LES INFECTIONS OPPORTUNISTES AU COURS DU SIDA Par Bonaventure NTACONAYIGIZE
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LES INFECTIONS OPPORTUNISTES AU COURS DU SIDA
Par Bonaventure NTACONAYIGIZE
DIU 2008
Bujumbura , le 10 Novembre 2008
Objectifs d’apprentissage
• A la fin de la formation, l’apprenant sera capable de:
- Reconnaître les principales infections opportunistes
- Pouvoir les prendre en charge- Appliquer les prévention primaire et
secondaire
Introduction• Les infections opportunistes (IO)
caractérisent une immunodéficience profonde.
• Elles sont le plus souvent inaugurales du sida dont elles déterminent la définition et la classification.
• Elles sont principalement responsables des décès liés aux sida.
• L ’introduction du traitement ARV a été associée à une diminution de décès et d ’incidence de IO.
Définition:
Ce sont des infections causées par des microorganismes qui n’auraient pas causé d’infections chez des personnes immuno compétentes
Plan
1. Infections courantes:Poumon : Pneumoystose, tubercculose Tube digestif : Cryptosporidiose, candidose, Peau : Kaposi, herpès Ganglions : Tuberculose, lymphome, mycobactéries Cerveau : Toxoplasmose, cryptoccocose, 2. Prévention
MANIFESTATIONS NEUROLOGOQUES : TOXOPLASMOSE CEREBRALES
Réactivation d’une infection ancienne à toxoplasma gondii
Circonstance d’apparition: Immuno dépression majeure CD4 moyenne : 50/mm3+++ Attention !!!: Diagnostic fréquent chez les patients non suivis, non connus VIH
MANIFESTATIONS NEUROLOGOQUES(Suite)
• Symptômes :
Contexte fébrile; Céphalées, déficit neurologique, crise comitiale; Encéphalite avec troubles de la conscience;►Très forte réduction de la prévalence avec la
trithérapie
AUTRES LOCALISATIONS DE LA TOXOPLASMOSE(Suite)
• Atteinte pulmonaire : rare, pneumopathie interstitielle.
• Atteintes cardiaques, musculaire: diagnostic histologique
► TTT: Pyriméthamine + sulfadiazine pdt 6 semaines ou cotrimoxazol IV 15 à 75 mg /kg/jr
MANIFESTATIONS NEUROLOGOQUES(Suite)
MENINGITE A CRYPTOCOQUE
• + La méningite à cryptocoque est présentant des manifestations neurologiques. (Moins de 100 CD4)
• Tableau clinique : d’installation progressive associant :
= Une fièvre modérée; = Signes méningés souvent discrets; = parfois uniquement des céphalées intermittentes
mais tenaces+++;
MENINGITE A CRYPTOCOQUE(Suite)
• Diagnostic : repose sur la mise en évidence de cryptococcus néofarmans dans le LCR:Soit après culture sur le milieu de Saboureau
, Soit à l’examen direct, après coloration à l’encre de chine, révélant des levures capsulées, réfringentes
Méningite à cryptococcose (Suite)
• Traitement= Amphotéricine B (fungizone)• Dose d’attaque: 0,5 à 0,7 mg /kg/jr pdt 6
semaines (42 jours). Ou Fluconazole ( Trifucan) 400 mg/jr per os pdt 12 semaines
• Entretien ( à vie): Triflucan = 200 mg per os /jr, Fungizone = 1 mg /kg / semaine per os
Manifestations neurologiques (Suite)
Tuberculose• Fièvre au long cours: quasi-constante;• Syndrome méningé discret;- Céphalées persistantes, rebelles aux antalgiques usuels ;- Parfois existent des signes d’atteinte basilaire avec
convulsions et déficits des nerfs crâniens;Diagnostic: Examen du LCR► Devant toute fièvre prolongée, une PL doit être pratiquée.► Diagnostic de certitude : mise en évidence de BAAR dans le LCR.► Le plus souvent la culture est nécessaire
Manifestations neurologiques (Suite)
Neurosiphyllis
• Clinique= Syndrome méningée aigu = + atteinte des nerfs crâniens (facial, auditif) = atteinte oculaire (uvéite, névrite optique);• Il existe des formes asymptomatiques
découvertes à l’examen systématique une sérologie syphilitique (TPHA, VDRL) chez le sujet VIH+ et en cas de positivité VIH, de vérifier le LCR;
• Traitement : Pénicilline G ; 12 à 24 Million U/jr en IV pendant 14 jours.
Manifestations pulmonaires
> Plus de 50 % des PVVIH ont des complications pulmonaires
Les atteintes pulmonaires sont représentées par:
Des Affections survenant précocement: - Tuberculose, - Pneumopathie bactérienne. Affections survenant tardivement: - Pneumocystose, - mycobactéries.
Manifestations respiratoires(Suite)
Tuberculose• 70 % des co – infectés vivent en Afrique• VIH : puissant facteur d’évolution de la TB
infection vers la TB maladie: - VIH- : 5- 10 % - VIH+ : 50 %• Il existe 2
mécanismes physiopathologiques: - Réveil des bacilles endogènes +++ - Contamination par bacilles exogènes
Manifestations respiratoires(Suite)
Pneumopathies bactériennes• Deuxième complication du VIH en
Afrique : 25 -30 %• Manifestations cliniques classiques• Récidives très fréquentes +++• Évolution favorable sous antibiothérapie
adaptée
Pneumopathies bactériennes:Pneumonie (Suite)
Manifestations respiratoires(Suite)
Pneumocystose:• Survient à des taux de CD4 < 200 /mm3• Clinique :
– Toux sèche;– Douleurs thoraciques diffuses;– Polypnée;– Fièvre;– RX.Thoracique : miliaire en verre poli +++;
Pneumocystose (Suite)
Traitement :
– Trimétoprime MT (20 mg/kg/jr +SMZ (100mg/kg/jr)
– Pentamidine (3 mg/kg/jr)– Dapsone (100mg/jr) + Triméthoprime (20mg/
kg/jr)– N.B : La prévention primaire et secondaire :
Cotrimoxazole ou pentamidine aérosol
Manifestations digestives
• Le tube digestif est fréquemment atteint au cours de l’infection par l’infection par le VIH
• ( organe le plus riche en cellules immunocompétentes = réservoir du VIH;)
• Les manifestations digestives sont fréquentes et très diverses- souvent révélatrices de l’infection;
• Dominées par les diarrhées, les infections, puis les tumeurs;
• Le TAR : diminue leur incidence;• Les atteintes sévères surviennent au stade
avancé.
Manifestations digestives(Suite) Candidoses :
• Examen physique : Langue blanche, langue noire.• Muguet (langue blanche): Enduit blanchâtre, crémeux, pseudomembraneux, facilement détachable par raclage Siège : langue, joue, voile du palais Gencive : respectée
Manifestations digestives(Suite)
Manifestations digestives(Suite)
Manifestations digestives
Cryptosporidiose :
• Agent Pathogène : Cyptosporidium parvum : protozoaire intracellulaire ( sous classe des coccidies)
• Clinique : - Forme intestinale : diarrhée liquidienne (10 à20 selles) profuse avec tendance à la chronicité et à la
déshydratation; Forme biliaire : Cholécystite lithiasique ou cholangite sclérosante avec ictère).
Manifestations digestives(Suite)
Isosporose :• Agent pathogène : isospora belli et isospora
hominis (coccidies) • Clinique : - Diarrhée d’intensité variable, aqueuse, ou glairo-sanglante; Douleurs abdominales; Fièvre.
Manifestations dermatologiques
• Prédominance du prurigo• L’hygiène défectueuse accentue la présentation de
certaines affections comme la gale, le prurigo, etc• Le zona occupe une place importante souvent le premier
signe de primo –infection• Attention particulière chez les enfants• La maladie de Kaposi doit faire rechercher d’autres
localisations (digestives, pulmonaires, etc..)• Herpès surtout au niveau génital
Manifestations dermatologiques : Zona Thoracique
Manifestations dermatologiques : Prurigo
Manifestations dermatologiques Maladie de Kaposi cutanée
Manifestations dermatologiques Molluscum contagiosum
Manifestations dermatologiques Zona
Prophylaxie des infections opportunistes
Objectifs :• Décrire les moyens recommandés pour prévenir
certaines IO chez les PVVIH• Discuter du début de la prescription de la
prophylaxie• Échanger sur les recommandations nationales
concernant la prophylaxie
Prophylaxie des infections opportunistes(Suite)
Prophylaxie:• Définir les motifs de la prophylaxie• Faire un bilan clinique et biologique avant
de débuter la prophylaxie• Rechercher des contre indications à la
chimioprophylaxie • Assurer le suivi du patient
Prophylaxie des infections opportunistes(Suite)
Moyens recommandés:
• Mesures d’hygiène• Chimioprophylaxie primaire • Chimioprophylaxie secondaire
Moyens recommandés:(Suite):
Mesures d’hygiène:• Hygiène corporelle• Consommation d’aliments bien cuits• Lavage soigneux des fruits et légumes• Éviction des contacts avec les animaux• Conseil d’une alimentation riche• Éviction de la recontamination • Usage de moustiquaires
Chimioprophylaxie primaire:
• Les IOs les plus importantes chez les PVVIH dans les PVD sont : la tuberculose, la cryptococcose, autres infections respiratoires
• Diverses infections bactériennes• L’OMS recommande l’utilisation de l’INH*
et du CotrimaxazoleINH:stratégie non encore adaptée au Burundi
Chimio prophylaxie primaire(Suite)
Indications :• Toute personne dont l’infection à VIH est
symptomatique ( Stade clinique OMS 2,3 et 4)
• CD4 inférieur à 350 /mm3 si disponible chez les asymptomatiques
• Durée : à vie si pas d’ARV• Posologie : 960 mg chez l’adulte et 150
mg /m2 chez l’enfant
Chimio prophylaxie primaire(Suite)
Contre indications :• Antécédents prouvés d’allergie au
cotrimaxazole• Tests hépatiques perturbés• Insuffisance rénale• Anémie• Grossesse au premier trimestre
Chimio prophylaxie primaire(Suite)
Indications d’arrêt:• Réactions cutanées graves de type
Syndrome de Stevens Johnson,• Insuffisance rénale et hépatique,• Réaction hématologique grave,• Patient sous ARV avec CD4 > 350 mm3,• Si grossesse : 1er trimestre.
Chimio prophylaxie secondaire
But : • Prévenir des rechutes des IOs chez les
PVVIH ayant été traités dans un but curatif pour certaines IO et considérées comme guéries.
Chimio prophylaxie secondaire (suite)
Maladies visées:
• Cryptococcose : Fluconazole, R/200mg/jr ou amphotéricine B, R /0,5-1 mg//kgx1/S;
• Toxoplasmose : R/ pyrimétamine 25 mg+ suladiazine 2g+acide folini ou cotrimaxazole forte 1cé /jr;
• Pneumocystis carinii: Cotrimoxazole forte, 1 comprimé/jour 7jr , en cas d’allergie au cotrimaxozole : dapsone 100 mg /jr;
• Candidose oesophagienne : Fluconazole
Chimio prophylaxie secondaire(Suite)
• Herpès simplex : Acyclovir;• D’autres mesures préventives sont
nécessaires : La vaccination contre le pneumocoque;La vaccination contre l’hépatite B.
Conclusion
• De nombreuses personnes apprennent qu’elles sont infectées par le VIH par diagnostic d’une IO
• A mesure que le nombre de CD4 diminue, le risqque de contracter une IO augmente
• Les IOs peuvent être bactériennes, virales, fungiques ou dues aux protozoaires
• Tous les systèmes sont susceptibles d’être atteints
• La prévention aide à gérer la survenue des IOs