Détection des Infections Opportunistes Traitement AntirétroviralRappel général et cas cliniques

Sarah Mattioni – Hôpital Avicenne – Université Paris 13DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH Bujumbura, Burundi

17 novembre 2011

Hôpital Avicenne

OBJECTIFS• Reconnaître et citer les grandes lignes de traitement

des principales IOo Conduite à tenir en cas d’affections pulmonaires: principaux diagnostics à

evoquer et leur traitement spécifiqueo Tuberculoseo Candidoseo Toxoplasmose et cryptococoseo Pathologie dermatologique courante• Indications du bactrim• Indication du traitement ARV• Mise en place d’une 1ère ligne de traitement• Réconnaître et evaluer l’echec

PLAN

• Infections opportunistes Atteintes pulmonaires Atteintes neurologiques Atteintes digestives Atteintes cutanées IO spécifiques Mycobactérioses Infection à CMV Maladie de Kaposi

• Traitement antirétroviral

1- INFECTIONS OPPORTUNISTES

I- Infections Opportunistes

1 – Affections Pulmonaires

Cas clinique 1- Célestine P

Célestine, âgée de 25 ans, 3 enfants, secrétaire, vient consulter car depuis 2 mois

– Elle tousse de plus en plus, il s’agit d’une toux sèche

Est apparue une dyspnée d’effort puis de repos– Elle a un peu maigri (-1 kg, actuellement 65 kg )– Elle présente une fièvre à 38.5°C – L’examen clinique ne retrouve pas grand chose

=> Le bilan retrouve• La radiographie pulmonaire

– Syndrome interstitiel bilatéral

• Autres explorations– NFS: lymphopénie 700/mm3– créatininémie, bilan hépatique: normaux– Recherche de BK dans les crachats négative– Sérologie VIH +

Quels signes de gravité avez-vous recherché?

• Signes d'insuffisance respiratoire aiguëCyanose

Sueurs (choc, hypercapnie)Polypnée : Fréquence respiratoire > 25/minTirage et mise en jeu des muscles respiratoires accessoires (intercostaux, sterno-cleido-mastoïdiens), battement des ailes du nezAsynchronisme thoraco-abdominal ou respiration abdominale paradoxale, témoin d'un épuisement respiratoire

• Retentissement hémodynamiqueTachycardie > 110/minSignes de choc (marbrures, oligurie, angoisse, extrémités froides ...) Hypotension (PAS < 80 mmHg)

• Retentissement neuropsychiqueAgitation, torpeur, confusion, obnubilation

AsterixisAu maximum coma

Quel diagnostic évoquez vous?

• Pneumocystose inaugurale d’une infection à VIH stade sida

NB PCP = stade 4 de l’OMS

• Quelle est votre prise en charge thérapeutique, sachant qu’il n’existait pas de signe de gravité clinique ou gazométrique ?

• COTRIMOXAZOLE:SMX 75 mg/kg/j ; TMP 15mg/kg/jMax 6 comprimés de Bactrim® Forte (800/160) /j

•Traitement antirétroviral

Pneumocystose

• Agent pathogèneChampignon: Pneumocystis jiroveciCosmopolite, ubiquitaire, opportuniste Strictement humain (anthroponose)Transmission vraisemblablement par voie aériennePatient immunodéprimé: VIH < 200 CD4/mm3 Reste d’actualité: France 2009 (BEH 30/11/10): 1ère pathologie

inaugurale du SIDA: 32% ( BK 18 %,toxoplasmose 12%, candidose oesophagienne 12%, sarcome de Kaposi 10%)

Pneumocystose (2)

• Présentation TRIADE classique d’apparition progressive:

fièvre, toux sèche et dyspnée d’intensité croissante dans 50% des cas

Auscultation pulmonaire normale au début Radiographie pulmonaire:

infiltrat interstitiel diffus bilatéral à prédominance hilaire peut être normale

Gaz du sang : hypoxie - hypocapnie mais, peut être normal

Pneumocystose (3)

• Diagnostic:– Clinique !!

– En théorie : Lavage bronchiolo-alveolaire: très peu accessible

• Examen direct/ immunofluorescence

Pneumocytose (4): Traitement

• Traitement de première intention : COTRIMOXAZOLE

• Corticothérapie– Dyspnée sévère– ( PO2 < 70 mm Hg)

PCP (5): Prophylaxie I aire et II aire

• COTRIMOXAZOLE 800/160 (bactrim forte): 1/j

• Indications OMS 2,3,4 et/ou < 350 CD4/mm3

COTRIMOXAZOLE (CMX, bactrim®)

• EFFICACE SUR Toxoplasma gondiiPneumocystis cariniiIsospora belliRéduction des infections bactériennesPaludisme

COTRIMOXAZOLE (bactrim®)

• CI: réaction d’hypersensibilité sévère• BIEN TOLERE, effets indésirables: Rash Fièvre Nausées, vomissements Elévation des transaminases Insuffisance rénale, hyperkaliémie Toxicité hématologique (dose curative)

• Faible coût

COTRIMOXAZOLE (bactrim®)

• Grossesse CI au 1er trimestre ( risque malformatif faible) mais pas

d’alternative Supplementation en folate 5mg/j (M-1, M+2) Information de la patiente Surveillance échographique si possible

• Allaitement: Pas de CI (faible passage), sauf si enfant à risque de

déficit en G6PD

COTRIMOXAZOLE (bactrim®)

• Indication PVVIH symptomatique (stade 2, 3 ou 4 de l’OMS),

quel que soit le taux de CD4 PVVIH avec CD4 < 350/mm3, quel que soit le stade

OMS

• Posologie 2 cp à 400/80 mg/j en 1 prise ou 1 cp à 800/160 mg/j Jusqu’à restauration de l’immunité: CD4 > 350/mm3

sous traitement ARV

COTRIMOXAZOLE (bactrim®)• Allergie : rare chez les Africains J8 - J12, x 100 VIH +/VIH-

Si allergie minime:- Eruption cutanée, prurit, fièvre modérée=> poursuite du traitement (les manifestations régressent souvent

(2/3) spontanément)

Si allergie grave :-Fièvre élevée, éruption diffuse, bulles, atteinte muqueuse=> Arrêt du CMX + Réferer

Cas Clinique 2 – Celestin P

• Homme 35 ans• VIH sous atripla® (EFZ-TDF-FTC), bien

observant• Consulte au centre de santé pour fièvre, toux

productive, douleur thoracique, de survenue brutale

• L’examen clinique est normal hormis une fièvre elévée à 39.5°C et des crépitants à droite

Examens complémentaires prescrits

• NFS: GB 18000 /mm3, PNN 17000, lymphocytes 1000

• Radio de thorax: opacité systématisée alvéolaire lobe moyen

Diagnostic ?• Pneumopathie aiguë communautaire sans critère

de gravité: pneumopathie franche lobaire aiguë • Pneumocoque : agent étiologique le plus fréquent chez le sujet = 40 ans et/ou

avec co-morbidité(s) début brutal fièvre élevée dès le premier jour malaise général point douloureux thoracique opacité alvéolaire systématisée hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles

Traitement ?

• Amoxicilline 1 g X 3/jour pendant 7 jours

• pas d’anti-tussif

Pneumopathies bactériennes à germes pyogènes

• Streptococcus pneumoniae- X 100 / population générale avant ARV - 40 % depuis HAART mais inférieure à

celle des autres IO- Prévention: arrêt du tabac, HAART, + si

possible vaccination (vaccin polysachhardidique 23 valences, pneumo23®)

• Haemophilus influenzae

Tuberculose

• La plus fréquente des IO en Afrique et dans les pays à faible niveau de revenu +++

cf § I-5-a

Autres IO pulmonaires

• Mycobactéries atypiques (cf § I-5-a)

• Localisations bronchopulmonaires de la maladie de Kaposi (cf § I-5-c)

• autres

I – 2 Manifestations Neurologiques des IO

CC 3 : Jean Damascène T

• Depuis quelques jours, hémiparésie gauche• Depuis 4 mois, éruption papuleuse prurigineuse

généralisée• Depuis 5 semaines, ulcération douloureuse au niveau du

pénis, persistante malgré plusieurs antibiothérapies• Alcoolisme chronique, partenaires sexuels multiples

CC3Antécédents et histoire

de la maladie

• Examen physique: – Hémiparésie gauche– Polyadénopathies– TA 13/7

• Examens biologiques: – Hémoglobine 9g/dl, globules blancs 3200/mm3, dont

lymphocytes 20%– Ionogramme sanguin et fonction rénale normaux– Transaminases 2N

Quelle est à votre avis l’origine de sa crise convulsive? Justifiez

• Diagnostic: probable stade SIDA• Arguments: Ulcération chronique = herpès génital chronique (stade 4)

Prurigo = stade 2Taux de lymphocytes totaux = 640/mm3, donc taux de CD4 bas

• Signes neurologiques probablement dus à une toxoplasmose cérébrale

• Diagnostics différentiels ? Tuberculomes cérébraux Lymphome cérébral primitif

Quelle est votre prise en charge spécifique, (sachant qu’il n’y a pas de scanner cérébral

accessible)?

• Traitement anti-toxoplasmique– Cotrimoxazole : bactrim forte 2 cp x 3/j – 6 semaines– Autre possibilité: sulfadiazine-pyriméthamine-acide folinique

• Amélioration attendue en 15 jours• Prophylaxie secondaire par cotrimoxazole• Traitement antirétroviral

Quel sera le reste de votre prise en charge ?

• Traitement herpès chronique• kinésithérapie motrice pour hémiparésie• Counselling pour dépistage de sa femme et partenaires

sexuels, de ses enfants et conseils pour les rapports protégés

• Entretien pour débuter un traitement antirétroviral• Aide pour sevrage alcool

Cas clinique 4 - Kimia C

• Kimia, âgée de 26 ans

• Consulte car elle présente des céphalées (apparues depuis quelques semaines) auxquelles se sont ajoutées il y a depuis quelques jours nausées et diplopie

• A l’interrogatoire vous retrouvez une perte progressive de 10 kilos en 2 mois.

CC 4 - Kimia C

• Examen clinique: – Température à 38°C, pas de syndrome méningé– Paralysie du nerf abducteur de l’œil droit – Plusieurs lésions cutanées indolores, non

prurigineuses, sombres, de topographie symétrique, prédominant sur le thorax et les bras apparues 4 mois auparavant et qui augmentent progressivement de taille

– Plaques blanches buccales

Que pensez-vous des lésions cutanéo-muqueuses ?

Ses lésions cutanées sont probablement un sarcome de Kaposi.

Kimia présente d’autre part une candidose orale.

Ces 2 pathologies indiquent que ce patient a un profond déficit immunitaire.

Quels sont les 2 diagnostics les plus vraisemblables dans ce contexte en ce qui concerne ses symptômes

neurologiques?

• Méningite à cryptocoques

• Méningite tuberculeuse

• Dans les 2 cas, le syndrome méningé peut être absent.

Comment confirmez-vous le diagnostic?

Ponction lombaire:– Biochimie, bactériologie, mycobactériologie, – recherche de cryptocoques par encre de chine ++– Avec mesure de la pression du LCR

Rechercher également des signes de cryptococcose cutanée.

En l’absence de cryptocoques dans le LCR, une hyperprotéinorachie, une hypoglycorachie ou une cellularité augmentée à prédominance de lymphocytes fait suspecter une méningite tuberculeuse.

Prise en charge ?Traitement médical:

fluconazole 400mg/jour (ou plus) par voie orale pendant 8 à 10 semaines

Ponctions lombaires déplétives en cas de signes d’HTIC (2 fois par semaine, retrait 20-30cc).

Traitement antirétroviral à introduire

Toxoplasmose Cérébrale

• Parasitose due à Toxoplasma gondii• Ubiquitaire• Réactivation endogène des kystes présents

dans l’organisme, lors d’une profonde immunosuppression

• Survient quand < 100 CD4/mm3, sérologie toxoplasmose positive, absence de prophylaxie par CMX

TC (2) - clinique

• Classiquement : tableau neurologique focal fébrile (déficit, aphasie, crise convulsive, mouvements anormaux..)

• mais fièvre seulement dans 50% des cas• Parfois tableau plus insidieux : céphalées récentes,

modification de céphalées anciennes, fièvre inexpliquée

• Signes méningés rares

TC (3) - Diagnostic

• Abcès multiples

prenant le contraste en anneau + œdème péri lésionnel => aspect en cocarde

• En pratique : DEFICIT FOCAL + FIEVRE =

TTT anti-toxo d’épreuve

En théorie scanner cérébral < IRM cérébrale

TC (3) - Traitement

• Urgence thérapeutique• La réponse au ttt est l’argument diagnostic

majeur # 90% des pts s’améliore dans les 14 jours

• Durée 6 semaines

TC (4) - Traitement

• CMX : TMP (10mg/kg/j), SMX (50mg/kg/j)

– Traitement de référence Pyriméthamine (malocide) 100 mg J1 puis 50-75 mg/j - Sulfadiazine (adiazine) 4-6g en 4 prises + acide folinique :25mg / j + hydratation suffisante mais pas de preuve de supériorité / CMX

• +/- Ttt anti-oedémateux seulement si HTIC: corticothérapie

• Ttt d’attaque : 6 semaines

• Débuter ARV en moyenne 2/3 semaines après

TC (5) - Traitement

• Traitement d’entretien

CMX fort 1/j

Leucoenphalopathie multifocale progressive (LEMP)

– Affection démyélinisante subaiguë de la substance blanche du SNC liée au JC virus

– Le plus souvent immunodépression sévère: CD4< 100/mm3

– Troubles neurologiques d’aggravation progressive en quelques semaines à mois

Signes négatifs: Pas de fièvre , pas de céphalées→ Diag présomptif (pas d’accès à scanner ou IRM, PCR

JC) – Seul traitement : mise sous ARV

Tuberculose et mycobactéries atypiques (cf I5a)

• Présentation: Meningite Tuberculomes et abcès cérébraux Atteintes de la moelle épinière

• Diagnostic:En théorie scanner ou IRM

PL : méningite lymphocytaire, hypoglycorachique, avec protéinorachie >1g/L, recherche de BAAR mais rarement positive au direct

Traitement d’épreuve

CRYPTOCOCCOSE (1)• Infection ubiquitaire systémique• Levure Cryptococcus neoformans, cosmopolite• CD4 < 100/mm3• Prévalence varie en fonction des pays : 6-10%

Europe/US, jusque 30% Afrique centrale• Manifestations peu spécifiques, souvent trompeuses- de la méningite fulminante à la simple fièvre au long cours-Céphalées et fièvre modérée : symptômes les plus constants

(70% des cas)-Syndrome meningé < 40% des cas

CRYPTOCOCCOSE (2)

• DIAGNOSTIC : ANALYSE DU LCR

ClairCellularité modérée, lymphocytes ++Elévation de la protéinorachie discrète: en moyenne inferieure 1g/lHypoglycorachiePeut être normal : signe de gravité

Analyse microbiologique Direct LCR: coloration à l’encre de chine ++, + 80% des casAntigène polysacharidique LCR: + > 95% des cas (TDR) Culture LCR positive en 3 à 7 joursAg crytpocoque sang : + 90% des cas quand méningite

Mesure de la pression du LCR systématique : LCR hypertendu = mauvais pronostic

CRYPTOCOCCOSE (3)

•En pratique: Fluconazole 800 mg/j PO J1 400 mg/j - 8 à 10 semaines tendance à doses fortes 800 voire 1200 mg/j

• Traitement de référence:IV par amphotéricine B +/- flucytosine 15 jours puis relais par fluconazole oral 400

mg /j 10 S! EI sévères

•Si HTIC : PL déplétives 2-3 fois par semaine -20-30mL jusqu’à normalisation de la pression

•Traitement d’entretien : FCZ 200 mg/j INDISPENSABLE jusque CD4 > 200 au moins 6 mois, sinon risque de rechute: 50% dans les 6-12 mois

•Mauvais pronostic : Séquelles neurologiquesMortalité > 50 %

Lymphomes Cérébraux

• 2ème cause de lésion cérébrale focale après la toxoplasmose

• Lymphomes non hodgkiniens majoritairement• CD4 < 50/mm3• Clinique non spécifique : développement

subaigüe d’une tumeur cérébrale• Pas de diagnostic accessible, pas de TTT

I – 3 Manifestations Digestives des IO

CC 5 – Firmin C, dysphagie

• Firmin, 35 ans séropositif pour le VIH inobservant se présente pour une gêne à la déglutition depuis 15 jours.

• L ’examen clinique est sans particularité, hormis l’examen de la cavité buccale

• QUESTIONS: Diagnostic ? Prise en charge? Classification OMS du patient?

• DiagnosticCandidose œsophagienne probable• Prise en chargeFluconazole: 400 mg – 1er jour (dose de charge), puis

200 mg/j - 10 à 15 jours

• StadeStade IV : « Candidose de l’oesophage, de la trachée, des

bronches ou des poumons » NB Candidose buccale (muguet) simple = stade III

I – 3 Manifestations Digestives des IO

a - OESOPHAGE

CANDIDOSE

CANDIDOSE généralités (2)

• Traitement candidose buccale Muguet/perlèche: antimycosique local (bains de bouche, gel): nystatine, amphoB (fungizone),miconazole

Si formes sévères, rechutes fréquentes: fluconazole 100 mg/j - 7-10 jours

• Candidose oesophagienne (cf ci-dessous)

CANDIDOSE généralités (3)

• Candidose vulvovaginale

Symptômes: prurit vulvaire, leucorrhées blanches abondantes, ressemblant à du lait caillé, douleurs pelviennes spontanées, dyspareunie

Traitement : antimycosiques locaux en ovules (1 ovule x2/j - 7 jours) ou au fluconazole par voie orale (200 mg en une prise unique)

CANDIDOSE OESOPHAGIENNE

• Symptomatologie non spécifique:– Dysphagie ++– odynophagie, douleurs retrosternales

• Candidose buccale + dys/odynophagie.. + immunodépression profonde = Candidose oesophagienne (VPP de 89% ) = TTT d’épreuve

• Diagnostic CLINIQUE

• Traitement : Fluconazole 400 mg – 1er jour (dose de charge), puis 200 mg/j - 10 à 15 jours

• En l’absence d’amélioration => REFERER

(FOGD)

3- Autres atteintes oesophagiennes

• Oesophagite herpétique

• Oesophagite à CMV (cf I 5 b)

Immunodépression très profonde (< 50 CD4)

• Ulcères idiopathiques de l’œsophage: Dg differentiel de O. CMV Corticoïdes

I – 3 Manifestations Digestives des IO

b – INTESTIN GRELE-COLON

DIARRHEE

• Symptôme fréquent: 50% PD, 90% PVD• Retentissement: dénutritiondeshydration• 2 cadres nosologiques diarrhée aiguë diarrhée chronique Etiologie non spécifique de l’immunodépression

Infection à VIH non contrôléeParasitose digestive

ETIOLOGIES Infections parasitaires ++

• Cryptosporidium parvum: CD4 < 100/mm3 Diarrhée chronique, hydro électrolytique abondante, malabsorption Pas de TTT accessible INTRODUCTION ARV• Microsporidium sp CD4 < 200/mm3 Diarrhée chronique, hydro électrolytique, importance fluctuante, malabsorption RESTAURATION IMMUNITAIRE• Isospora belli CD4 <200/mm3 diarrhée hydro électrolytique, chronique +/- fièvre Cotrimoxazole• Giarda intestinalis Fréquence et présentation immunocompétent Métronidazole

Etiologies (2) – infections bactériennes

• Salmonella sp, Shigella sp, Campylobacter sp, Yersinia

Plus fréquente chez les patients VIH + Survenue à tous les stades de la maladie ↘ avec la prophylaxie par CMX Diarrhée aigue fébrile, glairosanglante, douleurs abdominales Coproculture, hémocultures

• Clostridium difficile

Etiologies (3) – infections virales

• Cytomégalovirus (cf II 5 b)

< 100 CD4/mm3 Œsophage et colon ++ subaiguë Entérite/colite à CMV: diarrhée, douleur abdominale, fièvre Diagnostic: biopsie (rectosigmoïdoscopie) pas de TTT en Afrique (ganciclovir, foscarnet)

Etiologies (4) - Tumorale

• Anecdotiques LNH avec localisation digestive Cancers coliques

Etiologies (5) - Diarrhée d’origine médicamenteuse

• Tous les ARV avec une fréquence variableInhibiteurs de protéases +++ ( avec nouvelles

molécules: ATZ, DRV, nouvelle formulation du RTV), corrélée à la concentration plasmatique

• Prévalence : 5-15% selon les combinaisons

• Habituellement diarrhée de moyenne abondance non fébrile, sensible aux ralentisseurs du transit

Idiopathiques

• si aucune cause retrouvée– étiologie infectieuse non identifiée

• intérêt des TTT présomptifs

– VIH lui même (entéropathie VIH)• diarrhée chronique• action directe • action indirecte (inflammation chronique)

CONDUITE A TENIR (1)

• Le spectre des agents infectieux digestifs dépend de l’état immunitaire

CD4 > 200/mm3: IO rares > diarrhée aiguë Etiologies : bactéries et virus non opportunistes, ARV

CD4 sont <200/mm3: Toutes les infections possibles (IO et non opportunistes)Si IO: diarrhée plutôt chroniqueCo-infections non rares (20-30% si CD4 <100/mm3)

CONDUITE A TENIR (3) Traitement Etiologique

• Quel que soit le taux de CD4

Diarrhée aiguë Salmonelle, shigelle, campylobacter: fluoroquinolone Clostridium difficile: metronidazole

Diarrhée chronique: Giardia intestinalis: Metronidazole Anaérobies : métronidazole

CONDUITE A TENIR (3) Traitement Etiologique

• CD4 < 1OO CD4/mm3

Diarrhée chronique parasitaire Cryptosporidium parvum, Microsporidium : pas de TTT

disponible au Burundi Isospora belli: cotrimoxazole

TTT « utile » présomptif = CMX

+RESTAURERL’IMMUNITE

=> ARV

CONDUITE A TENIR (4) Traitement Symptomatique

• Important car qualité de vie, dénutrition, déshydratation

• Réhydratation si besoin + correction nutritionnelle PRECOCE

• Quelles molécules Ralentisseur du transitSi diarrhée sévère posologie fixe à préférer (lopéramide jusque

8/j, dérivés de la codéine), à stopper si météorisme abdominal douloureux (risque de colectasie)

Pansement : silicate (smecta) Antisécrétoires : acétorphan (tiorfan)

Approche syndromiquediarrhée chronique

• Pas/peu accès aux moyens diagnostiques• Des étiologies fréquentes et traitables

– giardiose, isosporose, C difficile, entérites à anaérobies

• TTT présomptif d’emblée recommandé devant toute diarrhée chronique :

CMX + métronidazole

O. Bouchaud, C T. NdourPrise en charge globale du VIH à l’usage des paramédicaux dans les pays à ressources limitéesRAF VIH -ESTHER – IMEA Ed° 2011

+ introduction ARV

I – 4 Atteintes cutanéo-muqueuses

CC 6 – Aline Z

Femme de 25 ans, sans antécédents, consulte pour douleurs thoraciques et éruption depuis 48 heures

Cas clinique 6

• Comment décrivez-vous les lésions?

• Quel est votre diagnostic et votre traitement?

• Que devez-vous proposer à cette patiente et pourquoi?

Cas clinique 6

• Lésions vésiculeuses sur fond érythémateux, de distribution métamérique

• Zona thoracique

• Antalgiques + abstention thérapeutique ou traitement antiviral par ACV

• Sérologie VIH, classification OMS stade II

Quelle est votre conduite à tenir si la lésion est la suivante?

Atteinte oculaire avec risque de cécité

Aciclovir IV 10 mg/kg/8h pendant 10 jours

-Infection virale à VZV

- fréquence VIH > 15 fois celle des non VIH

=> Tout zona = sérologie VIH

-Chez le VIH sans immunodépression majeure: évolution clinique sans

spécificité

- Déficit immunitaire profond Localisations multimétamériques

Evolution hémorragique

et nécrosant

Récidives

Zona

• Traitement

Intraveineux par ACV 10mg/kg/8h 7-10j SI:Si formes sévères (forme OPH, multimétamérique , disseminée, …)

Autres cas: abstention thérapeutique ou ACV (aciclovir) 800mg x 5/j ou VCV PO pendant 7-10 jours

Cas clinique 7

• Femme de 40 ans, séropositive depuis 7 ans, non traitée

• Consulte pour les lésions vulvaires ulcérées évoluant depuis 5 semaines

Quel est votre diagnostic? Classification OMS? Quel traitement proposez-vous?

Stade IV OMS Traitement Traitement d’attaque:

Aciclovir 800mgX5 par jour pendant 5 à 10 jours ou jusqu’à disparition des lésions Antalgiques

Débuter ARV

CC 7: Herpès génital chronique

Cas clinique 8

• Homme de 30 ans, séropositif depuis 5 ans, non traité, CD4 non disponible

• Consulte pour lésions au niveau du visage et autour du pubis

Cas clinique 8

• Description?

• Hypothèse diagnostique et traitement?

Cas clinique 8

• Description: lésions papuleuses, ombiliquées en leur centre, couleur peau, prédominant au visage et en région pubaire

• Molluscum contagiosum

• Traitement: ablation à la curettesi localisation à la barbre: pas de rasage (dermatose

auto-inoculable)

Molluscum contagiosum

Poxvirus

Petites papules ombiliquées

Nombre variable

Face et régions génitales

Diagnostic différentiel: cryptococcose cutanée

Fréquence, nombre et extension

avec importance déficit immunitaire

Cas clinique 9

• Homme de 35 ans, séropositivité connue depuis 6 ans, non traité

• Consulte pour éruption depuis 1 mois au niveau du visage, non prurigineuse

• Signale d’autre part une fièvre et une asthénie depuis 2 semaines

Description des lésions et hypothèse(s)?

• Papules ombiliquées, prédominant au niveau du visage, molluscum-like, parfois ulcérées

• Diagnostic: cryptococcose

• Que faites-vous ?

Une ponction lombaire

• 10% des cryptococcoses neuro-méningées ont des lésions cutanées

Cas clinique 10

• Femme de 40 ans, séropositive depuis 7 ans, non traitée, non suivie

• Consulte pour lésions prurigineuses évoluant depuis 1 an

CC 10

• Comment décrivez-vous les lésions?

• Quel est votre diagnostic?

• Quel élément va particulièrement vous orienter pour votre traitement et pour définir son statut immunitaire?

Description: Grands placards érythémato-squameux Desquamation irrégulière périphérique, dépigmentés, plans Intervalles de peau saine Lésions disséminées sur le corps entier, en particulier au niveau des bras, des

creux axillaires, des jambes et du tronc

Diagnostic: dermatophytose disséminée de la peau glabre

Élément à rechercher: onyxis, si présent au niveau des pieds, probablement CD4<100

Traitement: kétoconazole topique ici car pas d’atteinte unguéale

CC 10

I -5 – IO spécifiques

A-Tuberculose et mycobactéries atypiques

TUBERCULOSE

Introduction Histoire naturellePrésentation cliniqueTraitementCas cliniques

Introduction

• Bacille de Koch (BK) ou Mycobacteriumtuberculosis

• Transmission par voie aérienneRisque majoré si cas index toussecrachats positifs

promiscuité

BK-VIHUne association meurtrière

BK

déficit immunitaire

réplication virale

déficit immunitaire

Aggrave BK

La plus fréquente des IO en Afrique1ère cause de mortalité

Histoire naturelle de la tuberculose après contage

Pas d’infection70 % PVVIH90% VIH-

Exposition aux particules infectieuses

Infection30 % PVVIH10 % VIH -

Maladie tuberculose précoce 5%

Infectionlatente 95 %

Tuberculosemaladie 8-15%/an PVVIH5-10% VIH -

Décès en l’absence de ttt90% PVVIH50% VIH -

Tuberculose: définitions• Contage:

– Contact avec un patient atteint de tuberculose et contagieux

• Primo-infection tuberculeuse:– Premier contact le bacille tuberculeux– Asymptomatique– Ou symptomatique (fièvre, erythème noueux,…)

• Infection tuberculeuse latente:– Persistance du bacille tuberculeux dans des ganglions thoraciques– Asymptomatique

• Tuberculose maladie:– Manifestations cliniques dues à une maladie active

Effets du VIH sur la TB• Plus de cas de TB maladie:

– Risque x 7 par rapport à un patient VIH négatif

• Diagnostic de TB plus difficile:– Crachats plus souvent négatifs– Plus de formes extra-pulmonaires

• Augmentation:– Des effets secondaires des médicaments anti-TB– De la mortalité– Des rechutes– Des tuberculoses résistantes aux traitements

Tuberculose maladie, présentation clinique

• Varie en fonction de l’immunodépression

> 200 CD4 : présentation similaire aux patients non immunodéprimés

-Formes cavitaires et bacillifères-Evolution subaigüe ou chronique

Immunodépression importante :- Formes extrapulmonaires- Formes pulmonaires atypiques: infiltrats sans excavation,

crachats négatifs- Forme aigue

Tuberculose maladie, différentes formes cliniques

• Tuberculose pulmonaire: la plus fréquente• Clinique: toux chronique (>15j), dyspnée, crachats hémoptoïques, signes généraux

• Radiologie: Présentation classique (> 200 CD4): infiltrat des lobes supérieurs, excavation Adénopathies, épanchement pleural: évocatrice toutes les présentations possibles y compris normalité de la

radiographie

Tuberculose maladie, différentes formes cliniques (2)

• Tuberculose pulmonaire: la plus fréquente• Miliaire:

Dissémination par voie sanguine de la bactérie• Formes extra-pulmonaires:oGanglionnaires +++oNeuro-méningéesoOsseusesoPleurales ou péricardiquesoGénito-urinairesoTout est possible…

Tuberculose maladie, moyens diagnostiques

Tuberculose maladie, traitement• INITIER EN 1INITIER EN 1er er LIEU les ANTITUBERCULOSESLIEU les ANTITUBERCULOSES MoléculesMolécules

– Isoniazide (3-5mg/kg/j)– +Rifampicine (10mg/kg/j)– +Pyrazinamide (20mg/kg/j)– +Ethambutol(15mg/kg/j)

– Quadrithérapie IREP : 2 mois2 mois– puis IR : 4 mois 4 mois à 10 moisà 10 mois

DuréeDurée– TB pulmonaire, extra-pulmonaire : 6 mois6 mois– Ou, TB neuro-méningée, osseuse : 12 mois– Co-infection VIH: 6 mois (9 mois discuté dans certaines circonstances, culture

positive à 2 mois, formes cavitaires….)

Modalités: Modalités: A Jeun et idéalement DOT A Jeun et idéalement DOT (Directly Observed Treatment)

Tuberculose maladie, traitement (2)

• ANTIRETROVIRAUX à introduire dans un second ANTIRETROVIRAUX à introduire dans un second tempstemps

Pas trop vitePas trop vite-Cumul des effets indésirables-Difficulté à identifier le médicament responsable en cas d’intolérance- Interactions médicamenteuses -Syndrome de restauration immunitaire -Nombre important de comprimés (observance)

Mais pas trop tard ….Mais pas trop tard ….– Surmortalité (survenue d’autres IO)

Tuberculose maladie, traitement (3)

• ANTIRETROVIRAUX à introduire dans un second ANTIRETROVIRAUX à introduire dans un second tempstemps

En pratique:En pratique:- Recommandations OMS: ARV à introduire dans les 8 1ères semaines- Recommandations françaises=> Patients très immunodéprimés: début possible à partir du 15eme jour du

traitement antiBK Patients peu immunodéprimés, on peut attendre un mois

• Quel traitement ?Quel traitement ?IP et NVP: CI (interactions médicamenteuses) EFV + 2 INTIEFV + 2 INTI EFZ 800 mg si poids > 60 kg, 600 mg si < 60 kg

Tuberculose maladie, traitement (4)

• MESURES ASSOCIEESMESURES ASSOCIEES

Co-trimoxazole ++:Co-trimoxazole ++:A débuter devant tout patient ayant une TB

CorticoïdesCorticoïdes– Neuroméningées, épidurite compressive– péricardiques – Miliaire hypoxémiante– A discuter: certaines formes ganglionnaires, séreuses (formes

pleurales avec épanchement abondant) – Si CTC: déparasitage (ivermectine)

Tuberculose maladie, traitement (5)

• MESURES ASSOCIEES (2)

Interactions médicamenteuses liées RMP:Interactions médicamenteuses liées RMP:contraceptifs hormonaux => contraception mécanique

Tuberculose maladie, traitement (6)

• SURVEILLANCESURVEILLANCEObservanceTolérance (digestive, hépatique)Transaminases

• Si < 3N : surveiller J15• Si > 3N : REFERER

Efficacité : contrôle des crachats (fin des 2e, 5e ou 6e mois) (recommandations OMS)

Tuberculose maladie, traitement (6)

• Syndrome de reconstitution immunitaire Syndrome de reconstitution immunitaire (IRIS)(IRIS)

Réaction inflammatoire inhabituelle à une IO survenant dans les premières semaines d’un traitement ARV: aggravation, apparition de symptômes

Diagnostic: survenue entre 2 et 8 semaines après le début du traitement ARV

Concomitamment à l’ ↗ des CD4, ↘ CV

Tuberculose maladie, traitement (7)

REFERER

IO : traitement à poursuivre/introduire ARV: Sauf menace pour le pronostic vital, les poursuivreRégression spontanée en 10-40 jours – ttt symptomatiqueParfois adjonction de corticoïdes

CC 7 – Desire N

• Homme 35 ans• VIH + connu depuis 2 ans, n’a jamais eu de

CD4• Pas d’autre antécédent• Consulte au centre de santé pour fièvre

vespérale, asthénie, amaigrissement de 6kg, toux, sueurs nocturnes, évoluant depuis 1 mois

Q1 : Quels est votre 1er diagnostic, examens à visée diagnostique?

• Tuberculose pulmonaire

• Radiographie pulmonaire

• BK crachats x 3

• Le diagnostic de TB pulmonaire est confirmé et le traitement anti-TB débuté

• Il a 350 CD4/mm3

• Le patient revient vous voir à J15. Il va bien, n’a plus de fièvre et ne tousse plus

• Bilan sanguin normal sauf ALAT 2xN (était normal avant traitement)

Q2: que faites vous ?

• Toxicité hépatique peu grave• NE PAS REFERER• Surveillance clinique + contrôle ALAT 8 à 15 j

plus tard

Q3- Principaux effets secondaires des antituberculoses?

• Clinique– Signes précoces

• Troubles digestifs: nausées, gastralgies (RMP, INH, PZA, EMB)• Allergie cutanée rash, prurit, fièvre (RMP>PZA>INH>>EMB)• Coloration orangée des urines, RMP (prévenir le patient)• Ictère hépatite• Troubles psychiatriques (INH)

– Signes tardifs• Paresthésies: neuropathie périphérique à l’INH (2% des pts traités)• Troubles de la vision (EMB)

• Biologique-Augmentation transaminases (INH, PZA, RMP)-NFS: accidents immuno-allergiques lors administration intermittente de RMP (Sd

pseudogrippal, dyspnée, néphrite interstitielle, anémie hémolytique, thrombopénie)

CC 8 - Sophie A

• F 34 ans, vous est adressée pour débuter un suivi de TB ganglionnaire cervicale 1 mois après le début du traitement anti TB. Le traitement ARV vient d’être débuté car ses CD4 sont bas (70/mm3).

• Elle va mieux, n’a plus de fièvre. Les ganglions cervicaux sont visibles mais « froids »

• 1,5 mois plus tard soit à M2,5 du début du TTT anti-TB et M1,5 du début des ARVs elle vient vous voir pour fièvre à 39° d’apparition récente et AEG ++. Elle dit bien prendre ses traitements.

• Les ganglions cervicaux ont doublé de volume et sont très rouges, tendus et douloureux (très inflammatoires)

Q1 : quelles sont les 2 hypothèses principales ? Que faites vous ?

• Hypothèses :– Échec du traitement (inobservance, interactions…)– IRIS (sd de reconstitution immunitaire)

• REFERER

I -5 – IO spécifiques

B - Infection à CMV

• Réactivation d’une infection ancienne

• Fréquente quand < 50 CD4/mm3

• En pratique :– Pas (peu) de moyen diagnostique en Afrique– Pas de TTT disponible

Maladies à CMVRétinite (80%)Trouble visuel (flou, voile)Diagnostic: Fond d’œil

Atteintes digestives (10-15%)Oesophagite, gastroduodénite, coliteDouleurs, nausées, vomissements, T°, diarrhée, AEGEndoscopie: lésions ulcéréesDiagnostic : histologie, cellules avec inclusion intranucléaire

Atteintes neurologiquesEncéphalite, myélites, myeloradiculitesCMV isolé dans le LCR par PCR (culture)

I -5 – IO spécifiques

C- Maladie de Kaposi

• Tumeur maligne viro-induite (HHV8)• Aspect cliniqueFormes cutanéomuqueuses les plus fréquentes :

nodules infiltrés, violacésAtteintes viscérales: digestives, pulmonaires• Diagnostic confirmé par l’histologie• Traitement :Lésions cutanées limitées: restaurer l’immunité (ARV)Formes sévères (atteintes pulmonaires):

chimiothérapie

POINTS CLES

3 – TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL

Molécules disponiblesPrincipes de baseInstauration traitement-Indication du traitement-Choix de la 1ère ligneCas cliniques

Antirétroviraux

NRTIs• Abacavir (ABC)• Didanosine (ddI)• Emtricitabine (FTC)• Lamivudine (3TC)• Stavudine (d4T)• Ténofovir (TDF)• Zidovudine (AZT)

INNRTIs• Efavirenz (EFV)• Nevirapine (NVP)

• EtravirineIPs

• Atazanavir (ATV)• Fosamprenavir (FPV)• Indinavir (IDV)• Lopinavir (LPV) • Nelfinavir (NFV)• Saquinavir (SQV)• Tipranavir (TPV)• Darunavir (DRV)

• Ritonavir: Boost des IP

Inh. Entrée• Enfuvirtide (T20)• MaravirocInh. Intégration• Raltégravir (RAL)

A- Molécules disponibles

* En gras molécules disponibles dans les pays à ressources limitées

3 – TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL

B -Principes de base

Objectif du traitement

Empêcher la progression vers le stade sida en maintenant ou restaurant l’immunité (idéalement CD4 > 500/mm3)

Pour cela => indétectabilité (< 50 cp/mL)

Principes

• Traitement ARV est virustatique: pas d’éradication du VIH

• À VIE, sans interruption, en respectant les consignes de prise

• Association de 3 médicaments différents • Si le VIH se réplique en présence ARV le virus

sélectionne des mutations de résistance échec thérapeutique importance de l’observance et donc de l’éducation thérapeutique

3 – TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL

C - Instauration du traitement antirétroviral

1-quand débuter un traitement antirétroviral?

• CD4 < 350/mm3 (< 1200 lymphocytes totaux) quelques soient les symptômes cliniques

• Maladie de stade clinique OMS 3 ou 4 quelque soit le nombre de CD4

2 - Quelles associations en 1ère ligne?

2 - Quelles associations en 1ère ligne?

• 2 INTI + 1 INNTI• Pas de d4T (stavudine)• Préférer les cp combinés (1-2 prises /j)• En pratique:AZT + 3TC + EFVAZT + 3TC + NVPTDF + 3TC ou FTC + EFVTDF + 3TC ou FTC + NVP

AZT ou TDF+ 3TC ou FTC+ EFZ ou NVP

2 - Quelles associations en 1ère ligne?

• 3 analogues nucléosidiques possibles si aucune autre solution uniquement durée limitée dans le temps moins puissant ; moins efficace dans la durée

SI intolérance ou CI aux INNTI en particulier quandCoinfection BK/VIH si EFZ non disponibleFemme enceinte notamment si TB

AZT+3TC + ABC (trizivir®) ou AZT + 3TC +TDF

3 – TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL

D - Cas Cliniques

Cas clinique 1• Noëlle 41 ans vous est adressée suite à la

découverte d’une séropositivité VIH sur une pneumopathie franche lobaire aiguë. Le taux de CD4 contrôlé à distance de l’épisode infectieux était à 280/mm3 – 16 %, elle n’a pas d’autre antécédent. L’examen clinique est maintenant normal. Elle est actuellement sous cotrimoxazole.

Il n’y a pas de coinfection par les hépatites B ou C• Y-a-t-il une indication à un traitement

antirétroviral, si oui quel est le bilan préthérapeutique?

CC 1

• Indication aux TARV ?o Oui (<350 CD4)

• Bilan Préthérapeutique?o NFSo Numération des CD4 (si n’avait pas été faite)o Créatinémieo ASAT, ALATo Test de grossesseo Glycémie A Jeuno (Charge virale VIH si réalisable)

• Vous introduisez un traitement par AZT + 3TC + EFZ (Duovir® 1 cp x2 /j, Sustiva® 600 mg 1 cp le soir au coucher) après avoir expliqués les modalités de prise et l’importance de l’observance.

• Noëlle se présente à 3 semaines du début du traitement , car elle se sent essoufflée à l’effort.

• L’auscultation pulmonaire est normale et le reste de l’examen est normal, il n’y a pas de fièvre

• La NFS retrouve une Hb 8 g/dl VGM 101 réticulocytes 40 000/mm3, les neutrophiles sont à 700/mm3, en préthérapeutique le bilan était normal (NFS 12.5 g/dL, VGM 87, PNN 1800/mm3)

• Quelle est votre hypothèse, que faites vous?

• Toxicité de l’AZT (anémie macrocytaire arégénérative, neutropénie)

• Arrêt de l’AZT • On peut proposer par exemple: switch de

l’AZT par le TDF → TDF + FTC (remplace le 3TC pour simplifier la prise) + EFZ → atripla® 1 le soir au coucher

• Rappeler les effets indésirables des différentes molécules prescrites?

AZT - Zidovudine

• Insuffisance médullaire: Anémie macrocytaire modérée à sévère (parfois brutale), neutropénie

• Intolérance digestive: nausées • Myalgies, cephalées, insomnie, asthénie• Hyperpigmentation (peau, ongles, langue) • Gynécomastie• Acidose lactique• Adaptation à la fonction rénale

3 TC - LamivudineFTC - Emtricitabine

• Bien tolérées (quelques troubles digestifs avec FTC)

• Acidose lactique• ! Action sur le VHB: pas d’arrêt 3TC/FTC chez

patient co-infecté car risque de réactivation (hépatite aiguë sévère)

• Adapation si insuffisance rénale

TDF - Tenofovir

• Prise au cours du repas• Troubles digestifs: diarrhée, nausées ,

vomissements• Toxicité rénale : insuffisance rénale et

syndrome de Fanconi• Diminution de la densité minérale osseuse• Asthénie, céphalée• Action sur VHB ++ (pas d’arrêt intempestif)

EFZ (EFV) - Efavirenz

• Troubles neuropsychiques : - Dès la 1ère prise, ↘ en 2- 4 semaines- Vertiges, insomnie, somnolence, cauchemars, hallucinations,

confusion, dépression, réaction psychotique (! Si ATCD psychiatrique)

• Allergies cutanées ( 2 1ères semaines)

• Cytolyse hépatique• Potentielle tératogènicité pour le foetus au 1er

trimestre de la grossesse

plus rares qu’avec la NVP

• Lors du contrôle de la NFS, votre collègue responsable des prélèvements s’est piquée?

Quelle a été votre prise en charge (votre collègue est vaccinée contre l’hépatite B)?

• Immédiatement (dans les 5 minutes):-Nettoyage de la zone cutanée lésée à l’eau et

au savon puis rinçage abondant -Antisepsie au moins 5 minutes (eau de javel à 12°

diluée au 1/10, dakin; à défaut: Bétadine®, alcool à 70°)

• AES à risque car patiente VIH récemment mise sous traitement (CV élevée) + piqure avec aiguille creuse

=> traitement post – exposition à introduire rapidement

exemple AZT+3TC+LPV/r (combivir® 300/150: 1x2/j pendant ou hors repas + kaletra 200/50: 2cp x2/j pendant ou hors repas )

4 semaines

• Prélèvement victime:NFS ALAT Créatinine Test sanguin de grossesse Sérologie VIH Sérologie VHC Si disponible : Ac anti-HBs si vaccinée sans taux

connu (ou dépistage par AgHBs et Ac anti-HBc si non vaccinée)

Quels sont les effets indésirables du LPV/r

• Intolérance digestive: diarrhée, nausées, vomissements, douleurs abdominales

• Élévation des enzymes hépatiques• Asthénie• NBo Interactions médicamenteuses, comme tous les IP car inhibiteur CYP3Ao Au long cours (hors cadre AES), complications métaboliques (INTI et IP)LipodystrophieDyslipidémie: hypertriglycéridémieHyperglycémie

AES (accident d’exposition au sang)

• Définition: Tout contact accidentel -Avec du sang ou un liquide biologique

contenant du sang -et comportant : soit une effraction cutanée

(piqûre, coupure), soit une projection sur une muqueuse (oeil, bouche) ou une peau lésée.

• Risque de contamination par le VHB, le VHC, le VIH (+ palu)

• Critères de gravité:Blessure cutanée secondaire à l'accident est

profonde. Charge virale du patient source élevée Aiguille: utilisée pour un prélèvement

intraveineux ou intra-artérielvisiblement souilléegros calibrecreuseTemps de contact avec le sang prolongé

Conduite à tenir en cas d’AES

Procédure écrite, affichée dans les locaux de soinsNettoyer et désinfecter immédiatement (dans les 5

minutes)-Si piqûre ou blessure cutanée (cf ci-dessus)-Si projection sur une muqueuse ou un oeil : Rinçage abondant à

l’eau ou au sérum physiologique au moins 5 minutes Obtenir rapidement le statut sérologique VIH du

patient source (test rapide, connaître également son statut VHC, VHB)

• Poser l'indication du traitement post-exposition vis-à-vis du VIH

-Fonction de la nature de l'exposition et du statut sérologique du patient source

-Si indiquée, la trithérapie post-AES est définie dans le programme national (généralement: 2 INTI + 1 IP (le plus souvent AZT + 3TC + LPV/r), à adapter au profil de résistance du patient

-A instaurer très précocement +++ (au mieux dans les 2 heures ; au plus tard dans les 48 heures)

intérêt d’avoir des kits -Durée: 4 semaines

• Suivi médical (clinique et biologique, selon recommandations, jusque M+ 6)

• Rapports protégés, exclusion du don du sang jusque M6

• Si victime non vaccinée VHB: devrait bénéficier d’une vaccination

• La patiente vient pour sa consultation des 6 mois, quel est le bilan de suivi prescrit?

NFS Numération des CD4Transaminases (ALAT, ASAT)Créatininémie car TDF Glycémie à jeun Charge virale vih

• CV 6000 cp/mL, CD4: 350 /mm3 /18%, NFS, créatinémie, ASAT, ALAT, glycémie à jeun : normales

=> Que concluez - vous? Que faites vous?• Echec virologique : CV VIH > 5000 cp/mL à M6 • Avant de décider d’un changement de

traitement, évaluer les raisons de l’échec, renforcer l'observance et répéter la mesure de la charge virale après 3 mois de traitement supplémentaire bien suivi

3 – Evaluer l’échec• Identifier l’échec thérapeutique

ÉCHEC CLINIQUE: Survenue de nouvelles IO, rechute d’IOPas assez sensible (tardif), ni spécifique (IRIS)

ÉCHEC IMMUNOLOGIQUEAbsence d’augmentation, baisse CD4 à M6 du traitement↘ des CD4 < 50 % du picCD4 < 100/mm 3 après 1 an de traitement bien suivi ! Dosage CD4 fait en l'absence d'infection intercurrente

ÉCHEC VIROLOGIQUECharge virale > 5 000 copies/ml après au moins 6 mois d'un traitement bien suiviCV à mesurer tous les 6 (à 12) mois

• Analyser les raisons de l’échec thérapeutique 1ère cause d’échec : mauvaise observance insister sur la prise quotidienne, à horaires fixes (décalage

maximum de 1-2h autorisé), respect des modalités de prise

Autres raisons de l’échec: - erreur de posologie des ARV- diminution d’efficacité des ARV par interactions

médicamenteuses - prescription d’ARV de puissance antivirale insuffisante (TDF +

ABC + 3TC)

Réplication du VIH en présence d'ARV => sélection de souches du VIH « mutants-résistants » => résistance du VIH/ échec

• Discuter l’indication d’un 2 traitementAuparavant évaluer l'observance et la renforcer

Si échec virologique => répéter la mesure de la charge virale après 3 mois de traitement supplémentaire bien suivi

Si CV toujours > 5 000 cp/ml => 2ème ligne de traitement à proposer

Recommandation OMS 2ème ligne ARV:-Changer les 3 ARV du 1er ttt pour 3 ARV que le patient n’a jamais

pris-Associer 2 INTI + 1 IP boosté (ATZ/r > LPV/r)

Cas clinique 2• Mr K. est sous Triomune (3TC, D4T, NVP) depuis

plusieurs années.Il n’a pas d’ATCD en dehors de sa séropositivitéIl est indétectable depuis le début de ce traitementMais depuis quelques mois, il présente une gène

douloureuse avec sensation de brûlure et picotement des pieds, les symptômes s’aggravent progressivement, il a du mal à dormir à cause des douleurs

Hypothèse ?Conduite à tenir

• Neuropathie au D4T• Arrêt de cette molécule, peut être remplacée par

AZT ou TDF• Effets indésirables du D4T:NeuropathieLipodystrophie Élévation des enzymes hépatiques Acidose lactique• ! D4T n’est plus recommandé en traitement de

1ère intention (trop d’EI)

Cas Clinique 3

• Une patiente a commencé un traitement par AZT+3TC+NVP il y a 7 jours.

• Elle consulte en raison d’une éruption cutanée.

• Quelle est votre hypothèse, quels signes de gravité devez-vous rechercher?

• Allergie à la nevirapine• Signes de gravité:Erythème intense et diffusDécollements bulleuxAtteinte des muqueuses (conjonctives, lèvres et

bouche, muqueuses génitales)Œdème, arthralgies, myalgiesFièvre > 39°C

• Il s’agit d’un rash maculopapuleux localisé à l’abdomen, l’examen clinique et l’interrogatoire ne retrouvent pas d’autres anomalies

• Quelles est votre prise en charge?

• Poursuite du traitement à la même dose (200mg par jour) jusqu’à amélioration des symptômes

• Augmenter la posologie à 200mgX2 la semaine suivante si les symptômes ont disparu

Si vous aviez constaté une des éruptions suivantes quelle aurait été la prise en charge?

• Eruption de grade 4• Référer• Stopper les ARV • Stopper le cotrimoxazole si introduction

récente (dans les 2 à 3 dernières semaines) • Discuter hospitalisation• CI à vie des INNTI

• Effets indésirables de la NVP?

Réactions allergiques cutanées parfois sévères6 1ères semaines20 % des patientsArrêt NVP : 7% des patients Hépatites parfois sévères : surveillance BH /15 jours -1 moisTA > 5N: stopper le traitementTA > 2N SANS autre symptôme: suivi rapproché Fièvre Nausées, vomissements Céphalées Augmentation progressive de la posologie (1/j-14j puis

1x2/j)

Points essentiels

• Observance• Traitement à vie • Indication du traitement• 1ère ligne: 2 INTI + 1 INNTI (AZT ou TDF + FTC

ou 3TC + EFV ou NVP)• Principaux effets secondaires de ces

traitements et leur gestion• Reconnaître et analyser l’échec

Références

• Prise en charge globale du VIH à l’usage des paramédicaux dans les pays à ressources limitées - O. Bouchaud, C T. Ndour - RAF VIH, ESTHER, IMEA – Edition 2011

• VIH –PM. Girard, C.Katlama, G.Pialloux - collection Douin- Edition 2011

• Rapport Yeni – 2010