UMMTOfaculté de médecine module dé gynéco 5 eme année

Délivrance normale et pathologique

Délivrance normale spontanée: contraction spontanée +gravité

Délivrance normale naturelle: tierce personne

Délivrance dirigée: des médicaments utero toniques

Physiologie

Activité contractile Décollement placentaire Hémostase Migration placentaire Expulsion hors du vagin

Activité contractile Une rétraction utérine et repos physiologique:

Une rétraction élastique passive Un enchatonnement physique du placenta C’est la période de repos physiologique

Réapparition des contractions physiologiques 10-15 min plus tard(reflexe de Ferguson)

Décollement placentaire Entre la couche compact et spongieuse Sous l’effet des contractions utérines Rétraction utérine ,un hématome inter-utero-placentaire

Hémostase Hémostase temporaire: la rétraction utérine+ligature

vivante de Pinard Hémostase définitive: les mécanismes de coagulation

Migration placentaire Mode Baudelocque: face fœtale la première Mode Ducan: face maternelle la première

Expulsion hors du vagin Spontanement Tierce personne

Surveillance La délivrance =>période de risque maternelAvant, pendant et après l’expulsion du

délivre2h en salle de travailL’état gle: pouls, tension, conscience,

couleur La vulve: hémorragieL’utérus: la palpation et l’inspection

Critères du décollementposition du fond de l’utérus: ascensionné au

dessus de l’ombilicHémorragieGlissement du cordonManœuvre de mobilisation de l’utérus vers

le haut: le cordon ne remonte pasTV: présence du placenta dans le vaginEcoulement du sang veineux ombilical

Extraction du placenta et des membranes La traction contrôlée sur le cordonLa pression fondique est la plus courante:

l’utérus est comme un piston pour propulser le placenta

Toute manœuvre prématurée contrarie la physiologie et risque de créer des complications

Examen de délivrance:La face fœtale :l’insertion du cordon , 2

artères et 1 veinesLa face maternelle: pas de zone dépolie ou

déprimée Le sac ovulaire:

• Un cotylédon absent arraché et reste intra-utérin• D’un petit coté des membranes supérieur a 10 cm

Si un doute sur l’intégrité du placenta et des membranes révision utérine

La bonne rétraction de l’utérus qui forme ‘’un globe de sécurité’’

Ocytocine après délivranceSurveillance de 2heures

PrincipesLa qualité et l’intensité de la contraction

utérine =>condition du décollement placentaire, de la migration et sur tout de l’hémostase

Renforcement par une médication utérotonique

Modalités Injection IM d’ocytocine (2 a 5 UI)Perfusion d’ocytocine Injection d’ocytocine(10 a 20 UI) dans la

veine ombilicaleMethergin et prostaglandines de synthèse

Délivrance pathologique

Délivrance pathologiqueLes rétractions placentaires complètes ou

partiellesLes hémorragies de la délivranceL’inversion utérine

Conditions d’une délivranceUn muscle utérin contractile: contractilité et

rétractilitéUne caducque se clivant a la limite de ses 2

couches spongieuse et compactUn placenta normal dans sa forme ses

dimensions et son insertionUne coagulation efficaceUne attitude médicale qui respecte la

physiologie

Facteurs étiologiques

Inertie utérineEpuisement musculaireSurdistention utérineDégénérescence fibreuse du myomètreDiminution de la contractilité d’un utérus

fibromateux ou malformé Interférence médicamenteuse

Altération de la muqueuse inflammatoireCicatricielleElle favorise :Un retard de la délivrance Une adhérence plus intime du placenta:

placenta accreta, increta et percreta

Anomalies placentairesTailleFormeD’insertion

Anomalies de la coagulation une path préexistanteUne path induite pas la grossesseTrt: heparine de bas poids moléculaire,

héparine standard , aspirineUne urgence imprévisible: CIVD de

l’hématome retroplacentaire de l’embolie amniotique

Fautes techniquesLa tentative d’extraire prématurément un

placenta encore décolleLes plaies cervico-vaginales ou utérines, en

rapport avec une extraction instrumentales difficile

Rétention placentaire non hémorragique

Rétention placentaire non hémorragique La rétention partielle c’est une délivrance

incomplète avec persistance dans l’utérus des fragments membranaires ou placentaires :

• son Dc=> examen du délivré • Trt =>la révision utérine• Méconnue: inertie utérine, complication

hémorragique et endometrite du postpartum La rétention complète si la délivrance ne se

fait pas au delà de 30 min après l’accouchement

traitement

Trt obstétrical: délivrance artificielle Trt medt: inj d’ocytocine dans la veine

ombilicale 10 1 100 UI dans 10 a 30 cc , 20 a 30 min après la naissance

Hémorragies de la délivrance

C'est une hémorragie d’un volume sup a 500 cc survenant dans les 24h suivant la naissance

Modérée si volume entre 500 et 1000cc Sévère si volume sup a 1000cc

Fréquence: 4 a 5% Gravité: mortalité et morbidité maternelle

par état de choc, troubles de la coagulation Symptomatologie

Signes locaux: hgie est, intra utérine distant de la cavité

Signes généraux: vertiges, pâleur, lipothymie et signes d’état de choc

Conséquence :anémie aigue, collapsus, IRA voire syndrome de Sheehan

Diagnostic différentiel Déchirure du segment inf primitive ou

secondaire a une déchirure du col

Déchirure du col ou du dôme vaginal Thrombus vulvo-vaginal fissuré

Intérêt Examen soigneux sous valve La révision utérine

Moyens obstétricauxdélivrance artificielle et révision utérine: la

vacuité complète de l’utérus et son l’intégrité anatomique

Massage utérin: mvts circulatoires fermes sur le fond et le corps de l’utérus

Traction sur le col: plicature temporaire des 2 artères utérines 6 a 8 pinces longues réparties sur le col, une traction et torsion axiale du col 5 a 6h a l’aide d’un poids de 1 a 1.5kg

Moyens médicauxOcytocinePerfusion IV de 10-20UI dans 500cc d’une

solution de Ringer ou SG a 5% Injection intra-myometriale directe de 10UI

ou IM(2 a 5UI)Ne pas dépasser la dose totale de 60 -80 UI

Moyens médicauxDérivés de l’ergot de seigleMethylergometrine(methergin) en IM: 0.2mgProstaglandines(PGE2 et PGF2 alpha)

utérotoniques puissants ,leurs effets secondaires sont importants

Moyens chirurgicauxHémorragie grave d’origine utérine corporelle:

ligature des branches ascendantes des 2 artères utérines

Hémorragie d’origine cervico-segmetaire :ligature de l’artere hypogastrique

Hémorragie des ligt larges: hémostase par voie basse exclusive +/- ligature de l’artere hypogastrique

Hysteréctomie d’hémostase

Embolisation artérielleVoie fémorale/axillaire rétrogradeHémostase par inj de vasopressine ou mise

en place d’un matériel d’embolisation

Anesthésie et réanimationMaintient d’une volémie suffisante Bilan de départ: FNS, TP, TCK, fibrinogèneLa surveillance Trt: apport de soluté de remplissage et de

facteurs de coagulationRinger lactate, gélatine ou amidon ,

concentré érythrocytaire iso groupe, isouRh et phénotypé

IndicationsTrt =>trt étiologiqueEnquête préalable basée sur :inspection,

palpation(utérus), ex du col et du vagin sous valve, révision utérine

Hémorragie avec placenta non délivré Une délivrance artificielle suivie d’une révision

utérine Massage utérin + administration

d’utérotoniques

Inertie utérine en apparence isoléeUne révision utérine normale: inertie utérine

isoléeMassage utérin t utérotonqePerf IV a haut débit 10-20UI de syntocinon

dans 500cc de soluté de Ringer ou SG a 5%Si échec: inj intramyométriale de 10UISi échec: prostaglandine

Hémorragie grave de délivrance Hgie grave avec troubles de la coagulation: urgence

vitale => moyens thérapeutiques les plus efficaces ‘’agressifs’’

Atonie utérine réfractaire:• Artère utérine+ des ligt utéro-ovariens et celle des ligt

ronds• Si échec au décours d’un accouchement par voie

vaginale ou après la fin d’une césarienne • Traction de l’utérus• Ligature des artères utérines

L’hysteréctomie d’hémostase =>exceptions

Hgie par lésion anatomique de la filière utérovaginale Réparation chir: ligature bilat des art

hypogastriquesEmbolisation art sélective

hysteréctomie reste réservée aux différentes variétés de placenta accreta et aux rares cas de rupture utérine négligée infectées

Inversion utérine

Exceptionnelle Fréquence: 1/100000SpontanéeIntervention illusoire destinée

a accélérer le décollement placentaire dans un contexte d’hypotonie utérine

SymptomatologieUne douleur violente et brutaleHgie variableÉtat de chocUne envie de pousser , de grande valeur

sémiologique

ClassificationL’: inversion de 1er degrés : dépression du

fond utérinL’inversion du 2em degrés: le fond utérin

dépasse l’orifice mais reste intra-utérin L’inversion du 3em degrés :Fond utérin hors vulve

Traitement UrgentTrt de l’état de chocSi inversion récente: réduction manuelle á

l’aide d’un taxis douxSi inversion est reconnue plus tardivement

ou qu’il s’agit d’une inversion du 3eme degrés : réduction chirurgicale est nécessaire