Dr Yves Thibeault, md, FRCP Néphrologue, PEC CHUDumont.

Dr Yves Thibeault, md, FRCP Nphrologue, PEC CHUDumont

Les premires dialyses taient restreintes aux jeunes patients avec des responsabilits familiales pour maintenir leur autonomie. Les patients diabtiques taient exclus

Diabetes is #1 Cause of New Cases of ESRD Public Health Agency of Canada (August 2011); using 2008/09 data from the Canadian Chronic Disease Surveillance System (Public Health Agency of Canada).

Canadian Organ Replacement Register Annual Report: Treatment of End-Stage Organ Failure in Canada, 2003 to 2012 Figure 1: Incident End-Stage Kidney Disease Patients, Age-Specific Rate per Million Population, Canada, 1993 to 2012* Note * Under-reporting of incident ESKD cases from Quebec was estimated to be approximately 170 cases in 2011 and 560 cases in 2012. For additional information, see Chapter 1 and Appendix D. Sources Canadian Organ Replacement Register, 2013, Canadian Institute for Health Information; Statistics Canada

Figure 3: Unadjusted Three-Month and One-, Three- and Five-Year Survival Rates* in Dialysis Patients, by Age Group, Canada, 2003 to 2012 (Percentage) Note * Survival rates may be affected by unreported incident ESKD cases and deaths from Quebec in 2011 and 2012. Source Canadian Organ Replacement Register, 2013, Canadian Institute for Health Information.

Causes de dcs chez les dialyss Cardio-vasculaire: arythmie et mort subite: 50/1000 pt-an IAM: 9,1/1000 pt-an Infections: 19,8/1000 pt-an Arrt de traitement: 7,4/1000 pt-an 20,1/1000 pt-an chez les 65-74 ans 47,3/1000 pt-an chez les 75 ans et plus

Esprance de vie Patient dialys g entre 15-19 ans: 17,6 ans Personne de 65-69 ans: 17,2 ans Patient dialys g de 75 ans: 2,9 ans Personne de 75 ans: 10,8 ans Patient dialys g entre 25-34 ans: risque annuel de mortalit cardio-vasculaire similaire une personne de 80 ans

Traitement de lIRC Remplacement rnal: ce nest pas un traitement Transplantation rnale Hmodialyse: en centre en satellite semi-autonome domicile diurne ou nocturne Dialyse pritonale Conservateur/paliatif

Traitement conservateur Esprance de vie

117 RRT 28% Mortalit 41% Moratlit

Traitement conservateur Gestion de lIRC: Anmie Trouble lectrolytique Volmie Contrle TA Gestion de laxe minralo-osseux: Ca, PO4, PTH, vitD Soutient de la mdecine palliative

WHO performance status scores 0 Asymptomatic (fully active, able to carry on all pre-disease activities without restriction). 1 Symptomatic but completely ambulatory (restricted in physically strenuous activity but ambulatory and able to carry out work of a light or sedentary nature; for example, light housework, office work). 2 Symptomatic, < 50% in bed during the day (ambulatory and capable of all self-care but unable to carry out any work activities; up and about more than 50% of waking hours). 3 Symptomatic, > 50% in bed, but not bedbound (capable of only limited self-care, confined to bed or chair 50% or more of waking hours). 4 Bedbound (completely disabled, cannot carry on any self-care, totally confined to bed or chair). 5 Death.

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Conclusions Chez les patients de plus de 70 ans, la dialyse donne 2,4 annes supplmentaires. Mais cet avantage disparait chez: Les plus de 80 ans Les patients frles: WHO plus de 3 (niveau fonctionnel) CCI plus de 8 (comorbidits) Dans cette tude les 2 groupes ntaient pas similaires: Les plus malades avaient choisi le Tx conservateur Leur mortalit est plus importante avant mme datteindre les critres de dialyse

Conclusions 47% patients sous traitement conservateur sont dcds lhpital vs 69% sous RRT (Registry data): 63% des patients sous traitements conservateurs sont dcds la maison ou un hospice. Seulement 1 patient sous traitement conservateur est dcd dans le service de nphrologie et seulement 22% de ceux dcds lhpital avait lIR comme cause du dcs. 20% des patients dans le groupe RRT sont dcds avant de dbuter la dialyse avec peu de rfrence en soins palliatifs Les patients dans le groupe RRT ont t plus souvent admis lhpital

Sondage sur 105 patients avec IRC 3-5 Caractristiques des traitements qui influencent le choix des patients: Esprance de vie Nombre de visite par semaine lhpital Capacit de voyager Temps pass en dialyse Heure de la journe du traitement Accessibilit aux transports Flexibilit de lhoraire des traitements Patients acceptent une rduction de leur esprance de vie de 7 mois pour viter une visite dextra lhpital par semaine et de 15 mois si on limitait leur voyage.

Points saillants Tenter de dterminer les patients gs qui vont bnficier de la dialyse: tat fonctionnel, comorbidits La dtrioration fonctionnelle chez les patients gs stade 5 dIRC dbute avant mme la dialyse et progresse plus rapidement aprs. La dialyse chronique ne normalise pas la qualit de vie et lesprance de vie: le gain dans lesprance de vie est modeste avec plus dadmission, transfert en foyer de soins, polypharmacie, dite, limite liquidienne, et effets de la dialyse (chute de TA, vomissement, faiblesse, etc). ils ont 2 3 fois plus de chance de mourir lhpital

Recommandations Identifier les patients qui ne semblent pas bnficier de la dialyse: Karnofsky, WHO, CCI Loption de non dialyse et de traitement conservateur actif est considrer pour certains patients Discuter avec le patient de ses objectifs de vie et de sant. Si les comorbidits du patient sont des facteurs importants pour le mdecin, ils ne le sont pas toujours pour le patient. La qualit de vie est diffrente dun individu lautre.

Karnofsky performance status 100% normal, no complaints, no signs of disease 90% capable of normal activity, few symptoms or signs of disease 80% normal activity with some difficulty, some symptoms or signs 70% caring for self, not capable of normal activity or work 60% requiring some help, can take care of most personal requirements 50% requires help often, requires frequent medical care 40% disabled, requires special care and help 30% severely disabled, hospital admission indicated but no risk of death 20% very ill, urgently requiring admission, requires supportive measures or treatment 10% moribund, rapidly progressive fatal disease processes 0% death.

Recommandations valuation de la fragilit du patient g et de son tat fonctionnel Discuter des avantages et risque de la dialyse Tenir compte de la qualit de vie Tenir compte des objectifs du patient court et long terme Discuter du plan de soins avanc: Advanced Care Plan Impliquer les proches Rfrer en soins palliatifs ou hospice au besoin

Arrt de dialyse Dure de vie moyenne de 10 jours 10 jours: 1947patients (0-40 jours aprs admission SP) 54,4 jours pour autres patients sans IRC 8 jours ( 1-46 jours) 12 (1-150) Notre exprience: 1 jour plusieurs mois Dpend de la fonction rnale rsiduelle et des comorbidits En IRA: de quelques heures quelques jours

Arrt de la dialyse Sous-utilisation des soins palliatifs lors darrt de la dialyse: 40% dans la littrature amricaine Les symptmes sont mieux soulags aux soins palliatifs

Exprience CHUDumont 2009-2014 45 patients sont dcds au CHUDumont suite un arrt de traitement 35 patient aux SP (78%) 38/45 ont eu consultation des soins palliatifs (84%) Age moyen: 75,6 ans (44-92 ans) Dure moyenne: 9,7 jours (2-91 jours) Si on exclut les 3 jours et moins et le 91 jours: 10,2 jours

Raisons darrt de dialyse CausesNombre (45 patients)Pourcentage (%) Diminution tat fonctionnel/qualit de vie 2044% Dmence7 (1 post-fracture)16% Noplasie511% MVAS5 (2 colite ischmique)11% MCAS24% AVC12% Cirrhose24% Infection24% Calciphylaxis12%

Symptmes en IRC terminale Douleur: 50% des patients en traitement conservateur et 47-67% des dialyss; 80% intensit modr svre Nause et perte dapptit Agitation, syndrome des jambes sans repos (restless) Confusion, anxit Prurit Hypervolmie, Dyspne Constipation Coma

Analgsiques

Meperidine: accumulation de Normeperidine: exitabilit du SNC: convulsion Morphine: accumulation de morphine-3-glucuronide et morphine-6-glucuronide si utilisation chronique: myoclonie, spasme et narcose. Excellent analgsique en phase terminale Utile pour le soulagement de la dyspne

Analgsiques AINS: ok si en dialyse ou si arrt de traitement (palliatif). Va diminuer la fonction rnale rsiduelle. Dexamethasone: cancer Douleur neuropathique: Amitriptyline Gabapentin: dbuter 100 mg 3x/sem.: augmentation progressive: dose supplmentaire post-HD Pregabaline: dbuter 25 mg die; augmentation progressive; extra-dose post-HD Acide valproque

Anti-nauseux Metoclopramide: maximum de 30 mg/jour Risque de raction extrapyramidale Domperidone: 10 mg BID Ondansetron: 4-8 mg BID Haloperidol: dbuter 0,5 mg BID Levomepromazine (Nozinam): dbuter 6,25 mg BID

Anxiolytiques-Agents du SNC Lorazepam, Midazolam Clonazepam: Restless legs Gabapentin, Pregabalin: Restless legs Haloperidol: attention chez personne ge Lemopromazine (Nozinam) Risperidone, Qutiapine, Olanzapine: Dlirium

Volmie-Dyspne-Scrtions Ultrafiltration Oxygne Morphine si dyspne et phase terminale Lorazepam Glycopyrolate (Robinul) Hyoscine

Constipation Senna Lactulose Bisacodyl Peg-lyte Lavement Pas de fleet (PO4)

Histoire #1: Janvier 2012 Dame de 75 ans, veuve et mre dune fille (2 petits-enfants). IRC sur Maladie Rnale Polykystique dialyse depuis juin 2005. DPAC puis HD en nov. 2011 Noplaisie estomac en 1995; Embolie pulmonaire en 1995; Prolapsus utrin; HDH sur angiodysplasie gastrique; Remplacement total hanche G en mars 2010; Bactrimie et kyste rnal infect; Dpression; Perte dautonomie en foyer de soins. Dcide de cesser la dialyse en janvier 2012: rencontre avec le nphrologue, psychologue, travailleuse sociale. A fait une fte pour le nouvel an avec toute sa famille. Admise directement aux soins palliatifs le 9 janvier aprs une visite avec sa fille et rencontre avec linfirmire clinicienne. Dernire dialyse le 9 janvier. Dcs le 18 janvier en prsence de sa fille.

Histoire #2 Dcembre 2012 Homme de 65 ans vivant avec pouse Miramichi HD depuis dcembre 2012 (AntiGBM) et maladie de Fabry Noplasie du poumon Tx Radiothrapie janvier 2013 et mtastase humrus D Tx Radiothrapie en juin 2013 panchement pleural mtastatique: pleurodse octobre: O2 dpendant. Admis 24 dcembre pour pneumonie et lymphangite carcinomateuse avec implants pritonaux. Ne peut retourner domicile (perte dautonomie) Dcide de cesser la dialyse le 8 janvier 2014 Transfrer aux soins palliatifs Miramichi

Histoire #3 Anne 2013 Homme de 82 ans, mari, ancien militaire Admis en janvier 2013 pour entrainement la DPAC pour IRC sec. a maladie vasculaire et diabtique MCAS s/p stents x 3 en 2010; SCA post-op du cathter de DPAC en octobre 2013. En attente de chirurgie pour stnose spinale. Influenza, pneumonie, C.Difficile, Urosepsis speudomonas: perte dautonomie. Transfr en HD en mars car mal dialys avec DPAC. Rhabilitation: Non retour domicile: Refuse foyer de soins. Transfert aux SP en juin 2013 Ne meurt pas Comme la stnose spinale est ce qui le limite le plus, il est opr le 24 juillet; SCA post-op. Reprise de dialyse le 26 juillet 2013 Rhabilitation en aot-septembre: Non retour domicile Il cesse la dialyse le 19 octobre Transfr son md de famille le 12 novembre Encore vivant en avril 2014: en attente de foyer de soins niveau 3

Rsum #1 Lesprance de vie dun patient dialys peu importe son ge est rduite et semblable certains cancers. Lesprance de vie est dautant plus rduite chez le patient g avec plusieurs comorbidits et diminution de ltat fonctionnel: une valuation griatrique devrait tre considre Loption de traitement mdical actif devrait tre recommande chez certains patients: withholding Une valuation par la mdecine palliative est un atout et devrait tre considre sur une base externe

Rsum #2 Un essai de dialyse est aussi une option valable mais on devrait se fixer des objectifs Limportance de larrt de la dialyse comme cause de dcs est le reflet du vieillissement de la population dialyse et de sa fragilit. Il est important de discuter des objectifs de vie et de sant du patient et du plan de soins incluant la non- ranimation et les soins palliatifs lorsque le temps venu. Discuter de procuration, planification funraire,etc

Rsum #3 Larrt de la dialyse est une cause frquente de mortalit. Une valuation par une quipe multidisciplinaire est importante: psychologue, travailleur social, nphrologue, infirmire, soins palliatifs Un transfert en soins palliatifs permet un encadrement plus convenable aux soins des derniers jours Il semble avoir plus de patients qui sont rfrs aux SP au CHUDumont quaux USA Les soins palliatifs la maison et en foyer de soins sont aussi possibles.

Rsum #4 Les traitements de confort sont semblables aux autres maladies mais on doit considrer linsuffisance rnale et ajuster la mdication en consquence. Certains mdicaments sont viter Dbuter faible dose et augmenter lentement: Start low, Go slow

Dr Yves Thibeault, md, FRCP Néphrologue, PEC CHUDumont.

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