DOULEUR THORACIQUE

EXCLURE EN PREMIER CE QUI PEUT ÊTRE POTENTIELLEMENT LÉTHAL

Causes communes et potentiellement fatales

Causes communes et potentiellement fatales

• Infarctus

• Angine

• Embolie pulmonaire

• Dissection aortique

Causes communes et non fatales

Causes communes et non fatales

• Douleur musculo-squelettique

• Douleur oesophagienne (spasme, rgo)

• Péricardite

• Inflammation/ irritation pleurale

• Pneumonie

• Pneumothorax/ pneumomédiastin

Causes communes non fatales

• Costochondrite

• Fractures de côtes

• Pancréatite

• Colique biliaire

• Douleur musculaire intercostale

Causes non communes potentiellement fatales

Causes non communes potentiellement fatales

• Pneumothorax sous tension

• Tamponnade cardiaque

• Rupture de l`oesophage (Boherhaave)

Causes non communes et non fatales

Causes non communes et non fatales

• Zona

• DIM thoracique ou cervical

Et bien sur toutes les causes traumatiques

• Histoire est l`élément le plus important pour faire le diagnostic:

• Hx de l`événement

• Épisodes antérieurs

• Facteurs de risque

• Causes coronariennes

• Causes digestives

• Douleurs musculo-squelettiques

• Douleur pleurétique

Examen physique

• Apparence

• Signes vitaux

Examen physique

• Cou• Coeur• Poumons• Thorax• Abdomen• Extémités

Investigation

Investigation

• *** ECG ***

• RX pulmonaire

• reste selon suspicion clinique

How to survive

• Stabiliser (ABC) et soulager le patient

• Support respiratoire / ventilatoire/ hémodynamique

• Support urgentologue prn

• Patient instable = soins intensifs

How to survive

• a-t-il besoin de traitement ou de test immédiatement? Rapidement?

Syndrome coronarien aigü

Caractéristiques cliniques?

Syndrome coronarien aigü

• DRS serrative• Irradiation cou, mâchoire, msg• Liée à l`effort ou tableau crescendo des

dlrs d`effort• Prolongée et/ou au repos souvent

infarctus• Dyspnée et diaphorèse• Parfois N° V°

Syndrome coronarien aigü

** Facteurs de risque **

Syndrome coronarien aigü

bilans/ investigations?

Syndrome coronarien aigü: bilan

• Troponines sériées

• ECG

Critères thrombolyse/ PTCA?

Critère thrombolyse/ PTCA

• BBG de novo

• Sus-décalage 1mm ST dans 2 dérivations contiguës

• DRS< 12h

SCA: quoi regarder à l’ ecg?

Syndrome coronarien aigü: quoi regarder sur l`ecg

• Critères thrombolyse

• Signes d`ischémie (sous-décalage ST, inversion onde T)

• Arythmies

• Images miroir

• Rythme** Changements nouveaux ou anciens?

Repolarisation précoce

Traitement STEMI (IAM)

• Transfert hémodynamie HPB

(asa 160mg à croquer, plavix 600mg p.o. et bolus 5000ui héparine IV)

• O2• Analgésie *• Nitro S/L prn • Gravol prn• Bolus NS 0,9% prn

Traitement STEMI (IAM)

• Parfois thrombolyse TNK I.V.

** Contre-indications **

pt va aux soins intensifs

Traitement NSTEMI

• HBPM s/c ou héparine I.V.• O2• ASA 160mg à croquer ± plavix• Nitro• Beta-bloqueurs• Analgésie• Parfois inhibiteur GP2b3a• Considérer soins intensifs

Dissection aortique

*** URGENCE ***

Dissection aortique

• Douleur sévère, soudaine, aiguë, sharp

• Irradiation dos

• 30% ont s+sx neurologiques

Dissection aortique

• Facteurs de risque:• HTA (80%)• Marfan• Trauma avec déccélération importante• Valve aortique biscupide• Chx valve aortique• Post pac ou PTCA

Dissection aortique

• Examen peu fiable

**Dx fatal et souvent manqué donc haute suspicion **

• Cause + fréquente de décès après congé de l`urgence

Dissection aortique

• RX pulmonaire 80-90% du temps anormal mais c`est subtil

• Médiastin élargi• Épanchement pleural• Pleural cap• Perte fenêtre aortico-pulmonaire ou bouton

aortique

Dissection aortique

• ECG peu aidant

• EDU: signe de la mercedez

• D-dimères très élevés

• Troponines peuvent être +

• Dx par angioscan ou aortographie

Dissection aortique

Triade qui ↑ probabilité de dissection:

douleur sévère et déchirante

médiastin élargi au RX

différence de TA aux 2 bras

Dissection aortique

• Traitement:– Contrôler la TA élevée (nitro IV et/ou labetolol

10-20 mgIV)

– Soluté et culots globulaires si hypotension

– Transfert rapide en chx vasculaire pour chirurgie

Embolie pulmonaire

• Dyspnée

• Douleur thoracique pleurétique subite

• Facteurs de risque?

Embolie pulmonaire

• Tachycardie

• Tachypnée

• Signes tpp?

Embolie pulmonaire

Investigation:

D-dimères

ECG

RX pulmonaire

Angioscan ou scinti V/Q **

Doppler membres inférieurs

Embolie pulmonaire

Traitement:

• Stabilisation + O2• Anticoagulation (héparine I.V. vs HBPM) et

plus tard coumadin• Filtre veine cave si C-I anticoagulation• Thrombolyse si choc et hypotension

Pneumothorax

• Dyspnée

• Douleur pleurétique subite

• Facteurs de risque?

Pneumothorax

• Tachycardie / tachypnée

• Parfois désaturation

• Asymétrie MV

Pneumothorax

• RX pulmonaire inspi/ expi

• Traitement = drain thoracique

Est-ce un pneumothorax sous tension??

Pneumothorax sous-tension

• Urgence!

• Compromis hémodynamique et respiratoire

(hypotension, détresse respiratoire, désaturation)

Pneumothorax sous-tension

• Jugulaires distendues et déviation de la trachée ça va mal!

• Hyperrésonnance côté atteint

Pneumothorax sous-tension

• Dx clinique

• Pas le temps pour un RX

Pneumothorax sous-tension

• Traitement immédiat:

• Décompression à l`aiguille

• Ensuite drain thoracique

Péricardite

Caractéristiques cliniques?

Péricardite

• Douleur pleurétique

• ↑ avec décubitus dorsal

• ↓ qd penche en avant

Péricardite

• Parfois frottement

• Parfois tachycardie et/ ou tachypnée

Péricardite

• Étiologie:• Virale• Collagénose• Cancer• Sida• Insuffisance rénale• Post infarctus (Dressler)• Post pac ou chx aortique

Péricardite

• ECG

• Écho cardiaque

Péricardite

• Tx = AINS

• Urgence si tamponnade par épanchement important:

• Choc, dyspnée, jugulaires distendues

• Péricardiocentèse ou fenêtre péricardique

Pneumonie

Caractéristiques cliniques?

Pneumonie histoire

• Fièvre

• Toux

• Dyspnée

• Dlr thoracique pleurétique ou non

Pneumonie examen

• Souffle tubaire ou ronchis

• Tachypnée ± tachycardie

• Parfois désaturation

Pneumonie bilan

• FSC

• RX pulmonaire

• Hémoculture ± culture expectos

Pneumonie traitement

• Antibiotiques• Oxygène et bronchodilatateurs prn

• Pas une urgence si pt stable et pas de choc septique

• Attention pt mpoc, immunocompromis

• Boherhaave

• Pneumomédiastin

• Médiastinite