Rôle infirmier dans - IFSI DIJON · 2016. 6. 1. · Levophed® Norépinéphrine Métaboliques :...
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Rôle infirmier dans l’utilisation des médicaments de réanimation et d’urgence Kimberg.P 4.3S4
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Rôle infirmier dans
l’utilisation des
médicaments de
réanimation et
d’urgence
Kimberg.P
4.3S4
La Réanimation
La définition réglementaire de la réanimation est fixée à l’article R. 6123-33 du code de la santé publique :
« Les soins de réanimation sont destinés à des patients qui présentent ou sont susceptibles de présenter plusieurs défaillances viscérales aiguës mettant directement en jeu le pronostic vital et impliquant le recours à des méthodes de suppléance."
Le service de réanimation est à
différencier des soins intensifs (défaillance
d’un organe) et des soins continus :
8 lits minimum
Personnel normé :
– Médecin H24
– 2 IDE pour 5 patients
– 1 AS pour 4 patients
Les médicaments à visée
cardiaque
Un rappel de PHYSIOLOGIE
Le Système nerveux autonome ou
végétatif
2 Systèmes antagonistes : le sympathique
et le parasympathique
L’organisation du système
sympathique
Les récepteurs
Voie afférente
Centre
Voie efférente
Organe effecteur
Récepteurs et Neuromédiateurs
Les récepteurs
Ce sont des structures protéiques
présentes sur certaines cellules – par
exemple : les cellules cardiaques ou
certaines cellules des vaisseaux sanguins-
Ces récepteurs reconnaissent
spécifiquement une molécule messagère.
Les récepteurs
Les récepteurs sont des unités mouvantes.
Leur nombre n'est pas fixe.
Les récepteurs sont dégradés et synthétisés en permanence.
La concentration d'un récepteur peut-être modulée par la modification de sa synthèse ou de sa dégradation.
Les récepteurs du
système sympathique
2 grands types :
Les récepteurs α
Les récepteurs β
Les principales actions sur les
organes
L’ŒIL > récepteur α = Dilatation active
Le COEUR > récepteur β1 = inotrope,
chronotrope, bathmotrope,dromotrope
Les VAISSEAUX > récepteur α =
vasoconstriction et β2 = vasodilatation
Les BRONCHES > récepteur β2 =
bronchodilatation active
Les principales actions sur les
organes
Le TUBE DIGESTIF > récepteur α = contraction des sphincters et récepteur β2 = Diminution du péristaltisme.
La VESSIE > récepteur α = contraction des sphincters et récepteur β2 = relâchement du muscle de la vessie
L’UTÉRUS > récepteur α = contraction et récepteur β2 = relâchement
LES AMINES
Adrénaline
Noradrénaline
Isuprel
Dobutamine
Elles agissent en stimulant les récepteurs du
système sympathique. L’effet recherché est sur
Le cœur ou les vaisseaux le plus souvent
INOTROPE qui agit sur le plan de la
contraction cardiaque
CHRONOTROPE qui agit sur la fréquence
cardiaque
BATHMOTROPE Qui agit sur l’excitabilité
cardiaque
DROMOTROPE qui agit sur la vitesse de
conduction
L’adrénaline ou
épinéphrine.
C'est une hormone naturelle, synthétisée
par l'organisme. C'est le
sympathomimétique de référence.
Propriétés : Sympathomimétique direct sur
les récepteurs α et β
Indications : Médicament d’urgence des
détresses cardiocirculatoires aiguës.
L’adrénaline ou
épinéphrine.
Posologie : IV (intratrachéal, IM, SC) – PSE : dilution dans eau ppi, G5%, NaCl 0.9 %.
– Action immédiate et durée de 3 à 5 mn
– 0.05 μg à 20 μg/kg/mn
Urgence : PURE (seringue de 5 ml = 5mg – injection 1mg, toutes les 1 à 3mn) ou dilution 1 mg dans 10 ml et injection en IV ml par ml.
L’adrénaline ou
épinéphrine.
Effets secondaires :
- Risque de nécrose par voie sous-cutanée.
mineurs :
- Palpitations, céphalées, H.T.A.
majeurs :
- Augmentation du travail myocardique et de la
consommation d'oxygène du myocarde : risque
d'angor chez le patient coronarien.
- Risque de troubles du rythme et de la conduction.
La Noradrénaline
Levophed® Norépinéphrine
Propriétés : le plus puissant agoniste α et
légèrement β1.
Indications : effondrement des RVS, choc
anaphylactique
La Noradrénaline
Levophed® Norépinéphrine
Contre-indications :+/- : HTA, insf.
coronarienne, insf. rénale, grossesse,
hémorragie.
Posologie : IV.
PSE : eau ppi, G5%. 0.05 μg-3μg/kg/mn
Effet immédiat et durée de 3 mn
La Noradrénaline
Levophed® Norépinéphrine
Surveillance : efficacité sur la PA et les
RVS
Vasculaires : La noradrénaline entraîne
une vasoconstriction intense intéressant
l'ensemble du système artériel et veineux.
La Noradrénaline
Levophed® Norépinéphrine
Métaboliques : Les effets métaboliques
de la noradrénaline sont beaucoup moins
marqués que ceux de l'adrénaline :
l'hyperglycémie est peu importante.
Périphériques : La vasoconstriction des
extrémités peut entrainer des lésions
ischémiques irréversibles avec un risque
de nécrose distale. Risque cutanée ++++
L’Isuprel® ou
Isoprénaline
Propriétés :le plus puissant agoniste β.
Indications : BAV, greffe de cœur,
Contre-indications : tachycardie, hyperexcitabilité auriculaire et ventriculaire, Insuffisance coronaire.
Posologie : IV, (IM, SC, intra-trachéal et sublingual). A l’abri de la lumière.
L’Isuprel® ou
Isoprénaline
PSE : G5 %, NaCl 0.9 %, eau ppi. Effet immédiat et
durée de 3 à 5 mn. 0.01μg à 1μg/kg/mn
BAV : 5 ampoules à 0.2 mg dans 250 G5% (0.004 mg/ml).
Surveillance : Efficacité : F.C., Q.C (débit cardiaque)
bronchodilatation.
Dobutamine - Dobutrex®
Propriétés : puissant agoniste β1, légèrement β2.
Indications : choc cardiogénique, insuffisance cardiaque
Posologie : IV.
PSE : G5%, NaCl 0.9%.
Effet après 2 à 10 mn et durée d’action 10 mn
5 à 15 μg/kg/mn
Dobutamine - Dobutrex®
Surveillance :
– Efficacité : augmentation du Q.C.
– Effets secondaires : tachycardie
L’Amiodarone -
Cordarone®
Propriétés: antiarythmique auriculaire
et ventriculaire. Effet bradycardisant et
adrénofreinateur α + β.
Indications: Tout trouble du rythme
grave.
Posologie: cp ou IV. 150mg/3ml
Dilution G5% seul +. Passage sur VVC
Dose de charge sur 15 à 20 mn :
5mg/kg (300 mg)
L’Amiodarone -
Cordarone® Ce médicament est incompatible avec tout.
Surveillance: Efficacité : surveillance ECG,
diminution des TDR
Effets secondaires : Ils sont nombreux :
bradycardie, hypotension, nausées, vomissements
Poumon de cordarone = fibrose pulmonaire,
pneumopathie interstitielle diffuse
L’ATROPINE
Propriétés
– Parasympatholytique :
L’atropine bloque les récepteurs
muscariniques de l’organisme.
L’ATROPINE
Cœur : inhibition du tonus vagal prédominant, donc chronotrope +
Digestif : diminution des sécrétions salivaires (bouche sèche), antispasmodique
Poumon : diminution des sécrétions et légère bronchodilatation.
Œil : mydriase passive et augmentation de la pression intraoculaire.
L’ATROPINE
Posologie: utilisation SC ou IV
Doses variables suivant l’effet recherché :
en IV 0.01 mg/kg
Contre-indications: glaucome, adénome
prostate…
Les médicaments de
sédation
Les Médicaments hypnotiques
Les Médicaments morphiniques
Les curares
Les médicaments de
sédation
Les objectifs de la sédation :
Confort du patient: lutte contre stress et
anxiété
Analgésie
Adaptation au respirateur
Les médicaments de
sédation
Les moyens non médicamenteux :
Environnement thermique, sonore, lumineux
Communication adaptée
Place de l’entourage
Hypnose musicothérapie….
Les médicaments de
sédation
Les hypnotiques IV
2 médicaments de référence :
– Le propofol : diprivan® si durée inférieure à 48h
– Le midazolam : hypnovel®
Utilisation en PSE.
Les analgésiques
morphiniques LA RÉANIMATION EST UN UNIVERS DOULOUREUX
Morphine
Morphinomimétique :
Fentanyl
Sufentanil
Rémifentanil: ultiva®
Mode d’administration : PSE, PCA, Patch
Mélange équimolaire d’Oxygène O2 et de protoxyde
d’azote N2O (MEOPA) : Kalinox®
Gaz inhalé pour les soins douloureux
Possibilité également d’utiliser la Kétamine.
Les Curares
Bloquent la synapse neuromusculaire et
provoquent une myorelaxation
Utilisation ciblée et très courte: SDRA, état de
mal asthmatique…
Le cisatracurium: nimbex®
Un patient curarisé doit toujours être sédaté
Les solutés de
remplissage
Volémie = masse sanguine totale
L’Hypovolémie peut être vraie ou relative
Solutés de remplissage : tout liquide qui sera perfusé pour reconstituer le volume sanguin
Différentes familles de solutés :
Cristalloïdes et colloïdes
Les solutés de
remplissage
Rappel physiologique :
Eau : 60% du poids du corps chez l’adulte
Répartition
40 % intracellulaire
15 % interstitiel
5 % intravasculaire (65 ml/Kg chez l’adulte)
Les solutés de
remplissage
Répartition partition du volume sanguin
Environ 5 litres
65 % dans le secteur veineux périphérique
15 % dans le secteur artériel
12 % dans la circulation pulmonaire
8 % dans les cavités cardiaques en diastole
Les solutés de
remplissage Pression osmotique
Pression qu’exercent des particules osmotiquement actives situées d’un côté d’une membrane semi-perméable
Appel d’eau
L’osmolarité est la concentration des particules osmotiquement actives
290 mosm/l
Pour le plasma sanguin, Solutés isotoniques, hypotoniques, hypertoniques
Les solutés de
remplissage
Solution isotonique : se répartit dans l’ensemble du milieu extracellulaire
Solution hypotonique : migre en intracellulaire
Solution hypertonique : provoque un appel d’eau de l’intracellulaire vers l’extracellulaire
Les solutés de
remplissage Le G5%
50 g de sucre/l
275 mmol/l
Pas d’hémolyse
Sur 1 litre injecté seul 80 ml reste dans les vaisseaux
Baisse l’osmolarité plasmatique, intoxication à l’eau
Apporte des calories (200/l) et garde veine
LE GLUCOSÉ 5%
N’EST PAS UN SOLUTÉ DE
REMPLISSAGE !
Les solutés de
remplissage
Le G10 %
550 mmol/l
Hypertonique, calorique
Irritation veineuse
Hyperglycémie
LE GLUCOSÉ 10%
N’EST PAS UN SOLUTÉ DE
REMPLISSAGE !
Les solutés de
remplissage
Les solutés cristalloïdes isotoniques
Le NaCl 0.9%
Apporte153 mmol/l de Na+ et 153 mmol/l de Cl-
Apporte un excès de chlorures
Un litre injecté = 200-250 ml dans les vaisseaux
Augmentation importante de l’eau interstitielle
Efficace une heure
Correction déshydratations extracellulaires
Les solutés de
remplissage
Les solutés cristalloïdes isotoniques
Le Ringer Lactate
Sérum physiologique: 272 mosm/l
Un litre injecté = moins de 200 ml dans les vaisseaux
Durée d’efficacité : moins d’une heure.
Les solutés de
remplissage
Les solutés cristalloïdes isotoniques
Avantages:
Maintien des équilibres hydro-électrolytiques
Coût faible
Pas d’allergie
Remplissage possible
Les solutés de
remplissage
Les solutés cristalloïdes isotoniques
Inconvénients
Inflation hydro-sodée avec apparitiond’oedèmes
cliniques au-delà de 3kg d’excès.
Hémodilution donc diminution de l’hématocrite et des facteurs de coagulation
Temps de déchocage en cas d’hypovolémie majeure plus long.
Les solutés de
remplissage
Les solutés cristalloïdes hypertoniques
SSH 7.5% = 65 ml NaCl 0.9% + 35 ml NaCl
20%
Expansion volémique de 3 à 4 fois le volume
perfusé.
Diminution des œdèmes cérébraux
Les solutés de
remplissage
Les colloïdes de synthèse
Les Gélatines
Polypeptides obtenus à partir de collagènes
animaux (osseux) ou végétaux.
Plasmion (3%), et plasmagel désodé(2.5%) et
gelofusine (4%).
500 ml = PEV 400 - 500 ml sur une durée de 3 à 4
heures
Les solutés de
remplissage
Les colloïdes de synthèse Les Gélatines
Avantages
Meilleure expansion volémique que les cristalloïdes
Pas de limitation en quantité dans l’AMM
Peu d’interférence avec l’hémostase
Coût peu élevé
Les solutés de
remplissage
Les colloïdes de synthèse
Les Gélatines
Inconvénients
Possibilité de réactions allergiques
Augmentation de la viscosité sanguine
Point de gélification entre 0° et 4° C.
Les solutés de
remplissage
Les colloïdes de synthèse
Les hydroxy-éthyl-amidons (HEA)
Polysaccharides naturels extraits d’amidon de
maïs.
Voluven, Restorvol, Heafusine.
PEV 100 à 180 % avec durée de 4 à 6h
Les solutés de
remplissage
Les colloïdes de synthèse
Les hydroxy-éthyl-amidons (HEA)
Avantages
Expansion volémique est importante et sa
durée est plus longue
Moins d’allergie que gélatine
Les solutés de
remplissage
Les colloïdes de synthèse
Les hydroxy-éthyl-amidons (HEA)
Inconvénients
Contre-indication chez les IRC
l’AMM pour les HEA est de 33 ml/kg/j les
premières 24h puis dégressif
Les solutés de
remplissage
Les colloïdes naturels
L’albumine
Protéine naturelle.
Produit dérivé du sang.
Les solutés de
remplissage
Les colloïdes naturels
L’albumine
4% légèrement hypo-oncotique et isotonique
20% très hyper-oncotique et isotonique
PEV de 500 ml à 4% est de 400 ml.
PEV de 100 ml à 20% est de 400 ml sur une durée de 6-8h.
Les solutés de
remplissage Les colloïdes naturels
L’albumine
Indications
Hypoprotidémie ou contre-indications aux autres colloïdes (allergie)
Femme enceinte
Seul colloïde naturel utilisé comme produit de remplissage
Les solutés de
remplissage
Les colloïdes naturels
L’albumine
Avantages
Réactions anaphylactiques moindrequ’avec les colloïdes
de synthèse.
Les solutés de
remplissage
Les colloïdes naturels
L’albumine
Inconvénients
Coût
Transmissions virales ?
Traçabilité
Les solutés de
remplissage
Choix du solutés
C’EST UNE PRESCRIPTION MEDICALE
Pertes sang < 20% : cristalloïdes
Pertes sang > 20% : colloïdes + sang
DEC : cristalloïdes puis colloïdes
Choc anaphylactique : cristalloïdes
Les solutés de
remplissage
Choix du solutés
C’EST UNE PRESCRIPTION MEDICALE
Femme enceinte : cristalloïdes puis albumine 4%
TC : SSH + colloïdes
Brûlé : cristalloïde isotonique
Les solutés de
remplissage
Surveillance d’un remplissage vasculaire
Point de ponction
Surveillance clinique
Surveillance hémodynamique
