Transcript of Dr Yves Thibeault, md, FRCP Néphrologue, PEC CHUDumont.
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- Dr Yves Thibeault, md, FRCP Nphrologue, PEC CHUDumont
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- Les premires dialyses taient restreintes aux jeunes patients
avec des responsabilits familiales pour maintenir leur autonomie.
Les patients diabtiques taient exclus
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- Diabetes is #1 Cause of New Cases of ESRD Public Health Agency
of Canada (August 2011); using 2008/09 data from the Canadian
Chronic Disease Surveillance System (Public Health Agency of
Canada).
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- Canadian Organ Replacement Register Annual Report: Treatment of
End-Stage Organ Failure in Canada, 2003 to 2012 Figure 1: Incident
End-Stage Kidney Disease Patients, Age-Specific Rate per Million
Population, Canada, 1993 to 2012* Note * Under-reporting of
incident ESKD cases from Quebec was estimated to be approximately
170 cases in 2011 and 560 cases in 2012. For additional
information, see Chapter 1 and Appendix D. Sources Canadian Organ
Replacement Register, 2013, Canadian Institute for Health
Information; Statistics Canada
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- Figure 3: Unadjusted Three-Month and One-, Three- and Five-Year
Survival Rates* in Dialysis Patients, by Age Group, Canada, 2003 to
2012 (Percentage) Note * Survival rates may be affected by
unreported incident ESKD cases and deaths from Quebec in 2011 and
2012. Source Canadian Organ Replacement Register, 2013, Canadian
Institute for Health Information.
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- Causes de dcs chez les dialyss Cardio-vasculaire: arythmie et
mort subite: 50/1000 pt-an IAM: 9,1/1000 pt-an Infections:
19,8/1000 pt-an Arrt de traitement: 7,4/1000 pt-an 20,1/1000 pt-an
chez les 65-74 ans 47,3/1000 pt-an chez les 75 ans et plus
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- Esprance de vie Patient dialys g entre 15-19 ans: 17,6 ans
Personne de 65-69 ans: 17,2 ans Patient dialys g de 75 ans: 2,9 ans
Personne de 75 ans: 10,8 ans Patient dialys g entre 25-34 ans:
risque annuel de mortalit cardio-vasculaire similaire une personne
de 80 ans
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- Traitement de lIRC Remplacement rnal: ce nest pas un traitement
Transplantation rnale Hmodialyse: en centre en satellite
semi-autonome domicile diurne ou nocturne Dialyse pritonale
Conservateur/paliatif
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- Traitement conservateur Esprance de vie
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- 117 RRT 28% Mortalit 41% Moratlit
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- Traitement conservateur Gestion de lIRC: Anmie Trouble
lectrolytique Volmie Contrle TA Gestion de laxe minralo-osseux: Ca,
PO4, PTH, vitD Soutient de la mdecine palliative
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- WHO performance status scores 0 Asymptomatic (fully active,
able to carry on all pre-disease activities without restriction). 1
Symptomatic but completely ambulatory (restricted in physically
strenuous activity but ambulatory and able to carry out work of a
light or sedentary nature; for example, light housework, office
work). 2 Symptomatic, < 50% in bed during the day (ambulatory
and capable of all self-care but unable to carry out any work
activities; up and about more than 50% of waking hours). 3
Symptomatic, > 50% in bed, but not bedbound (capable of only
limited self-care, confined to bed or chair 50% or more of waking
hours). 4 Bedbound (completely disabled, cannot carry on any
self-care, totally confined to bed or chair). 5 Death.
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- http://touchcalc.com/calculators/cci_js
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- Conclusions Chez les patients de plus de 70 ans, la dialyse
donne 2,4 annes supplmentaires. Mais cet avantage disparait chez:
Les plus de 80 ans Les patients frles: WHO plus de 3 (niveau
fonctionnel) CCI plus de 8 (comorbidits) Dans cette tude les 2
groupes ntaient pas similaires: Les plus malades avaient choisi le
Tx conservateur Leur mortalit est plus importante avant mme
datteindre les critres de dialyse
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- Conclusions 47% patients sous traitement conservateur sont dcds
lhpital vs 69% sous RRT (Registry data): 63% des patients sous
traitements conservateurs sont dcds la maison ou un hospice.
Seulement 1 patient sous traitement conservateur est dcd dans le
service de nphrologie et seulement 22% de ceux dcds lhpital avait
lIR comme cause du dcs. 20% des patients dans le groupe RRT sont
dcds avant de dbuter la dialyse avec peu de rfrence en soins
palliatifs Les patients dans le groupe RRT ont t plus souvent admis
lhpital
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- Sondage sur 105 patients avec IRC 3-5 Caractristiques des
traitements qui influencent le choix des patients: Esprance de vie
Nombre de visite par semaine lhpital Capacit de voyager Temps pass
en dialyse Heure de la journe du traitement Accessibilit aux
transports Flexibilit de lhoraire des traitements Patients
acceptent une rduction de leur esprance de vie de 7 mois pour viter
une visite dextra lhpital par semaine et de 15 mois si on limitait
leur voyage.
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- Points saillants Tenter de dterminer les patients gs qui vont
bnficier de la dialyse: tat fonctionnel, comorbidits La dtrioration
fonctionnelle chez les patients gs stade 5 dIRC dbute avant mme la
dialyse et progresse plus rapidement aprs. La dialyse chronique ne
normalise pas la qualit de vie et lesprance de vie: le gain dans
lesprance de vie est modeste avec plus dadmission, transfert en
foyer de soins, polypharmacie, dite, limite liquidienne, et effets
de la dialyse (chute de TA, vomissement, faiblesse, etc). ils ont 2
3 fois plus de chance de mourir lhpital
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- Recommandations Identifier les patients qui ne semblent pas
bnficier de la dialyse: Karnofsky, WHO, CCI Loption de non dialyse
et de traitement conservateur actif est considrer pour certains
patients Discuter avec le patient de ses objectifs de vie et de
sant. Si les comorbidits du patient sont des facteurs importants
pour le mdecin, ils ne le sont pas toujours pour le patient. La
qualit de vie est diffrente dun individu lautre.
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- Karnofsky performance status 100% normal, no complaints, no
signs of disease 90% capable of normal activity, few symptoms or
signs of disease 80% normal activity with some difficulty, some
symptoms or signs 70% caring for self, not capable of normal
activity or work 60% requiring some help, can take care of most
personal requirements 50% requires help often, requires frequent
medical care 40% disabled, requires special care and help 30%
severely disabled, hospital admission indicated but no risk of
death 20% very ill, urgently requiring admission, requires
supportive measures or treatment 10% moribund, rapidly progressive
fatal disease processes 0% death.
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- Recommandations valuation de la fragilit du patient g et de son
tat fonctionnel Discuter des avantages et risque de la dialyse
Tenir compte de la qualit de vie Tenir compte des objectifs du
patient court et long terme Discuter du plan de soins avanc:
Advanced Care Plan Impliquer les proches Rfrer en soins palliatifs
ou hospice au besoin
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- Arrt de dialyse Dure de vie moyenne de 10 jours 10 jours:
1947patients (0-40 jours aprs admission SP) 54,4 jours pour autres
patients sans IRC 8 jours ( 1-46 jours) 12 (1-150) Notre exprience:
1 jour plusieurs mois Dpend de la fonction rnale rsiduelle et des
comorbidits En IRA: de quelques heures quelques jours
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- Arrt de la dialyse Sous-utilisation des soins palliatifs lors
darrt de la dialyse: 40% dans la littrature amricaine Les symptmes
sont mieux soulags aux soins palliatifs
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- Exprience CHUDumont 2009-2014 45 patients sont dcds au
CHUDumont suite un arrt de traitement 35 patient aux SP (78%) 38/45
ont eu consultation des soins palliatifs (84%) Age moyen: 75,6 ans
(44-92 ans) Dure moyenne: 9,7 jours (2-91 jours) Si on exclut les 3
jours et moins et le 91 jours: 10,2 jours
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- Raisons darrt de dialyse CausesNombre (45 patients)Pourcentage
(%) Diminution tat fonctionnel/qualit de vie 2044% Dmence7 (1
post-fracture)16% Noplasie511% MVAS5 (2 colite ischmique)11%
MCAS24% AVC12% Cirrhose24% Infection24% Calciphylaxis12%
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- Symptmes en IRC terminale Douleur: 50% des patients en
traitement conservateur et 47-67% des dialyss; 80% intensit modr
svre Nause et perte dapptit Agitation, syndrome des jambes sans
repos (restless) Confusion, anxit Prurit Hypervolmie, Dyspne
Constipation Coma
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- Analgsiques
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- Meperidine: accumulation de Normeperidine: exitabilit du SNC:
convulsion Morphine: accumulation de morphine-3-glucuronide et
morphine-6-glucuronide si utilisation chronique: myoclonie, spasme
et narcose. Excellent analgsique en phase terminale Utile pour le
soulagement de la dyspne
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- Analgsiques AINS: ok si en dialyse ou si arrt de traitement
(palliatif). Va diminuer la fonction rnale rsiduelle.
Dexamethasone: cancer Douleur neuropathique: Amitriptyline
Gabapentin: dbuter 100 mg 3x/sem.: augmentation progressive: dose
supplmentaire post-HD Pregabaline: dbuter 25 mg die; augmentation
progressive; extra-dose post-HD Acide valproque
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- Anti-nauseux Metoclopramide: maximum de 30 mg/jour Risque de
raction extrapyramidale Domperidone: 10 mg BID Ondansetron: 4-8 mg
BID Haloperidol: dbuter 0,5 mg BID Levomepromazine (Nozinam):
dbuter 6,25 mg BID
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- Anxiolytiques-Agents du SNC Lorazepam, Midazolam Clonazepam:
Restless legs Gabapentin, Pregabalin: Restless legs Haloperidol:
attention chez personne ge Lemopromazine (Nozinam) Risperidone,
Qutiapine, Olanzapine: Dlirium
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- Volmie-Dyspne-Scrtions Ultrafiltration Oxygne Morphine si
dyspne et phase terminale Lorazepam Glycopyrolate (Robinul)
Hyoscine
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- Constipation Senna Lactulose Bisacodyl Peg-lyte Lavement Pas de
fleet (PO4)
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- Histoire #1: Janvier 2012 Dame de 75 ans, veuve et mre dune
fille (2 petits-enfants). IRC sur Maladie Rnale Polykystique
dialyse depuis juin 2005. DPAC puis HD en nov. 2011 Noplaisie
estomac en 1995; Embolie pulmonaire en 1995; Prolapsus utrin; HDH
sur angiodysplasie gastrique; Remplacement total hanche G en mars
2010; Bactrimie et kyste rnal infect; Dpression; Perte dautonomie
en foyer de soins. Dcide de cesser la dialyse en janvier 2012:
rencontre avec le nphrologue, psychologue, travailleuse sociale. A
fait une fte pour le nouvel an avec toute sa famille. Admise
directement aux soins palliatifs le 9 janvier aprs une visite avec
sa fille et rencontre avec linfirmire clinicienne. Dernire dialyse
le 9 janvier. Dcs le 18 janvier en prsence de sa fille.
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- Histoire #2 Dcembre 2012 Homme de 65 ans vivant avec pouse
Miramichi HD depuis dcembre 2012 (AntiGBM) et maladie de Fabry
Noplasie du poumon Tx Radiothrapie janvier 2013 et mtastase humrus
D Tx Radiothrapie en juin 2013 panchement pleural mtastatique:
pleurodse octobre: O2 dpendant. Admis 24 dcembre pour pneumonie et
lymphangite carcinomateuse avec implants pritonaux. Ne peut
retourner domicile (perte dautonomie) Dcide de cesser la dialyse le
8 janvier 2014 Transfrer aux soins palliatifs Miramichi
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- Histoire #3 Anne 2013 Homme de 82 ans, mari, ancien militaire
Admis en janvier 2013 pour entrainement la DPAC pour IRC sec. a
maladie vasculaire et diabtique MCAS s/p stents x 3 en 2010; SCA
post-op du cathter de DPAC en octobre 2013. En attente de chirurgie
pour stnose spinale. Influenza, pneumonie, C.Difficile, Urosepsis
speudomonas: perte dautonomie. Transfr en HD en mars car mal dialys
avec DPAC. Rhabilitation: Non retour domicile: Refuse foyer de
soins. Transfert aux SP en juin 2013 Ne meurt pas Comme la stnose
spinale est ce qui le limite le plus, il est opr le 24 juillet; SCA
post-op. Reprise de dialyse le 26 juillet 2013 Rhabilitation en
aot-septembre: Non retour domicile Il cesse la dialyse le 19
octobre Transfr son md de famille le 12 novembre Encore vivant en
avril 2014: en attente de foyer de soins niveau 3
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- Rsum #1 Lesprance de vie dun patient dialys peu importe son ge
est rduite et semblable certains cancers. Lesprance de vie est
dautant plus rduite chez le patient g avec plusieurs comorbidits et
diminution de ltat fonctionnel: une valuation griatrique devrait
tre considre Loption de traitement mdical actif devrait tre
recommande chez certains patients: withholding Une valuation par la
mdecine palliative est un atout et devrait tre considre sur une
base externe
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- Rsum #2 Un essai de dialyse est aussi une option valable mais
on devrait se fixer des objectifs Limportance de larrt de la
dialyse comme cause de dcs est le reflet du vieillissement de la
population dialyse et de sa fragilit. Il est important de discuter
des objectifs de vie et de sant du patient et du plan de soins
incluant la non- ranimation et les soins palliatifs lorsque le
temps venu. Discuter de procuration, planification
funraire,etc
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- Rsum #3 Larrt de la dialyse est une cause frquente de mortalit.
Une valuation par une quipe multidisciplinaire est importante:
psychologue, travailleur social, nphrologue, infirmire, soins
palliatifs Un transfert en soins palliatifs permet un encadrement
plus convenable aux soins des derniers jours Il semble avoir plus
de patients qui sont rfrs aux SP au CHUDumont quaux USA Les soins
palliatifs la maison et en foyer de soins sont aussi
possibles.
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- Rsum #4 Les traitements de confort sont semblables aux autres
maladies mais on doit considrer linsuffisance rnale et ajuster la
mdication en consquence. Certains mdicaments sont viter Dbuter
faible dose et augmenter lentement: Start low, Go slow
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