DOULEUR THORACIQUE. EXCLURE EN PREMIER CE QUI PEUT ÊTRE POTENTIELLEMENT LÉTHAL.
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DOULEUR THORACIQUE
EXCLURE EN PREMIER CE QUI PEUT ÊTRE POTENTIELLEMENT LÉTHAL
Causes communes et potentiellement fatales
Causes communes et potentiellement fatales
• Infarctus
• Angine
• Embolie pulmonaire
• Dissection aortique
Causes communes et non fatales
Causes communes et non fatales
• Douleur musculo-squelettique
• Douleur oesophagienne (spasme, rgo)
• Péricardite
• Inflammation/ irritation pleurale
• Pneumonie
• Pneumothorax/ pneumomédiastin
Causes communes non fatales
• Costochondrite
• Fractures de côtes
• Pancréatite
• Colique biliaire
• Douleur musculaire intercostale
Causes non communes potentiellement fatales
Causes non communes potentiellement fatales
• Pneumothorax sous tension
• Tamponnade cardiaque
• Rupture de l`oesophage (Boherhaave)
Causes non communes et non fatales
Causes non communes et non fatales
• Zona
• DIM thoracique ou cervical
Et bien sur toutes les causes traumatiques
• Histoire est l`élément le plus important pour faire le diagnostic:
• Hx de l`événement
• Épisodes antérieurs
• Facteurs de risque
• Causes coronariennes
• Causes digestives
• Douleurs musculo-squelettiques
• Douleur pleurétique
Examen physique
• Apparence
• Signes vitaux
Examen physique
• Cou• Coeur• Poumons• Thorax• Abdomen• Extémités
Investigation
Investigation
• *** ECG ***
• RX pulmonaire
• reste selon suspicion clinique
How to survive
• Stabiliser (ABC) et soulager le patient
• Support respiratoire / ventilatoire/ hémodynamique
• Support urgentologue prn
• Patient instable = soins intensifs
How to survive
• a-t-il besoin de traitement ou de test immédiatement? Rapidement?
Syndrome coronarien aigü
Caractéristiques cliniques?
Syndrome coronarien aigü
• DRS serrative• Irradiation cou, mâchoire, msg• Liée à l`effort ou tableau crescendo des
dlrs d`effort• Prolongée et/ou au repos souvent
infarctus• Dyspnée et diaphorèse• Parfois N° V°
Syndrome coronarien aigü
** Facteurs de risque **
Syndrome coronarien aigü
bilans/ investigations?
Syndrome coronarien aigü: bilan
• Troponines sériées
• ECG
Critères thrombolyse/ PTCA?
Critère thrombolyse/ PTCA
• BBG de novo
• Sus-décalage 1mm ST dans 2 dérivations contiguës
• DRS< 12h
SCA: quoi regarder à l’ ecg?
Syndrome coronarien aigü: quoi regarder sur l`ecg
• Critères thrombolyse
• Signes d`ischémie (sous-décalage ST, inversion onde T)
• Arythmies
• Images miroir
• Rythme** Changements nouveaux ou anciens?
Repolarisation précoce
Traitement STEMI (IAM)
• Transfert hémodynamie HPB
(asa 160mg à croquer, plavix 600mg p.o. et bolus 5000ui héparine IV)
• O2• Analgésie *• Nitro S/L prn • Gravol prn• Bolus NS 0,9% prn
Traitement STEMI (IAM)
• Parfois thrombolyse TNK I.V.
** Contre-indications **
pt va aux soins intensifs
Traitement NSTEMI
• HBPM s/c ou héparine I.V.• O2• ASA 160mg à croquer ± plavix• Nitro• Beta-bloqueurs• Analgésie• Parfois inhibiteur GP2b3a• Considérer soins intensifs
Dissection aortique
*** URGENCE ***
Dissection aortique
• Douleur sévère, soudaine, aiguë, sharp
• Irradiation dos
• 30% ont s+sx neurologiques
Dissection aortique
• Facteurs de risque:• HTA (80%)• Marfan• Trauma avec déccélération importante• Valve aortique biscupide• Chx valve aortique• Post pac ou PTCA
Dissection aortique
• Examen peu fiable
**Dx fatal et souvent manqué donc haute suspicion **
• Cause + fréquente de décès après congé de l`urgence
Dissection aortique
• RX pulmonaire 80-90% du temps anormal mais c`est subtil
• Médiastin élargi• Épanchement pleural• Pleural cap• Perte fenêtre aortico-pulmonaire ou bouton
aortique
Dissection aortique
• ECG peu aidant
• EDU: signe de la mercedez
• D-dimères très élevés
• Troponines peuvent être +
• Dx par angioscan ou aortographie
Dissection aortique
Triade qui ↑ probabilité de dissection:
douleur sévère et déchirante
médiastin élargi au RX
différence de TA aux 2 bras
Dissection aortique
• Traitement:– Contrôler la TA élevée (nitro IV et/ou labetolol
10-20 mgIV)
– Soluté et culots globulaires si hypotension
– Transfert rapide en chx vasculaire pour chirurgie
Embolie pulmonaire
• Dyspnée
• Douleur thoracique pleurétique subite
• Facteurs de risque?
Embolie pulmonaire
• Tachycardie
• Tachypnée
• Signes tpp?
Embolie pulmonaire
Investigation:
D-dimères
ECG
RX pulmonaire
Angioscan ou scinti V/Q **
Doppler membres inférieurs
Embolie pulmonaire
Traitement:
• Stabilisation + O2• Anticoagulation (héparine I.V. vs HBPM) et
plus tard coumadin• Filtre veine cave si C-I anticoagulation• Thrombolyse si choc et hypotension
Pneumothorax
• Dyspnée
• Douleur pleurétique subite
• Facteurs de risque?
Pneumothorax
• Tachycardie / tachypnée
• Parfois désaturation
• Asymétrie MV
Pneumothorax
• RX pulmonaire inspi/ expi
• Traitement = drain thoracique
Est-ce un pneumothorax sous tension??
Pneumothorax sous-tension
• Urgence!
• Compromis hémodynamique et respiratoire
(hypotension, détresse respiratoire, désaturation)
Pneumothorax sous-tension
• Jugulaires distendues et déviation de la trachée ça va mal!
• Hyperrésonnance côté atteint
Pneumothorax sous-tension
• Dx clinique
• Pas le temps pour un RX
Pneumothorax sous-tension
• Traitement immédiat:
• Décompression à l`aiguille
• Ensuite drain thoracique
Péricardite
Caractéristiques cliniques?
Péricardite
• Douleur pleurétique
• ↑ avec décubitus dorsal
• ↓ qd penche en avant
Péricardite
• Parfois frottement
• Parfois tachycardie et/ ou tachypnée
Péricardite
• Étiologie:• Virale• Collagénose• Cancer• Sida• Insuffisance rénale• Post infarctus (Dressler)• Post pac ou chx aortique
Péricardite
• ECG
• Écho cardiaque
Péricardite
• Tx = AINS
• Urgence si tamponnade par épanchement important:
• Choc, dyspnée, jugulaires distendues
• Péricardiocentèse ou fenêtre péricardique
Pneumonie
Caractéristiques cliniques?
Pneumonie histoire
• Fièvre
• Toux
• Dyspnée
• Dlr thoracique pleurétique ou non
Pneumonie examen
• Souffle tubaire ou ronchis
• Tachypnée ± tachycardie
• Parfois désaturation
Pneumonie bilan
• FSC
• RX pulmonaire
• Hémoculture ± culture expectos
Pneumonie traitement
• Antibiotiques• Oxygène et bronchodilatateurs prn
• Pas une urgence si pt stable et pas de choc septique
• Attention pt mpoc, immunocompromis
• Boherhaave
• Pneumomédiastin
• Médiastinite