Hypokaliémiants

Perfusion (équilibration hydroélectrolytique)

Sérum physiologique, 3 à 6 litres / j

Utilisation concomitante de furosémide (40 à 60 mg/j)

• après réhydratation et en l’absence de tubulopathie

• intérêt si insuffisance rénale fonctionnelle ou insuffisance cardiaque associée Si le pronostic vital est engagé : Epuration extra-rénale

Blocage de la résorption osseuse par :

• Calcitonine 5 unités / kg / j

• Effet rapide (qq h) MAIS tolérance médiocre

• ou Administration IV immédiate de bisphosphonate

• Action plus lente mais plus durable

Hypocalcémie• Manifestations neuromusculaires : tétanie, spasmes (dont

laryngospasme), paresthésies

• Convulsions focales ou généralisées

• Signes de Trousseau et de Chvostek

• Signes de Trousseau : Le brassard laissé en pression pendant dix minutes

entraîne une contraction involontaire de la main en flexion des doigts "en main

d'accoucheur" (les doigts restent droits). Aussi en cas de tétanie ou de

spasmophilie.

• Signe de Chvostek : La percussion du nerf facial entraîne une contraction de

l'orbiculaire des lèvres. Dénote une hyperexcitabilité neuro-musculaire ou une

tétanie. • Hypotension et tachycardie réflexe• ECG : Prolongation repolarisation (QT)

Traitement

• Calcium intraveineux immédiat

• Corriger hypomagnésémie associée

Insuffisance surrénale aiguë

• Clinique : signes digestifs, collapsus, déshydratation

• Terrain : corticothérapie, infection

• Biologie : hyponatrémie, hypoglycémie,

déshydratation extracellulaire, hypernatriurie,

hyperkaliémie

• Traitement : HSHC 100 mg x 4 + équilibre ionique

et trt associés

Encéphalopathies médicamenteuses

• Médicaments du SNC :– Neuroleptiques – L-Dopa et anti-parkinsoniens – Anti-comitiaux– BZD

• Médicaments anti-cancéreux (< neuropathies périphériques)

• Certains antibiotiques à très fortes doses (ßL)• Corticoïdes, théophylline, cimétidine• Certains vaccins

B. Mégarbane et coll., Réanimation 15 (2006)

Autres toxiques

• Métaux : plomb, aluminium, bismuth, lithium, manganèse, mercure

• Monoxyde de carbone

Prise en charge générale

Mesures immédiates

• Libérer les voies aériennes (Guedel, IOT)

• Oxygénothérapie

• Contrôler l’hémodynamique

• Glycémie capillaire

Examen neurologique et respiratoire rapide

o Intubation orotrachéale si

• GCS < 9

• Inhalation ou hypoxémie majeure

o Estomac plein (séquence rapide)

Prise en charge secondaire

Reconstituer l’histoire : retrouver un proche

o Antécédents, symptômes récents

o Mode de vie

o Traitement

o Circonstances de découverte

Arrêter d’agir pour observer

o Position, mouvements spontanés

o Regard, pupilles

o Respiration (rythme, profondeur, mode)

Examiner

o Réflexes du tronc cérébral

o Signes de focalisation

Encéphalopathie associée au sepsis (EAS)

• Bas débit et/ou réponse systémique à l’infection (+/-

dysfonction hépatique et/ou rénale)• ++ altération de la vigilance• Physiopath ? perméabilité barr hémato-

encéphalique endotoxines métabolisme cérébral

• Trt = trt de la cause mais DOIT ALERTER !

A. Leon et coll., Ann Fr Anesth et réa, 25 (2006)Eggers et al, Anaesthesist 2003

Merci de votre attention…

Spéciale dédicace Marion…